No Ahli:

BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI IKRAM

PANDUAN MENGISI BORANG

PERTUBUHAN 1. Sila baca dengan teliti sebelum mengisi borang

IKRAM
2. Borang hendaklah diisi dengan lengkap menggunakan huruf cerai
3. Tandakan (X) di petak yang disediakan
4. Sertakan bayaran yang diperlukan (RM 10.00 Yuran Tahunan ATAU RM 55.00

MALAYSIA 5.
Yuran Seumur Hidup termasuk RM 5.00 Yuran Pendaftaran)
Borang hendaklah ditandatangani oleh pemohon sendiri

(IKRAM)
6. Serahkan Borang Permohonan kepada Jawatankuasa Daerah yang dipohon
7. Dapatkan resit pembayaran

“Ukhuwah Teras A. DAERAH DIPOHON

Kegemilangan”
Daerah:

B. BUTIR-BUTIR DIRI

1. Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan) 2. Jantina

Lelaki

Perempuan

4. Nama Suami / Isteri 3. Status Perkahwinan

Bujang Duda

Kahwin Janda

5A. No. Kad Pengenalan (Baru) 5B. No. Kad Pengenalan (Lama)
- -

6. Tarikh Lahir 7. Tempat Lahir

(Bandar atau Daerah)
- -
(Negeri)

8. Bangsa Melayu India Iban 9. Warganegara

Cina Kadazan Dusun Lain-lain ……………………….

10. Alamat Tetap 11. Alamat Surat Menyurat

12. No.Telefon (Bimbit) 13. Pekerjaan

(Pejabat)
14. Nama & Alamat Majikan
(Rumah)

15. e-mail:

UNTUK SOKONGAN JK DAERAH UNTUK PENGESAHAN JK NEGERI UNTUK KELULUSAN JK PUSAT

Tarikh: ................................ Tandatangan: ....................................... Tarikh: ................................ No. Ahli: ........................ No Resit: .............................

Nama: ................................................................................................ Tandatangan: ....................................... Tarikh kelulusan JK Pusat: .................................................

Jawatan: ...................................... Peringkat Modul T-PSM: Nama: ................................................................................ Tandatangan: .....................................................................

Pencadang: ....................................................................... Jawatan: ................................................... Jenis Keahlian: ...................................................................

 PhD Sarjana Muda STPM STAM Lain-lain
16A. Kelulusan Tertinggi
Sarjana Diploma SPM Sijil (nyatakan ……………………………………………)

16B. Latarbelakang Pendidikan

SEKOLAH / INSTITUSI KELULUSAN TAHUN

17. Pengalaman Dalam Organisasi (nyatakan; contoh: NGO, Parti, Koperasi, Persatuan Penduduk, PIBG, Masjid dan lain-lain)

ORGANISASI TAHUN JAWATAN

18. Saya berminat untuk menyumbang kepada IKRAM dalam bidang-bidang berikut: (sila tandakan “X”)

Dakwah Non Muslim Pendidikan Media & Komunikasi Kemanusiaan & Khidmat Masyarakat

Tarbiyah-PSM Remaja & Belia Pembangunan Wanita Undang-Undang

Hak Asasi Manusia Perniagaan.

Nyatakan jenis: ………………………………………................................

Lain-lain. ................................................................................................................................................
Nyatakan:
......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

19. Saya ingin menjadi Ahli Pertubuhan IKRAM Malaysia (IKRAM) kerana

20. Bersama ini disertakan bayaran (tandakan “X”)

Yuran Tahunan RM 10.00 (RM 5.00 Wang Pendaftaran + RM 5.00)

Yuran Seumur Hidup RM 55.00 (RM 5.00 Wang Pendaftaran + RM 50.00)

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar. Saya dengan penuh ikhlas memohon menjadi ahli Pertubuhan IKRAM Malaysia (IKRAM) dan akan
mengikuti serta mematuhi arahan dan peraturan sebagaimana yang dinyatakan di dalam undang-undangnya.

...................................................................... ...............................................................
Tandatangan Pemohon Tarikh