FAKULTAS KEDOKTERAN RM.

01
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
Nama: An. JH Ruang : Cempaka atas
ANAMNESIS
Umur: 4 bulan Kelas : III

Nama lengkap : An. JH Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 24 Juli 2010 Umur : 4 bulan
Nama Ayah : Bp. H Umur : 28 tahun
Pekerjaan Ayah : Buruh bangunan Pendidikan Ayah : SMP
Nama Ibu : Ny. S Umur : 24 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : SMP
Alamat : Malangan, Sukoharjo Diagnosis Masuk : Febris hari ke V susp
Masuk RS tangal : 29 November 2010 Bronkopneumoni

Dokter yang merawat : dr. Eva Muzdalifah, Sp.A., M.Kes Ko. Asisten : Yumi Ilmiati Af’idah, S.Ked

Tanggal : 29 November 2010

KELUHAN UTAMA : Sesak napas
KELUHAN TAMBAHAN : Demam, Batuk, Pilek
5 HRSMRS

Pasien mulai batuk berdahak yang sulit dikeluarkan, batuk sepanjang hari, tidak disertai keringat
malam, pilek (+) lendir encer, bening, keluhan disertai demam yang timbul mendadak dan terus-
menerus, tidak menggigil, tidak disertai kejang dan penurunan kesadaran. Karena keluhan tersebut
pasien dibawa ke dokter oleh ibunya, oleh dokter pasien diberi 2 macam obat yaitu paracetamol dan
puyer batuk. BAK dan BAB normal.

3 HRSMRS

Setelah mendapat terapi dari dokter keluhan tidak mereda, batuk (+) berdahak dan pilek lendir encer,
bening, batuk ngikil, grok-grok, dahak sulit keluar, ngorok saat tidur, demam (+) naik-turun sepanjang
hari, tidak menggigil, tidak kejang, minum kuat, gumoh setelah netek ASI 2x, riwayat tersedak tidak
ada, BAK dan BAB dalam batas normal.

2 HRSMRS

Batuk (+) berdahak, semakin memberat, pilek (+), tersedak (+) karena pasien batuk-batuk saat netek
ASI, gumoh (+) 1x, demam (+), napas tampak sesak timbuk terus-menerus, tidak dipengaruhi cuaca,
aktivitas, waktu maupun posisi tubuh, tidak disertai adanya suara napas berbunyi (mengi), riwayat
tersedak sebelum timbul sesak ada, sesak napas tidak disertai adanya kebiruan pada ujung-ujung
jari maupun sekitar mulut, netek kuat, BAB cair 2x @60cc, lendir (-), darah (-), ampas (+).

HRMRS

Pasien dibawa ke RSUD Sukoharjo dengan keluhan sesak napas yang dirasakan tiba-tiba semakin
memberat, sesak napas disertai batuk ngikil dengan dahak yang sulit keluar dan pilek. Sesak napas
tidak berhubungan dengan aktivitas, tidak disertai kebiruan pada ujung jari atau sekitar mulut,hidung
kembang-kempis, demam, BAB normal, BAK normal, gumoh 2x, tidak kejang, tidak ada penurunan
kesadaran, tidak ada bintik-bintik merah pada kulit, tidak ada riwayat gusi berdarah, tidak ada riwayat
mimisan, ada riwayat tersedak saat netek, tidak ada riwayat kontak dengan penderita batuk lama.

Kesan : terdapat batuk ngikil berdahak, pileh lendir encer disertai demam 5 hari naik-turun, sesak
napas disertai napas cuping hidung, minum kuat, ada riwayat tersedak dan gumoh, tidak ada tanda
perdarahan spontan.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
RM.02.
 SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
1. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan dan ditularkan (sebutkan penyakitnya terutama
yang ada hubungan dengan penyakit sekarang)
- Riwayat penyakit asma dan alergi disangkal
- Riwayat penyakit darah tinggi ada (nenek)
- Riwayat penyakit kencing manis disangkal
- Riwayat penyakit batuk dan pilek pada anggota keluarga disangkal
Kesan: terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan yaitu hipertensi.

2. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan :
(gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan
kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
24th 27th
: Riwayat penyakit hipetensi
4bulan

 Kakak pasien meninggal saat usia 3 bulan, 3 tahun yang lalu karena sesak napas dengan
riwayat tersedak sebelumnya.
Kesan: Terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan yaitu hipertensi

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan
penyakit/ kelainan yang dapat)
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G2P1A0 hamil anak ke dua saat usia 23 tahun pada saat hamil ibu rutin kontrol ke bidan, pada
trimester I dan II ibu kontrol 1 bulan sekali, kemudian ibu rutin kontrol 2 minggu sekali pada
trimester III, saat usia kehamilan 9 bulan ibu sempat USG, hasil USG dinyatakan bayi normal,
tensi ibu saat hamil dinyatakan normal, tidak pernah mual-muntah berlebihan, saat kontrol ibu
mendapat vitamin dan selalu dihabiskan, tidak ada riwayat perdarahan, trauma dan infeksi saat
hamil, kenaikan berat badan saat hamil dinyatakan normal.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Bayi lahir ditolong bidan di rumah bersalin, persalinan normal, pacuan karena ketuban sudah
pecah sebelumnya, cukup bulan, presentasi kepala, langsung menangis dengan berat lahir
3000gr.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RM.03.
 SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

NO. RM :
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi laki-laki, lahir langsung menangis, gerak aktif, bayi langsung menyusu pada hari pertama,
BAB dan BAK pertama kurang dari 24 jam, bayi tidak kuning, tidak biru-biru.

Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan berisiko dan PNC baik

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

- Umur 0-4 bulan : ASI semau bayi

Kesan: Kualitas dan kuantitas baik

3. Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)
Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial
4 bulan : Tengkurap 4 bulan :Memegang 4 bulan : Mengoceh T Tersenyum (3
mainan bbulan)

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bicara, dan sosial baik

4. Vaksinasi
A. Dasar B. Ulangan
Hepatitis B : 3 kali Pada umur : 0, 1, 3 bulan di : bidan Pada umur :
BCG : 1 kali Pada umur : 1 bulan Skar: - Pada umur :
DPT : 2 kali Pada umur : 2, 4, bulan di : bidan Pada umur :
Polio : 3 kali Pada umur : 0,2,4, bulan di : bidan Pada umur :
Campak : 1 kali Pada umur : - di : bidan Pada umur :

Kesan : Anak telah mendapatkan vaksinasi sesuai usia

FAKULTAS KEDOKTERAN RM.04.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
5. Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat asma dan alergi disangkal
 - Riwayat batuk grok-grok kumat-kumatan ada
- Riwayat tersedak disangkal

Kesan: terdapat riwayat penyakit batuk kumat-kumatan sebelumnya.

6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:
Pendapatan keluarga perbulan :
a. Sosial ekonomi :keadaan sosial ekonomi menurut orang tua pasien cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari. Penghasilan keluarga perbulan ±Rp. 900.000.

b. Lingkungan : Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya disebuah kamar kos-kosan ukuran
3x7meter, kamar berada di lantai 2, lantai keramik, dinding tembok, ventilasi
kurang, jendela 2 buah, salah satunya tidak bisa dibuka, jendela lain menghadap ke
jalan raya yang sangat berdebu jika ada mobil atau kendaraan lewat. Udara dalam
kamar pengap dan panas, penerangan kurang. Kamar mandi dan WC menjadi satu
dan merupakan WC umum dengan penghuni kos lainnya. Air berasal dari PDAM,
air bening, tidak berbau, jarak antar rumah berdekatan tidak ada pabrik atau
kandang hewan disekitar kos-kosan, tidak ada penghuni kos lain atau keluarga
yang menderita batuk lama dan memiliki riwayat pengobatan jangka panjang.

c. Kesan: keadaan sosial ekonomi cukup, lingkungan buruk

7. Anamnesis sistem :
- Serebrospinal : kejang (-), demam (+), penurunan kesadaran (-)

- Kardiopulmoner : Nyeri dada (-)

- Respiratorius : batuk (+), pilek (+), sesak (+), hidung kembang-kempis(+)

- Gastrointestinal : BAB cair 2x, lendir (-), darah (-), ampas (+), gumoh (+)

- Urogenital : BAK (+) normal, rewel saat BAK (-)

- Integumentum : bintik-bintik merah (-), keringat malam (-)

- Muskuloskeletal : perubahan bentuk (+), empat anggota gerak normal

Kesan : Terdapat demam, batuk, pilek, sesak, napas cuping hidung, BAB cair 2x (masalah pada
cerebrospinal, respiratorius, gastrointestinal)

FAKULTAS KEDOKTERAN RM.05.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
PEMERIKSAAN Nama : An. JH Ruang : Cempaka atas
JASMANI Umur : 4 bulan Kelas : II
Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini
KESAN UMUM
Tanda utama : Compos mentis, tampak sesak dan rewel
Nadi : 120 x/menit, isi dan tegangan : kuat teratur
0
Suhu badan : 37,6 C Tekanan darah : - mmHg
Pernapasan : 56 x/menit, Tipe : thorakoabdominal
Kesan : - Takipneu, Subfebris dan tampak sesak.

