Anda di halaman 1dari 29

Laporan Kasus

GANGREN DIABETIKUM

Oleh:
Amelia Istiqomah S.Ked
Wike Nidya S.Ked

Pembimbing:
dr. Faisal Saleh, Sp.PD

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2011
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus

Judul
Gangren Diabetikum

Oleh:
Amelia Istiqomah S.Ked
Wike Nidya S.Ked

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan
Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Univesitas
Sriwijaya Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang periode 17 Januari – 14 Maret
2011

Palembang, Februari 2011

dr. Faisal Saleh, SpPD


KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul
Gangren Diabetikum.
Di kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada dr. Faisal Saleh, SpPD selaku pembimbing yang telah membantu
penyelesaian laporan kasus ini.
Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada residen-residen, teman-teman,
dan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini
masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan
kritik yang bersifat membangun sangat kami harapkan.
Demikianlah penulisan laporan ini, semoga bermanfaat, amin.

Palembang, Februari 2011

Penulis
BAB I
PENDAHULUAN

Insiden diabetes mellitus (DM) di dunia, terutama di negara-negara yang


sedang berkembang meningkat dengan pesat. Penyebabnya antara lain karena
perubahan gaya hidup masyarakat, dari gaya hidup yang tinggi aktivitas ke pola hidup
yang rendah aktivitas.dan sudah mulai terjadinya perubahan pola makan masyarakat,
dari pola makan tradisional ke pola makan ala barat dengan kadar protein, lemak,
gula, dan garam yang tinggi serta mengandung sedikit serat. Pada tahun 1990, jumlah
penderita DM di dunia sekitar 80 juta jiwa (Zimmet’ 91), 110,4 juta jiwa pada tahun
1994 (Zimmet’94), diperkirakan jumlah penderita DM pada tahun 2010 meningkat
menjadi 239,3 juta jiwa dan pada tahun 2025 menjadi 300 juta jiwa. Indonesia
termasuk kategori 10 besar negara dengan prevalensi DM tertinggi di dunia. Tahun
1995, negara kita ini menempati peringkat ke 7, dengan jumlah penderita DM sebesar
4,5 juta jiwa. Urutan ini diperkirakan akan naik pada posisi ke 5 pada tahun 2025,
dengan perkiraan jumlah penderita sebesar 12,4 juta jiwa. Lebih dari 15 juta
penduduk Amerika menderita diabetes mellitus tipe 2, dan lebih dari sepertiganya
tidak waspada. Saat ini, lebih dari 187.000 orang akan meninggal karena diabetes
mellitus tipe 2, yang juga dikenal dengan non-insulin-dependent diabetes mellitus
(NIDDM), yang membuatnya menjadi penyebab lematian tertinggi keenam. Setiap
harinya, lebih dari 2.200 orang didiagnosis dengan penyakit ini.
Diabetes melitus adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang disebabkan oleh kelainan sekresi insulin, kerja
insulin ataupun kedua-duanya. Ada berbagai patogenesis yang melandasi terjadinya
diabetes melitus, mulai dari destruksi sel beta pankreas oleh karena proses autoimun,
sampai adanya berbagai macam kelainan yang menyebabkan perifer resisten terhadap
kerja insulin.
American Diabetes Association (ADA) pada tahun 1997 telah membagi
DM berdasarkan etiologinya menjadi empat bagian, yaitu DM tipe 1, DM tipe 2, DM
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi Fisiologis Kelenjar Pankreas


Pankreas terdiri dari dua jenis jaringan utama, yaitu;
1. Acini, yang mensekresikan getah pankreas ke dalam duodenum yang
berguna di dalam proses pencernaan.
2. Pulau Langerhans, yang mensekresikan insulin dan glukagon langsung ke
dalam darah.
Pankreas manusia mempunyai 1 sampai 2 juta pulau Langerhans, setiap
pulau Langerhans hanya berdiameter 0,3 mm dan tersusun mengelilingi
pembuluh kapiler kecil yang merupakan tempat penampungan hormon yang
disekresikan oleh sel-sel tersebut.6 Pulau Langerhans mengandung tiga jenis sel
utama, yaitu sel alfa (α), beta (β), dan delta (δ). Sel beta berjumlah ± 60 %,
terletak di tengah dari setiap pulau Langerhans dan mensekresikan insulin. Sel
alfa berjumlah ± 25%, berfungsi mensekresikan glukagon dan sel delta dengan
jumlah ± 10% yang berfungsi mensekresikan somatostatin. Selain itu, paling
sedikit terdapat satu jenis sel lain, yaitu sel yang disebut sel PP, yang terdapat
dalam jumlah yang sedikit dalam pulau Langerhans dan mensekresikan hormon
polipeptida pankreas yang fungsinya masih belum diketahui secara pasti.6
Hubungan yang erat antara berbagai jenis sel yang terdapat di dalam pulau
Langerhans dapat dilihat dari adanya interaksi antara satu hormon dengan
hormon yang lainnya. Contohnya, insulin menghambat sekresi glukagon, dan
somatostatin yang menghambat sekresi insulin dan glukagon.6

II.2 Insulin
Insulin dihasilkan oleh sel beta pulau Langerhans pankreas. Pembentukan
insulin diawali oleh terbentuknya sebuah rantai tunggal 86 asam amino yang
disebut sebagai pre-proinsulin. Kemudian terjadi pelepasan rantai amino
terminal dari rangkaian pre-proinsulin yang mengakibatkan terbentuknya
proinsulin. Proinsulin berhubungan dengan insuline-like growth factors I and II,
yang terikat lemah dengan reseptor insulin. Pemecahan dari sebuah 31-internal
residu fragmen proinsulin menyebabkan terbentuknya C-peptid dan kedua rantai
insulin (rantai A yang terdiri dari 21 asam amino dan rantai B yang terdiri dari
30 asam amino) yang saling dihubungkan oleh rantai disulfida. Insulin dan C-
peptid disimpan dan disekresikan bersama-sama.2 C-peptide sedikit lebih
mudah mengalami degradasi di hati dibandingkan dengan insulin, oleh karena
itu, dapat dijadikan sebagai petanda (marker) terhadap sekresi insulin. Sekarang
ini, insulin manusia diproduksi dengan menggunakan DNA recombinan.2
Kadar glukosa darah merupakan kunci pengatur sekresi insulin oleh sel-sel
beta pankreas, walaupun asam amino, keton, peptida gastrointestinal dan
neurotransmitter juga mempengaruhi sekresi insulin. Kadar glukosa darah yang
> 3,9 mmol/L (70 mg/dl) merangsang sekresi insulin.1,2

Gambar 2. Diabetes and abnormalitas in glucose-stimulated insulin secretion


(Adapted from Lowe, 1998.)
Setiap kali insulin disekresikan, ± 50 % nya dipindahkan dan didegradasi oleh
hati. Insulin yang tidak diekskresi masuk ke dalam sirkulasi sistemik dan
berikatan dengan reseptornya pada organ target. Hemostasis glukosa
menggambarkan keseimbangan antara produksi glukosa oleh hepar dan
penggunaan glukosa oleh jaringan perifer. 1

Gambar 3. Pengaturan metabolisme glukosa pada keadaan puasa dan


hipoglikemik

Pada waktu berpuasa, kadar insulin yang rendah menyebabkan


terjadinya glukoneogenesis dan glikogenolisis pada hati untuk mencegah
terjadinya hipoglikemik. Kadar insulin yang rendah juga menurunkan sintesis
glikogen, mengurangi ambilan glukosa pada jaringan yang sesitif terhadap
insulin. Selain itu, kadar insulin yang rendah memberikan umpan balik kepada
hormon glukagon untuk merangsang terjadinya glikogenolisis dan
glukoneogenesis. Ini merupakan mekanisme yang sangat penting untuk
menjamin tersedianya suplai glukosa yang cukup bagi otak.1
Pada waktu sehabis makan, kadar glukosa yang tinggi menyebabkan
peningkatan kadar insulin dan penurunan kadar glukagon.1

II.3 Patofisiologi DM Tipe 2


Diabetes melitus tipe 2 atau Non-insuline Dependent Diabetic Mellitus
(NIDDM) merupakan suatu kelainan yang heterogenik dengan karakter utama
hiperglikemik kronik. Meskipun pola pewarisannya belum jelas, faktor genetik
dikatakan memiliki peranan yang penting dalam munculnya DM tipe 2 ini.
Faktor genetik ini akan berinteraksi dengan faktor-faktor lingkungan seperti
gaya hidup, diet, rendahnya aktifitas fisik, obesitas dan tingginya kadar asam
lemak bebas.1,2,4
Patofisiologi DM tipe 2 terdiri atas 3 mekanisme, yaitu;1,2,4
1. Resistensi insulin pada jaringan perifer.
2. Defek sekresi insulin.
3. Gangguan regulasi produksi glukosa oleh hepar.

II.3.1 Resistensi terhadap insulin


Resistensi terhadap insulin terjadi disebabkan oleh penurunan kemampuan
hormon insulin untuk bekerja secara efektif pada jaringan-jaringan target
perifer (terutama pada otot dan hati), ini sangat menyolok pada DM tipe 2.
Resistensi terhadap insulin ini merupakan hal yang relatif. Untuk mencapai
kadar glukosa darah yang normal dibutuhkan kadar insulin plasma yang lebih
tinggi. Pada orang dengan DM tipe 2, terjadi penurunan pada penggunaan
maksimum insulin, yaitu lebih rendah 30 – 60 % daripada orang normal.
Resistensi terhadap kerja insulin menyebabkan terjadinya gangguan
penggunaan insulin oleh jaringan-jaringan yang sensitif dan meningkatkan
pengeluaran glukosa hati. Kedua efek ini memberikan kontribusi terjadinya
hiperglikemi pada diabetes. Peningkatan pengeluaran glukosa hati
digambarkan dengan peningkatan FPG (Fasting Plasma Glukose) atau kadar
gula puasa (BSN). Pada otot terjadi gangguan pada penggunaan glukosa
secara non oksidatif (pembentukan glikogen) daripada metabolisme glukosa
secara oksidatif melalui glikolisis. Penggunaan glukosa pada jaringan yang
independen terhadap insulin tidak menurun pada DM tipe 2.1,4
Mekanisme molekular terjadinya resistensi insulin telah diketahui. Level
kadar reseptor insulin dan aktifitas tirosin kinase pada jaringan otot menurun,
hal ini merupakan defek sekunder pada hiperinsulinemia bukan defek primer.
Oleh karena itu, defek pada post reseptor diduga mempunyai peranan yang
dominan terhadap terjadinya resistensi insulin. Polimorfik dari IRS-1 (Insulin
Receptor Substrat) mungkin berhubungan dengan intoleransi glukosa.
Polimorfik dari bermacam-macam molekul post reseptor diduga berkombinasi
dalam menyebabkan keadaan resistensi insulin.1,4
Sekarang ini, patogenesis terjadinya resistensi insulin terfokus pada defek
PI-3 kinase (Phosphatidyl Inocytol) yang menyebabkan terjadinya reduktasi
translokasi dari GLUT-4 (Glukose Transporter) ke membran plasma untuk
mengangkut insulin. Hal ini menyebabkan insulin tidak dapat diangkut masuk
ke dalam sel dan tidak dapat digunakan untuk metabolisme sel, sehingga
kadar insulin di dalam darah terus meningkat dan akhirnya menyebabkan
terjadinya hiperglikemi.1,4

Gambar 4. Insulin signal transduction pathway.


(Adapted from Lowe, 1998; Virkamaki et al, 1999)
Ada teori lain mengenai terjadinya resistesi insulin pada penderita DM
tipe 2. Teori ini mengatakan bahwa obesitas dapat mengakibatkan terjadinya
resistensi insulin melalui beberapa cara, yaitu; peningkatan asam lemak bebas
yg mengganggu penggunaan glukosa pada jaringan otot, merangsang produksi
dan gangguan fungsi sel β pankreas.1,5

II.3.2 Defek sekresi insulin


Defek sekresi insulin berperan penting bagi munculnya DM tipe 2. Pada
hewan percobaan, jika sel-sel beta pankreas normal, resistensi insulin tidak
akan menimbulkan hiperglikemik karena sel ini mempunyai kemampuan
meningkatkan sekresi insulin sampai 10 kali lipat. Hiperglikemi akan terjadi
sesuai dengan derajat kerusakan sel beta yang menyebabkan turunnya sekresi
insulin. Pelepasan insulin dari sel beta pankreas sangat tergantung pada
transpor glukosa melewati membran sel dan interaksinya dengan sensor
glukosa yang akan menghambat peningkatan glukokinase. Induksi
glukokinase akan menjadi langkah pertama serangkaian proses metabolik
untuk melepaskan granul-granul berisi insulin. Kemampuan transpor glukosa
pada DM tipe II sangat menurun, sehingga kontrol sekresi insulin bergeser
dari glukokinase ke sistem transpor glukosa. Defek ini dapat diperbaiki oleh
sulfonilurea. 4
Kelainan yang khas pada DM tipe 2 adalah ketidakmampuan sel beta
meningkatkan sekresi insulin dalam waktu 10 menit setelah pemberian
glukosa oral dan lambatnya pelepasan insulin fase akut. Hal ini akan
dikompensasi pada fase lambat, dimana sekresi insulin pada DM tipe 2
terlihat lebih tinggi dibandingkan dengan orang normal. Meskipun telah
terjadi kompensasi, tetapi kadar insulin tetap tidak mampu mengatasi
hiperglikemi yang ada atau terjadi defisiensi relatif yang menyebabkan
keadaan hiperglikemi sepanjang hari. Hilangnya fase akut juga berimplikasi
pada terganggunya supresi glukosa endogen setelah makan dan meningkatnya
glukoneogenesis melalui stimulasi glukagon. Selain itu, defek yang juga
terjadi pada DM tipe 2 adalah gangguan sekresi insulin basal. Normalnya
sejumlah insulin basal disekresikan secara kontinyu dengan kecepatan 0,5
U/jam, pola berdenyut dengan periodisitas 12-15 menit (pulsasi) dan 120
menit (osilasi). Insulin basal ini dibutuhkan untuk meregulasi kadar glukosa
darah puasa dan menekan produksi hati. Puncak-puncak sekresi yang berpola
ini tidak ditemukan pada penderita DM tipe 2 yang menunjukan hilangnya
sifat sekresi insulin yang berdenyut.4

