P. 1
SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

|Views: 101|Likes:
Dipublikasikan oleh blackshadow666

More info:

Published by: blackshadow666 on Feb 11, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/11/2011

pdf

text

original

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya: Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl Lahir

Kebangsaan Agama No.KTP Alamat : TRI SUBEKTI : Laki-laki : Wates, 16 Juni 1970 : Indonesia : Islam : 09.5103.160670.0456 : Jl. KMP. Muara Bahari Gg. Samudra VIII RT 0011/014

No.52 Kel. Tanjung Priok Kec. Tanjung Priok Jakarta Utara Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada hari Kamis, tanggal 10 Februari 2010, telah kehilangan Surat-surat Sertifikat Asli Bangunan Masjid Nurusshollah, surat yang hilang tersebut beralamat di Jl. Kmp. Muara Bahari Gg. Samudra II RT 0010/014 No. 48 Kel. Tanjung Priok Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara, dengan luas bangunan Masjid Nururshollah 180 M2, yang berdiri diatas tanah negara, surat tersebut tertanggal 6 Mei 1999, (Foto Copy Sertifikat Terlampir) hilang dalam perjalanan di sekitar Wilayah Tanjung Priok. Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar-benarny, dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat Pemerintah setempat, termasuk Saksi-saksi, dan Pengurus RT/RW, dan bila Aparat Pemerintah (Pihak Kelurahan dipanggil sebagai Saksi oleh Pihak Kepolisian, saya akan mendampinginya). Jakarta, 08 Maret 2010 Saksi – saksi : 1. 1. …………………… 2. 2. …………………… Tri Subekti Mengetahui : Nomor Tanggal : : Nomor Tanggal : : …………………. …………………. Yang Menyatakan

KETUA RUKUN WARGA 0014 TETANGGA 0011

KETUA RUKUN

. PRIOK PRIOK KELURAHAN TG.KELURAHAN TG.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->