Kepada
Yth. .............
[Satuan kerja yang dilamar]
Dengan hormat,
Nama : .......................................
Tempat dan tanggal lahir : .......................................
Agama : .......................................
Kewarganegaraan : .......................................
Pendidikan terakhir : .......................................
Alamat : .......................................
Nomor Telp / HP : .......................................
(yang dapat dihubungi)
( Pelamar )