ENDOMETRIAL
QUISTICA/PIOMETRA
Definiciones:
Causas:
Progesterona
Los estrógenos producen dilatación cervical durante el celo. Esto permite a las bacterias
(especialmente Escherichia coli) ascender hacia el útero. Los estrógenos exógenos, sin
importar la forma química específica utilizada, aumentan o potencian el efecto
estimulante de la progesterona sobre el útero, esto debido a que incrementan el número
de receptores uterinos para la progesterona, lo cual puede explicar por quue existe una
aumentada incidencia de piómetra después que se administran estrógenos para impedir
la gestación (welch). Las concentraciones suprafisiológicas de estrógenos resultantes de
la administración exógena (inyecciones en el caso de apareamientos indeseables)
durante el estro o el diestro aumentan en gran medida el riesgo de presentar piómetra.
Por este motivo, las inyecciones de estrógenos para prevenir la preñez se evitan lo más
posible.
Bacterias:
Las bacterias que suelen relacionarse con piómetra son E.coli. Sin embargo,
losestafilococos, los estreptococos, las especies de klebsiella, pseudomonas, proteus,
haemophilus, pasteurella, serratia y otras bacterias se han aislado del útero en perras con
piómetra. Estas bacterias pueden identificarse en la vagina de una perra saludable
normal. Los resultados de cultivo de perras con piómetra a menudo muestran el
crecimiento puro de una especie bacteriana. Sin embargo, algunas perras con piómetra
tienen dos o más bacterias aisladas en el cultivo del contenido uterino. Las perras
normales pueden tener una flora bacteriana vaginal constituida por varias especies o una
sola. Es raro que no haya crecimiento en el cultivo.
La piómetra es el problema más común vinculado con HEQ. Con mucha menor
frecuencia, este trastorno uterino puede ser la causa de infecundidad, endometritis
crónicas o ambas. Es difícil confirmar el diagnóstico de HEQ por que no suele
relacionarse con signos clínicos, a menos que el contenido uterino se infecte, lo que se
conoce como piómetra. La confirmación de HEQ no infectada requiere biopsia uterina y
no se tiene un tratamiento conocido para el trastorno.
Clasificación:
La clasificación de Dow de la piómetra requiere biopsia del útero y por ello no es muy
útil clínicamente, sin embargo explica realmente la progresión de la enfermedad. Los
estadios de la enfermedad son los siguientes:
Piómetra tipo III de Dow: La hiperplasia endometrial quística está presente con una
endometritis aguda sobreañadida. El útero está algo aumentado de tamaño en la
radiografía, y los síntomas presentes son flujo vaginal purulento, anorexia y depresión.
Pueden cultivarse bacterias en el flujo vulvar.
Piómetra tipo III de Dow: La endometritis crónica está tan extendida que la hiperplasia
endometrial quística deja de ser evidente. Existe un notable daño del miometrio. Si el
cérvix está cerrado, el útero aumenta de tamaño y la pared se hace sumamente friable.
(Barton y Cain 1999).
La perra de edad avanzada: perra mayor de siete años de edad es susceptible a HEQ y
piómetra consecutiva, lo que parece constituir un síndrome vinculado con la edad. El
síndrome se origina por exposiciones repetidas de progesterona durante las fases
normales del diestro del ciclo estral. Después de años de actividad ovárica, la
predisposición a la HEQ y su incidencia aumentan. Por tanto, el riesgo de sufrir
piómetra es exagerado en la perra de edad avanzada por lo demás sana.
La perra joven: Las menores de seis años de edad que tienen diagnóstico de piómetra, es
poco probable que un proceso fisiopatológico similar contribuya a su enfermedad
uterina. No ha habido exposición crónica recurrente a la progesterona en estos animales
jóvenes. Sin embargo, hay una fuerte correlación entre la incidencia de piómetra en
perras jóvenes y la administración de estrógenos por veterinarios que intentan evitar una
preñez. No se recomienda la administración de estrógenos por apareamientos
accidentales. Si la perra con dicho apareamiento no se considera valiosa para la crianza,
debe ser objeto de ovariohisterectomía. Si es valiosa, es preferible llevar la preñez no
deseada al término o inducir un aborto en lugar de instituir el tratamiento con
estrógenos.
