Anda di halaman 1dari 23

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

REUMATIK (ARTRITIS TREUMATOID) PADA LANSIA

ISMAYADI

Program Studi Ilmu Keperawatan


Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara

BAB I
PENDAHULUAN

Perubahan – perubahan akan terjadi pada tubuh manusia sejalan dengan


makin meningkatnya usia. Perubahan tubuh terjadi sejak awal kehidupan hingga usia
lanjut pada semua organ dan jaringan tubuh.
Keadaan demikian itu tampak pula pada semua sistem muskuloskeletal dan
jaringan lain yang ada kaitannya dengan kemungkinan timbulnya beberapa golongan
reumatik. Salah satu golongan penyakit reumatik yang sering menyertai usia lanjut
yang menimbulkan gangguan muskuloskeletal terutama adalah osteoartritis.
Kejadian penyakit tersebut akan makin meningkat sejalan dengan meningkatnya
usia manusia.
Reumatik dapat mengakibatkan perubahan otot, hingga fungsinya dapat
menurun bila otot pada bagian yang menderita tidak dilatih guna mengaktifkan
fungsi otot. Dengan meningkatnya usia menjadi tua fungsi otot dapat dilatih dengan
baik. Namun usia lanjut tidak selalu mengalami atau menderita reumatik. Bagaimana
timbulnya kejadian reumatik ini, sampai sekarang belum sepenuhnya dapat
dimengerti.
Reumatik bukan merupakan suatu penyakit, tapi merupakan suatu sindrom
dan.golongan penyakit yang menampilkan perwujudan sindroma reumatik cukup
banyak, namun semuanya menunjukkan adanya persamaan ciri. Menurut
kesepakatan para ahli di bidang rematologi, reumatik dapat terungkap sebagai
keluhan dan/atau tanda. Dari kesepakatan, dinyatakan ada tiga keluhan utama pada
sistem muskuloskeletal yaitu: nyeri, kekakuan (rasa kaku) dan kelemahan, serta
adanya tiga tanda utama yaitu: pembengkakan sendi., kelemahan otot, dan
gangguan gerak. (Soenarto, 1982)
Reumatik dapat terjadi pada semua umur dari kanak – kanak sampai usia
lanjut, atau sebagai kelanjutan sebelum usia lanjut. Dan gangguan reumatik akan
meningkat dengan meningkatnya umur. (Felson, 1993, Soenarto dan Wardoyo,
1994)

BAB II
KONSEP DASAR MEDIS

Defenisi.
Istilah rheumatism berasal dari bahasa Yunani, rheumatismos yang berarti
mucus, suatu cairan yang dianggap jahat mengalir dari otak ke sendi dan struktur
klain tubuh sehingga menimbulkan rasa nyeri atau dengan kata lain, setiap kondisi
yang disertai kondisi nyeri dan kaku pada sistem muskuloskeletal disebut reumatik
termasuk penyakit jaringan ikat.
©2004 Digitized by USU digital library 1
Klasifikasi.
Reumatik dapat dikelompokkan atas beberapa golongan, yaitu :
1. Osteoartritis.
2. Artritis rematoid.
3. Polimialgia Reumatik.
4. Artritis Gout (Pirai).

1. Osteoartritis.
Penyakit ini merupakan penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang
berkembang lambat dan berhubungan dengan usia lanjut. Secara klinis ditandai
dengan nyeri, deformitas, pembesaran sendi, dan hambatan gerak pada sendi –
sendi tangan dan sendi besar yang menanggung beban.

2. Artritis Rematoid.
Artritis rematoid adalah suatu penyakit inflamasi sistemik kronik dengan
manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh.
Terlibatnya sendi pada pasien artritis rematoid terjadi setelah penyakit ini
berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat progresifitasnya. Pasien dapat juga
menunjukkan gejala berupa kelemahan umum cepat lelah.

3. Polimialgia Reumatik.
Penyakit ini merupakan suatu sindrom yang terdiri dari rasa nyeri dan
kekakuan yang terutama mengenai otot ekstremitas proksimal, leher, bahu dan
panggul. Terutama mengenai usia pertengahan atau usia lanjut sekitar 50 tahun ke
atas.

4. Artritis Gout (Pirai).


Artritis gout adalah suatu sindrom klinik yang mempunyai gambaran khusus,
yaitu artritis akut. Artritis gout lebih banyak terdapat pada pria dari pada wanita.
Pada pria sering mengenai usia pertengahan, sedangkan pada wanita biasanya
mendekati masa menopause.

OSTEOARTRITIS
Defenisi
Osteoartritis adalah penyakit peradangan sendi yang sering muncul pada usia
lanjut. Jarang dijumpai pada usia dibawah 40 tahun dan lebih sering dijumpai pada
usia diatas 60 tahun.

Etiologi
Penyebab dari osteoartritis hingga saat ini masih belum terungkap, namun
beberapa faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis antara lain adalah :
1. Umur.
Dari semua faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor ketuaan adalah
yang terkuat. Prevalensi dan beratnya orteoartritis semakin meningkat dengan
bertambahnya umur. Osteoartritis hampir tak pernah pada anak-anak, jarang
pada umur dibawah 40 tahun dan sering pada umur diatas 60 tahun.
2. Jenis Kelamin.
Wanita lebih sering terkena osteoartritis lutut dan sendi , dan lelaki lebih
sering terkena osteoartritis paha, pergelangan tangan dan leher. Secara
keeluruhan dibawah 45 tahun frekuensi osteoartritis kurang lebih sama pada laki
©2004 Digitized by USU digital library 2
dan wanita tetapi diatas 50 tahun frekuensi oeteoartritis lebih banyak pada
wanita dari pada pria hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada
patogenesis osteoartritis.
3. Genetic
Faktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoartritis missal, pada ibu
dari seorang wanita dengan osteoartritis pada sendi-sendi inter falang distal
terdapat dua kali lebih sering osteoartritis pada sendi-sendi tersebut, dan anak-
anaknya perempuan cenderung mempunyai tiga kali lebih sering dari pada ibu
dananak perempuan dari wanita tanpa osteoarthritis.
4. Suku.
Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada osteoartritis nampaknya terdapat
perbedaan diantara masing-masing suku bangsa, misalnya osteoartritis paha
lebih jarang diantara orang-orang kulit hitam dan usia dari pada kaukasia.
Osteoartritis lebih sering dijumpai pada orang – orang Amerika asli dari pada
orang kulit putih.
Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan
pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan.
5. Kegemukan
Berat badan yang berlebihan nyata berkaitan dengan meningkatnya resiko
untuk timbulnya osteoartritis baik pada wanita maupun pada pria. Kegemukan
ternyata tak hanya berkaitan dengan osteoartritis pada sendi yang menanggung
beban, tapi juga dengan osteoartritis sendi lain (tangan atau sternoklavikula).

©2004 Digitized by USU digital library 3


Patofisiologi.

UMUR JENIS KELAMIN GENETIK SUKU KEGEMUKAN

Kerusakan fokal tulang rawan pembentukan tulang baru pada


sendi yang progresif tulang rawan, sendi dan tepi sendi

Perubahan metabolisme tulang

Peningkatan aktivitas enzim yang merusak


makro molekul matriks tulang rawan sendi

Penurunan kadar proteoglikan

Berkurangnya kadar proteoglikan

Perubahan sifat sifat kolagen

Berkurangnya kadar air tulang rawan sendi

Permukaan tulang rawan sendi terbelah pecah dengan robekan

Timbul laserasi

OSTEOARTRITIS

©2004 Digitized by USU digital library 4


Menifestasi klinis
Gejala-gejala utama ialah adanya nyeri pada sendi yang terkena, terutama
waktu bergerak. Umumnya timbul secara perlahan-lahan, mula-mula rasa kaku,
kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang saat istirahat. Terdapat hambatan pada
pergerakan sendi, kaku pagi , krepitasi, pembesaran sendi, dan perubahan gaya
berjalan.

Penatalaksanaan
Obat obatan
Sampai sekarang belum ada obat yang spesifik yang khas untuk osteoartritis,
oleh karena patogenesisnya yang belum jelas, obat yang diberikan bertujuan untuk
mengurangi rasa sakit, meningkatkan mobilitas dan mengurangi ketidak mampuan.
Obat-obat anti inflamasinon steroid bekerja sebagai analgetik dan sekaligus
mengurangi sinovitis, meskipun tak dapat memperbaiki atau menghentikan proses
patologis osteoartritis.

Perlindungan sendi
Osteoartritis mungkin timbul atau diperkuat karena mekanisme tubuh yang
kurang baik. Perlu dihindari aktivitas yang berlebihan pada sendi yang sakit.
Pemakaian tongkat, alat-alat listrik yang dapat memperingan kerja sendi juga perlu
diperhatikan. Beban pada lutut berlebihan karena kakai yang tertekuk (pronatio).

Diet
Diet untuk menurunkan berat badan pasien osteoartritis yang gemuk harus
menjadi program utama pengobatan osteoartritis. Penurunan berat badan seringkali
dapat mengurangi timbulnya keluhan dan peradangan.

Dukungan psikososial
Dukungan psikososial diperlukan pasien osteoartritis oleh karena sifatnya
yang menahun dan ketidakmampuannya yang ditimbulkannya. Disatu pihak pasien
ingin menyembunyikan ketidakmampuannya, dipihak lain dia ingin orang lain turut
memikirkan penyakitnya. Pasien osteoartritis sering kali keberatan untuk memakai
alat-alat pembantu karena faktor-faktor psikologis.

Persoalan Seksual
Gangguan seksual dapat dijumpai pada pasien osteoartritis terutama pada
tulang belakang, paha dan lutut. Sering kali diskusi karena ini harus dimulai dari
dokter karena biasanya pasien enggan mengutarakannya.

Fisioterapi
Fisioterapi berperan penting pada penatalaksanaan osteoartritis, yang
meliputi pemakaian panas dan dingin dan program latihan ynag tepat. Pemakaian
panas yang sedang diberikan sebelum latihan untk mengurangi rasa nyeri dan
kekakuan. Pada sendi yang masih aktif sebaiknya diberi dingin dan obat-obat gosok
jangan dipakai sebelum pamanasan. Berbagai sumber panas dapat dipakai seperti
Hidrokolator, bantalan elektrik, ultrasonic, inframerah, mandi paraffin dan mandi dari
pancuran panas.
Program latihan bertujuan untuk memperbaiki gerak sendi dan memperkuat
otot yang biasanya atropik pada sekitar sendi osteoartritis. Latihan isometric lebih
baik dari pada isotonic karena mengurangi tegangan pada sendi. Atropi rawan sendi
dan tulang yang timbul pada tungkai yang lumpuh timbul karena berkurangnya
beban ke sendi oleh karena kontraksi otot. Oleh karena otot-otot periartikular
©2004 Digitized by USU digital library 5
memegang peran penting terhadap perlindungan rawan senadi dari beban, maka
penguatan otot-otot tersebut adalah penting.

Operasi
Operasi perlu dipertimbangkan pada pasien osteoartritis dengan kerusakan
sendi yang nyata dengan nyari yang menetap dan kelemahan fungsi. Tindakan yang
dilakukan adalah osteotomy untuk mengoreksi ketidaklurusan atau ketidaksesuaian,
debridement sendi untuk menghilangkan fragmen tulang rawan sendi, pebersihan
osteofit.

BAB III
KONSEP DASAR KEPERAWATAN

DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN


AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala: Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stress pada
sendi : kekakuan pada pagi hari.
Keletihan
Tanda: Malaise
Keterbatasan rentang gerak ; atrofi otot, kulit : kontraktur atau kelainan
pada sendi dan otot

KARDIOVASKULER
Gejala : Jantung cepat, tekanan darah menurun

INTEGRITAS EGO
Gejala: Faktor-faktor stress akut atau kronis : Misalnya finansial, pekerjaan,
ketidakmampuan, factor-faktor hubungan
Keputusasaan dan ketidak berdayaan
Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas pribadi misalnya
ketergantungan pada orang lain

MAKANAN ATAU CAIRAN


Gejala: Ketidakmampuan untuk menghasilkan/ mengkonsumsi makanan/ cairan
adekuat : mual.
Anoreksia
Kesulitan untuk mengunyah
Tanda: Penurunan berat badan
Kekeringan pada membran mukosa

HIGIENE
Gejala: berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas pribadi, ketergantungan
pada orang lain.

NEUROSENSORI
Gejala: kebas/kesemutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari
tangan
Tanda: Pembengkakan sendi

NYERI / KENYAMANAN
Gejala: fase akut dari nyeri
©2004 Digitized by USU digital library 6
Terasa nyeri kronis dan kekakuan

KEAMANAN
Gejala: Kesulitan dalam menangani tugas/pemeliharaan rumah tangga
Kekeringan pada mata dan membran mukosa

INTERAKSI SOSIAL
Gejala: kerusakan interaksi dan keluarga / orang lsin : perubahan peran: isolasi

ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA 1: Nyeri b/d penurunan fungsi tulang


Kriteria hasil: nyeri hilang atau tekontrol
INTERVENSI RASIONAL
mandiri
- kaji keluhan nyeri, catat - membantu dalam menentukan
lokasi dan intensitas (skala 0 kebutuhan managemen nyeri dan
– 10). Catat factor-faktor keefektifan program
yang mempercepat dan
tanda-tanda rasa sakit non
verbal - matras yang lembut/empuk, bantal
- berikan matras atau kasur yang besar akan mencegah
keras, bantal kecil. Tinggikan pemeliharaan kesejajaran tubuh
linen tempat tidur sesuai yang tepat, menempatkan setres
kebutuhan pada sendi yang sakit. Peninggian
linen tempat tidur menurunkan
tekanan pada sendi yang
terinflamasi / nyeri
- biarkan pasien mengambil - pada penyakit berat, tirah baring
posisi yang nyaman pada mungkin diperlukan untuk
waktu tidur atau duduk di membatasi nyeri atau cedera sendi.
kursi. Tingkatkan istirahat di
tempat tidur sesuai indikasi
- dorong untuk sering - Mencegah terjadinya kelelahan
mengubah posisi. Bantu umum dan kekakuan sendi.
pasien untuk bergerak di Menstabilkan sendi, mengurangi
tempat tidur, sokong sendi gerakan/rasa sakit pada sendi
yang sakit di atas dan di
bawah, hindari gerakan yang
menyentak - Panas meningkatkan relaksasi otot
- anjurkan pasien untuk mandi dan mobilitas, menurunkan rasa
air hangat atau mandi sakit dan melepaskan kekakuan di
pancuran pada waktu pagi hari. Sensitifitas pada panas
bangun. Sediakan waslap dapat dihilangkan dan luka dermal
hangat untuk mengompres dapat disembuhkan
sendi-sendi yang sakit
beberapa kali sehari. Pantau
suhu air kompres, air mandi - Meningkatkan elaksasi/mengurangi
- berikan masase yang lembut tegangan otot

kolaborasi - Meningkatkan relaksasi, mengurangi


©2004 Digitized by USU digital library 7
- beri obat sebelum aktivitas tegangan otot, memudahkan untuk
atau latihan yang ikut serta dalam terapi
direncanakan sesuai petunjuk
seperti asetil salisilat
(aspirin)

DIAGNOSA 2 : Intoleran aktivitas b/d perubahan otot.


Kriteria Hasil : Klien mampu berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan.
INTERVENSI RASIONAL
• Perahankan istirahat tirah • Untuk mencegah kelelahan dan
baring/duduk jika diperlukan. mempertahankan kekuatan.
• Bantu bergerak dengan bantuan • Meningkatkan fungsi sendi,
seminimal mungkin. kekuatan otot dan stamina
• Dorong klien mempertahankan umum.
postur tegak, duduk tinggi, • Memaksimalkan fungsi sendi
berdiri dan berjalan. dan mempertahankan mobilitas.
• Berikan lingkungan yang aman
dan menganjurkan untuk • Menghindari cedera akibat
menggunakan alat bantu. kecelakaan seperti jatuh.
• Berikan obat-obatan sesuai
indikasi seperti steroid. • Untuk menekan inflamasi
sistemik akut.

DIAGNOSA 3 : Resiko tinggi cedera b/d penurunan fungsi tulang.


Kriteria Hasil : Klien dapat mempertahankan keselamatan fisik.
INTERVENSI RASIONAL
• Kendalikan lingkungan dengan : • Lingkungan yang bebas bahaya
Menyingkirkan bahaya yang akan mengurangi resiko cedera
tampak jelas, mengurangi dan membebaskan keluaraga
potensial cedera akibat jatuh dari kekhawatiran yang konstan.
ketika tidur misalnya
menggunakan penyanggah
tempat tidur, usahakan posisi
tempat tidur rendah, gunakan
pencahayaan malam hari,
siapkan lampu panggil
• Memantau regimen medikasi • Hal ini akan memberikan pasien
• Izinkan kemandirian dan merasa otonomi, restrain dapat
kebebasan maksimum dengan meningkatkan agitasi,
memberikan kebebasan dalam mengegetkan pasien akan
lingkungan yang aman, hindari meningkatkan ansietas.
penggunaan restrain, ketika
pasien melamun alihkan
perhatiannya ketimbang
mengagetkannya.