Gambar 5. Metabolic changes during the development of type 2 diabetes. A. The mean
plasma insulin and insulin-mediated glucose uptake during an oral glucose tolerance test
(OGTT). B. The mean plasma glucose during an OGTT. On the x-axis are groups of: control
individuals, obese individuals, obese and glucose intolerant individuals, obese individuals
with diabetes and high insulin, and obese individuals with diabetes and low insulin.
(From RA DeFronzo: Lilly lecture. The triumvirate: Beta-cell, muscle, liver: A collusion
responsible for NIDDM. Diabetes 37:667, 1998, with permission.)
II.3.3 Produksi Glukosa Hati
Hati merupakan salah satu jaringan yang sensitif terhadap insulin. Pada
keadaan normal, insulin dan gukosa akan menghambat pemecahan glikogen
dan menurunkan glukosa produk hati. Pada penderita DM tipe 2 terjadi
peningkatan glukosa produk hati yang tampak pada tingginya kadar glukosa
darah puasa (BSN). Mekanisme gangguan produksi glukosa hati belum
sepenuhnya jelas.1,4
Pada penelitian yang dilakukan pada orang sehat, terjadi peningkatan
kadar insulin portal sebesar 5 μU/ml di atas nilai dasar akan menyebabkan
lebih dari 50% penekanan produksi glukosa hati. Untuk mencapai hasil yang
demikian, penderita DM tipe 2 ini membutuhkan kadar insulin portal yang
lebih tinggi. Hal tersebut menunjukkan terjadinya resistensi insulin pada hati.
Peningkatan produksi glukosa hati juga berkaitan dengan meningkatnya
glukoneogenesis (lihat gambar 3) akibat peningkatan asam lemak bebas dan
hormon anti insulin seperti glukagon. 1,4

II.4 Diagnosis DM Tipe 2

Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, berupa gejala rasa haus yang


meningkat (polidipsi), frekuensi BAK meningkta (poliuria), dan nafsu makan
yang meningkat (polifagia). Dan gejala sekunder seperti gangguan penglihatan,
rasa lemas pada tubuh. Diabetes sering terdeteksi pada pasien yang telah terkena
komplikasi dari diabetes seperti serangan jantung, stroke, neuropathy,
penyembuhan luka yang lambat atau ulkus, melahirkan bayi makrosomia.
Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia persisten, dan secara laboratorik:
BNPP (gula darah puasa) > 126 mg/dL (7.0 mmol/l), gula darah sewaktu >
200 mg/dL (11.1 mmol/l), glukosa plasma diatas 200 mg/dL (11.1 mmol/l) dua
jam setelah loading 75 g glukosa oral pada tes toleransi glukosa.
II.5 Komplikasi DM Tipe 2
Secara garis besar, komplikasi DM tipe 2 dapat dibedakan menjadi
komplikasi akut dan kronik. Komplikasi akut terdiri dari DKA (Diabetis Keto
Acidosis), NKHS (Non Ketotik Hiperosmolar State), dan hipoglikemia.
Sedangkan komplikasi kronik bermanifestasi pada multipel organ. Komplikasi
kronik terbagi atas dua bagian, yaitu vaskular dan non vaskular. Gangguan
vaskular terdiri dari mikro vaskular (retinopati, neuropati, nefropati) dan
makro vaskular (coronary artery disease, penyakit pembuluh darah tepi,
stroke), komplikasi non vaskular terdiri dari gangguan ereksi, gastroparesis,
dan kelainan kulit.1

