Sidoarjo

,
Kepada
Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
di
SIDOARJO
SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN
1.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

NIP

:

Pangkat/Gol. Ruang

:

Jabatan/Pekerjaan

:

Satuan Organisasi

:

Agama

:

Alamat

:

Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian
dengan isteri/suami saya :
Nama

:

NIP/Nomor Identitas:
Pangkat/Gol. Ruang

:

Jabatan/Pekerjaan

:

Satuan Organisasi

:

Agama

:

Alamat

:

2.

Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian
adalah :
a.
................................................................................................
....................................
b.
...................................................................................................
.................................
c.
. ................................................................................................
....................................

3.

Demikian surat permintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Meminta Izin,

(...................................................)
NIP.

............. Satuan Organisasi : f...... karena saya belum mendapatkan izin untuk melakukan perceraian dari pejabat yang berwenang sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 jo Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990 tentang Izin Perkawinan dan Perceraian........................................... (......................... di ...... Nama b......................) NIP... Pangkat/Gol.... gugatan Register perceraian Perkara Nomor : .. Yang bertanda tangan di bawah ini : a...................... NIP c........................... Agama : Mengajukan tanggal : : perrmohonan pencabutan ... . Yang Meminta Pencabutan. Demikian surat permohonan pencabutan ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..... : d......................Sidoarjo... Jabatan/Pekerjaan : e............... Kepala Pengadilan Agama ................ Kepada Yth........

.. Ruang : Jabatan/Pekerjaan : Satuan Organisasi : Agama : Alamat : Memberitahukan dengan hormat............... Yang memberitahukan........................ Hasil Pembinaan dari Pimpinan Unit Kerja 3. Ruang : Jabatan/Pekerjaan : Agama : Alamat : 2........ Demikian pemberitahuan adanya gugatan perceraian ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya......... Sebagai bahan pertimbangan maka saya lampirkan : a................. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Gol.. Hasil Pembinaan dari BP-4 c....... ......... bahwa saya telah digugat dalam perkara perceraian oleh suami/isteri saya : Nama : NIP/Nomor Identitas: Pangkat/Gol..........Sidoarjo.......................................... Nomor Register .. Kepada Yth. Surat gugatan perceraian tanggal ................. b. Bapak Bupati Sidoarjo di SIDOARJO SURAT PEMBERITAHUAN ADANYA GUGATAN PERCERAIAN 2....

.. : j..... Alamat : .... tanggal ..................... Yang Meminta Izin...............) NIP......... ................................. ............... Nama : h.... Register Perkara Nomor : ...... di ................................................. Sehubungan adanya gugatan perceraian dari isteri/suami saya a................ ...................... NIP i.... Satuan Organisasi : l................. (...... Sdr... Kepala Pengadilan Agama .......................... saya yang bertanda tangan di bawah ini : g........ Sidoarjo.. Pangkat/Gol...........n............................................................................................................................) NIP.............(.............. Jabatan/Pekerjaan : k................ Demikian surat permintaan izin penundaan sidang ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya....... Kepada Yth................................. Agama : : Mengajukan permintaan izin penundaan sidang perceraian karena saya belum mendapatkan surat keterangan untuk melakukan perceraian dari pejabat yang berwenang sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 jo Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990 tentang Izin Perkawinan dan Perceraian..

............ tanggal ........... Nomor : .................... saya telah melakukan perceraian dengan isteri/suami saya : Nama : NIP/Nomor Identitas : Pangkat/Gol.. bahwa sesuai dengan Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor ..................... Demikian untuk dimaklumi dan digunakan sebagaimana mestinya....................................... (tiga) Bersama ini saya lampirkan salinan sah akta perceraian dalam rangkap 3 3..................... Sdr..................... Tembusan : Yth...............Sidoarjo......... Hormat Saya. tentang pemberian izin/keteranagan untuk melakukan perceraian dan surat cerai/akta perceraian dari Pengadilan Agama/Pengadilan Negeri .................. Kepada Yth.. Ruang : Jabatan/Pekerjaan : Satuan Organisasi : Agama : Dengan ini melaporkan dengan hormat. 1............................... Sidoarjo (............ tanggal ................................ Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Gol.................) ..... Bapak Bupati Sidoarjo di SIDOARJO LAPORAN PERCERAIAN 1........ Kepala BPKKD Kab. Ruang : Jabatan/Pekerjaan : Satuan Organisasi : Agama : Tanggal Perkawinan: Alamat : 2.

Kepala Dinas Pendidikan Kab.2. Sdr. Sidoarjo .