Sidoarjo

,
Kepada
Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
di
SIDOARJO
SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN
1.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

NIP

:

Pangkat/Gol. Ruang

:

Jabatan/Pekerjaan

:

Satuan Organisasi

:

Agama

:

Alamat

:

Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian
dengan isteri/suami saya :
Nama

:

NIP/Nomor Identitas:
Pangkat/Gol. Ruang

:

Jabatan/Pekerjaan

:

Satuan Organisasi

:

Agama

:

Alamat

:

2.

Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian
adalah :
a.
................................................................................................
....................................
b.
...................................................................................................
.................................
c.
. ................................................................................................
....................................

3.

Demikian surat permintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Meminta Izin,

(...................................................)
NIP.

. Satuan Organisasi : f................... NIP c............ Agama : Mengajukan tanggal : : perrmohonan pencabutan ............ Yang bertanda tangan di bawah ini : a............ Jabatan/Pekerjaan : e.... Pangkat/Gol............................... karena saya belum mendapatkan izin untuk melakukan perceraian dari pejabat yang berwenang sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 jo Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990 tentang Izin Perkawinan dan Perceraian.................... Demikian surat permohonan pencabutan ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....... gugatan Register perceraian Perkara Nomor : ....) NIP..Sidoarjo... Kepala Pengadilan Agama ............. : d........ Yang Meminta Pencabutan......... Nama b.................................. Kepada Yth............ .................. (.... di ......................

........ Kepada Yth............. Surat gugatan perceraian tanggal . Ruang : Jabatan/Pekerjaan : Agama : Alamat : 2..... Yang memberitahukan............................................. Nomor Register ....... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Gol....... b. Bapak Bupati Sidoarjo di SIDOARJO SURAT PEMBERITAHUAN ADANYA GUGATAN PERCERAIAN 2..... .........Sidoarjo. Sebagai bahan pertimbangan maka saya lampirkan : a........... Hasil Pembinaan dari BP-4 c............ Hasil Pembinaan dari Pimpinan Unit Kerja 3........... Ruang : Jabatan/Pekerjaan : Satuan Organisasi : Agama : Alamat : Memberitahukan dengan hormat. Demikian pemberitahuan adanya gugatan perceraian ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.................. bahwa saya telah digugat dalam perkara perceraian oleh suami/isteri saya : Nama : NIP/Nomor Identitas: Pangkat/Gol................

....................... ...... Yang Meminta Izin....................... Register Perkara Nomor : ................ ........... : j...... Pangkat/Gol...... saya yang bertanda tangan di bawah ini : g.................................................................. Agama : : Mengajukan permintaan izin penundaan sidang perceraian karena saya belum mendapatkan surat keterangan untuk melakukan perceraian dari pejabat yang berwenang sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 jo Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990 tentang Izin Perkawinan dan Perceraian.....(.... di .. Demikian surat permintaan izin penundaan sidang ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.................... Alamat : ...................... Sdr....) NIP........................................ Satuan Organisasi : l......................... Sehubungan adanya gugatan perceraian dari isteri/suami saya a.............. NIP i............. (... ...n..................... Kepada Yth.................. tanggal .......................... Kepala Pengadilan Agama ......................) NIP........... Sidoarjo....................... Jabatan/Pekerjaan : k............................................ Nama : h..........

...................... Ruang : Jabatan/Pekerjaan : Satuan Organisasi : Agama : Tanggal Perkawinan: Alamat : 2................... 1.... Sidoarjo (............ Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Gol...) ............... tentang pemberian izin/keteranagan untuk melakukan perceraian dan surat cerai/akta perceraian dari Pengadilan Agama/Pengadilan Negeri ... Bapak Bupati Sidoarjo di SIDOARJO LAPORAN PERCERAIAN 1......... Tembusan : Yth........................ Kepada Yth........ saya telah melakukan perceraian dengan isteri/suami saya : Nama : NIP/Nomor Identitas : Pangkat/Gol...........Sidoarjo................ Sdr............. Nomor : .. Kepala BPKKD Kab................. tanggal . (tiga) Bersama ini saya lampirkan salinan sah akta perceraian dalam rangkap 3 3..... tanggal ........... Demikian untuk dimaklumi dan digunakan sebagaimana mestinya............. Hormat Saya..... Ruang : Jabatan/Pekerjaan : Satuan Organisasi : Agama : Dengan ini melaporkan dengan hormat............................................ bahwa sesuai dengan Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor ...........................................

Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sdr. Sidoarjo .2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful