Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN CERAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. M. YUSUF
Usia : 65 tahun
Alamat : Kp. Sukamaju RT. 02 RW. 08 Desa Bendungan Kec. Ciawi Kab. Bogor

Pada hari ini Minggu tanggal 29 bulan Mei tahun 2009. saya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani dan tanpa adanya paksaan dari pihak lain dengan ini menyatakan telah menjatuhkan
talak cerai/ menceraikan istri yang bernama :

Nama : Hj. SITI SALAMAH


Usia : 54 tahun
Alamat : Kp. Sukamaju RT. 02 RW. 08 Desa Bendungan Kec. Ciawi Kab. Bogor

Demikian surat pernyataan cerai ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Menyatakan,
Suami Istri

H. M. YUSUF Hj. SITI SALAMAH

Saksi-saksi
Saksi Pihak Suami Saksi Pihak Istri

1. Bapak Saih ( ) 1. Bapak Ustd. Burhan ( )

2. Bapak Sugandi ( ) 2. Bapak Syafrudin ( )

3. Bapak H. Karmawan ( )