Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TOMI TINTIA

TTL : Kwandang Kab. Gorontalo Utara, 27 Maret 1991

Alamat : Jl. Karta Negara, Kel. Dulomo Utara, Kec. Kota Utara,
Kota. Gorontalo
No. Tlp : 0852 4142 2842

Menyatakan Bahwa :

1. Saya tidak merokok dan Bersedia Tidak Merokok

2. Saya tidak terlibat dalam penyalahgunaan Narkoba dan Zat Adiktif lainnya

3. Saya tidak terlibat tindakan kriminal

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar

Gorontalo, 18 Feburuari 2011

TOMI TINTIA