Anda di halaman 1dari 7

PENATALAKSANAAN MELENA

PADA PELAYANAN KESEHATAN PRIMER


Oleh: Arief Darmawan
dokter.one@gmail.com
I. KASUS

Pasien Ny W usia 60 tahun datang ke IRD dengan keluhan BAB


lembek, kehitaman dan lengket seperti jenang, berbau busuk sejak
sore hari tanpa disertai muntah darah. BAB berwarna hitam terjadi 2
kali dan disertai rasa mules di seluruh lapangan perut. Mules
berkurang setelah BAB. BAB darah (-), BAB berwarna seperti dempul
(-). Mual (-), muntah (-), batuk/pilek (-). Mimisan dan perdarahan gusi
(-). Pasien masih dapat makan dan minum dengan baik dan
menyangkal nyeri telan. Riwayat demam selama perjalanan
penyakit/demam dalam 1 bulan terakhir disangkal pasien. BAK dalam
batas normal. Penurunan berat badan tidak diketahui dengan jelas.
Pengobatan sebelum ke IRD (-).

Riwayat konsumsi obat penambah darah (-), riwayat konsumsi rutin


obat atau jamu pegel linu (-), konsumsi minuman berenergi seperti
kratindeng (-), minum-minuman beralkohol (-), merokok (-).

Riwayat maag (-), riwayat sakit kuning/hepatitis/sakit liver (-), riwayat


perut kembung atau besar (-), riwayat bengkak-bengkak kaki (-),
riwayat pelebaran pembuluh darah di perut/dada/paha/kaki (-), riwayat
muntah darah (-), riwayat BAB darah (-), riwayat nyeri perut hebat (-),
riwayat nyeri perut kanan atas (-), riwayat gula darah tinggi (+),
riwayat tekanan darah tinggi (+), riwayat penyakit jantung (-), riwayat
nyeri dada (-), riwayat penyakit ginjal (-), riwayat nyeri BAK/anyang-
anyangan/BAK darah/nyeri pinggang (-), riwayat luka dengan waktu
perdarahan yang lama (-), riwayat trauma/kecelakaan (-), riwayat
gangguan kesadaran, nglindur, bicara nglantur (-). Pasien menderita
stroke sejak 2 minggu yang lalu yang menyebabkan kelemahan
anggota gerak bagian kiri. Riwayat alergi (-). Riwayat penyakit
keluarga tidak diketahui.

INFORMASI TAMBAHAN PASIEN (KESIMPULAN OBJEKTIF)


KU: Pasien kompos mentis, keadaan sakit sedang dengan GCS E4V5M6

Vital Sign; Tekanan Darah : 140/100 mmHg Respirasi : 28


kali/menit
Nadi : 104 kpm, reguler Suhu : 36,3oC

Pemeriksaan Fisik:
- Mata : CA -/-, SI -/-

Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com


- Telinga : dalam batas normal
- Hidung : dalam batas normal
- Leher : tak ada kelainan, JVP tidak meningkat
- C/P : dalam batas normal
- Abdomen : kembung
- Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, cap.ref <2s, kelemahan
ekstremitas kiri
- KGB regional : tidak ada pembesaran
ASSESMENT
- Observasi melena tanpa gangguan hemodinamik e.c Perdarahan
SCBA non varises; Gatritis erosiva d.d Stress ulcer d.d Hipertensi
pada pasien DM II Obesitas
- Hipertensi Stage I

II. PERMASALAHAN
Melena terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan
SCBA merupakan kedaruratan medik yang memerlukan penanganan
optimal dengan memanfaatkan sarana dan prasarana yang ada serta
kerjasama tim, oleh karena itu dibutuhkan pengetahuan tentang
penatalakasanaan melena, utamanya pada tingkat pelayanan primer.

III. TUJUAN
Mengetahui tatalaksana melena di tingkat pelayanan primer

IV. PEMBAHASAN
A.Pendahuluan
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna
hitam seperti ter dan berisi darah yang telah dicerna. Fesesnya
dapat terlihat seperti mengkilat, berbau busuk, dan lengket.
Warna melena tergantung dari lamanya hubungan antara darah
dengan asam lambung, besar kecilnya perdarahan, kecepatan
perdarahan, lokasi perdarahan dan pergerakan usus. Umumnya
melena terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas. Yang
dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna
proksimal dari ligamentum treitz, mulai dari jejenum proksimal,
duodenum, gaster dan esofagus. Berikut perbedaan perdarahan
saluran cerna bagian atas (SCBA) dan perdarahan saluran cerna
bagian bawah (SCBB) Tabel 1.