Status Gizi
Berat badan : 6,5 Kg ; Tinggi badan : 60 cm ( 80 % baku)
Index quetelet : BB 6,5 Kg x 100 = 10,83 IMT: BB 7,5 Kg = 16,22
TB 60 cm TB2 0,68 m Menurut WHO

Lingkar Kepala: 40 cm Lingkar dada : 47 cm  TB//U : 0 s/d -2SD (-2SD s/d +2SD)
Ratio: Lingkar kepala 40 cm =0,85  BB/U : 0 s/d -2SD (-2SD s/d +2SD)
Lingkar dada 47 cm
Lingkar lengan atas (kiri) 15 cm kanan : 15 cm  BMI//U: 0 s/d +1SD(-2SD s/d +2SD)
Kesimpulan status gizi : bai / cukup/ sedang/ kurang/ kurang sekali *)
k
Kulit : Ikterik (-), pucat (-), sianosis (-), petekie (-)
Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi
Otot : Eutrofi
Tulang : Deformitas tulang (-)
Sendi : Gerakan bebas
Kesan : kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS:
Leher : tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal
Thoraks : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-), retraksi intercosta sulit dinilai, retraksi subcosta (+)
Jantung : batas jantung jelaskan :
- Kanan atas : Sulit dinilai Inspeksi: Iktus kordis SIC IV-V LMC sinistra
- Kanan bawah : Sulit dinilai
- Kiri atas : Sulit dinilai Palpasi : kuat angkat
- Kiri bawah : Sulit dinilai
Suara jantung: Suara jantung 1-2 interval reguler, bising jantung tidak didapatkan

Kesan: Leher dalam batas normal, thoraks tampak retraksi subcosta, batas jantung sulit dinilai

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RM.06.
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
Paru-paru : Kanan Kiri
Depan : Ket. gerak (-), retraksi subcosta (+) : Inspeksi : Ketinggalan gerak (-), retraksi subcosta (+)
Fremitus (+) meningkat : Palpasi : Fremitus (+) meningkat
 Sonor (+) : Perkusi : Sonor (+)
Vesikuler (+) menurun, Rbk (+/+), Wh (-) : Auskultasi : Vesikuler (+) menurun, Rbk (+/+), Wh (-)
Krepitasi (+) Krepitasi (+)
Belakang : Ketinggalan gerak (-) : Inspeksi : Ketinggalan gerak (-)
Fremitus (+) meningkat : Palpasi : Fremitus (+) meningkat
Sonor (+) : Perkusi : Sonor (+)
Vesikuler (+) menurun, Rbk (+/+), Wh (-) : Auskultasi : Vesikuler (+) menurun, Rbk (+/+), Wh (-)
Krepitasi (+) Krepitasi (+)

Vesikuler (+) menurun, Rbk Vesikuler (+) menurun, Rbk

(+/+), Wh (-) Krepitasi (+) (+/+), Wh (-) Krepitasi (+)

Kesan : Terdapat retraksi subcosta, fremitus (+)meningkat, vesikuler (+/+) menurun, Rbk (+/+), krepitasi (+/+)

Abdomen : - Inspeksi : distensi (-), simetris, masa abnormal (-)

- Auskultasi : peristaltik (+) normal
- Perkusi : timpani (+), pekak beralih (-), undulasi (-)
- Palpasi : supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit normal.
Hati (terangkan) : tak teraba membesar
Limpa : tak teraba membesar
Anogenital : normal ukuran testis : -
Kesan : Abdomen dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-)

tungkai : lengan :
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : bebas bebas bebas bebas
Tonus : normal normal normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Clonus : tidak ada tidak ada - -
Reflek fisiologis : patella (+), achilles (+), babinski (+), chaddock (+)
Refleks patologis : bubinski (-), chadock (-), oppenhem (-), Gordon (-)
Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas : normal

Kesan : ekstremitas dan status neurologi dalam batas normal

Kepala : normochephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Bentuk : mesochephal
Ubun-ubun : belum menutup, bulging fontanella (-), ubun-ubun cekung (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), cowong (-/-), hiperemi (-/-), air mata (+/+), Reflek cahaya (+/+) isokor
Hidung : sekret (+), napas cuping hidung(+)
Telinga : sekret (-), hiperemi (-)
 Mulut : mukosa bibir basah, stomatitis (-), sianosis (-)
Pharing : hiperemi (-)
Gigi : Belum tumbuh

Kesan : Terdapat sekret pada hidung dan napas cuping hidung.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RM.07.
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
 PEMERIKSAAN Nama : An. JH Ruang : Cempaka atas
LABORATORIUM / PENUNJANG Umur : 4 bulan Kelas : II

