Anda di halaman 1dari 16

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA SEPSIS

PADA BAYI BARU LAHIR

Asril Aminullah
Divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RS Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta

Sampai saat ini infeksi neonatus khususnya sepsis neonatus masih merupakan
penyebab utama mortalitas dan morbiditas bayi baru lahir. Di negara
berkembang, hampir sebagian besar neonatus yang dirawat mempunyai kaitan
dengan masalah infeksi. Hal yang sama ditemukan di negara maju pada bayi
yang dirawat di unit perawatan intensif neonatus.
Di samping morbiditas, mortalitas yang tinggi ditemukan pula pada
penderita sepsis neonatus. Dalam laporan WHO yang dikutip Child Health
Research Project Special Report : Reducing perinatal and neonatal mortality
(1999) dikemukakan bahwa 42% kematian neonatus terjadi karena berbagai
bentuk infeksi seperti infeksi saluran pernafasan, tetanus neonatorum, sepsis
dan infeksi gastrointestinal. Di samping Tetanus neonatorum, case fatality rate
yang tinggi ditemukan pada sepsis neonatal.1 Mortalitas tetanus neonatal sudah
banyak mengalami perbaikan, tetapi kematian disebabkan sepsis belum
memperlihatkan perbaikan yang bermakna.
Di negara yang sedang berkembang, lebih dari setengah kematian
neonatus disebabkan sepsis neonatal.2 Tingginya angka kematian ini karena
banyaknya kendala yang dihadapi dalam penanganan sepsis neonatal.
Hambatan utama dalam tata laksana tersebut adalah kesulitan diagnosis dini.
Gejala dan tanda sepsis klasik yang terjadi pada anak sepsis, jarang ditemukan
pada neonatus. Biakan darah, yang merupakan baku emas dalam diagnosis,
membutuhkan waktu 3-5 hari. Demikian pula pemeriksaan penunjang seperti C
reactive protein, rasio I/T dll tidak spesifik dan sulit dipakai sebagai pegangan
dalam diagnosis pasti pasien sepsis. Keadaan ini menyebabkan keterlambatan
pemberian antibiotika serta mengakibatkan kematian bayi atau kecacatan yang
memerlukan pengobatan sepanjang hayatnya. Semua permasalahan tersebut
menjadi kendala pelayanan optimal penderita sepsis.
Dalam 5–10 tahun terakhir ini terdapat informasi baru dalam masalah
sepsis. Hal ini memberikan cakrawala baru dalam pelaksanaan pencegahan dan
manajemen bayi sehingga tumbuh kembang bayi dapat lebih optimal. Beberapa
studi yang dilaporkan akhir-akhir ini memungkinkan diagnosis dan tata laksana
sepsis yang lebih efisien dan efektif pada bayi yang berisiko. 3,4,5
Walaupun cara terakhir ini membutuhkan teknologi kedokteran yang lebih
canggih dan mahal untuk negara berkembang, cara ini patut diketahui dan bila
mungkin dikembangkan dikemudian hari. Pada karangan ini akan dibahas upaya
diagnosis dan tata laksana sepsis neonatal.
DIAGNOSIS SEPSIS NEONATAL
Paparan infeksi neonatus dapat terjadi saat proses kehamilan, persalinan dan
kelahiran atau dapat pula timbul beberapa waktu setelah bayi lahir. Bentuk
pertama biasanya dikelompokan dalam bentuk infeksi paparan dini - early onset
of neonatal sepsis – dimana gambaran sepsis terlihat dalam 3-7 hari pertama
setelah lahir. Setelah proses kelahiran, infeksi biasanya berasal dari kuman
lingkungan sekitar dan invasi bakteri terjadi melalui udara pernafasan, saluran
cerna atau melalui kulit yang terinfeksi. Kelompok sepsis ini dikenal dengan
bentuk sepsis paparan lambat atau late onset of neonatal sepsis. Selain berbeda
dalam waktu paparan, kedua bentuk infeksi ini berbeda pula dalam faktor risiko
dan kuman penyebab infeksi. Selanjutnya, baik patogenesis, gambaran klinis
ataupun penatalaksanaan penderita tidak banyak berbeda.
Pada pasien awitan dini kuman penyebab yang sering ditemukan di
Negara maju adalah Streptokokus Grup B dan Coli sp. 6 Di FKUI/RSCM selama
tahun 2002 kuman yang ditemukan pada awitan dini berturut-turut Enterobacter
sp., Acinetobacter sp dan Coli sp.7
Berlainan dengan kelompok awitan dini, pada awitan lambat pola kuman
yang ditemukan biasanya terdiri dari kuman nosokomial. Keadaan ini sering
terjadi pada bayi yang dirawat di ruang intensif neonatus, bayi kurang bulan yang
mengalami perawatan lama, nutrisi parenteral yang berlarut-larut; infeksi yang
bersumber dari alat perawatan bayi, infeksi nosokomial atau infeksi silang dari
bayi lain atau dari tenaga medik yang merawat bayi. Dalam penelitian di
RSCM/FKUI pada awitan lambat tersebut berturut-turut ditemukan kuman
Enterobacter sp, Klebsiella sp dan Acinetobacter sp.7
Selain perbedaan kuman, faktor risiko juga berbeda pada kedua kelompok
sepsis neonatal.8,9 Pada sepsis awitan dini faktor risiko biasanya mencakup :
1) Faktor ibu :
a. Persalinan dan kelahiran kurang bulan
b. Ketuban pecah lebih dari 24 jam
c. Chorioamnionitis
d. Persalinan dengan tindakan
e. Demam pada ibu (>38.4°C),
f. Infeksi saluran kencing pada ibu.
g. Faktor sosial ekonomi dan gizi ibu.
2) Faktor bayi
a. Asfiksia perinatal
b. Berat lahir rendah
c. Bayi kurang bulan
d. Prosedur invasive
e. Kelainan bawaan