Tabel 1. Perbedaan perdarahan SCBA dengan SCBB


SCBA SCBB
Manifestasi klinik Hematemesis dan Hematokesia
pada umumnya atau melena
Aspirasi nasogastrik Berdarah Jernih
Rasio BUN/Kreatinin Meningkat > 35 < 35
Auskultasi usus Hiperaktif Normal

Patogenesis

Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com


Pada melena, dalam perjalannya melalui usus, darah menjadi
berwarna merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna ini
disebabkan oleh HCL lambung, pepsin, dan warna hitam ini diduga
karena adanya pigmen porfirin.
Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum
akan tertahan pada saluran cerna sekitar 6-8 jam untuk merubah
warna feses menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50-
100 cc baru dijumpai keadaan melena. Feses tetap berwarna hitam
seperti ter selama 48-72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan
berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut menandakan
perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat
pada feses selama 7-10 hari setelah episode perdarahan tunggal.
B.Prinsip Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna
1. Aspek Kegawatan
a. Ketidakstabilan hemodinamik (syok hipovolemik)
b. Perdarahan yang tertahan dalam saluran cerna menyebabkan
peningkatan pemecahan nitrogen oleh bakteri dan semakin
meningkatkan kadar amoniak darah yang dapat meningkatkan
resiko terjadinya ensefalopati.
2. Manajemen penting:
a. Tentukan status hemodinamik (umumnya pasien melena tidak
terjadi gangguan hemodinamik). Hemodinamik tidak stabil
jika:
- Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20% volume
intravaskuler
- Hipotensi (Tekanan darah < 90/60mmHg atau MAP <
70mmHg), dengan frekuensi nadi > 100 kpm.
- Tekanan diastolik ortostatik turun > 10mmHg atau sistolik
turun > 20mmHg
- Frekuensi nadi ortostatik meningkat > 15 kpm, akral dingin
- Kesadaran menurun
- Anuria atau oliguria (produksi urin < 30 ml/jam)
b. Identifikasi penyebab potensial melena perdarahan
c. Identifikasi keadaan fisiologis lain yang terjadi akibat syok
(iskemik jantung, Renal disease).

Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com


C. Perjalanan Alami Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Perjalanan Alami Perdarahan Saluran Cerna


Bagian Atas

Identifika
si
kelompok
resiko
tinggi

80% Perdarahan 20% Perdarahan


berhenti/terapi berlanjut/terapi
dasar intensif

Terapi stadar Terapi endoskopik

Terapi farmakologik

Terapi bedah
D. Terapi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (Non-
Endoskopi)
Tindakan yang paling sederhana untuk menghentikan perdarahan
saluran cerna bagian atas adalah bilas lambung dengan air es
melalui pipa nasogastrik. Pemasangan pipa nasogastrik dikerjakan
melalui lubang hidung pasien, kemudian dilakukan aspirasi isi
lambung. Bila pada aspirasi terdapat darah, selanjutnya dapat
dulakukan bilas lambung dengan menggunakan air suhu kamar.
Berdasarkan percobaan pada hewan, kumbah lambung dengan air es
kurang menguntungkan, waktu perdarahan jadi memanjang, perfusi
dinding lambung menurun, dan bisa timbul ulserasi pada mukosa
lambung.
Pada perdarahan saluran cerna ini dianggap terdapat gangguan
hemostasis berupa defisiensi kompleks protrombin sehingga
diberikan vitamin K parenteral dan bila diduga terdapat fibrinolisis
sekunder dapat diberikan asam traneksmat parenteral.
Produksi asam lambung yang meningkat karena stress fisik
maupun psikis ditekan dengan pemberian antasida dan antagonis
Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
reseptor H2 (ranitidine, famotidine, atau roksatidine). Antasid
diharapkan bermanfaat untuk menekan asam lambung yang sudah
berada di lambung sedangkan antagonis reseptor H2 untuk
menekan produksi asam lambung. Selain itu dengan pertimbangan
bahwa proses koagulasi atau pembentukan fibrin akan terganggu
oleh suasana asam, maka diberikan antisekresi asam lambung,
mulai dari antagonis reseptor H2 sampai penghambat pompa proton
(omeprazole, lansoprazole, pantoprazole). Di samping itu terdapat
obat-obatan yang bersifat meningkatkan defense mukosa (sukralfat)
yang dapat dipakai sebagai regimen alternatif.
Pemberian obat yang bersifat vasoaktif akan mengurangi aliran
darah splanknikus sehingga diharapkan proses perdarahan
berkurang atau berhenti. Dapat dipakai vasipresin, somatostatin,
atau okreotid. Vasopresin bekerja sebagai vasokonstriktor pembuluh
splanknik, sedangkan somatostatin dan okreotid melalui efek
menghambat sekresi asam lambung dan pepsin, menurunkan aliran
darah di lambung, dan merangsang sekresi mukus lambung.
Pemasangan Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) dapat
dikerjakan pada kasus yang diduga terdapat varises esofagus. SB
tube terdiri dari 2 balon (lambung dan esopfagus). Balon lambung
berfungsi sebagai jangkar agar SB tube tidak keluar saat balon
esofagus dikembangkan. Balon esofagus tersebut secara mekanik
menekan langsung pembuluh darah varises yang robek dan
berdarah. Balon SB tube memiliki 3 lumen, yaitu untuk balon
lambung, balon esifagus, dn untuk memasukkan obat-obatan atau
makann ke dalam lambung atau untuk membilas lambung dengan
air es. Komplikasi yang dapt terjadi adalah pneumonis aspirasi,
kerusakan esofagus, dan obstruksi jalan napas.

