SURAT PERNYATAAN CERAI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Usia Alamat : H. M. YUSUF : 65 tahun : Kp.

Sukamaju RT. 02 RW. 08 Desa Bendungan Kec. Ciawi Kab. Bogor

Pada hari ini Minggu tanggal 29 bulan Mei tahun 2009. saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya paksaan dari pihak lain dengan ini menyatakan telah menjatuhkan talak cerai/ menceraikan istri yang bernama : Nama Usia Alamat : Hj. SITI SALAMAH : 54 tahun : Kp. Sukamaju RT. 02 RW. 08 Desa Bendungan Kec. Ciawi Kab. Bogor

Demikian surat pernyataan cerai ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Yang Menyatakan, Suami Istri

H. M. YUSUF Saksi-saksi Saksi Pihak Suami 1. Bapak Saih 2. Bapak Sugandi ( ( ) )

Hj. SITI SALAMAH

Saksi Pihak Istri 1. Bapak Ustd. Burhan 2. Bapak Syafrudin ( ( ) ) )

3. Bapak H. Karmawan (

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful