Anda di halaman 1dari 1

SURAT KESANGGUPAN MERAWAT ANAK TIRI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pangkat/NRP :
Jabatan :
Kesatuan :

Selanjutnya disebut pihak ke satu.

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut pihak ke dua.

MENYATAKAN

I. Pihak ke satu bersedia untuk menerima/memelihara/membimbing/mendidik


anak dari pihak ke dua sebagai anak sendiri.

Adapun nama-namanya yaitu:

1. .................................
2. ..................................
3. ..................................

II. Pihak ke dua bersedia untuk menerima/memelihara/membimbing/mendidik


anak dari pihak ke satu sebagai anak sendiri

1. ..................................
2. ..................................
3. ..................................

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan persetujuan dan pemufakatan
bersama antara pihak ke satu dan pihak ke dua.

Mengetahui: Banjar, - - 2011

Komandan Batalyon Infanteri .............. Pihak ke satu

...........................
Prajurit Kepala NRP 31010392650979
.............................................
Letnan Kolonel Inf NRP ......................... Pihak ke dua

..................................

Anda mungkin juga menyukai