• Keto Asidosis Diabetic


Akut • Hiper Osmolar Non Ketotik
• Hipoglikemia

BAB III • PJK


Makro • Stoke
Vaskular • Penyakit pmbuluh
Komplikasi DM darah tepi

Kronik
• Retinopati
Mikro • Nefropati
• Neuropati

• Gang. Ereksi
Non vaskular • Gastroparesis
• Kelainan kulit

Bagan 1. Pembagian komplikasi DM 1

Ketoasidosis Diabetik (KAD)


KAD merupakan suatu sindroma yang terdiri dari trias: hiperglikemia,
ketosis, dan acidemia.
Ada beberapa faktor pencetus terjadinya KAD, antara lain:1,7
1. DM tipe 1 yang tak terdiagnosa
2. Pemakaian insulin yang tidak adekuat, karena anoreksia, muntah, atau
ketakutan akan hipoglikemia.
3. Infeksi
4. Penyakit akut, seperti; trauma, pankreatitis, CVA, miokard infark.
5. Pengobatan, seperti; steroid, peritamidin, dan peritonial dialisis.
6. Gangguan endokrin, seperti; hipertiroid, feocromositoma.
Patofisiologi KAD
Pada dasarnya patofisiologi KAD adalah gangguan keseimbangan
hormonal. KAD biasanya terjadi pada DM tipe I.
Ada 3 faktor yang berperan sehingga timbul KAD, yaitu;1,7
1. Defisiensi insulin.
Pemakaian insulin dalam jumlah yang kurang adekuat atau
defisiensi insulin menimbulkan diuresis osmotik, yang selanjutnya akan
terjadi dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit. Defisiensi
insulin menimbulkan glukoneogenesis dan glikogeolisis, disamping itu
juga terjadi lipolisis dan pembentuka asam lemak bebas (FFA).
Defisiensi insulin menyebabkan penurunan pemakaian glukosa
perifer, sehingga menambah hiperglikemia, dehidrasi serta penurunan
aliran darah. Asam lemak bebas akan menyebabkan ketogenesis
ketonemia, selanjutnya ketouria dan gangguan elektrolit. Dekompensasi
metabolik ini akan menyebabkan asidosis.7
2. Peningkatan hormon kontra insulin.
Telah terbukti bahwa pada KAD didapatkan peningkatan jumlah
hormon kontra insulin (counter regulatory hormones) seperti,
glukagon, katekolamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan. Pemakaian
steroid pada kasus-kasus tertentu, termasuk pada perawatan DM gestasi
dapat memicu terjadinya KAD.
Efek hormon-hormon ini adalah menambah produksi gula, serta
menambah katabolisme tubuh (keseimbangan nitrogen negatif). Selain
menghambat pengambilan glukosa oleh otot, juga merangsang
glukoneogenesis, glikogenolisis dan lipolisis.
3. Dehidrasi.
Diuresis osmotik akibat hiperglikemia akan menimbulkan
dehidrasi, kadang-kadang oleh karena gangguan gastrointestinal.
Rehidrasi yang adekuat sangat penting pada KAD, selain mengurangi
hiperglikemi, juga memperbaiki ketosis.
HONK (Hiperosmolar Non Ketotik)
HONK biasanya terjadi pada DM tipe 2. Faktor-faktor pencetus
terjadinya HONK, antara lain; infeksi, miokard infark, CVA. Gejala klinis
yang ditemukan yaitu; hipotensi, takikardi, dan penurunan kesadaran.

