Linyirana |] BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESTHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN [Pekeliting Perkhidmatan Bilangsn § Tahun 2004] 7 1. Butir Diri Pegawai Maman | [to ————_____] ee De (i) Alama Jabatan dan No, Telefon: (vi) Alamat Rumah dan No, Telefon: 2 Butir Lawatan (i) Negara ditawati hc (i) Jika negara Komunis Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian Keselamatan Dalam Negeri(Kementerian Luar Negen sektenya telah diperolehi: (is) Tarikh lawatan daripada (arikh beriolak dari Malaysia) hinges (cavikh tiba di Malaysia) (0 Jamie ai twatane Permohonan Pegawai Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke fuar negara. Tarikh Wamna penuh Tandatangan Keputusan Ketua Jabatan Permohonan ke luar negara diluluskanfidak diluluskan Tarik ‘Nama penuh Tandatangan dan Cop Jabatan 5. Permohonan Kemudahen Perlindungan Insurans Kesihatan (ik pegawai belum mengguaskan Kemudahan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini) Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan, Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut: (@) Butir Diei Waris TT iin) Alamat Rumah dan No, Telefon () Nama Wars premium insurans kesihatan kepad mat di bawah: (0) Sila kemukakan tuntuten baLAMPIRAN “A” MENGHADIRI PERSIDANGAN , SEMINAR , LAWATAN RASMI DAN LAWATAN PERSENDIRIAN KELUAR NEGARA. (BORANG MENGIKUT KEPERLUAN SURAT PEKELILING AM BIL.1 TAHUN 1984) (Dilampirkan 3 salinan ) 1 ‘Nama Persidangan / Seminar / Lawatan Rasmi : a 2 Tujuan: ee 3. Negara yang hendak diadakan/ lawati: hingga 4, Tempoh : Dari 5. @) Keterangan Pemohon Nama No.Kad Pengenalan : Jawatan : ———— Alamat tempat bertugas : Bilangan Peserta dan Nama Ketua , Jika Bilanganya lebih daripada satu Bilangan Peserta : Nama Ketua : (i) Sebutkan samada pegawai ~ pegawai kedutaan Malaysia di Negeri tempat petsidangan// seminar / lawatan rasmi itu diadakan akan menyetai persidangan itu diadakan akan menyertai persidangan itu, sekiranya menyertai nyatakan mengapa kehadiran pegawai ~ pegawai daripada Negara ini diperlukan : eee een eee ee ESTEE — 6 Kerap Persidangan /Seminar/Lawatan Rami:7. Perbelanjaan ditanggung oleh (jika perbelanjaan ditanggung oleh Kerajaan Kelulusan Perbendaharaan hendakleh diperolchi terlebih dahulu sebelum dikemukakan kepada Jabatan Perdana Menteri. Satu salinan Kelulusan Perbendaharaan hendaklah dikembarkan) ‘Tambang RM. SaraHidup =: = RM, Penginapan—: RM. Lainlain RM. 8. Faedah (immediate) kepada negara serta surat jemputan / tawaran : 9. Kelulusan Kementerian Hal Ehwal Dalam Negeri Dan Kementerian Luar (Jika Persidangan / Seminar / Lawatan Rasmi itu diadakan di ‘Negara Komunis, Sosialis dan tethad 10. Berapa kali pegawai tersebut di tas telah menghadiri Persidangan / Seminar / Lawatan Rasmi di luar negari : (@) Tahun ini ( kali i, Tujuan: ii,” Tempat : iii, Tempoh (b) Tahun Lepas ( kali i Tyjuan : ‘Tempat : ili, Tempoh Tarikh : Tandatangan Pemohon11, Ulsan Ketua Jabatan Tarikh : tt Ketua Orit, Pengetua/Guru Besar dan Cop Rasmi 12, Ulasan Ketua Jabatan/Ketua Sektor OO Tarikh bp. Pengarah Pendidikan Melaka, 13. Ulasan Ketua Setisusaha/Naib Canselor : Tandatangan dan Cop Rasmi Jabatan Mab.