1st

2nd
Performanc Approval
Competencies Performance
e
Date Sign Date Sign Date Sign

I. Prosedur Mencuci Tangan:

a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Melakukan cuci tangan
II. Prosedur Bed Making:
1. Open Bed:
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Membuat open bed
2. Surgical Bed:
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Membuat open bed
3. Occupied Bed;
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Membuat open bed
III. Personal Hygiene:
1. Oral Care
a. Pasien sadar:
- Mengetahui tujuan
- Menyebutkan alat-alat
- Melakukan oral care
b. Pasien tidak sadar:
- Mengetahui tujuan
- Menyebutkan alat-alat
- Melakukan oral care
2. Bed Bath
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Melakukan bed bath
3. Mengganti baju pasien
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Mengganti baju pasien
4. Hair Care
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Melakukan hair care
5. Back care
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Melakukan back care
IV. Vital Sign
1. Temperature
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Mengukur temperature
2. Pulse
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Menghitung pulse
3. Respirasi
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Menghitung respirasi
4. Blood Pressure
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Mengukur blood pressure
V. Elimination
1. Memberikan dan
Mengosongkan bedpan dan
urinal
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Memberikan dan
Mengosongkan bedpan dan
urinal
2. Enema rendah
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Melakukan enema rendah
3. Enema Tinggi
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Melakukan enema tinggi
4. Pemasangan Catheter
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Memasang Catheter
5. Pemasangan Kondom
catheter
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Memasang kondom catheter

VI. Nutrition
1. Pemasangan NGT
a. Mengetahui tujuan
 b. Menyebutkan alat-alat
c. Melakukan pemasangan NGT
2. Memberi makan dengan NGT
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Memberi makan melalui
selang NGT
VII. Intake & Output
1. Mengukur dan mencatat
pemasukan cairan
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Mengukur dan mencatat
pemasukan cairan
2. Mengukur dan mencatat
pengeluaran cairan
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Mengukur dan mencatat
pengeluaran cairan
VIII. Oksigen teraphy
1. Memberikan Oksigen teraphy
melalui nasal canula
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Memberikan Oksigen teraphy
melalui nasal canula
2. Suctioning
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Melakukan suctioning
IX. Asepsis
1. Cuci tangan
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Melakukan teknik cuci tangan
2. Glove
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Memakai glove
3. Terminal Cleanning
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Melakukan terminal cleaning
X. Medication
Non Parenteral
1. Obat per oral
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
 c. Memberi obat peroral
2. Obat sublingual
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Memberikan obat sublingual
3. Obat bucal
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Memberikan obat secara
bucal
Parenteral
1. Intradermal
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Memberikan injeksi
intradermal
2. Subcutan
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Memberikan injeksi subcutan
3. Intramuskular
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Memberikan injeksi
intramuskular
4. Intravena
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Memberikan injeksi intravena
5. Pemasangan Infus
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Memasang infus
XI. Moving
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Memindahkan pasien
XII. Prosedur Pemasangan EKG
a. Mengetahui tujuan
b. Menyebutkan alat-alat
c. Memasang EKG