;.

Borang/ Form CIDB L1l96 ( Pindaan 1/03 )

@ Lembaga
Pembangunan Pembinaan
Industri Malaysia
, "O N S T R U C T I O N I N D U S T R Y D E V E L O P M E N T B O A R D M A L A Y S I A
S I P F .C
-^- lbu PejabatCIDB,Tingkat7, GrandSeasons Avenue,No.72,JalanPahang,53000KualaLumpur.
qP/l p.o.e6x. tzzta, sollz KualaLumpur.Tel:603 4044 8808.Fax:603 +oaszaoa
.;-=: http://www.cidb.gov.my

BORANGPEMBERITAHUAN KERJAPEMBINAAN
FORMOF COTVSTRUCTION
NOTIFICATION WORK

Pada Menjalankan Kuasa Di Bawah

Seksyen 27 Akta Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia 1994
In Exercise Of The Power Conferred By
Section 27 Of The Lembaga Pembangunan lndustri Pembinaan Malaysia Act 1994

Untuk Kegunaan Pejabat

For offtce use

No. Pendaftaran Projek :

Project Registration No :

Kategori Projek :
Prclect Category:

Sektor:
Secfor:

1 BUTIR.BUTIR KONTRAKTOR / CONTRACTOR'SDETA'LS

1.1 Nama KontraKor: '1.2

No. PendaftaranCIDB :
Contractotos Name C/D8's Regisfiation No

1 . 3 Alamat Surat Menyurat (iika ada perubahan) :

Conespondence Address (ifthere is any changes)

1.4 No. Tel : 1.5 No. Fax : 1.6 E-Mail:

TeL No. Fax No.

2 BUTIR-BUTIRTAWARAN KERJA KONTRAK I CONTRACT OF AWARD WORKS DETAILS

2 . 1 .Nama Pemilik / Klien (iika sub-kontraktor,namakan kontraktor utama) :

Name of Owner / Client (ff sub-contractor, name the main contractor)

2.2. Tajuk Kerja Pembinaan :

Title of the Contruction Works (s)

2.3. Nilai Konlrak/ Kerja (RM) : 2.4. Tarikh Surat Tawaran*:

Value of the Contract / Work (MR) Date of Award Letter

2.5 Jenis Kontrak (Iandakan 'X) :

Contract Type (Tick X)
f-lconventionat [-lru,.nt"y l_l'o' llconventionat
l-l DesignandBuild
l-lLain_r"in
l_l Ottrers

2.6 KaedahBayaranKerja ((Tandakan'X'):

Term of Work Payment (Tick X)
[l
|
MengikutPeringkatKemajuanKerja
| Progrcss Payment T BayaranTertangguh
Defered Payment

[l
|
B"y"r"n Berjadual
| SchedulePayment tr Lain-Lain(nyatakan):
Otherc (please state)

[-l Bayaran Setelah Siap Keria

l-) Payment After Work Complete

21 KategoriKontrak(Tandakan'X'): n KontrakUtama [--l Suu KontrakDinamakan [l Lain-L"in

Contract Category ffick'x) I I Main Contract | | NominatedSub Contnct' | | ofrers

Sub Kontrak Sub KontrakBuruh

ll Sub Contract Ll Labour Sub Contract
 3 BUTIR-BUTIRKERJA PEMBINAAN/ CONSTRUCTIONWORK DETAIL

3 . 1 Alamat PenuhTapakKerja Pembinaan:

Address of the Site of Construction Work(s)

3.2 Tarikh**MulaSebenar/ *Jangkaan Dimulakan: 3.3 Tarikh*Siap Sebenar/ *Jangkaan Disiapkan:

**Actual Stafted / *'Expected *Actual Completion / *Expected
Stafted Date Completion Date

3.4 Jenis Kerja (Tandakan'x') : [-l e.y"t s"r, r-- Naiktaraf T--l Pembesaran
Work Type (Tick'x) l-J New Proiect
I lupgraaing | | Expension

e"ik Putih/ Penggantian l-luuansuai Penyelenggaean

|l-l | Repair/Replacement l-J ftsn6y6tsn
;-1
Maintanence
l_l

3 . 5 Saiz Kerja Pembinaan:

(jika pembangunanbercampurterus ke ruangan3.6)
Construction Work Size (bilangan/ keluasan/ panjangdan unit fungsi)
(if mix4evelopment pleaseproceed to section3.6) (number / area / length and functional unit)

3 . 6 Untuk DiisiJika ProjekPembangunanBercampur(gunakanlampiranjika ruangtidak mencukupi):

To Be Filled If Mix-Development Project (use additional attachment)

Nama KomponenUtama ProjekPembinaan Saiz / Sl2e Kos / Nilai (RM)

Name of Construction Project Main Component (bilangan/ keluasan/ panjangdan unit fungsi) Cost/ Value (RM)
(Lihat contoh di bawah I See example below) (number / arca / length and functional unit)

3.7 Nama dan Alamat SyarikatPerunding (gunakanlampiranjika ruang tidak mencukupi):

ConsultantCompany's Name and Address (use additional attachment)

PerundingArkitek PerundingKejuruteraan PerundingKejuruteraanMekanikal& PerundingUkur Bahan Lain-lain

Architecture Consultanl Awam / Struktur Elektrikal Quantity Surveying Ofhers
Civil / Structure Engineer Mechanical & Electrical Consultant
Consultant Engineer Consultant

Saya dengan ini mengakubahawa maklumatyang diberikandi atas adalahbenar dan lengkap.
I hereby declare that the information given above is true and complete.

Tarikh/ Dafe :
TandatanganKontraktor/ Wakil**
Signature of Contractor/ Representativeof contractof"
Cop Rasmi Kontraktor:
Contractor'sOfficial Stamp
N a m a/ N a m e :
Huruf Besar / CaDital Letter

Jawatan I Designation:
Contoh untuk ruangan 3.6 I Example for section 3,6

Nama KomponenProjekPembinaan Saiz I Size Kos / Nilai (RM)

Name of ConstructionProject Component (bilangan/ keluasan/ panjangdan unit fungsi) Cost / Value (MR)
(number / area / Iength and functional unit)

1 Balai Raya I Public Hall 10,000m' | 10,000m' 80,000

2 MasjidI Mosque 3,000jemaah I 3,000 people 18,000,000
3 Jalan Kampung I Village Road 2km 1,000,000
4 Kuater Kelas G / C/ass G Quafters 4 unit 500,000
5 Hospital 1,000 katilI 1,000bed 50,000,000
6 SekolahI School 30 bilik darjah | 30 class room 20,000,000

Nota / Note :
' Sifa kepifkan
safinan Surat Tawaran/ pesanan I inden I Pleaseaftach a @py of Awad Lettar/ otder / indent
" Potong
mana yang tidak berkenaanI Deletewhicheverinapplicable

Kontraktoryang berdaftardi bawahAkta CIDB hendaklahmengemukakanmaklumatkepada CIDB mengenaiapa-apakerja

pembinaanbaru yang diawardkandalam tempoh empat belas (14) hari dari pengawardanitu.
A contractorregistered under the Act shall submit information to CIDB on any new constructionwofus awarded within
fourteen (14) days of the award.77