Semua faktor-faktor di atas sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan masih
menjadi masalah yang belum terselesaikan sampai saat ini. Hal ini merupakan
salah satu faktor penyebab mengapa angka kejadian sepsis neonatal tidak
banyak mengalami perubahan dalam dekade terakhir ini. Faktor-faktor risiko
awitan dini maupun awitan lambat ini walaupun tidak selalu berakhir dengan
infeksi, harus tetap mendapatkan perhatian khusus terutama bila disertai gejala
klinis.
Gambaran klinis pasien sepsis neonatal tidak spesifik. Gejala sepsis
klasik yang ditemukan pada anak lebih besar jarang ditemukan pada neonatus.
Janin yang terkena infeksi akan menderita takhikardi, lahir dengan asfiksia dan
memerlukan resusitasi karena Nilai Apgar rendah. Setelah lahir, bayi tampak
lemah dan tampak gambaran klinis sepsis seperti hipo/hipertermia, hipoglikemia
dan kadang-kadang hiperglikemia. Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan
dan gangguan fungsi organ tubuh. Bayi akan memperlihatkan kelainan susunan
saraf pusat seperti letargi, refleks hisap buruk, menangis lemah kadang-kadang
terdengar high pitch cry dan bayi menjadi iritabel serta mungkin disertai kejang.
Kelainan kardiovaskuler seperti hipotensi, pucat, sianosis, dingin dan clummy
skin juga mungkin ditemukan. Bayi dapat pula memperlihatkan kelainan
hematologik, gastrointestinal ataupun gangguam respirasi seperti perdarahan,
ikterus, muntah, diare, distensi abdomen, intoleransi minum, waktu pengosongan
lambung yang memanjang, takhipnu, apnu, merintih dan retraksi.10,11
Bervariasinya gejala klinik dan tidak seragamnya gambaran klinis tersebut
menyebabkan kesulitan dalam menentukan diagnosis pasti. Untuk hal itu
pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan laboratorium ataupun pemeriksaan
khusus lainnya sering dipergunakan dalam membantu menegakkan diagnosis.
Upaya inipun tampaknya masih belum dapat diandalkan. Sampai saat ini
pemeriksaan laboratorium tunggal yang mempunyai sensitifitas dan spesifisitas
tinggi sebagai indikator sepsis, belum ditemukan. Dalam penentuan diagnosis,
interpretasi hasil laboratorium hendaknya memperhatikan faktor risiko dan gejala
klinis yang terjadi.12
Berbagai upaya dilakukan dalam pendekatan diagnosis sepsis neonatal.
Ada klinik yang mempergunakan faktor-faktor risiko, ada pula yang
mempergunakan gabungan beberapa gambaran klinis dan pemeriksaan
penunjang ataupun kombinasi berbagai pemeriksaan penunjang dalam
melakukan pendekatan diagnosis. Divisi Perinatologi FKUI/RSCM mencoba
melakukan pendekatan diagnosis dengan menggunakan faktor risiko dan
mengelompokkan dalam 2 kelompok yaitu faktor risiko mayor dan minor (lihat
tabel 1)13
Tabel 1 : Pengelompokan faktor risiko13

Risiko mayor Risiko minor


1. Ketuban pecah > 24 jam 1. Ketuban pecah > 12 jam
2. Ibu demam; saat intrapartum 2. Ibu demam; saat intrapartum suhu
suhu > 38° C > 37,5° C
3. Korioamnionitis 3. Nilai Apgar rendah (menit ke-1 < 5,
4. Denyut jantung janin yang menit ke-5 < 7)
menetap > 160x/menit 4. Bayi berat lahir sangat rendah
5. Ketuban berbau (BBLSR) < 1500 gram.
5. Usia gestasi < 37 minggu.
6. Kehamilan ganda.
7. Keputihan pada ibu.
8. Ibu dengan infeksi saluran kemih
(ISK) / tersangka ISK yang tidak
diobati.

Bila terdapat satu faktor risiko mayor dan dua risiko minor maka pendekatan
diagnosis dilakukan secara aktif dengan melakukan pemeriksaan penunjang
sesegera mungkin.13 Pendekatan khusus ini diharapkan dapat meningkatkan
identifikasi pasien secara dini dan tata laksana yang lebih efisien sehingga
mortalitas dan morbiditas pasien diharapkan dapat membaik.
Pada tahun 1981, Spector dkk. menggunakan sistem skoring dengan
memakai kombinasi gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang untuk
pendekatan diagnosis sepsis.14 Adapun faktor yang digunakan terlihat dalam
tabel 2. Selanjutnya dikemukakan bayi mempunyai risiko menderita infeksi
apabila skor lebih besar atau sama dengan 3. Pada keadaan ini pasien harus
segera mendapat antibiotika. Sistem skoring yang dipakai disini tampaknya
hanya dipergunakan untuk pendekatan diagnosis sepsis awitan lambat.
Berlainan dengan Spector dkk, beberapa peneliti lain memilih kombinasi
beberapa pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan hematologik dan protein
tertentu sebagai faktor penentu dalam sistem skoring.
Tabel 2 : Sistem skoring untuk prediksi sepsis neonatal. 14
Penemuan Skor
Lebih dari 2 sistem organ terlibat (yaitu terdapat tanda infeksi pada 1
sistem pernafasan, gastrointestinal, hematologi, kardiovaskular, dan
kulit). 1
Jumlah leukosit total <10.000 atau / mm3. 1
Jumlah neutrofil absolut <1000 / mm3. 1
Rasio neutrofil batang : neutrofil matur 1
Usia >1 minggu. 1

Philip dan Hewitt15 pada tahun 1980 melakukan penapisan sepsis


neonatal awitan dini berdasarkan kombinasi 5 pemeriksaan laboratorium yaitu :
1. Jumlah leukosit <5.000 / mm3
2. Rasio neutrofil imatur : total neutrofil
3. Laju endap darah mm/jam
4. Latex C-Reactive Protein positif (> 0,8 mg/100 mL)
5. Latex haptoglobin positif (>25 mg/100 mL)
Pasien ditetapkan sepsis bila terdapat 2 atau lebih faktor tersebut dan hal ini
mempunyai sensitifitas 93% dan spesifisitas 88%. Kriteria di atas ternyata juga
dapat mendeteksi sepsis neonatorum awitan lambat, dengan sensitifitas dan
spesifisitas berturut-turut 83% dan 74%.16
Skoring sistem berdasarkan beberapa faktor laboratorium ini juga
dikemukakan oleh Rodwell dkk (1987).17 Faktor yang dipakai adalah beberapa
hasil pemeriksaan hematologik dan karenanya dikenal dengan istilah
hematologic scoring system (HSS) seperti terlihat dalam tabel 3.

Tabel 3. Sistem skoring hematologis untuk menegakkan diagnosis dini


sepsis neonatorum awitan dini dan lambat.17
Skor
Rasio imatur : total neutrofil (rasio I:T) meningkat. 1
Jumlah total PMN (polymorphonuclear) meningkat atau menurun. 1
Rasio imatur : matur neutrofil (rasio I:M) 0,3. 1
Jumlah imatur PMN meningkat. 1
3
Jumlah total leukosit menurun atau meningkat atau
3
30.000, dan 21.000/mm pada saat lahir, 12-24 jam, dan usia 2 hari). 1
Terdapat perubahan degeneratif pada PMN untuk vakuolisasi, granulasi
toksik, dan badan Dohle. 1
Jumlah trombosit / mm3. 1

Sistem skoring cara ini dapat dipakai baik pada pasien sepsis neonatal awitan
dini ataupun awitan lambat. Selanjutnya dikemukan bahwa semakin besar
jumlah skor, kemungkinan sepsis juga akan meningkat. Apabila jumlah skor 3
sensitifitas dapat mencapai 96%, spesifisitas 78%, PPV 31%, dan NPV 99%.
Sistem ini mempunyai kelebihan antara lain mudah dilakukan, sederhana karena
hanya melakukan 1 jenis pemeriksaan darah perifer dan hasil pemeriksaan
darah juga tidak memerlukan waktu lama. Selain itu beberapa peneliti lain telah
mencoba melakukan studi dengan kriteria yang sama dan memberikan hasil
yang menunjang sistem skoring tersebut.18,19
Selanjutnya pada dekade terakhir ini terdapat informasi baru dalam
patogenesis dan perjalanan penyakit penderita sepsis. Informasi tersebut
merupakan konsep baru patogenesis infeksi yang dikenal dengan "systemic
inflammatory response syndrome" (SIRS). Dalam konsep ini diajukan adanya
gambaran klinik infeksi dengan respons sistemik yang pada stadium lanjut
menimbulkan perubahan fungsi berbagai organ tubuh yang disebut Multi Organ
Dysfunction Syndrome (MODS). Patofisiologi cascade inflamasi ini berbeda
dengan gambaran yang dianut sebelumnya dan hal ini merubah pula definisi
berbagai keadaan yang ditemukan pada cascade tersebut.20 Pada mulanya
konsep ini lebih banyak diteliti pada pasien dewasa, tetapi patofisiologi mengenai
SIRS dan MODS ini mulai di bahas pula dalam bidang pediatri dan neonatus.21-24
Berlainan dengan pasien dewasa, pada neonatus terdapat berbagai tingkat
defisiensi system pertahanan tubuh, sehingga respons sistemik pada janin dan
neonatus akan berlainan dengan pasien dewasa. Sebagai contoh, pada infeksi
awitan dini respons sistemik pada neonatus mungkin terjadi saat bayi masih
didalam kandungan. Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response
syndrome (FIRS), dimana infeksi janin atau neonatus terjadi karena penjalaran
infeksi kuman vagina - ascending infection - atau infeksi yang menjalar secara
hematogen dari ibu yang menderita infeksi. Dengan demikian konsep infeksi
pada neonatus, khusus pada infeksi awitan dini, perjalanan penyakit bermula
dengan FIRS kemudian sepsis, sepsis berat, syok septic/renjatan septik,
disfungsi multi organ dan akhirnya kematian seperti terlihat dalam Gambar 1.11
Sedangkan pada infeksi awitan lambat perjalanan penyakit infeksi tidak
berbeda dengan definisi pada anak. Dengan kesepakatan terakhir ini, definisi
sepsis neonatal ditegakkan apabila terdapat keadaan SIRS/FIRS yang dipicu
infeksi baik berbentuk tersangka (suspected) infeksi ataupun terbukti (proven)
infeksi. Selanjutnya dikemukakan, sepsis neonatus ditegakkan bila ditemukan
satu atau lebih kriteria FIRS/SIRS yang disertai dengan gambaran klinis sepsis.
Gambaran klinis sepsis neonatus tersebut bervariasi, karena itu kriteria
diagnostik harus pula mencakup pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan
laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya.11,25 Kriteria tersebut terkait
dengan perubahan yang terjadi dalam perjalanan penyakit infeksi. Perubahan
tadi dikelompokkan dalam variabel klinik, variabel hemodinamik, variabel perfusi
jaringan dan variabel inflamasi seperti terlihat dalam tabel 4.11
Tabel 4 : Gambaran klinis sepsis neonatal.
Variabel klinik
Suhu tubuh yang tidak stabil
Laju nadi > 180 kali/menit atau < 100 kali/menit
Laju nafas > 60 kali/menit, dengan retraksi atau desaturasi oksigen
Letargi
Intoleransi glukosa (plasma glukosa > 10 mmol/L)
Intoleransi minum.
Variabel hemodinamik
Tekanan darah < 2SD menurut usia bayi
Tekanan darah sistolik < 50 mmHg (bayi usia 1 hari)
Tekanan darah sistolik < 65 mmHg (bayi usia <1 bulan)
Variabel perfusi jaringan
Pengisian kembali kapiler/capillary refill > 3 detik
Asam laktat plasma > 3 mmol/L.
Variabel Inflamasi
Leukositosis (> 34 000 x 109/L)
Leukopenia (< 5000 x 109/L)
Neutrofil muda > 10%
Neutrofil muda/total neutrofil (I/T ratio) > 0.2
Trombositopenia < 100 000 x 109/L
C Reactive Protein > 10 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal
Procalcitonin > 8.1 mg/dL atau > 2 SD dari nilai normal.
IL-6 atau IL-8 >70 pg/ml.
16 S rRNA gene PCR : Positif