Patofisiologi HONK.
Ada dua faktor yang melatarbelakangi terjadinya HONK, yaitu:1
1. Defisiensi insulin
2. Konsumsi cairan yang kurang
Defisiensi insulin menyebabkan terjadinya peningkatan produksi
glukosa oleh hati (melalui proses glikogenolisis dan glukoneogenesis) dan
gangguan pemakaian glukosa di jaringan otot. Hiperglikemi merangsang
terjadinya diuresis osmotik yang memicu terjadinya pengosongan cairan
intravaskular. Hal ini terjadi karena penggantian cairan tubuh yang inadekuat.
Ketidakadaan ketosis pada HONK belum jelas. Mungkin pada HONK,
defisiensi insulin hanya bersifat relatif dan sedikit lebih berat daripada KAD.
Selain itu, dari beberapa penelitian, pada HONK juga ditemukan juga kadar
hormon kontra insulin dan kadar asam lemak bebas (FFA) yang lebih rendah
daripada KAD. Kemungkinan yang lain adalah karena hati mampu untuk
membentuk sedikit keton atau juga mungkin rasio insulin glukagon yang
masih belum cukup untuk memicu ketogenesis.
Komplikasi kronik
Hiperglikemia yang kronik merupakan faktor penyebab yang penting
dalam terjadinya berbagai komplikasi pada multipel organ pada penderita DM.
Akan tetapi, sampai sekarang mekanisme terjadinya kerusakan sel dan
disfungsi dari multipel organ tersebut belum diketahui secara pasti.1
Ada 3 hipotesis yang menjelaskan terjadinya komplikasi kronik pada
multipel organ akibat hiperglikemik. Teori teori tersebut, yaitu;1
 Hipotesis pertama menerangkan bahwa peningkatan kadar glukosa
intravaskuler memicu terbentuknya AGEs (Advanced Glicosylation End
Products) melalui reaksi non enzimatik glikosilasi protein sel. Non
enzimatik glikosilasi protein sel dihasilkan dari interaksi antara glukosa
dan rantai amino pada protein. AGEs memicu terjadinya atherosclerosis,
disfungsi glomerular, mengurangi sintesis nitrit oksid, disfungsi
endotelial, merubah komposisi dan struktur matrik ektraseluler. Kadar
AGEs serum mempunyai korelasi dengan kadar gula darah. AGEs akan
semakin terakumulasi seiring dengan penurunan kemampuan rata-rata
filtrasi glomerular (GFR).
 Hipotesis kedua dibuat berdasarkan observasi bahwa hiperglikemia
meningkatkan metabolisme glukosa melalui jalur sorbitol. Glukosa
intraseluler dimetabolisme dengan cara fosforilasi dan glikolisis
subsekuen. Akan tetapi ketika terjadi peningkatan kadar glukosa
intrasel, sebagian glukosa diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldose
reduktase. Peningkatan kadar sorbitol mengakibatkan menurunnya
kadar mioinositol dan penurunan reaksi redoks. Hal ini dapat memicu
terjadinya disfungsi seluler. Walaupun demikian, pegujian teori ini
pada manusia dengan menggunakan enzim aldose reduktase belum
pernah dicoba untuk memperbaiki retinopati, neuropati dan nefropati
diabetes.
 Hipotesis yang ketiga menerangkan bahwa hiperglikemia menyebabkan
meningkatnya pembentukan diacylgliserol yang mengaktivasi isoform
protein kinase C (PKC) yang menyebabkan terjadinya berbagai
komplikasi pada penderita DM. Contohnya; aktivasi PKC akibat
hiperglikemi merubah transkripsi gen untuk fibronektin, kolagen tipe 4,
protein kontraktil, dan protein matrik ektraseluler pada sel endotelial
dan sel-sel neuron secara invitro. Faktor pertumbuhan (GF) mempunyai
peranan yang penting dalam menyenbabkan berbagai komplikasi.
Faktor pertumbuhan vaskuler endotelian (VEGF) meningkat secara
lokal pada retinopati proliferatif dan menurun setelah terapi laser
fotokoagulasi. Transforming Growth Faktor- β (TGF-β) meningkat
pada nefropati diabetik dan merangsang pembentukan membran basal
kolagen dan fibronektin oleh sel mesangial. Faktor pertumbuhan
lainnya, seperti faktor pertumbuhan epidermal, faktor pertumbuhan
insulin I, hormon pertumbuhan (GH), faktor pertumbuhan fibroblas,
dan bahkan insulin mempunyai peranan dalam mengakibatkan berbagai
komplikasi pada penderita DM.

Walaupun telah diketahui bahwa hiperglikemik memicu terjadinya


berbagai komplikasi pada penderita DM, tapi masih belum diketahui apakah
semuanya mempunyai patofisiologi yang sama ataukah ada proses tertentu
yang melatarbelakangi semua komplikasi pada masing-masing organ. Selain
teori-teori di atas, stress oksidatif dan radikal bebas yang merupakan
konsekuensi dari hiperglikemik mungkin juga dapat menyebabkan berbagai
komplikasi pada penderita DM.

