Sidoarjo

,
Kepada
Yth. Bapak Bupati Sidoarjo
di
SIDOARJO
SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN
1.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

NIP

:

Pangkat/Gol. Ruang

:

Jabatan/Pekerjaan

:

Satuan Organisasi

:

Agama

:

Alamat

:

Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian
dengan isteri/suami saya :
Nama

:

NIP/Nomor Identitas:
Pangkat/Gol. Ruang

:

Jabatan/Pekerjaan

:

Satuan Organisasi

:

Agama

:

Alamat

:

2.

Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian
adalah :
a.
................................................................................................
....................................
b.
...................................................................................................
.................................
c.
. ................................................................................................
....................................

3.

Demikian surat permintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Meminta Izin,

(...................................................)
NIP.

.............. Kepala Pengadilan Agama ... Satuan Organisasi : f..... (............................... Nama b..... . Jabatan/Pekerjaan : e.. Yang bertanda tangan di bawah ini : a.... Kepada Yth..... Yang Meminta Pencabutan........................... Agama : Mengajukan tanggal : : perrmohonan pencabutan ............................... di ...... gugatan Register perceraian Perkara Nomor : ..............Sidoarjo..................................................) NIP.......................... Pangkat/Gol........ : d.. NIP c... Demikian surat permohonan pencabutan ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..... karena saya belum mendapatkan izin untuk melakukan perceraian dari pejabat yang berwenang sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 jo Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990 tentang Izin Perkawinan dan Perceraian.....

.................... Bapak Bupati Sidoarjo di SIDOARJO SURAT PEMBERITAHUAN ADANYA GUGATAN PERCERAIAN 2.... Ruang : Jabatan/Pekerjaan : Agama : Alamat : 2..................... Hasil Pembinaan dari BP-4 c........................ Hasil Pembinaan dari Pimpinan Unit Kerja 3.... ..................................... Yang memberitahukan.. Nomor Register ......... Demikian pemberitahuan adanya gugatan perceraian ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. b..... Surat gugatan perceraian tanggal ..Sidoarjo.. Kepada Yth.... Sebagai bahan pertimbangan maka saya lampirkan : a.......... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Gol............. Ruang : Jabatan/Pekerjaan : Satuan Organisasi : Agama : Alamat : Memberitahukan dengan hormat.... bahwa saya telah digugat dalam perkara perceraian oleh suami/isteri saya : Nama : NIP/Nomor Identitas: Pangkat/Gol.........

.......................................... : j.........) NIP..................... Kepala Pengadilan Agama .... Sdr....... Sidoarjo...... Register Perkara Nomor : .................................n......................... Jabatan/Pekerjaan : k.................... (.................................. saya yang bertanda tangan di bawah ini : g.................... ....... Demikian surat permintaan izin penundaan sidang ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... .. Agama : : Mengajukan permintaan izin penundaan sidang perceraian karena saya belum mendapatkan surat keterangan untuk melakukan perceraian dari pejabat yang berwenang sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 jo Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990 tentang Izin Perkawinan dan Perceraian...................... tanggal ..........................(.. . Yang Meminta Izin.............. Kepada Yth.............. Nama : h........... NIP i.............................................. Pangkat/Gol............ Satuan Organisasi : l............) NIP............ Sehubungan adanya gugatan perceraian dari isteri/suami saya a...................................... di .......................................... Alamat : ..

........ Kepada Yth....... saya telah melakukan perceraian dengan isteri/suami saya : Nama : NIP/Nomor Identitas : Pangkat/Gol...... Ruang : Jabatan/Pekerjaan : Satuan Organisasi : Agama : Dengan ini melaporkan dengan hormat...................... Nomor : ........... 1.............. Tembusan : Yth... tanggal ............... tanggal ................................. (tiga) Bersama ini saya lampirkan salinan sah akta perceraian dalam rangkap 3 3.Sidoarjo................................................. Sdr...... Ruang : Jabatan/Pekerjaan : Satuan Organisasi : Agama : Tanggal Perkawinan: Alamat : 2....... bahwa sesuai dengan Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor ....... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : Pangkat/Gol... Kepala BPKKD Kab................... tentang pemberian izin/keteranagan untuk melakukan perceraian dan surat cerai/akta perceraian dari Pengadilan Agama/Pengadilan Negeri . Bapak Bupati Sidoarjo di SIDOARJO LAPORAN PERCERAIAN 1.............................. Demikian untuk dimaklumi dan digunakan sebagaimana mestinya........... Hormat Saya. Sidoarjo (.............) .................................

Sidoarjo . Sdr.2. Kepala Dinas Pendidikan Kab.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful