1. NAMA : ..............................
UMUR : ..............................
ALAMAT : ..............................
2. NAMA : ..............................
UMUR : ..............................
ALAMAT : ..............................
PIHAK II PIHAK I
(.................................) (.................................)
SAKSI:
1. (.................................)
2. (.................................)
SURAT PERNYATAAN
1. NAMA : ..............................
UMUR : ..............................
ALAMAT : ..............................
2. NAMA : ..............................
UMUR : ..............................
ALAMAT : ..............................
PIHAK II PIHAK I
(.................................) (.................................)
SAKSI:
1. (.................................)
2. (.................................)