app con
rehab
Management del Jumper’s
knee negli sport di salto
Analisi retrospettiva della letteratura
a patologia ten-
L dinea del ginoc-
chio si eviden-
zia maggior-
mente negli sport di
salto, dove la ripetitività
del gesto tecnico atleti-
co crea un overstress
a carico dell’appara-
to estensore del gi-
nocchio. Nel volley il
Jumper’s knee rimane,
rispetto agli altri sport
di salto, una delle pato-
logie di maggior ri-
scontro. I più colpiti so-
no i centrali, nella misu-
ra del 33% rispetto agli
altri giocatori, per una
maggiore frequenza di
salti e ricadute con
tempi di ammortizza-
mento molto brevi, co-
sì come succede ai pi-
vot nel basket, che
eseguono una media
di 65 - 75 salti a partita.
L’incidenza epide-
miologica delle tendi-
nopatie si diversifica
in relazione al livello e
all’intensità dell’attività sportiva.
La maggior parte dei riscontri clinici
evidenziano uno stato degenerativo
del tessuto tendineo, che risulterà
estremamente invalidante per la vita
sportiva dell’atleta. In questa re-
view analizziamo gli aspetti ezio-
patologici clinici e i principi riabili-
tativi da seguire e attuarsi in
un’atleta con jumper’s knee.
TENDINOSI E TENDINITI
Nel 1973 Blazina [1] e successiva-
mente Roels e coll. [2] proposero una
di Rosario D’Onofrio, M. Armeni, V. Manzi
classificazione di tendinopatia inser-
zionale prossimale all’apice rotuleo
basata sull’evoluzione del sintomo
dolore e sulle limitazioni funzionali:
1° step - dolore solo dopo attività
sportive, senza limitazione funzionale;
2° step - dolore all’inizio dell’attività,
scompare dopo il warm – up;
3° step - dolore durante e dopo l’at-
tività sportiva, con limitazione funzio-
nale;
4° step - completa rottura.
Recentemente la ricerca scientifica
ha dimostrato che è possibile asso-
rof lin
ond k d
ime i
nto
ciare a una patologia
tendinea la presenza di
una degenerazione del
tessuto tendineo, defi-
nita in clinica tendinosi,
un termine utilizzato già
dai ricercatori tedeschi
prima degli anni qua-
ranta e recentemente ri-
proposto da Puddu [3] e
da Nirschl [4]. Perugia et
al [5] evidenziarono la
"discrepanza straordi-
naria tra la terminologia
generalmente adottata
(relativa all’infiammazio-
ne) per queste condi-
zioni e il loro substrato
istopatologico che è
estesamente degenera-
tivo". Così la nostra at-
tenzione deve, in una
prospettiva riabilitati-
va, indirizzarsi con-
cettualmente a un
quadro clinico ricolle-
gabile con una pato-
logia dove prevalga il
processo degenerati-
vo e non quello in-
fiammatorio. L’obietti-
vo è contrastare le lesioni a carico
del collagene piuttosto che il decre-
mento dell’infiammazione, avendo
ben chiare entrambe le differenzia-
zioni cliniche (vedi fig. 1).
Risulta da studi presenti in letteratu-
ra che per le tendinopatie sono sta-
te sviluppate numerose classifica-
zioni, la più affidabile delle quali rima-
ne quella proposta da Bonar (fig. 2).
EZIOPATOLOGIA E BIOMEC-
CANICA
L’eziopatogenesi del “Jumper’s

knee” rimane ancor oggi molto di-
scussa: non è possibile stabilire
una correlazione tra intensità,
qualità dello stress, insorgenza
della patologia e relativi tempi di
recupero necessari agli adatta-
menti. Gli autori sono comunque
concordi nel definire il ginocchio del
saltatore come una patologia cro-
nica, da overstress, microtrauma-
tica dell’apparato estensore del
ginocchio, in associazione a mo-
menti torsionali tibiali esterni ad
angoli di flessione marcati del gi-
nocchio (nella fase eccentrica du-
rante l'atterraggio, dopo una schiac-
ciata o un muro, o dopo un rimbalzo
sotto i tabelloni). Lo studio del dolo-
re, ci permette di dare un volto clini-
co alla classificazione del jumper’s
knee: aumenta durante la discesa
delle scale e il paziente non è capace
di stare seduto col ginocchio piegato
per lunghi periodi, tale da coniare il
classico segno clinico "the cinema
sign". A scopo puramente didattico
è possibile in ogni modo ricollegare
“il ginocchio del saltatore” a:
1. fattori intrinseci (disfunzioni del-
l’apparato estensore, squilibri mu-
scolari);
2. fattori estrinseci (superficie di
gioco, calzature, errori nella struttura
dell’allenamento, storie atletiche
ecc.).