BAB III
LAPORAN KASUS
IDENTIFIKASI
• Nama : Ny. Ha
• Umur : 60 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Luar Kota
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Agama : Islam
• MRS : 31 Januari 2011

ANAMNESIS
Keluhan utama
Os mengeluh luka yang semakin melebar di kaki kanan sejak ± 1 minggu yang lalu,
yg disertai nanah dan rasa nyeri.
Riwayat perjalanan penyakit
± 1 bulan SMRS pasien mengeluh timbul benjolan berisi cairan ukuran ± 2x5 cm
setelah terkena uap panas knalpot motor, 4 hari kemudian benjolan tersebut pecah dan
bernanah. Demam (-), nafsu makan menurun, mudah merasa haus, BAB biasa, BAK
sering warna biasa.
± 1 minggu SMRS, luka semakin melebar, nyeri (+), nanah (+), Demam (-), nafsu
makan menurun(+), BAK malam hari sering.(+)

Riwayat penyakit dahulu:


• Sering terbangun dimalam hari untuk BAK (+) : 5-6 kali/ semalam, sejak ± 1
tahun yang lalu
• Riwayat sakit kencing manis, sejak 4 tahun yang lalu, Kontrol saat ada
keluhan (seminggu sekali disuntik).

Riwayat penyakit keluarga


Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Gizi : Cukup
Dehidrasi : (-)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 86x/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 20x/menit, thoracoabdominal, reguler
Suhu : 36,6 o C

Keadaan spesifik
Kulit
Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis (-), scar (-),
keringat umum(-), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan dan kaki(-),
pertumbuhan rambut normal.
KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula
serta tidak ada nyeri penekanan.
Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, dan deformasi (-).
Mata
Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat
(-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala
arah baik.
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak
ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung(-).
Telinga
Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-),pendengaran baik.
Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-),
stomatitis (-), rhageden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.

Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH 2 0, kaku kuduk (-).
Dada
Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
Paru-paru
I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri,
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A: Vesikuler (+) Normal kanan = kiri, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus codis tidak teraba, thrill (-)
P : batas jantung dalam batas normal
A: HR = 86x/menit, murmur (-) , gallop (-)
Perut
I : Datar dan tidak ada pembesaran, venektasi(-)
P : Lemas ,nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba, turgor kulit normal.
P : timpani
A: BU(+) normal

Alat kelamin : tidak diperiksa

Extremitas atas :
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan
parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali cepat,
clubbing finger (-).
Extremitas bawah
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema pretibial (-/-),
jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali
cepat. Tampak gangren pada digiti I pedis dextra, dan ulkus pada lateralis digiti I
pedis dextra ukuran ± 3 x 7 cm, nyeri(+), pus(+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Klinik (31/1/2011)
Hb : 9,8 g/dl (12-14 g/dl)
Hemtokrit : 29 vol% (37-43%)
Leukosit : 11200/mm (5000-10000/ul)
Trombosit : 381.000/mm (150000-40000/ul)
Hitung jenis
• Basofil : 0% (0-1 %)
• Eosinofil : 0% (1-3 %)
• Batang : 3% (2-6 %)
• Segmen : 79% (50-70%)
• Limposit : 15% (20-40%)
• Monosit : 3% (2-8%)

Kimia klinik (31/1/2011)


BSS : 527 mg/dl

I. Diagnosis kerja
Gangren Diabetikum digiti I pedis Dextra ec Diabetes Mellitus type II

II. Penatalaksanaan
 IVFD : RL : Dextrosa 10% = 1:1
 Diet rendah gula
 Injeksi insulin 3x 12 iu
 Aspilet 1x1
 Ciprofloxasim
 Neurodex 1x1

III. Rencana Pemeriksaan


Urinalisa
Rontgen Pedis Dextra
EKG

IV. Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia et Bonam
ANALISIS KASUS

