A.

` PENGKAJIAN

1. Identitas pasien

Nama : Ny.M

Umur : 52 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

No.Medrek : 150898

Tgl masuk : 7 Pebruari 2011

Tgl pengkajian : 8 Pebruari 2011

Alamat : Ciamis

Diagnosa Medis : Effusi Pleura

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.N
 Umur : 32 th

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh Swasta

Hubungan dgn klien : Sebagai anak

Alamat : Ciamis

B. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama : Nyeri dada

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke RSU Kota Banjar pada tanggal 07022011 jam 11.15

WIB,dengan keluhan sesak nafas,nyeri pada dada sebelah kanan,menjalar

sampai ke punggung bagian bawah scapula.Sebelum klien dibawa ke RS

Kota Banjar,klien sempat berobat di puskesmas kecamatan di daerah

tempat tinggal klien,dan klien disarankan untuk dibawa ke RS untuk

mendapat perawatan yang lebih lanjut.Saat ini klien di rawat di ruang

Dahlia.

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 08/02/2011 jam 10.15

WIB,keadaan umum klien sedang,kesadaran Compos Mentis,klien

 mengatakan nyeri dada sebelah kanan,menjalar sampai ke bawah

scapula,sesak berkurang,tidak menggunakan bantuan O2.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak pernah menderita penyakit yang sama seperti sekarang ini

sebelumnya,dan klien bersama keluarga juga mengatakan tidak

mempunyai riwayat penyakit lainnya baik yang akut maupun kronik.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut pengakuan klien dan keluarga,tidak ada anggota keluarga lain

yang menderita penyakit seperti yang diderita klien sekarang ini.

Genogram :
 : perempuan

: laki - laki

: keturunan

: pernikahan

: persaudaraan

C. RIWAYAT ACTIVITY DAY LIVING

NO. KEBUTUHAN SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

1. Nutrisi

a.BB / TB

b.Diet Nasi,sayur,lauk pauk Bubur TKTP

c.Mengunyah / menelan Baik Baik

d.Bantuan Tidak ada Tidak ada

e.Frekuensi 3 x / hari 3 x / hari

f.Porsi Makan 1 piring Sesuai diet

 g.Alergi Makanan Tidak ada Tidak ada

2. Cairan

a.Intake

• oral

- jenis Air mineral Air mineral

- jumlah ( cc/hari ) ± 1000 cc ± 800 cc

- bantuan Tidak ada Tidak ada

• intravena
_ RL
- jenis
_
- jumlah ( cc/hari )

urine,keringat,uap Urine,IWL
b.Out put

• jenis

• jumlah ( cc/hari )
3. Eliminasi

a.BAB

• frekuensi 1 x – 2 x / hari 1 x – 2 x / hari

• konsistensi Lembek Lembek

• warna Kehijauan Kehijauan

Tidak ada Tidak ada

• bantuan

b.BAK
 • frekuensi 3 x – 4 x / hari 2 x – 3 x / hari

• konsistensi Cair Cair

• warna Kuning,transparan Kuning,transparan

Tidak ada Tidak ada

• bantuan

4. Istirahat dan tidur

a.Lama tidur 7 – 8 jam 7 jam

b.Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

c.Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

d.Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada

5. Personal hygiene

a.Mandi

• frekuensi 2 x / hari 1x/hari (washlap )

• kebiasaan mandi Tidak ada Tidak ada

• bantuan Tidak ada Tidak ada

2 x / hari Oral hygiene

b.Gosok gigi
2 x / minggu Belum
c.Cuci rambut
1 x / minggu Belum
d.Gunting kuku
2 x – 3 x / hari 1 x / hari
e.Ganti pakaian

6. Mobilitas Fisik

a.Mobilitas fisik Aktif Terganggu

 b.Olah raga Jalan – jalan Tidak dilakukan

c.Rekreasi Nonton tv dirumah Tidak

D. DATA SOSIAL

a. Hubungan klien dengan keluarga baik,ditandai dengan klien ditemani oleh

anggota keluarga lainnya secara bergantian.

b. Hubungan klien dengan masyarakat baik,ditandai dengan klien

berkomunikasi dengan pasien lain yang berada satu ruangan

dengannya,dan banyak tetangga klien yang datang menjenguk klien

selama klien dirawat.

c. Hubungan klien dan keluarga dengan perawat dan petugas kesehatan

lainnya baik,ditandai dengan klien kooperatif saat dilakukan pengkajian

dan pemeriksaan.