Manajemen Awal Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas 


ORDER (Konsensu PGI, 2003)
Oksigenasi
Restore Circulating Volume
Drug Therapy
Evaluate Response to Therapy
Remedy Underlying Cause
Prinsip Dasar  Ganti kehilangan cairan, stop perdarahan

Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com


TATALAKSANA PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS
Tatalaksana Inisial
Anamnesis dan
Hemodinamik Stabil Pemeriksaan Fisik
Perdarahan Aktif (-) Tanda Vital, intravena lines
(jarum 16/18)

Selang NGT (Diagnostik


dan monitoring), bila
kesadaran menurun
Terapi Empiris dengan ETT
Supresi asam lambung 
PPI Pemeriksaan
Omeprazole 3x40mg i.v Laboratorium: Darah rutin,
atau 40mg bolus, blood typing & cross
8mg/jam match, status hemostasis,
selama 3x24jam AGD, status metabolik

Obat hemostatik  Resusitasi;


Asam Traneksamat Kristaloid, Koloid, Tranfusi
3x500mg i.v bila Hb < 7gr/dl atau bila
Injeksi Vitamin K 3x10mg ada gangguan koagulasi
i.v
Hemodinamik Tidak
Stabil
Perdarahan Aktif (+)

Hemodinamik Tidak
Stabil
Perdarahan BERLANJUT
Hemodinamik Stabil
Perdarahan BERHENTI Curiga Varises Esofagus
Transfer ke pusat rujukan (Tatalaksana Varises 
dengan aman
Melanjutkan anamnesis, Obat vasoaktif:
pemeriksaan fisik dan somatostatin 250 μg bolus,
pemeriksaan lain yang infus 250 μg/jam ,
diperlukan, memastikan 3x24jam; ocreotide 0,05
perdarahan saluran cerna mg/jam, 3x24 jam; SB-
bagian atas menegakkan tube)
diagnosis pasti penyebab
perdarahan, terapi spesifik. Transfer ke pusat
(Rujuk untuk Endoskopi) rujukan dengan aman
Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com
Gambar 1. Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (Adi, 2006.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV hal. 291-294,
setelah diadaptasi).

Catatan: Persiapan Pre-Endoskopi: Faal hemostasis baik, Hb > 10gr/dl,


puasa 6-8 jam, infus lini, hipertensi terkontrol.
V. KESIMPULAN
Melena terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas.
Perdarahan SCBA merupakan kedaruratan medik yang memerlukan
penanganan optimal dengan memanfaatkan sarana dan prasarana
yang ada serta kerjasama tim. Penyebab perdarahan SCBA dapat
digolongkan menjadi perdarahan varises dan perdarahan non-varises.
Pengelolaan perdarahan saluran cerna secara praktis meliputi:
evaluasi status hemodinamik, stabilisasi hemodinamik, melanjutkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lain yang diperlukan,
memastikan perdarahan saluran cerna bagian atas atau bawah,
menegakkan diagnosis pasti penyebab perdarahan, terapi spesifik.
Kasus-kasus yang perlu dirujuk harus dipersiapkan agar Trasferrable.

VI. REFERENSI
Adi, P .(2006). Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas
dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta:
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. hal. 291-294

Barkun, Alan dkk., (2004). A Canadian clinical practice algorithm for


the management of patients with nonvariceal upper
gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol Vol 18 No 10

Ceruli, Maurice. (2009). Upper Gastrointestinal Bleeding. Diakses 3


Desember 2010 dari
http://emedicine.medscape.com/article/187857-treatment

Management of Acute GI Bleeding in Primary Care: An Update. (2007).


Diakses 3 Desember 2010 dari
http://www.hcplive.com/publications/Resident-and-
Staff/2005/2005-09/2005-09_01

Mubin, Halim. (2010). Panduan Praktis Kedaruratan Penyakit Dalam


Diagnosis dan Terapi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Hal. 144-147

Yususf, Fauzi. (2003). Penatalaksanaan GI Bleeding pada Pelayanan


Primer: Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna Konsensus
Nasional 2003 Pengurus Besar Perkumpulan Gastroenterologi
Indonesia. Diakses 6 Desember 2010-12-26
forumfkunsyiah.tk/attachment.php?aid=95.

Arief Darmawan – dokter.one@gmail.com