Tanggal 29 november 2010

 Hemoglobin : 8,5 (9,5-16) √ anemia
 Eritrosit : 3,70 juta (2,87-5,09)
 Haematokrit : 25 (28-41)
 Leukosit : 9.900 (8000-14.000)
 Trombosit : 356.000 (150.000-400.000)
 Gol. Darah :O
 MCV : 68,6 (82-92) √ mikrositik
 MCH : 23
 MCHC : 33,9 (32-36) √ hipokromik
 Eusinofil :0
 Basofil :0
 Neutrofil batang : 0
 Neutrofil sgmen : 67 (50-70%)
 Limfosit : 30 (20-40%)
 Monosit :3 (2-8%)

Kesan : Anemia mikrositik hipokromik

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RM.08.
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
 RINGKASAN ANAMNESIS & Nama : An. JH Ruang : Cempaka atas
PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 4 bulan Kelas : II
Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya
meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar

Bayi laki-laki, umur 4 bulan, Demam 5 hari naik-turun, batuk sejak 5 hari yang lalu dengan dahak
yang sulit keluar, pilek lendir bening encer, batuk ngikil, grok-grok, tidur ngorok, sesak napas mulai 2
hari setelah batuk, minum kuat, terdapat riwayat tersedak dan gumoh 2 hari SMRS, sesak semakin
memberat. Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang yang berhubungan dengan penyakit sekarang,
riwayat persalinan ibu berisiko, terdapat riwayat batuk ngikil kumat-kumatan sebelumnya, lingkungan
tempat tinggal buruk.
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sesak, takipneu, subfebril.
Nadi : 120x/menit. Suhu : 37,6 0C. respirasi : 56x/menit
Napas cuping hidung (+), retraksi subcostalis (+),Rbk(+/+), fremitus (+) meningkat, krepitasi
(+/+), vesikuler (+) menurun.

Laboratorium: Hemoglobin: 8,5 (anemia ringan), Hematokrit : 25, Angka Leukosit : 9900, Angka
Trombosit : 356.000, MCV: 68,6 (mikrositik), MCHC : 33,9 (hipokromik)

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

 Aktif: # Inaktif :
- Demam 5 hari naik turun - Lingkungan tempat tinggal buruk
- Batuk ngikil, dahak sulit keluar
- Pilek encer jernih
- Sesak napas
- Napas cuping hidung
- Takipneu
- Retraksi subcosta, fremitus meningkat, krepitasi, vesikuler menurun.
- Anemia mikrositik hipokromik

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :
- Bronkopneumonia
- Anemia mikrositik hipokromik dd anemia def.besi

FAKULTAS KEDOKTERAN
RM.09.
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai dengan
masalah yang ada
a.Rencana Tindakan
- O2 (1-2 lt/menit)
- Observasi KU dan VS, respirasi
- Pemberian ASI hati-hati
- Pasang OGT jika perlu
b.Rencana Penegakan Diagnosis
- Foto Rongent Thorax
- Laboratorium : gambaran darah tepi
c. Rencana Terapi
- Cairan Maintenance : inf RL 6,5x100cc=650ccx1/3=216/hari= 10 tpm mikro
- AB : Ampicilin 50-100mg/kgBB/hari
Kloramfenocol 50-100mg/kgBB/hari
- Nebulisasi (β Agonis)+NaCl 2,5cc/8jam kemudian dilakukan Suction
- Antipiretik : Paracetamol 10-15mg/kgBB/kali. Tiap 4-5 jam bila demam
- Fisioterapi dada 1x/hari
- Bila dalam 48-72 jam tidak ada respon klinis (sesak dam demam tidak baik) lakukan penggantian
antibiotik dengan golongan sefalosporin (cefotaxim 100mg/kgBB/hari)
- Bila ditemukan anemia def.besi :
Preparat besi ferosulfat 4-6mg/kgBB/hari
d.Rencana Edukasi
- Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita
- Memperbaiki kondisi lingkungan tempat tinggal
- Mencegah timbulnya aspirasi :
 Saat memberi minum bayi harus diangkat/dipangku
 Bayi disendawakan setelah diberi minum baru kemudian dibaringkan miring dan setelah beberapa
saat tengoklah bayi gumoh/tidak
 Sangat tidak dianjurkan memberi minum bayi ditinggalkan dan hanya diganjal saja botolnya.
Nama dan tanda tangan Co Ass
1. Yumi Ilmiati Af’idah, S.Ked
Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :
Supervisor dari pavilion/ ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :
Tanggal ……………………..jam……..:……… Tanggal……………………jam:………:……..
Tanda tangan, Tanda tangan,

( ) ( dr.Eva Muzdalifah, Sp.A., M.Kes )

Nama lengkap Nama lengkap