P. 1
Perceraian

Perceraian

|Views: 148|Likes:
Dipublikasikan oleh Didik Subroto

More info:

Published by: Didik Subroto on Feb 15, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/05/2015

pdf

text

original

Sidoarjo

,
Kepada
Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
di
S I D O A R J O
SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a!a :
I" :
"angkat#$o%. Ruang :
Jabatan#"ekerjaan :
Satuan Organi&a&i :
Aga!a :
A%a!at :
Dengan ini !engajukan per!intaan agar &a'a dii(inkan untuk !e%akukan per)eraian
dengan i&teri#&ua!i &a'a :
a!a :
I"#o!or Identita&:
"angkat#$o%. Ruang :
Jabatan#"ekerjaan :
Satuan Organi&a&i :
Aga!a :
A%a!at :
*. Adapun a%a&an+a%a&an 'ang !enda&ari per!intaan i(in untuk !e%akukan per)eraian
ada%ah :
a. ................................................................................................
....................................
b. ...................................................................................................
.................................
). . ................................................................................................
....................................
,. De!ikian &urat per!intaan i(in ini &a'a buat dengan &e&ungguhn'a dan agar dapat
dipergunakan &ebagai!ana !e&tin'a.
Yang -e!inta I(in,
..................................................../
I".

Sidoarjo,
Kepada
Yth. Kepa%a "engadi%an Aga!a
...........................................
di
................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. a!a :
b. I" :
). "angkat#$o%. :
d. Jabatan#"ekerjaan :
e. Satuan Organi&a&i :
0. Aga!a :
-engajukan perr!ohonan pen)abutan gugatan per)eraian
tangga% ............................................... Regi&ter "erkara
o!or : ......................................................., karena &a'a be%u! !endapatkan i(in untuk
!e%akukan per)eraian dari pejabat 'ang berwenang &e&uai dengan "eraturan "e!erintah
o!or 11 2ahun 134, jo "eraturan "e!erintah o!or 56 2ahun 1331 tentang I(in
"erkawinan dan "er)eraian.
De!ikian &urat per!ohonan pen)abutan ini &a'a buat dengan &e&ungguhn'a dan
agar dapat dipergunakan &ebagai!ana !e&tin'a.
Yang -e!inta "en)abutan,
......................................................../
I".

Sidoarjo,
Kepada
Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
di
S I D O A R J O
SURAT PEMBERITAHUAN ADANYA GUGATAN PERCERAIAN
*. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a!a :
I" :
"angkat#$o%. Ruang :
Jabatan#"ekerjaan :
Satuan Organi&a&i :
Aga!a :
A%a!at :
-e!beritahukan dengan hor!at, bahwa &a'a te%ah digugat da%a! perkara per)eraian
o%eh &ua!i#i&teri &a'a :
a!a :
I"#o!or Identita&:
"angkat#$o%. Ruang :
Jabatan#"ekerjaan :
Aga!a :
A%a!at :
*. Sebagai bahan perti!bangan !aka &a'a %a!pirkan :
a. Surat gugatan per)eraian tangga% .................................................
o!or
Regi&ter ............................................................................................................
b. 7a&i% "e!binaan dari B"+5
). 7a&i% "e!binaan dari "i!pinan 8nit Kerja
,. De!ikian pe!beritahuan adan'a gugatan per)eraian ini agar dapat dipergunakan
&ebagai!ana !e&tin'a.
Yang !e!beritahukan,
..................................................../
I".

Sidoarjo,
Kepada
Yth. Kepa%a "engadi%an Aga!a
...........................................
di
................................
Sehubungan adan'a gugatan per)eraian dari i&teri#&ua!i &a'a a.n.
Sdr. .....................................................
A%a!at : ........................................................................
tangga% ....................................................................... Regi&ter "erkara
o!or : ........................................................................................... , &a'a 'ang bertanda
tangan di bawah ini :
g. a!a :
h. I" :
i. "angkat#$o%. :
j. Jabatan#"ekerjaan :
k. Satuan Organi&a&i :
%. Aga!a :
-engajukan per!intaan i(in penundaan &idang per)eraian karena &a'a be%u!
!endapatkan &urat keterangan untuk !e%akukan per)eraian dari pejabat 'ang berwenang
&e&uai dengan "eraturan "e!erintah o!or 11 2ahun 134, jo "eraturan "e!erintah
o!or 56 2ahun 1331 tentang I(in "erkawinan dan "er)eraian.
De!ikian &urat per!intaan i(in penundaan &idang ini &a'a buat dengan
&e&ungguhn'a dan agar dapat dipergunakan &ebagai!ana !e&tin'a.
Yang -e!inta I(in,
......................................................../
I".
Sidoarjo,
Kepada
Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
di
S I D O A R J O
LAPORAN PERCERAIAN
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
!. a!a :
n. I" :
o. "angkat#$o%. Ruang :
p. Jabatan#"ekerjaan :
9. Satuan Organi&a&i :
Aga!a :
Dengan ini !e%aporkan dengan hor!at, bahwa &e&uai dengan Keputu&an Bupati
Sidoarjo o!or ............................................ tangga% ......................................... tentang
pe!berian i(in#keteranagan untuk !e%akukan per)eraian dan &urat )erai#akta per)eraian
dari "engadi%an Aga!a#"engadi%an egeri ........................................
o!or : ......................................................... tangga% .................................................,
&a'a te%ah !e%akukan per)eraian dengan i&teri#&ua!i &a'a :
a. a!a :
b. I"#o!or Identita& :
). "angkat#$o%. Ruang:
d. Jabatan#"ekerjaan :
e. Satuan Organi&a&i :
Aga!a :
g. 2angga% "erkawinan:
h. A%a!at :
*. Ber&a!a ini &a'a %a!pirkan &a%inan &ah akta per)eraian da%a! rangkap ,
.tiga/
,. De!ikian untuk di!ak%u!i dan digunakan &ebagai!ana !e&tin'a.
7or!at Sa'a,
2e!bu&an : ....................................................../
Yth. 1. Sdr. Kepa%a B"KKD Kab. Sidoarjo
*. Sdr. Kepa%a Dina& "endidikan Kab. Sidoarjo

........................ Kepada Yth.................. di ........................... Nomor : .. Kepala Pengadilan Agama . karena saya belum mendapatkan izin untuk melakukan perceraian dari pejabat yang berwenang sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 jo Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990 tentang Izin Perkawinan dan Perceraian.... (..) NIP..... ........... Yang Meminta Pencabutan............................. e..... f...... c...... Demikian surat permohonan pencabutan ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya............... Jabatan/Pekerjaan Satuan Organisasi Agama perrmohonan : : : : : pencabutan gugatan Register perceraian Perkara : .......... Yang bertanda tangan di bawah ini : a............. Mengajukan tanggal Nama NIP Pangkat/Gol. d......... b.................................Sidoarjo..........................

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->