Se vogliamo, questa patologia può
essere più semplicemente ricollega-
ta a un sovraccarico dell’apparato
estensore del ginocchio come affer-
mato da Perugia in un lavoro del
1996 “… superato un punto critico,
si passa in una fase d’eccesso di
carico in cui si verificano lesioni o
modificazioni degenerative dei tes-
suti” [7]. Così, l’eziologia delle tendi-
nopatie da sport è sicuramente
meccanica e ricollegabile a micro-
traumi ripetuti e ipersollecitazioni
funzionali dovute “…all’eccesso di
carico, improvviso o ciclico, eserci-
tato sulla giunzione osteo – tendinea
specifica”. Montorsi et al. [8], affer-
mano che il ginocchio del saltatore
si verifica in relazione alle costanti
sollecitazioni eccentriche “… che
superano la capacità di assorbimen-
to del tendine stesso” e non legate
rehab
IMPLICAZIONI DELLA DIAGNOSI DI TENDINOSI
COMPARATA CON QUELLA DI TENDINITE
Tratto Overuse Tendinosi Overuse Tendinite
Prevalenza Comune Rara
Tempo di recupero, dopo
presentazione 6-10 wk Dopo alcuni giorni a 2 wk
Tempo per il recupero totale,
dopo uno status cronica 3-6 mesi 4-6 wk
La probabilità di recupero totale
allo sport da una sintomatologia 80% 99%
cronica
Focus sulla terapia conservativa Incoraggiamento di maturazione Modalità Anti-infiammatore
della sintesi di collagene e forza
Ruolo della chirurgia Asportazione del tessuto Non conosciuto
abnorme
Prognosi dopo chirurgia 70%-85% 95%
Tempo di recupero dopo 4-6 mesi 3-4 settimane
chirurgia
Fig. 1 da K. Khan, MD, J. L. Cook, J. E. Taunton, MD; Overuse Tendinosis, Not
Tendinitis Part 1: A New Paradigm for a Difficult Clinical Problem The Physician and
Sportsmedicine 28,5, May 2000
CLASSIFICAZIONE
Diagnosi patologica Patologia macroscopica Caratteristiche istologiche
Disorientamento,
disorganizzazione e
Degenerazione intratendinea separazione delle fibre
(dovuta generalmente collagene per au-mento
Tendinosi all’invec-chiamento, a della matrice extracellulare
microtraumi o a muco-ide, aumento della
compromissione vascolare) prominenza cellulare e
degli spazi vascolari, con o
senza neo-
vascolarizzazione e necrosi
focale o calcificazione
Modificazioni degenerative
Degenerazione sintomatica con evidenza di rottura,
Tendinite/rottura parziale del tendine con distruzione inclusa proliferazione
vasco-lare e risposta fibroblastica e
infiammatoria riparatoria miofibroblastica, emorragia
e granulazione
Degenerazione mucoide.
Paratendinite Infiammazione dello strato Infiltrato mono-nucleare
esterno del tendine con o senza deposito di
(paratendine) fibrina focale ed essudato
Modificazioni degenerative
Paratendinite associata a (come nella tendinosi) con
Paratendinite con tendinosi degenerazione intratendinea degenerazione mucoide
con o senza fibrosi e cellule
infiammatorie nel tessuto
alveolare del paratendine.
Fig. 2. Classificazione di Clancy modificata secondo Bonar
rehab
esclusivamente “... alla ripetitività e
al numero dei salti, pur elevato, o al-
la diversa anelasticità dei terreni di
gioco”. Puddu et al., quando parla-
no di tendinopatia inserzionale sot-
tolineano che la “dolorabilità prossi-
male” è la più frequente, mentre
quella distale è caratteristica dell’età
evolutiva, e le tendinosi sono a cari-
co “del ventre tendineo” [9]. Il tendi-
ne, comunque, non reagisce al so-
vraccarico con fenomeni di ipertro-
fia, ma con mutazioni enzimati-
che, vascolari e metaboliche [10].