E. DATA PSIKOLOGIS

Klien mampu mengontrol emosinya dalam menerima keadaan dirinya yang

sedang sakit sekarang ini.Dan keluarga pun akan selalu bersabar untuk

menanti kesembuhan klien.

F. DATA SPIRITUAL

Menurut keluarga,selama sebelum sakit klien rajin menjalankan ibadah sesuai

dengan agama dan kepercayaan klien.Dan sekarang walaupun klien belum

mampu untuk menjalankan ibadah solat,tetapi klien selalu berdoa untuk

kesembuhannya,dan klien merasa yakin bahwa dirinya akan sembuh kembali

seperti semula.

G. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : sedang

Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg

Pernafasan : 20 x / menit

Denyut nadi : 84 x / menit

Suhu tubuh : 36 ˚ C

Kesadaran : Compos Mentis

1. System Pernafasan
 Inspeksi : bentuk hidung simetris,septum di tengah,tidak tampak secret

pada hidung,tidak tampak pernafasan cuping

hidung,bentuk dada simetris,pergerakan paru simetris,tidak

ada lesi dan oedema pada dada,tidak menggunakan

bantuan O2.

Palpasi : tidak ada krepitasi pada permukaan paru

Perkusi : bunyi perkusi pekak pada lobus paru kanan

Auskultasi : Bunyi paru vesikuler,tidak ada ronchi,tidak ada wheezing.

2. System Kardiovaskuler

Inspeksi : tidak tampak tanda – tanda adanya penyakit jantung dan

pembuluh darah

Palpasi : tidak ada oedema pada permukaan dada,tidak ada peninggian

vena jugularis,CRT < 3 detik,pulse 84 x / menit.

Perkusi :

Auskultasi : bunyi jantung S1 – S2 reguler,

3. System Persyarafan
Status kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15

Pengkajian fungsi serebral :

a. Nervus Olfaktorius : klien mampu membedakan bau ( bau

kayu putih dan bau parfum )

b. Nervus Optikus : klien mampu membuka mata secara

spontan ketika dipanggil namanya,tidak ada edema kelopak

mata,pupil bulat isokor

c. Nervus Okulomotorius,Nervus Troklearis,Nervus Abdusen :

Reaksi pupil baik,reflek cahaya baik,pergerakan bola mata ke kanan,

kiri,atas dan bawah normal.

d. Nervus Trigeminus : klien mampu menggigit dan menggerakan

rahang bawah ke kiri dan kekanan

e. Nervus Fasialis : bentuk wajah simetris,mampu mengerutkan

kening,dan /mengangkat alis

f. Nervus Auditorius : klien mampu merespon dengan baik dan

menjawab pertanyaan yang diajukan dengan benar,menunjukan bahwa

pendengaran klien baik.

g. Nervus Glasofaringeus : klien mampu menelan dengan baik

 ,dibuktikan dengan klien memakan diet yang diberikan.

h. Nervus Vagus : reflex muntah ada,dibuktikan dengan klien

muntah 1x, setelah diberikan obat antibiotic.

i. Nervus Assesorius : klien mampu menoleh kekiri dan kekanan

dank lien juga mampu mengangkat bahunya,tidak ada rasa sakit yang

dirasakan pada daerah bahu dan leher

j. Nervus Hipoglosus : klien mampu menjulurkan lidahnya dan

menggerakannya.

4. System endokrin

Inspeksi : tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid / gondok

Palpasi : tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid / gondok

5. System integument

Inspeksi : warna kulit coklat,tampak bersih,tidak ada

hiperpigmentasi,tidak tampak adanya lesi.

Palpasi : tekstur lembut,temperature hangat,turgor kulit baik,tidak ada

oedema.

6. System musculoskeletal

Inspeksi : tidak tampak adanya fraktur dan kelainan bentuk tulang

 belakang,cara berjalan baik normal,pergerakan ekstremitas

normal.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada otot,reflex tendon baik,tidak ada

kelemahan pada otot,kekuatan otot normal 5 ( untuk semua

ekstremitas )

7. System Genitourinaria

Inspeksi : tidak dilakukan pengkajian pada anatomi genetalianya, klien

terlihat mampu BAK secara mandiri di toilet,frekuensi BAK 2

x – 4 x / hari

Palpasi : tidak tejadi distensi kandung kemih,tidak ada nyeri tekan blass

dan ginjal, tidak ada pembesaran ginjal.

8. System Pencernaan

Inspeksi : bentuk bibir simetris, gigi geligi masih lengkap,mukosa

berwarna merah muda,tidak ada perdarahan gusi, tidak ada

kelainan bentuk palatum,tidak ada pembesaran tonsil ataupun

proses infllamasi pada rongga mulut,,tidak tampak

pembesaran abdomen,klien mampu BAB secara mandiri ke

 toilet,dengan frekuensi 1 x – 2x / hari.

Palpasi : tidak ada defiasi pada faring,menelan baik,tidak ada nyeri tekan

pada faring,tidak nyeri tekan pada epigastrium,abdomen

supel,tidak ada distensi dan nyeri tekan abdomen

Perkusi : tidak ada penimbunan cairan maupun gas

Auskultasi : tidak ada hiperperistaltik usus,bunyi bising usus normal 6 – 8

x / menit

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

I. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : - Klien mengatakan nyeri Akumulasi cairan di pleura Perubaha
n rasa
pada dada sebelah nyaman
nyeri
kanan,menjalar sampai Peregangan jaringan

kebelakang dibawah scapula.

DO : - Klien tampak meringis Stimulasi pada ujung saraf

untuk mengeluarkan
menahan sakit,menunjukan
bradikinin,serotonin,histamin
area yang nyeri,skala nyeri 2

( dari rentang 1 – 5 )
Disampaikan reseptor saraf
ke cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan

DS : klien mengatakan kadang Akumulasi cairan pada Perubaha

rongga pleura n pola
– kadang merasa sesak namun nafas
tidak begitu berat.
Menekan daerah diafragma
DO : klien tampak tidak terlalu

sesak,penggunaan O2 bila
Ekspansi paru < maksimal
perlu,RR : 20 x / mnt,tidak ada

PCH,tidak tampak penggunaan

Perubahan pemenuhan
otot bantu nafas
kebutuhan O2

Peningkatan inspirasi
DS : klien mengatakan tidak Muncul tanda dan gejala Kurang

tahu penyakit yang sedang pengetahuan

dialaminya saat ini. Ketidaktahuan tentang

penyakitnya
Klien mengatakan bahwa

dirinya disarankan untuk ke RS

Banjar untuk mendapatkan

Kurang mendapat informasi
perawatan lanjut,
yang jelas tentang penyakit
DO : klien menceritakan awal

mula gejala,klien bertanya

tentang tindakan yang akan

dilakukan
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan akumulasi cairan pada

pleura,ditandai dengan

DS : - Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kanan,menjalar sampai

kebelakang dibawah scapula.

DO : - Klien tampak meringis menahan sakit,menunjukan area yang

nyeri,skala nyeri 2 ( dari rentang 1 – 5 )

2. Perubahan pola nafas takipnea berhubungan dengan penekanan diafragma

oleh cairan,ditandai dengan

 DS : - Klien mengatakan kadang – kadang merasa sesak namun tidak begitu

berat.