Sumber: Haque, KN Definitions of bloodstream


infection in the newborn. Pediat Crit Care Med 2005;
6(3) : S45-S49 11

Berbagai variabel inflamasi yang terlihat dalam tabel 4 di atas merupakan


respons sistemik yang ditemukan pada keadaan SIRS antara lain perubahan
system hematologik, system imun tubuh dll.26
Dalam sistem imun, salah satu respons sistemik yang penting pada
pasien SIRS/FIRS adalah pembentukan interleukin.4,27 Pembentukan sitokin ini
penting karena tidak hanya berperan dalam regulasi proses inflamasi tetapi
dapat digunakan sebagai penunjang diagnostik sepsis neonatal. Kuster dkk
(1998) melaporkan bahwa sitokin yang beredar dalam sirkulasi pasien sepsis
dapat dideteksi 2 hari sebelum gejala klinis sepsis muncul.4 Pelaporan ini
bermanfaat dalam manajemen pasien karena pada bayi berisiko tata laksana
sepsis dapat dilakukan dengan lebih efisien. Selain sistem imun, akhir-akhir ini
pemeriksaan biomolekular, seperti terlihat dalam variabel inflamasi, digunakan
pula dalam menentukan diagnosis dini sepsis neonatal. Dibandingkan dengan
biakan darah, pemeriksaan biomolekuler ini mampu lebih cepat memberikan
informasi jenis kuman. Selain manfaat untuk deteksi dini, Polymerase Chain
Reaction (PCR) dikemukakan pula mampu menentukan prognosis pasien sepsis
neonatal.28 Kedua pemeriksaan terakhir ini, membutuhkan teknologi kedokteran
yang lebih canggih dan mahal yang mungkin belum dapat terjangkau untuk
negara berkembang.
Gambar 1 : Patofisiologi dan perjalanan penyakit infeksi pada neonatus.

Bila ditemukan dua atau lebih


keadaan :
Ø Laju nafas > 60x/m dengan
atau tanpa retraksi dan FIRS
desaturasi O2
Ø Suhu tubuh tidak stabil (<360C
atau > 37.50C)
Ø Capillary refill time > 3 detik.
Ø Hitung leukosit <4000x109/L
atau >34000x 109/L
Ø CRP > 10 mg/dl
Ø IL-6 atau IL-8 >70 pg/ml
Ø 16 S rRNA gene PCR : Positif

Adanya satu atau lebih kriteria FIRS


disertai dengan gambaran klinik SEPSIS
infeksi seperti terlihat dalam table 4

Sepsis disertai hipotensi dan


disfungsi organ tunggal SEPSIS BERAT

Sepsis berat disertai hipotensi dan


kebutuhan resusitasi cairan dan SYOK SEPSIS
obat2 inotropik.