L’articolazione che mostra, in re-
lazione allo suo status anatomico
e biomeccanico, il primo chiaro
Link fattore predisponente per patolo-
gie da overuse, è quella femoro-
rotulea [11]. Secondo John King le
patologie traumatiche a carico del
tendine rotuleo sono localizzate in
tre aeree ben distinte:
1. “the patella pole”, il classico
jumper's knee che interessa princi-
palmente il congiungimento osso-
tendine al polo inferiore della patella;
2. “the middle third”, tendinopatia
a carico del terzo medio del corpo
principale del tendine di patellare;
3. “the distal pole”, distale, sull’in-
serzione dell’apofisi tibiale.
La rotula svolge, durante l’azione
dell’apparato estensore del ginoc-
chio - sia esso in catena cinetica
aperta che chiusa – un importante
ruolo biomeccanico di “distribu-
tore di forze”. Una patologia a cari-
co dell’articolazione femoro-rotulea,
“condropatia femoro-rotulea” o “sin-
drome rotulea”, diventano chiari fat-
tori predisponenti per successive
patologie a carico del tendine rotu-
leo. Le correzioni biomeccaniche
richiedono un controllo costante
delle “deficienze anatomiche” e
funzionali attraverso una valuta-
zione delle dinamiche posturali.
Le varianti anatomiche che predi-
spongono alla “patellar tendinopa-
thy” sono elencate nella figura 3.
Il dolore è presente durante la ge-
stualità tecnico atletica specifica:
1. nella fase di decelerazione e nel
cambio di direzione;
2. in caso di arresti improvvisi;
3. nella fase di atterraggio dopo un
salto.
A esso si associano tumefazione
localizzata e limitazione funziona-
le, accompagnata sempre da de-
ficit biomeccanici a carico dell’in-
tera catena cinetica dell’arto infe-
riore:
- decremento dei livelli di forza, so-
prattutto eccentrica, del quadricipite;
- decremento dell’elasticità dell’unità
muscolo-tendinea;
- decremento della flessibilità degli
ischio crurali;
- limitazione della funzionalità artico-
lare dell’articolazione del ginocchio.
Quindi viene rappresentato e foto-
grafato uno stato di squilibrio mu-
scolare in termini di forza e flessi-
bilità tra agonisti e antagonisti
ANATOMIC CHARACTERISTICS ASSOCIATED
WITH PATELLAR TENDINOPATHY
Limb or Joint Symptoms
Excessive range of pronation,
excessively fast pronation (even
within a normal range), pes planus,
Foot rigid cavus foot, poor dorsiflexion
(eg, due to anterior impingement
syndrome)
Hyper or hypomobile patella
leading to poor mechanism of
Knee patellofemoral movement, tight
band between iliotibial band and
patella
Thigh Tight iliotibial band
Hip Coxa vara, femoral anteversion
Figura 3 - Caratteristiche anatomiche associate
a tendinopatia patellare, da: J. L. Cook, K. M.
Khan, N. Maffulli 9 Overuse Tendinosis, Not
Tendinitis :Applying the New Approach to
Patellar Tendinopathy The Physician and
Sportmedicine – Vol. 28 - NO. 6 - June 2000
che assolutamente deve essere
risolto. Diventa importantissimo,
eventualmente, correggere succes-
sivamente la componente biomec-
canica legata all’atterraggio dopo un
salto. Questo risulta essere un im-
portante fattore per migliorare “the
energy-absorbing capacity” dell'arto
inferiore alla giunzione muscolo
scheletrica e dell'articolazione del-
l'anca e della caviglia. Nell’ambito
del trattamento conservativo della
durata di 4-6 mesi [12] (che rimane
l’indirizzo d’elezione), la personaliz-
zazione del progetto riabilitativo è
determinante e questo deve assolu-
tamente tenere conto della storia cli-
nica e atletica.
CONCETTUALITÀ E STRATE-
GIE TERAPEUTICHE
Quando parliamo di atleti l’attenzio-
ne deve essere rivolta al manteni-
mento della condizione fisica ac-
quisita, e questo è possibile attra-
verso programmi di corse in ac-
qua alta diversificate in relazione
agli obiettivi, che, successivamen-
te, in base all’evoluzione del proces-
so clinico di guarigione, lasceranno il
posto a esercitazioni più appropriate
a secco. L’utilizzo di un taping o di
un cinturino infrapatellare, per
esempio, attenua notevolmente gli
stress tensionali diretti sul tendine ro-
tuleo, provocando, così, un decre-
mento importante del dolore e

conseguentemente un recupero
funzionale precoce e un rapido re-
cupero della propriocettività [13].
Il progetto riabilitativo è stato studia-
to in letteratura da molti autori, utiliz-
zando dolore, velocità e resistenza
come parametri di base per stilare
Link un iter terapeutico che fa riferimen-
to al concetto espresso da Fyfe [14]:
“man mano che il tendine si rafforza il
dolore dovrebbe diminuire”.
Gli obiettivi fisioterapici proposti in
fase acuta sono:
1. controllo del dolore e dell’infiam-
mazione associato a un training ec-
centrico;
2. sedute di Massaggio Trasversale
Profondo (a giorni alterni, per 15-20’).
La logica terapeutica che ci spinge a
utilizzare massaggio trasversale pro-
fondo, “deep friction”, sarà la ricerca
di una guarigione biologica mobiliz-
zando i tessuti nella sede di lesione.
L’immobilità ha effetti sfavorevoli sul
decorso del processo di riparazione
e può rallentare e cronicizzare la
guarigione [15].
Ridulfo [16] mette in luce gli obiettivi
fisiologici dell’utilizzo del Mas-
saggio Trasversale Profondo:
- inibire la formazione di aderenze;
Link - produrre iperemia locale, che dimi-
nuisce il dolore e aumenta la veloci-
tà di eliminazione della sostanza P,
metabolita che quando si accumula
produce ischemia e dolore);
- facilitare la produzione di fibre di col-
lagene orientate nel modo più idoneo
rehab
rehab
a resistere agli stress meccanici;
- stimolare i meccanocettori.
Il programma terapeutico è variega-
to, non esistendo delle linee guida
omogenee. Queste strategie tera-
peutiche prevedono un mix di in-
terventi: criomassage, terapia fi-
sica tradizionale (ultrasuoni, tens
ecc.) o di ultima generazione (te-
carterapia, ipertermia) ed esercizi
terapeutici per il recupero della
funzione muscolare che utilizza-
no, almeno inizialmente, il regime
isometrico in tutte le sue diversifi-
cate forme. Bisogna tener presente
che l’isometria massimale ha l’in-
conveniente di sollecitare il muscolo
in modo troppo intenso, situazione a
rischio nella fase iniziale di ripresa
dell’attività muscolare [17, 18]; priori-
tario è, invece, l’utilizzo dell’iso-
metria totale. Le terapie mediche e
fisioterapiche a base di FANS non
steroidei e/o corticosteroidi sono
usate nella patologie da overuse per
il loro ruolo così definito "antinfiam-
matorio": risulta utile evidenziare co-
me, anche in letteratura, non si trovi-
no studi omogenei rispetto alle som- necessariamente il processo di ri-
ministrazioni farmacologiche. parazione del collagene” [19, 20].
Per K. M Khan [19] il dolore nelle pa- I programmi di potenziamento ec-
tologie tendinee sorge attraverso centrici, come il “decline single leg
due meccanismi: squat” (fig. 5) su piano inclinato di
- dal processo infiammatorio; 25° può aiutare i processi di ripara-
- da una separazione di fibre di col- zione del collagene migliorando l'atti-
lageno in forme più severe di tendi- vità biochimica [21]. Gli atleti per que-
nopatie. sto esercizio vengono istruiti a eser-
Entrambi i punti si integrano dopo citarsi su un dolore moderato al ten-
una lesione acuta di 1° o di 2° livello. dine, e avanzare nella progressione,
È stato ipotizzato dall’autore che aumentando il carico, solo quando
probabilmente non esiste una questo dolore decrementa [22]. Lin
k
correlazione tra struttura di colla- Questo studio indica che esercizi
gene, dolore e tendinite patellare, eccentrici effettuati in forma di
dal momento che: “Eccentric Decline Squat” offrono
- nelle ricostruzioni del lca con tendi- maggiori miglioramenti clinici e di
ne rotuleo il dolore al ginocchio è mi- recupero funzionale rispetto a un
nimo anche se le strutture di colla- programma terapeutico classico
gene sono state incise; per tendinopatia patellare, a van-
- gli atleti sono generalmente liberi taggio di atleti che hanno l’esi-
dal dolore, nonostante la persisten- genza di continuare la loro attività
za di anormalità del collagene per sportiva senza interromperla.