Signos clínicos:
Diagnóstico diferencial:
Diagnóstico:
La piómetra suele ser fácil de diagnosticar y debe sospecharse en todas las perras
enfermas en diestro. De hecho, debe sospecharse en toda perra enferma no esterilizada.
El diagnóstico se confirma cuando los signos clínicos apropiados que informa el
propietario se presentan junto con anomalías en la exploración física, los estudios de
laboratorio y la valoración radiográfica o ultrasonográfica. El diagnóstico definitivo se
vuelve todo un reto cuando los antecedentes son vagos (sobre todo en cuanto a la
actividad del ciclo ovárico), cuando hay secreción vulvar pero el útero se siente normal,
cuando no se observa secreción vaginal o cuando la perra ya ha sido “esterilizada” pero
los signos clínicos y las alteraciones patológicas sugieren piómetra.
Patología clínica:
Aunque se detecta aumento de la cifra total de leucocitos en algo más de la mitad de las
perras con piómetra de cuello abierto (50 a 75%), puede haber cifras normales e incluso
disminuidas. Algunas de estas perras no muestran evidencia de la infección abrumadora
que ocurre en la piómetra a cuello cerrado. El porcentaje de perras con cifras de
leucocitos aumentada y piómetra de cuello cerrado es mayor que el de aquellas con el
de cuello abierto.
Eritrocitos:
Densidad urinaria: en etapas temprana dicho parámetro puede ser mayor de 1.030 tan
sólo como reflejo de deshidratación y de la respuesta fisiológica para conservar
líquidos. Con infección bacteriana secundaria, sobre todo con E. coli., aparece toxemia
que impide la resorción de sodio y cloro en el asa de Henle. Esto reduce la
hipertonicidad medular renal, lo que altera la capacidad de los tubulos colectores para
resorber agua libre. Aparecen poliuria y polidipsia compensatoria. Una insensibilidad
tubular renal a la acción de la hormona antidiurética (diabetes insípida nefrogénica
secundaria) como secuela del daño tubular renal reversible producidos por endotoxinas
de E. coli también puede contribuir a la pérdida de la capacidad de concentración. Son
frecuentes en una perra con piómetra una isostenuria (densidad urinaria 1.008 a 1.015) o
la hipostenuria (densidad urinaria menor de 1.008). También puede haber uremia
prerenal si el consumo de agua compensa de manera insuficiente la poliuria.
La disfunción renal asociada con piómetra pude estar causada por azotemia prerenal,
enfermedad glomerular primaria, reducida capacidad de concentración tubular,
enfermedad intersticial tubular, declinación de la filtración glomerular y enfermedad
renal concurrente. La azotemia prerenal se debe a la hipoperfusión, deshidratación y
estado de choque. La enfermedad glomerular primaria es secundaria a la
glomerulonefritis por complejos inmunes. La glomerulopatía por inmunocomplejos es
la afección glomerular más frecuente en los pequeños animales, ésta se desarrolla como
consecuencia de la respuesta inflamatoria generada por los inmunocomplejos
depositados en el glomerulo renal. Los complejos inmunes se forman en el torrente
sanguíneo, estos están formados por un antígeno (Ag) soluble circulante y su anticuerpo
(Ac) específico. A partir del acúmulo de inmunocomplejos en la pared capilar
glomerular (y con el obejetivo de eliminarlos) se activan diversos sistemas compuestos
por mediadores bioactivos (eicosanoides, citocinas, factores de crecimiento, etc.),
producidos por células glomerulares o sanguíneas. El complemento se activa por las
vías clásicas y alternativa y sus efectos biológicos son directamente responsables por el
daño tisular. (Diesslaer y Del Amo 1999).
La anemia puede estar causada por la inflamación crónica que suprime la eritropoyesis,
pérdida de glóbulos rojos dentro del lumen uterino, hemodilución o hemorragia
quirúrgca. La anemia arregenerativa debería resolver en forma espontánea después de
algunas semanas después de la cirugía. La deficiencia de la coagulación es infrecuente,
pero puede ser secundaria a los desequilibrios metabólicos concurrentes. Las arritmias
cardiacas provienen de los efectos tóxicos de la piómetra, estado de choque, acidosis y
alteraciones electroliticas (Welch 1999).