Adanya disfungsi multiorgan pada


SINDROM
pasien yang mendapatkan DISFUNGSI
pengobatan optimal
MULTIORGAN

KEMATIAN
Sumber: Haque, KN Definitions of bloodstream
infection in the newborn. Pediat Crit Care Med 2005;
6(3) : S45-S4911
PENATALAKSANAAN SEPSIS NEONATAL
Gambaran klinis yang bervariasi disertai belum adanya pemeriksaan
laboratorium yang mempunyai sensitivitas dan spesifisitas tinggi sebagai
indikator sepsis, merupakan faktor penghambat tata laksana sepsis neonatal.
Pemeriksaan kuman penyebab pada kenyataannya juga tidak mudah dan
membutuhkan waktu. Di pihak lain pengobatan harus segera dilaksanakan agar
komplikasi yang tidak diinginkan dapat dihindarkan. Sehubungan dengan hal
tersebut pemberian antibiotika secara empiris dengan memperhatikan pola
kuman penyebab yang tersering ditemukan merupakan tindakan alternatif yang
harus dilakukan agar tidak merugikan pasien. Dalam pemberian antibiotika ini
selain pola kuman, diperhatikan pula resistensi kuman. Segera setelah hasil
kultur didapatkan, jenis antibiotika yang diberikan disesuaikan dengan kuman
penyebab dan pola resistensinya.
Divisi Perinatologi RSCM menggunakan obat golongan Ceftasidim
sebagai antibiotika pilihan pertama.29 Dosis yang dianjurkan 50–100 mg/kgBB/kg
(tergantung berat ringannya gejala sepsis), diberikan 2 kali sehari. Beberapa
kuman Gram negatif saat ini hanya sensitif terhadap imipenem atau meropenem
dengan dosis 25 mg/kgBB/dosis. Frekuensi pemberian 2 kali sehari. Dalam
kepustakaan dikemukakan bahwa kuman Streptokokus Grup B dan kuman Gram
Positif lainnya masih sensitif terhadap Penicillin (dosis 100000-200000
U/kgBB/hari) atau ampisilin (dosis 100-200 mg/kgBB/hari). Sedangkan kuman
Listeria masih sensitif terhadap kombinasi antibiotika ampisilin dan aminoglikosid
serta golongan Pseudomonas biasanya sensitif terhadap sefalosporin.
Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab. Pada
penderita yang disebabkan oleh kuman Streptokokus dan Listeria, pemberian
antibiotika dianjurkan selama 10-14 hari, sedangkan penderita yang disebabkan
kuman Gram Negatif pengobatan kadang-kadang diteruskan sampai 2-3 minggu.
Sesuai dengan cascade infeksi, maka penatalaksanaan sepsis neonatal
harus disertai dengan pemantauan kemungkinan terjadinya disfungsi organ yang
timbul sebagai komplikasi penyakit. Gangguan disfungsi tersebut biasanya akan
memperlihatkan gambaran klinis sesuai dengan perubahan fungsi dari masing-
masing organ yang terganggu - seperti terlihat dalam tabel 5.30
Pada sepsis neonatal berat mungkin terlihat disfungsi 2 sistem organ atau
lebih yang disebut disfungsi multi organ seperti gangguan fungsi respirasi,
gangguan kardiovaskular dengan manifestasi syok septik, gangguan
hematologik seperti koagulasi intravaskular diseminata (KID), dan/atau supresi
sistem imun. Pada keadaan tersebut di dibutuhkan terapi suportif seperti
pemberian oksigen, pemberian inotropik, dan pemberian komponen darah.31-33
Terapi suportif ini dalam kepustakaan disebut terapi adjuvant dan beberapa
terapi yang dilaporkan di kepustakaan antara lain pemberian intravenous
immunoglobulin (IVIG), pemberian tranfusi dan komponen darah, granulocyte-
macrophage colony stimulating factor (G-CSF dan GM-CSF), inhibitor reseptor
IL-1, transfusi tukar (TT) dan lain2.
Tabel 5 : Gambaran klinis disfungsi multiorgan pada bayi. 30

Gangguan organ Gambaran klinis


Kardiovaskular Ø Tekanan darah sistolik <40 mmHg
Ø Denyut jantung <50 atau >220/menit
Ø Terjadi henti jantung
Ø pH darah < 7.2 pada PaCO2 normal
Ø kebutuhan akan inotropik untuk
mempertahankan tekanan darah normal.

Saluran nafas Ø RR > 90x/menit


Ø PaCO2 > 65 mmHg
Ø PaO2 < 40 mmHg
Ø Memerlukan ventilasi mekanik
Ø FiO2 < 200 tanpa kelainan jantung sianotik

System hematologik Ø Hb < 5 g/dl


Ø WBC < 3.000 sel/mmkubic
Ø Trombosit < 20.000
Ø D-dimer > 0.5ug/ml pada PTT >20 detik atau
waktu tromboplastin > 60 detik

SSP Kesadaran menurun disertai dilatasi pupil

Gangguan ginjal Ureum > 100 mg/dL


Creatinin > 20 mg/dL

Gastroenterologi Perdarahan gastrointestinal disertai dengan


penurunan Hb > 2 g%, hipotensi, perlu tranfusi
darah atau operasi gastrointestinal

Hepar Bilirubin total > 3 mg%

Di bawah ini akan dikemukakan beberapa terapi adjuvant yang sering


dilaporkan antara lain :

Pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP)


Pemberian FFP dilakukan apabila ditemukan gangguan koagulasi. Gangguan
koagulasi yang sering dihadapi pasien adalah Diseminasi koagulasi intravaskular
(Disseminated Intravascular Coagulation – DIC). Di samping faktor koagulasi,
FFP juga mengandung antibodi, komplemen, dan protein lain seperti C-reactive
protein dan fibronectin. Walaupun FFP mengandung antibodi protektif tertentu,
namun dalam dosis 10 mL/kg, jumlah antibodi tidak adekuat untuk mencapai
kadar proteksi pada tubuh bayi. Pada pemberian secara kontiynu (seperti 10
mL/kg setiap 12 jam) maka kadar proteksi baru dapat dicapai.
Studi yang dilaporkan oleh Acuna et al yang mengemukakan bahwa pada
kenyataannya FFP hanya meningkatkan IgA dan IgM bayi tanpa meningkatkan
kadar IgG. Selanjutnya dikemukakan dengan tersedianya gammaglobulin
intravena (Intravena Immunoglobulin - IVIG), pemberian IVIG ini akan lebih aman
dalam menghindarkan efek samping pemberian FFP.34

Transfusi tukar
Secara teoritis, transfusi tukar dengan menggunakan whole blood segar pada
sepsis neonatorum bertujuan 35,36 :
1. mengeluarkan/mengurangi toksin atau produk bakteri serta mediator-
mediator penyebab sepsis
2. memperbaiki perfusi perifer dan pulmonal dengan meningkatkan
kapasitas oksigen dalam darah
3. memperbaiki sistem imun dengan adanya tambahan neutrofil dan
berbagai antibodi yang mungkin terkandung dalam darah donor.

Transfusi tukar juga mempunyai beberapa kelemahan seperti kesulitan


dalam pelaksanaan, mempunyai potensi menimbulkan infeksi dan reaksi
transfusi. Belum ada penelitian berskala besar untuk menguji efikasi dan
keamanannya sehingga transfusi tukar tidak dianjurkan sebagai terapi sepsis
secara umum.

Pemberian immunoglobulin secara intravena (IVIG)


Pemberian immunoglobulin dilakukan dengan harapan dapat meningkatkan
antibodi tubuh serta memperbaiki fagositosis dan kemotaksis sel darah putih.
Manfaat pemberian IVIG sebagai tatalaksana tambahan pada penderita sepsis
neonatal masih bersifat kontroversi. Boehme et al melaporkan adanya
penurunan mortalitas bayi prematur secara bermakna pada pemberian IVIG,
sedangkan peneliti lain tidak memperlihatkan perbedaan.37 Studi multisenter
yang dilakukan oleh Weisman dkk melaporkan adanya penurunan mortalitas
pasien pada 7 hari pertama, tetapi kelangsungan hidup selanjutnya tidak
berbeda secara bermakna.38 Dalam suatu studi metanalisa yang dilakukan
terhadap 4933 bayi yang mendapatkan profilaksis IVIG dan 110 bayi menerima
IVIG sebagai terapi sepsis dilaporkan bahwa pemberian IVIG tersebut lebih
bermanfaat sebagai profilaksis sepsis neonatal (khususnya pada bayi BBLR)
dibandingkan bila dipakai sebagai terapi standard sepsis.39
Penatalaksanaan imunologik sepsis neonatal
Seperti telah dikemukakan terdahulu bahwa dalam 10 tahun terakhir ini telah
diajukan konsep baru dalam bidang infeksi yang dikenal dengan "systemic / fetal
inflammatory response syndrome" (SIRS/FIRS). Pada pasien SIRS/FIRS
ditemukan perubahan fisiologik sistem imun, baik humoral maupun seluler, yang
berupaya untuk mengimbangi atau melakukan reaksi eliminasi mikroba melalui
pembentukan berbagai komplemen dan antibodi. Pelaporan ini memp unyai arti
yang penting dalam manajemen pasien. Pada bayi dengan resiko dimungkinkan
merencanakan penatalaksanaan sepsis secara lebih efisien dan efektif sehingga
komplikasi jangka panjang yang mengganggu tumbuh kembang bayi dapat
dihindarkan. Berbagai penelitian eksperimental maupun studi klinis banyak
dilakukan untuk menghambat cascade inflamasi ini. Salah satu cara adalah
dengan menurunkan aktivitas biologis dari IL-1 dan TNF-a. Dalam suatu studi
eksperimental pada hewan coba, penyuntikan TNF-a dan IL-1 memperlihatkan
perubahan fisiologis yang sejalan dengan cascade inflamasi. Selanjutnya apabila
dilakukan rintangan aktifitas IL –1 dengan reseptor antagonis IL-1 (IL-1ra)
ternyata dapat melindungi binatang dari kematian akibat bakteremia dan
endotoksemia.40,41,42 Hasil ini memperkuat hipotesis yang mengemukakan bahwa
pengurangan tingkat sirkulasi TNF-a dan IL-1 dalam sirkulasi akan
memperlemah perkembangan secara dini cascade sepsis dan memperkuat pula
kemungkinan penggunaan terapi anti sitokin dalam menurunkan angka kematian
karena syok septik pada pasien sepsis. Studi klinis pemberian terapi IL-1ra dan
anti TNF-a pada penderita sepsis baru merupakan penelitian pendahuluan.
Apabila studi klinik ini dapat dilakukan pada pasien dengan hasil seperti pada
penelitian eksperimental, diharapkan tata laksana pasien akan menjadi lebih
optimal.
Penatalaksanaan inkonvesional lain
Selain upaya yang dibahas di atas beberapa tatalaksana lain dilakukan pula
dalam rangka mengatasi mortalitas dan morbiditas sepsis neonatal. Pemberian
transfusi granulosit dikemukakan dapat memperbaiki pengobatan pada
penderita. Hal ini dilakukan karena produksi dan respons fungsi sel darah putih
yang menurun pada keadaan sepsis neonatal. Demikian pula pemberian tranfusi
packed red blood cells dikemukakan dapat bermanfaat dalam terapi sepsis
neonatal. Alasan yang dikemukakan dalam pemberian transfusi ini adalah untuk
mengatasi keadaan anemia dan menjamin oksigenisasi jaringan yang optimal
pada pasien sepsis.32,35 Dalam kepustakaan dikemukakan pula peran
kortikosteroid dalam sepsis neonatal. Manfaat terapi kortikosteroid intravena ini
masih kontroversial. Pemberian obat ini dapat dianjurkan apabila bayi menderita
syok septik yang ditandai dengan adanya hipotensi yang tidak bereaksi terhadap
pemberian cairan atau catecholamines. Pada keadaan ini diberikan
hydrocortisone dengan dosis 2 mg/kg BB/ hr.43

RINGKASAN
Pada masa neonatus, penyakit infeksi yang tersering menimbulkan kematian
adalah tetanus neonatorum, sepsis dan meningitis. Mortalitas tetanus neonatal
sudah banyak mengalami perbaikan, tetapi kematian disebabkan sepsis belum
memperlihatkan kemajuan yang bermakna. Salah satu kendala pada sepsis
neonatal adalah kesulitan dalam menegakkan diagnosis dini. Gejala dan tanda
sepsis klasik yang biasa ditemukan pada pasien sepsis, jarang terlihat pada
neonatus. Biakan darah, yang merupakan baku emas diagnosis, membutuhkan
waktu 3-5 hari. Demikian pula pemeriksaan penunjang seperti C reactive protein,
rasio I/T dll tidak spesifik dan sulit dipakai sebagai pegangan dalam diagnosis.
Keadaan ini menyebabkan pemberian antibiotika sering terlambat dan
mengakibatkan kematian bayi atau berakhir dengan kecacatan yang
memerlukan pengobatan terus menerus.
Berbagai upaya pendekatan diagnosis telah dilakukan, termasuk
diantaranya dengan mempertimbangkan banyaknya faktor risiko atau
menggunakan sistem skoring dari beberapa variabel infeksi.
Dalam dekade terakhir ini terdapat pula informasi terkini yang mencoba
mengatasi masalah sepsis serta memberikan cakrawala baru dalam pencegahan
dan manajemen bayi. Salah satu upaya mutakhir adalah pemeriksaan
biomolekular yang mampu lebih cepat memberikan informasi kuman ketimbang
biakan darah. Selain manfaat untuk deteksi dini, secara kuantitatif pemeriksaan
dapat pula digunakan untuk prediksi prognosis.
Upaya lain dalam menentukan diagnosis dini ini adalah melalui elaborasi
system respons imun pasien sepsis. Pembentukan sitokin yang terlihat pada
proses infeksi sistemik neonatus mempunyai arti penting dalam menunjang
diagnosis infeksi secara dini. Dilaporkan bahwa sitokin yang beredar dalam
sirkulasi pasien sepsis neonatal dapat dideteksi 2 hari sebelum gejala klinis
sepsis muncul. Penemuan ini memungkinkan tata laksana sepsis yang lebih
efisien dan efektif pada bayi yang berisiko. Kedua pemeriksaan terakhir ini
membutuhkan teknologi kedokteran yang lebih canggih dan mahal yang mungkin
belum dapat terjangkau untuk negara berkembang.
Pengobatan pasien sepsis neonatal harus dilakukan secara dini agar
komplikasi yang tidak diinginkan dapat dihindarkan. Pemberian antibiotika yang
dilakukan secara empiris harus memperhatikan pola dan resistensi kuman
penyebab yang tersering ditemukan di masing-masing klinik. Selain itu
diperhatikan pula kemungkinan timbulnya disfungsi multi organ dengan
melakukan pemeriksaan yang proaktif terhadap organ yang dicurigai. Pada
sepsis berat, perlu dipertimbangkan pemberian terapi adjuvant yang mungkin
dapat membantu kelangsungan hidup bayi.