Diabetes adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan


karakteristik hiperglikemia yang disebabkan oleh kelainan sekresi insulin, kerja
insulin ataupun kedua-duanya. ADA pada tahun 1997 telah membagi DM
berdasarkan etiologinya menjadi empat bagian, yaitu DM tipe 1, DM tipe 2, DM
tipe lain-lain (misalnya; MODY,DM yang disebabkan karena obat, infeksi, dll),
dan DM gestasional. DM tipe 2 merupakan DM yang disebabkan karena adanya
defek pada sekresi insulin, resistensi insulin di jaringan perifer, dan gangguan
regulasi produksi glukosa oleh hepar. Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis,
berupa gejala rasa haus yang meningkat (polidipsi), frekuensi BAK meningkta
(poliuria), dan nafsu makan yang meningkat (polifagia). Dan gejala sekunder
seperti gangguan penglihatan, rasa lemas pada tubuh. Diabetes sering terdeteksi
pada pasien yang telah terkena komplikasi dari diabetes seperti serangan jantung,
stroke, neuropathy, penyembuhan luka yang lambat atau ulkus, melahirkan bayi
makrosomia. Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia persisten, dan
secara laboratorik: BNPP (gula darah puasa) > 126 mg/dL (7.0 mmol/l), gula
darah sewaktu > 200 mg/dL (11.1 mmol/l), glukosa plasma diatas 200 mg/dL
(11.1 mmol/l) dua jam setelah loading 75 g glukosa oral pada tes toleransi
glukosa.
Seorang wanita 60 tahun datang dengan keluhan utama luka yang semakin
melebar di kaki kanan sejak ± 1 minggu yang lalu, yg disertai nanah dan rasa
nyeri. ± 1 bulan SMRS pasien mengeluh timbul benjolan berisi cairan ukuran ±
2x5 cm setelah terkena uap panas knalpot motor, 4 hari kemudian benjolan
tersebut pecah dan bernanah. Demam (-), nafsu makan menurun, mudah merasa
haus, BAB biasa, BAK sering warna biasa. ± 1 minggu SMRS, luka semakin
melebar, nyeri (+), nanah (+), Demam (-), nafsu makan menurun(+), BAK malam
hari sering (+) 5-6 kali/ semalam, sejak ± 1 tahun yang lalu. Riwayat sakit
kencing manis, sejak 4 tahun yang lalu, Kontrol saat ada keluhan (seminggu
sekali disuntik).

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Gizi : Cukup
Dehidrasi : (-)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 86x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 20x/menit, thoracoabdominal, reguler
Suhu : 36,6 o C

Keadaan spesifik:
Tidak terdapat kelainan yang signifikan pada pemeriksaan khusus. JVP (5-2) cm
H2O, pembesaran KGB (-). Pemeriksaan cor dan pulmo dalam batas normal.
Pemeriksaan abdomen, hepar dan lien tidak teraba. Pada digiti I pedis dextra
didapatkan gangren ukuran ± 3 x 7 cm, pus (+), nyeri(+).
Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 31/1/2011, didapatkan hemoglobin 9,8 g/dl,
hematokrit 29 vol%, dan leukosit 11.200/mm3,

Diagnosa: Gangren Diabetikum digiti I pedis Dextra ec Diabetes Mellitus type II

Penatalaksanaan :
− IVFD : RL : Dextrosa 10% = 1:1
− Diet rendah gula
− Injeksi insulin 3x 12 iu
− Aspilet 1x1
− Ciprofloxasin 1x1 250 mg
− Neurodex 1x1

Rencana Pemeriksaan
Urinalisa
Rontgen Pedis Dextra
EKG

Prognosa:
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia et Bonam
Follow Up:
Tanggal 1 Februari 2011
S Tidak Ada
O: Keadaan umum
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 110/60 mmHg
Nadi 84 x/menit
Pernapasan 22 x/ menit
Temperatur 36,6 0C
Keadaan spesifik
Kepala Conjungtiva palpebra pucat (-)
Sclera ikterik (-)

Leher JVP (5-2) cm H2O


Pembesaran KGB (-)
Thorax:
Paru I : statis-dinamis simetris kanan = kiri
P : stemfremitus kanan = kiri
P : sonor dikedua lapangan paru
A : vesikuler (+) N, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung I : ictus cordis tidak terlihat


P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS 2, batas kanan LSD dextra,
batas kiri LMC sinistra
A : HR 84 x/ menit murmur (-), gallop (-)

Abdomen I : datar
P : lemas, hepar-lien tidak teraba
P : thympani
A : bising usus (+) normal

Genitalia Tak ada kelainan

Ekstremitas Tampak gangren ukuran 4x8 cm pada digiti I


pedis dextra, pus (+), nyeri (+)
DAFTAR PUSTAKA

1. Power AC. Diabetes Mellitus. Harrison’s Prinsiples of Internal Medicine, 15th.


New York: Mc. Graw Hill Companies Inc.; 2001
2. American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care; 2004
3. Price,A. Pankreas: Metabolisme Glukosa dan Diabetes Mellitus.Patofisiologi:
Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta: EGC; 1995.
4. Wiyono P, dkk. Glimepiride; Generasi Baru Sulsonilurea. Dexa Medica. Vol
17, Sub bagian Endokrenologi dan Metabolik Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM; 2004.
5. Arisman. Penyakit Akibat Gangguan Metabolisme. Palembang. Bagian Ilmu
Gizi FK Unsri; 2004.
6. Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC;
1997.
7. Zemmer, J. Diabetes Mellitus Type 2. Drugs use review newsletter. Division
of Medical Services. Jefferson city; 2002.
8. Abrahamson, M. Best Practise of Medicine: DM in Adults. New York city.
December; 2003