DO : - Klien tampak tidak terlalu sesak,penggunaan O2 bila perlu,RR : 20

x / mnt,tidak ada PCH,tidak tampak penggunaan otot bantu nafas

3. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang terpajan

terhadap informasi yang diberikan,ditandai dengan

DS : - Klien mengatakan tidak tahu penyakit yang sedang dialaminya saat

ini.

Klien mengatakan bahwa dirinya disarankan untuk ke RS Banjar

untuk mendapatkan perawatan lanjut,

DO : - Klien menceritakan awal mula gejala,klien bertanya tentang tindakan

yang akan dilakukan

K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Tupan : rasa nyeri dapat a.Catat keluhan a. Nyeri tidak selalu ada

hilang,dan kenyamanan nyeri,termasuk ,tetapi bila ada harus

kembali pulih lokasi,lamanya,intensita dibandingkan dengan

Tupen : dalam waktu snya ( skala 0 – 5 ) gejala nyeri pasien

3x24 jam,setelah sebelumnya,dimana

intervensi keperawatan dapat membantu

rasa nyeri dapat mendiagnosa etiologi

berkurang atau

diadaptasi oleh b.Kaji ulang factor yang b. membantu dalam

klien,dengan criteria meningkatkan atau membuat diagnosa dan

hasil : menurunkan nyeri menentukan terapi

DS : nyeri pada dada

sebelah kanan c.Lakukan / ajarkan c.Mengetahui seberapa

berkurang teknik relaksasi besar nyeri dapat

DO : klien tampak dirasakan klien dan

dapat mengadaptasi juga sebagai usaha

rasa nyeri,skala nyeri 1 untuk mengurangi rasa

( dari rentang 0 – 5 ) nyeri

d.Bantu latihan rentang d.Menurunkan

gerak aktif dan pasif kekakuan

sendi,meminimalkan

nyeri /

ketidaknyamanan

e.Kolaborasi untuk e.Pemberian obat

 pemberian obat sesuai analgetik dapat

indikasi memblokir reseptor

nyeri pada thalamus.

2. Tupan : pola nafas a.Kaji kerja pernafasan a.Mengetahui tingkat

kembali stabil (frekuensi,irama,bunyi, efektifitas dari system

( normal ),mempertahan dan kedalaman ) pernafasan

kan ventilasi dan

oksigenasi secara b.Berikan / atur posisi b.Posisi klien semi /

adekuat. yang memudahkan fowler,dapat membantu

Tupen : dalam waktu klien meningkatkan memudahkan proses

3x24 jam setelah ekspansi paru. respirasi terutama pada

dilakukan intervensi ekspansi paru.

pola nafas kembali

dalam rentang c.Ajarkan teknik latihan c.Teknik tersebut dapat

normal,dengan criteria batuk efektif dan nafas digunakan untuk

hasil : dalam mencegah atelektasis.

DS : klien mengatakan

sesak berkurang d.Anjurkan untuk tidak d.Aktivitas yang terlalu

DO : klien terlihat tidak melakukan aktivitas melelahkan dapat

sesak,frekuensi nafas yang membutuhkan memperbanyak

dalam rentang normal banyak oksigen konsumsi oksigen dan

 ( 16x – 20 x / meningkatkan rasa

menit ),bantuan nyeri.

kebutuhan O2

diturunkan atau tidak e.Kolaborasi untuk e.Membantu mencukupi

digunakan. pemberian oksigen kebutuhan oksigen

tubuh.