KEPUSTAKAAN
1. Child Health Research Project Special Report : Reducing Perinatal and
Neonatal mortality, Report of a meeting, Baltimore, Maryland, 1999;
3(1):6-12.
2. Bang AT, Paul VK, Reddy HM, Baitule SB. Why do neonates die in rural
homes? (Part I): Primary causes of death assigned by neonatologist based on
prospectively observed records. J Perinatol 2005;25:S29–34.
3. Moodi N, Carr R : Promising stratagems for reducing the burden of neonatal
sepsis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83:F150-F153.
4. Kuster H, Weiss M, Willeitner AE, et al. Interleukin-1 receptor antagonist and
interleukin-6 for early diagnosis of neonatal sepsis 2 days before clinical
manifestation. Lancet. 1998;352:1271-1277.
5. Fisher CJ, Agosti JM, Opal SM, et al. Treatment of septic shock with the
tumor necrosis factor: Fc fusion protein. N Engl J Med 1996; 334:1697–702.
6. Shattuck KE, Chonmaitree T : The changing spectrum of neonatal meningitis
over a fifteen-year period. Clin Pediatr 1992, 31:130-136.
7. Asril Aminullah, Rohsiswatmo R, Amir I, Situmeang E, Suradi R,: Etiology of
Early and Late Sepsis in Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital (Preliminary
Report). Abstract 12th National Congress of Child Health and 11th Asean
Pediatric Federetion Conference, Bali, 2002; p. 125.
8. Chacko B, Sohi I. Early onset neonatal sepsis. Indian J Pediatr 2005;
72:23-26.
9. Short MA. Guide to a Systematic Physical Assessment in the Infant With
Suspected Infection and/or Sepsis. Adv Neonat Care 2004 ; 4(3):141-153.
10. Rodrigo I. Changing patterns of neonatal sepsis. Sri Lanka J Child Health
2002; 31: 3-8
11. Haque KN. Definition of Blood Stream Infection in the Newborn. Pediatr Crit
Care Med 2005; 6: S45-9.
12. Orlando Regional Health Care, Educ & Develop. Neonatal Sepsis Self-
learning Packet 2002. Diunduh dari
http://www.orhs.org/classes/nursing/sepsis02pdf. Diakses tanggal 30 Januari
2005.
13. Sepsis neonatal. Standard Pelayanan Medik Divisi Perinatologi FKUI/RSCM,
2004.
14. Spector SA, Ticknor W, Grossman M. Study of The Usefulness of Clinical and
Hematologic Findings in the Diagnosis of Neonatal Bacterial Infections. Clin
Pediatr 1981; 20: 385-92.
15. Philip AG, Hewitt JR. Early Diagnosis of Neonatal Sepsis. Pediatrics 1980;
65: 1036-41.
16. Wiswell TE, Baumgard S, Gannon CM, Spitzer AR. No Lumbar Puncture in
The Evaluation For Early Neonatal Sepsis: Will Meningitis Be Missed?
Pediatrics 1995; 95: 803-6.
17. Rodwell RL, Leslie AL, Tudehope DI. Early Diagnosis of Neonatal Sepsis.
Using a Hematologic Scoring System. J Pediatr 1998; 112: 761-7.
18. Basu S, Guruprasad, Narang A, Garewal G. Diagnosis of Sepsis in the Higha
Risk Neonate Using a Hematologic Scoring System. Indian Journal of
Hematology and Blood Transfusion.1999;17: 32-4. Abstract.
19. Ghosh S, Mittal M, Jaganathan G. Early Diagnosis of Neonatal Sepsis Using
A Hematological Scoring System. Indian J Med Sci 2001; 55: 495-500.
Abstract.
20. Bone RC. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our
understanding of the systemic inflammatory response syndrome and the
multiple organ dysfunction syndrome. Ann Intern Med 1996;125:690–1.
21. Proulx F, Fayon M, Farrel C, et al: Epidemiology of sepsis and multiple organ
dysfunction syndrome in children. Chest 1996; 109: 1033-7.
22. Kempley ST, Murdoch E. Splanchnic haemodynamicdisturbances in perinatal
sepsis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83:F139-42.
23. Tantaleán JA, León RJ, Santos AA, Sánchez E. Multiple Organ Dysfunction
Syndrome in Children. Pedatr Crit Care Med 4(2), 2003.
24. Goldstein B, Giroir B, Randolph A and Members of the International
Concensus Conference on Neonatal Sepsis. Definitions for sepsis and
organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6(1):2-8.
25. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.
Crit Care Med 2003;31:1250-6.
26. Opal SM. Concept of PIRO as a new conceptual framework to understand
sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005; 6(3) Suppl: S55-S60.
27. Ng P C, Li K, Wong R P O et al, Proinflammatory and anti-inflammatory
cytokine responses in preterm infants with systemic infections Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2003;88:F209–F213.
28. El Bashir H, Laundy M, Booy R : Diagnosis and treatment of bacterial
meningitis. Arch Dis Child 2003; 88:615-20
29. Sepsis neonatal. Standard Pelayanan Medik Divisi Perinatologi FKUI/RSCM,
2004.
30. Proulx F; Fayon M, Farrell CA, Lacroix J, Gauthier M. Epidemiology of sepsis
and multiple organ dysfunction syndrome in children. Chest 1996;
109:1033-37.
31. Perez MM, Weisman LE. Novel Approaches to the prevention and therapy of
neonatal bacterial sepsis. Clin Perinatol 1997; 24: 213-29.
32. Weiss MD.; Burchfield DJ, Adjunct Therapies to Bacterial Sepsis in the
Neonate NBIN 2004, 4(1):46-50.
33. Carcillo JA New developments in the management of newborn sepsis, shock
and multiple organ failure. Ital J Pediatr 2004; 30: 383-392.
34. Acunas BA, Peakman M, Liossis G, et al. Effect of fresh frozen plasma and
gammaglobulin on humoral immunity in neonatal sepsis. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 1994;70:F182-F187.
35. Vain, N.E., Mazlumian, J.R. & Swarmer, O.W., et al. Role of exchange
transfusion in the treatment of severe Septicemia. Pediatrics 1980; 66 :693.
36. Murray NA, Roberts IA. Neonatal transfusion practice. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed.; 2003; 89(2) : F101-7
37. Boehme U, Sidiropoulos, Muralt GV, et al. Immunoglobulin supplementation
in prevention and treatment of neonatal sepsis. Pediatr Infect Dis J 1986; 5 :
S193-95.
38. Weisman LE, Stoll BJ, Kueser TJ, et al. Intravenous immune globulin therapy
for early onset sepsis in premature neonates. J Pediatr 1992; 121 : 431-43.
39. Jenson HB, Pollock BH Meta-analyses of the Effectiveness of Intravenous
Immune Globulin for Prevention and Treatment of Neonatal Sepsis. Pediatr
1997; 99 : e2
40. Gerard C, Bruyns C, Marchant A, et al. Interleukin 10 reduces the release of
tumor necrosis factor and prevents lethality in experimental endotoxemia. J
Exp Med1993;177:547–50.
41. Howard M, Muchamuel T, Andrade S, et al. Interleukin 10 protects mice from
lethal endotoxemia. J Exp Med 1993;177:1205–8.
42. Fisher CJ, Agosti JM, Opal SM, et al. Treatment of septic shock with the
tumour necrosis factor: Fc fusion protein. N Engl J Med 1996; 334:1697–702.
43. Seri I, Tan R, Evans J, et al. Cardiovascular effects of hydrocortisone in
preterm infants with pressor-resistant hypotension. Pediatrics
2001;107:1070-4.