Anda di halaman 1dari 1

TAEKWONDO INDONESIA

PENGURUS CABANG KOTA DEPOK


Gedung KONI Kota Depok, Jl. Gelatik Raya, Depok Jaya (16432)
email : Taekwondodepok@gmail.com

Nama :

Tempat / Tgl Lahir :

Tingkat Geup Sekarang : 10 = Putih 6 = Hijau Strip 2 = Merah Strip


9 = Kuning 5 = Biru
8 = Kuning Strip 4 = Biru Strip Ket :
7 = Hijau 3 = Merah Beri Tanda ( √ ) atau Lingkari

No. Register PBTI :

No. Telp. :

Alamat :

Unit Latihan :

Mengetahui, Depok, ………………………….20…


Pelatih Unit

(…………………………………………) (…………………………………………)
Nama Lengkap Peserta UKT

Anda mungkin juga menyukai