SULIT

LAMPIRAN ‘B’
Borang JPA(T) 1/02

BORANG PERISYTIHARAN HARTA

Tandakan / i) Kali Pertama

ii) Tambahan

PERHATIAN :

1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan

2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara
fotokopi.

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i) Nama : SHIRLEY A/P GEORGE WIJEMANA

ii) No. Kad Pengenalan : 790104-06-5474
iii) Jawatan / Gred : PPPLD DGA29
iv) Alamat Tempat Bertugas : SEK. KEB. SLIM RIVER, PERAK

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i) Suami / Isteri

Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan / Alamat

Majikan ( Jika Berkaitan )
a) Raymond a/l Sawariapen 741221-02-5315 Guru / SK Sri Keledang

b) ……………………………. ……………………….. …………………………….

…………………………….

ii) Anak / Tanggungan

Nama Umur No. Kad Pengenalan

( Jika Berkaitan )

a) …………………………….. ………………… ……………………………

b) ……………………………… …………………. …………………………….

c) …………………………….. …………………. …………………………….

d) …………………………….. …………………. ……………………………

e) ……………………………… ………………… ……………………………

3. PENDAPATAN BULANAN

SULIT
SULIT

Pegawai Suami / Isteri

i) Gaji RM 1860.99 RM 1901.00
ii) Jumlah Semua Imbuhan
RM 396.00 RM 650.00
Tetap atau Elaun
iii) Sewa Rumah / Kedai RM…………………….. RM…………………….

iv) Dividen ( Nyatakan ) RM…………………….. RM…………………….

…………………………..
.
…………………………..

………………………….

v)
Lain-lain ( Nyatakan )

…………………………. ………………………… …………………………

…………………………. ………………………… ………………………….

…………………………. ………………………… ………………………….

JUMLAH : RM 2256.99 RM 2301.00

4. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

5.

Pegawai Suami / Isteri

Jumlah Pinjaman Jumlah Pinjaman

Jumlah Bayaran Jumlah Bayaran
/ Tanggungan / Tanggungan
Bulanan (RM) Bulanan (RM)
(RM) (RM)

i) Pinjaman :
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Perumahan
ii) Pinjaman :
RM 27000.00 RM 350.00 ……………….. ………………..
Kenderaan
iii Cukai :
………………. ………………. ………………. ……………….
) Pendapatan
iv) Pinjaman :
……………….. ……………….. ……………….. ………………..
Koperasi
v) Lain-lain :
( Pinjaman RM 40000.00 RM 546.00 RM 25000.00 RM 750.00
Peribadi )
………………
…
JUMLAH : RM 67000.00 RM 896.00 RM 25000.00 RM 750.00

6. PENGAKUAN PEGAWAI

SULIT
SULIT

Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala
maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.

Tarikh : 26.01.2011 ………………………………………….

( Tandatangan Pegawai )

7. URUS SETIA

Borang perisytiharan harta pegawai telah didisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk
pertimbangan Ketua Jabatan

Tarikh : 27.01.2011 ……………………………………...

( Tandatangan Urus Setia )

Nama : ……………………………..
Jawatan : …………………………..

8. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut
peraturan 10, Peraturan –Peraturan Pegawai Awam ( Kelakuan dan Tatatertib ) 1993.

Tarikh : ………………… ……….……….………..…………...

( Tandatangan Ketua Jabatan )

Nama : ……………………………..
Jawatan : …………………………..

NOTA :

Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah
memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada
Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT
 SULIT

5. KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis Harta Pemilik Harta Dan Alamat Tarikh Bilangan / Ekar / Nilai Cara dan Dari Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Keterangan Untuk
Hubungan Dengan Harta / No. Pemilikan Kaki Persegi / Perolehan Siapa Harta Harta dan Jumlahnya. Lain Jika Kegunaan
Pegawai ( Sendiri, Pendaftaran / Harta Unit ( Kalau Harta Diperolehi, a) Jika Pinjaman, Nyatakan : Ada Rasmi
Suami atau Isteri, No. Sijil dan rumah, nyatakan ( RM ) ( dipusakai, i) Jumlah pinjaman
Anak dan Sebagainya keluasan tanah dibeli, ii) Institusi member pinjaman
Sebagainya ) tapak rumah itu ) dihadiahkan iii) Tempoh bayaran balik
dan iv) Ansuran bulanan
sebagainya ) v) Tarikh ansuran pertama
b) Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan :
i) Jenis Harta / Alamat / No.
Daftar
ii) Harga jualan
iii) Tarikh lupus

RM 27000.00
CIMB
RM
Kereta Sendiri BJV 4291 28/02/2008 Dibeli 9 Tahun
27000
RM 350.00
2008

[ Nota : Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti ]

……………………………………………. ……………………………………………………..
( Tandatangan Pegawai ) ( Tandatangan Ketua Jabatan )

SULIT