f.Kolaborasi untuk f.WSD berfungsi untuk

segera melakukan mengeluarkan cairan

tindakan pemasangan yang ada pada rongga

WSD pleura

g.Kolaborasi pemberian g.Pemberian obat dapat

obat sesuai indikasi membantu

penyembuhan klien dari

penyakitnya

3. Tupan : dapat a.Ciptakan lingkungan a.Adanya rasa percaya

meningkatkan yang terapeutik dengan membantu

pendidikan dan klien dan keluarga menumbuhkan

pengetahuan klien dan kesediaan pasien dalam

keluarga tentang proses pembelajaran

penyakit

Tupen : dalam waktu b.Diskusikan dengan b.Memberikan

2x24 jam klien dan klien tentang pengetahuan dasar

keluarga mendapat penyakitnya/memberika dimana pasien dapat

informasi yang jelas n pengetahuan. membuat petimbangan

dan dapat dimengerti proses belajar

serta dapat

dievalusi,dengan c.Lakukan evaluasi c.Untuk menghindari

criteria : pada setiap bagian dan kejenuhan dan menilai

a.dapat menyebutkan jawab pertanyaan perkembangan

nama penyakitnya pasien / orang – orang kemampuan klien dan

b.dapat menyebutkan disekelilingnya. keluarga.

definisi penyakitnya d.Berikan reward yang d.Merupakan bentuk

c.dapat menyebutkan positif atas kemampuan penghargaan atas

penyebabnya klien dan keluarga kemampuan klien

d.dapat menyebutkan terhadap pemahaman

tanda dan gejala dari yang diberikan

penyakitnya

e.dapat menyebutkkan

cara pencegahan /

perawatannya
 L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX. IMPLEMENTASI EVALUASI

I. a.mencatat keluhan nyeri yang S : Klien mengatakan masih merasa

dirasakan klien ,termasuk nyeri pada daerah dada menjalar

lokasi,lamanya,intensitasnya sampai ke punggung di dawah

( skala 0 – 5 ) scapula,

b.mengkaji ulang factor yang O : Klien tampak menahan sakit

meningkatkan atau menurunkan sewaktu – waktu,klien

nyeri menunjukan area yang dirasa

c.melakukan/ mengajarkan teknik nyeri,skala nyeri 2 ( dari rentang

relaksasi 0 – 5 ),klien terlihat mampu

d.membantu memberikan latihan memanipulasi rasa nyeri,rasa

rentang gerak aktif dan pasif nyeri tumpul.

e.melakukan kolaborasi untuk A : Masalah belum teratasi

pemberian obat sesuai indikasi P : Lakukan evaluasi tentang teknik

menejemen nyeri yang sudah

diberikan

I :Melakukan evaluasi tentang

menejemen nyeri

E : Nyeri masih ada

II. a.mengkaji kerja pernafasan S : Klien mengatakan tidak terlalu

( frekuensi,irama,bunyi,dan sesak

kedalaman ) O : RR= 20 x / mnt , klien terlihat

b.Berikan / atur posisi yang tidak terlalu sesak,penggunaan

memudahkan klien meningkatkan bantuan O2 bila perlu,rencana

ekspansi paru. konsul untuk pemasangan WSD

c.mengajarkan teknik latihan batuk disiapkan,posisi klien lebih

efektif dan nafas dalam sering duduk dan berbaring

d.menganjurkan untuk tidak dengan semi fowler,therapy :

melakukan aktivitas yang taxegram 2 x 1,sanadryl 3 x

membutuhkan banyak oksigen 1,pectocil 3 x 1

e.Melakukan kolaborasi untuk A : Masalah teratasi sebagian

pemberian oksigen P: Pertahankan observasi pola

f.Melakukan kolaborasi untuk pernafasan

segera melakukan tindakan I : Melakukan observasi pola

pemasangan WSD pernafasan

g.Memberikan obat sesuai indikasi E : Sesak berkurang

advis dokter.

III. a.menciptakan lingkungan yang S : Klien mengatakan sedikit tahu

 terapeutik dengan klien dan tentang penyakitnya

keluarga O : mampu menjelaskan penyakitnya

b.melakukan diskusi dengan klien sekarang ( nama

tentang penyakitnya/memberikan penyakitnya,pengertiannya,cara

pengetahuan. penanganannya )

c.melakukan evaluasi pada setiap A : Masalah teratasi

bagian dan jawab pertanyaan P: Lakukan evaluasi tentang

pasien / orang – orang pengetahuan yang sudah

disekelilingnya. diberikan

d.memberikan reward yang positif I : Melakukan evaluasi setiap

atas kemampuan klien dan pertemuan

keluarga E: Tampak peningkatan pengetahuan

tentang penyakitnya

M. CATATAN PERKEMBANGAN

DX. EVALUASI PARAF

I. Tanggal 10 / 02 / 2011 jam 10.00 WIB

S : Klien mengatakan masih merasa sakit pada dada

sebelah kanan menjalar sampai ke punggung dibawah

scapula.

O : klien tampak menahan sakit,menunjukan area yang

nyeri,sakit terasa tumpul,skala nyeri 2 ( dari rentang 0

 – 5 ),klien menerapkan teknik relaksasi ketika nyeri

muncul.

A : Masalah belum teratasi.

P : Pertahankan intervensi yang sudah dilakukan

Libatkan keluarga untuk memanipulasi rasa

sakit,dengan melakukan masase pelan pada area yang

sakit.

I : Melanjutkan intervensi sebelumnya

Melibatkan keluarga untuk memanipulasi rasa nyeri

E : Rasa nyeri dapat di adaptasi

II. S : Klien mengatakan tidak terlalu sesak

O : Klien tampak tidak sesak,RR = 18 x / mnt,penggunaan

O2 bila diperlukan,posisi berbaring semi fowler,konsul

pemasangan WSD masih menunggu panggilan,therapy

obat : pectocil 3 x 1,sanadryl 3 x 1,taxegram 2 x 1.

A : Masalah teratasi

P : Lakukan evaluasi / observasi TTV

I : Melakukan evaluasi dan observasi TTV setiap hari

untuk mengidentifikasi perubahan yang mendadak.

E : Pola nafas dalam batas normal

III. S : Klien mengatakan mengerti dengan pengetahuan yang

telah diberikan

O : klien menjawab pertanyaan yang diberikan tentang

penyakitnya,koping secara individu dan keluarga baik.

A : masalah teratasi

P : tetap motivasi klien untuk menjalankan perawatan

medis sampai sembuh

N. CATATAN PERKEMBANGAN II

DX. EVALUASI PARAF

I. Tanggal 11 / 02 / 2011

S : Klien mengatakan bahwa sudah dilakukan pemasangan

WSD pada tanggal 10 / 02 / 2011 jam 18.00 WIB,

Terasa sakit pada daerah insisi WSD,menjalar sampai

kepunggung dan nyeri juga dirasakan pada perut.

O : Keadaan umum sedang, TTV : T = 120 / 90 mmHg, N

= 80 x / mnt, S = 37,2˚C, R = 18 x / mnt, klien terlihat

meringis sakit, terdapat pemasangan WSD, cairan

WSD 220 cc,therapy obat : taxegram 2 x 1,tradosix 2 x

1 , prectocil 3 x 1 ,sanadryl dmp 3 x 1,infus Otsu Ns 20

tpm

A : Nyeri akut berhubungan dengan pemasangan WSD

P : Kaji karakteristik cairan WSD

( volume,warna,konsistensi )

Kaji pola fungsi pernafasan

( irama,frekuensi,kedalaman,catat adanya bunyi

tidak normal )

Anjurkan menerapkan menejemen nyeri ( teknik

relaksasi )

Anjurkkan untuk banyak istirahat,berikan diet dan

cairan secara adekuat

Berikan terapi obat sesuai jadwal

Berikan posisi berbaring sesuai kenyamanan klien dan

ciptakan lingkungan yang cukup untuk istirahat.

I : Mengkaji karakteristik cairan WSD

Mengkaji pola fungsi pernafasan

Menganjurkan menerapkan menejemen nyeri ( teknik

relaksasi )

Menganjurkkan untuk banyak istirahat,berikan diet

dan cairan secara adekuat

Memberikan terapi obat sesuai jadwal

Memberikan posisi berbaring sesuai kenyamanan klien

dan ciptakan lingkungan yang cukup untuk istirahat.

E : nyeri post pemasangan WSD