dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan
mengulangi perbuatan yang telah saya lakukan sebelumnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan ketentuan yang berlaku.