Tratamiento Quirúrgico:
Drenaje quirúrgico:
Es un intento por tratar la piómetra mediante cirugía conservando el útero y los ovarios.
Los autores han utilizado este método intensivo en perras y gatas con retención de fetos
intrauterinos y extrauterinos. Es necesario aspirar el material purulento e irrigar cada
cuerno del útero con una solución antiséptica a través de catéteres durante varios días
después de la operación. El éxito de este procedimiento requiere destreza y suerte; no se
recomienda. Se han descrito procedimientos en los que se drena el útero a través de
catéteres introducidos por la cúpula vaginal y el cuello uterino, con lo que se evita la
intervención quirúrgica. La introducción de una cánula rígida de metal se facilitó por la
inyección continua de un medio de contraste viscoso bajo observación fluoroscópica. Se
insertaron dos sondas de plástico radio paco en el útero a través de la cánula y se retiró
ésta. Se dejaron los catéteres de plástico en su lugar durante varios días y se usaron para
drenaje e inyección de antibióticos. Todo el procedimiento incluyó múltiples pasos y
diversos equipos. Al igual que los catéteres colocados mediante cirugía, este método no
es práctico, pudiera poner en peligro la vida y no se recomienda (Feldman y Nelson
2000).
Tratamiento médico:
El clínico debe considerar la edad de la perra, el deseo del propietario por conservar el
potencial reproductor del animal, la gravedad de la enfermedad al momento de la
exploración, la presencia o ausencia de otra enfermedad concomitante y la
permeabilidad del cuello uterino. El tratamiento médico con prostaglandina debe
desalentarse en perras de edad avanzada (mayores de seis años) o en aquellas cuyos
propietarios están inseguros o no muestran interés por mantener la capacidad
reproductora del animal. El fármaco nubla debe administrarse a perras con enfermedad
cardiaca o respiratoria confirmada. La ovariohisterectomía persiste como el tratamiento
ideal para la piómetra.
La PGF2α no debería usarse o si se usa con extrema precaución en perras con piómetra a
cuello cerrado debido a la respuesta terapéutica relativamente mala y al potencial de
falta de dilatación del cuello uterino. La falta de dilatación cervical puede hacer que el
contenido uterino se expulse hacia la cavidad peritoneal a través de las trompas de
Falopio o de una rotura en la pared del órgano. En cualquier circunstancia, es posible
que este exudado produzca peritonitis grave. No se recomienda el uso de estrógenos
para relajar el cérvix antes del tratamiento con PGF2α debido a la intensificación
secundaria de los efectos de la progesterona en el útero.
Autorización farmacológica.
La PGF2α no está autorizada para usarse en perras, pero está disponible para su empleo
en vacas y yeguas. Hay que informar a los propietarios que el uso de para tratar la
piómetra canina podría considerarse experimental. Sin embargo, el uso de
prostaglandinas constituye un tratamiento establecido para perras y gatas y debe
considerarse dentro del estándar de atención de estas mascotas.
Sólo deben usarse PGF2α natural (Lutalyse y Prostin) a las dosis señaladas más
adelante.- Los análogos sintéticos (Cloprostenol y Fluprostenol) son más potentes que
PGF2α natural. El uso de estos productos sintéticos a la dosis recomendada por los
autores podría producir estado de choque y tal vez la muerte. La LD-50 de la PGF2α
natural en la perra es de 5.13 mg/kg.
El esquema de tratamiento con PGF2α para piómetra es el siguiente, día uno: 0,1 mg/kg
SC en una dosis; día dos: 0.2 mg/kg SC en una dosis: día tres a siete: 0.25 mg/kg por vía
SC una vez al día. Todas las inyecciones se administran en la mañana para permitir la
observación de la perra durante el día. Se usa la dosis inicial baja para disminuir en lo
posible los efectos secundarios, que tienden a ser de menor gravedad con el uso
continuo.
Antibióticos: