Nama :
Pangkat/NRP :
Jabatan :
Kesatuan :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
MENYATAKAN
1. .................................
2. ..................................
3. ..................................
1. ..................................
2. ..................................
3. ..................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan persetujuan dan pemufakatan
bersama antara pihak ke satu dan pihak ke dua.
...........................
Prajurit Kepala NRP 31010392650979
.............................................
Letnan Kolonel Inf NRP ......................... Pihak ke dua
..................................