due o più anni. L'idea centrale di questi esercizi ec-
Se l’ipotesi degli autori trova validità centrici su piano inclinato, che trova
scientifica, la gestione clinica - tera- ampi riscontri nell’attuale letteratura,
peutica sarebbe “cambiare l’attivi- è che dovrebbero essere effettua-
tà biochimica, piuttosto che cer- ti, come precedentemente speci-
care di ridurre infiammazione o ficato, all'interno della “percezio-
ne del dolore da parte del pazien-
te” [23] e questo in relazione alle
stesse strategie terapeutiche utiliz-
zate, con successo, per atleti con
tendinopatia achillea.
Da qui nasce lo spunto per definire i
parametri dell’utilizzo degli “eccen-
tric decline squats exercises” per il
trattamento del jumper’s knee.
Praticamente, in generale, abbiamo
queste modalità applicative:
1. l’esercizio deve essere strutturato
con una frequenza di una volta o
due volte al giorno;
2. il ciclo di “trattamento” deve pro-
trarsi per almeno 12 settimane;
3. si inizia con tre serie di 10/15 ripe-
tizioni;
4. il dolore riscontrato durante l’ese-
cuzione degli esercizi deve essere
ben tollerato.
Nel momento in cui il dolore de-
crementa, durante l’esecuzione
degli eccentric decline squat
exercies, si incrementa il numero
di ripetizioni (15–20–25–30). Lo
step successivo prevede l’aumento
della velocità esecutiva dell’eser-
cizio e solo in ultima analisi si in-
crementa il carico. Da evidenziare
l’importanza di applicazioni: 10’ di
crioterapia proposta alla fine del trai-
ning + 10’ di stretching degli ischio
crurali + 10’ di crioterapia + stret-
ching del quadricipite. A proposito di
crioterapia, è giusto evidenziare
che applicazioni sull’apparato mu-
scolare decrementano i livelli di forza
concentrica/eccentrica.
CONCLUSIONI
Nella difficile gestione dell’atleta con
tendinopatia rotulea i training eccen-
trici sono diventati un trattamento
d’elite. In letteratura sono stati indivi-
duati 7 articoli scientifici post anno
2000, con un totale di 162 pazienti,
che hanno praticato esercitazioni
eccentriche. I risultati di questi studi
sono tutti positivi, ma la qualità degli
studi è sostanzialmente diversifica-
ta. Il contenuto dei programmi è va-
riegato, e la maggior parte dei proto-
colli è basata su esercizi a casa, ef-
fettuati due volte al dì per 12 setti-
mane. Quasi tutti gli studi, comun-
que, suggeriscono che training ec-
centrici siano uno strumento tera-
peutico efficace nel trattamento
del ginocchio del saltatore, anche
se non ci sono protocolli standard
che facciano da linee guida. Gli
studi disponibili indicano che i pro-
grammi di trattamento dovrebbero
includere decline board ed essere
compiuti in un presenza del “dolo-
re”, con una sospensione dell'attivi-
tà sportiva nel primo periodo di trat-
tamento.
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ROSARIO D’ONOFRIO
Dottore fisioterapista, diplomato ISEF,
Master in Posturologia presso
l’Università La Sapienza di Roma. E'
docente al Corso di Laurea Magistrale
in Scienze e tecniche delle attività mo-
torie preventive ed adattate
dell'Università degli Studi di Roma
"Tor Vergata" E' stato fisioterapista
della Nazionale Italiana di Pallamano
Senior A maschile e della Nazionale
Italiana di Basket Femminile senior A.
Preparatore atletico e allenatore, ha
pubblicato a oggi oltre 133 lavori
scientifici, su riviste nazionali di inte-
resse specifico nel campo della riedu-
cazione e riabilitazione dello sport e
della preparazione atletica. Su questi
stessi temi ha relazionato a oltre 51
Congressi, come “Invited Lecture”.