©2004 Digitized by USU digital library 8


DIAGNOSA 4 : Perubahan pola tidur b/d nyeri
Kriteria Hasil : Klien dapat memenuhi kebutuhan istirahat atau tidur.
INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
• Tentukan kebiasaan tidur • Mengkaji oerlunya dan
biasanya dan perubahan yang mengidentifikasi intervensi yang
terjadi tepat.
• Meningkatkan kenyamaan tidur
• Berikan tempat tidur yang serta dukunmgan
nyaman fisiologis/psikologis
• Bila rutinitas baru mengandung
aspek sebanyak kebiasaan lama,
• Buat rutinitas tidur baru yang stress dan ansietas yang
dimasukkan dalam pola lama berhubungan dapat berkurang.
dan lingkungan baru Membantu menginduksi tidur
• Meningkatkan efek relaksasi
• Dapat merasakan takut jatuh
• Instruksikan tindakan relaksasi karena perubahan ukuran dan
• Tingkatkan regimen kenyamanan tinggi tempat tidur, pagar
waktu tidur, misalnya mandi tempat tidur memberi keamanan
hangat dan massage. untuk membantu mengubah
posisi
• Tidur tanpa gangguan lebih
• Gunakan pagar tempat tidur menimbulkan rasa segar, dan
sesuai indikasi: rendahklan pasien mungkin tidak mampu
tempat tidur bila mungkin. kembali tidur bila terbangun.

• Hindari mengganggui bila


mungkin, misalnya
membangunkan untuk obat atau
terapi.
Kolaborasi • Mungkin diberikan untuk
• Berikan sedative, hipnotik sesuai membantu pasien tidur atau
indikasi istirahat.

DIAGNOSA 5 : Defisit perawatan diri b/d nyeri


Kriteria Hasil : Klien dapat melaksanakan aktivitas perawatan sendiri secaea mandiri.
INTERVENSI RASIONAL
• Kaji tingkat fungsi fisik • Mengidentifikasi tingkat
bantuan /dukungan yang
diperlukan
• Pertahankan mkobilitas, kontrol • Mendukung kemandirian
terhadap nyeri dan progran latihan fisik/emosional
• Kaji hambatan terhadap partisipasi • Menyiapkan untuk
dalam perawatan diri, identifikasi meningkatkan kemandirian
untuk modifikasi lingkungan yang akan meningkatkan
harga diri
• Identifikasi untuk perawatan yang • Memberikan kesempatan
diperlukan, misalnya;lift, untuk dapat melakukan
peninggiandudukan toilet, kursi aktivitas seccara mandiri
©2004 Digitized by USU digital library 9
roda.

DIAGNOSA 6 : Gangguan citra tubuh/ perubahan penampilan peran b/d perubahan


kemampuan untuk melakukan tugas-tugas umum.
Kriteria hasil : mengungkapkan peningkatan rasa percaya diri dalam kemampuan
Untuk menghadapi penyakit, perubahan gaya hidep dan kemungkinan keterbatasan.
INTERVENSI RASIONAl
Mandiri
o Dorong pengungkapan mengenai • Beri kesempatan untuk
masalah mengenai proses penyakit, mengidentifikasi rasa
harapan masa depan. takut/kesalahan konsep dan
menghadapinya secara
langsung.
o Diskusikan arti dari • Mengidentifikasi bagaimana
kehilangan/perubahan pada penyakit mempengaruhi
pasien/orang terdekat. Memastikan persepsi diri dan interaksi
bagaiamna pandangan pribadi psien dengan orang lain akan
dalam memfungsikan gaya hidup menentukan kebutuhan
sehari-hari termasuk aspek-aspek terhadap intervensi atau
seksual. konseling lebih lanjut.
o Diskusikan persepsi pasien
• Isyarat verbal/nonverbal
mengenai bagaiman orang terdekat
orang terdekat dapat
menerima keterbatasan
mempunyai pengaruh mayor
pada bagaimana pasien
memandang dirinya sendiri.
o Akui dan terima perasaan berduka,
bermusuhan, ketergantungan. • Nyeri konstan akan
melelahkan, dan perasaan
o Perhatikan perilaku menarik diri, marah, bermusuhan umum
penguanan menyangkal atau terlalu terjadi.
memperhatikan tubuh/perubahan. • Dapat menunjukkan emosional
atau metode koping
maladaptive, membutuhkan
o Susun batasan pada prilaku intervensi lebih lanjut atau
maladaptive. Bantu pasien untuk dukungan psikologis.
me ngidentifikasi perilaku positif • Membantu pasien untuk
yang dapat membantu koping. mempertahankan kontrol diri
yang dapat meningkatkan
o Ikut sertakan pasien dalam perasaan harga diri.
merencanakan perawatan dan • Meningkatkan perasaan
membuat jadwal aktivitas. kompetensi/harga diri,
mendorong kemandirian, dan
mendorong partisipasi dan
Kolaborasi terapi.
• Rujuk pada konseling psikiatri

• Pasien/orang terdekat
mungkin membutuhkan
dukungann selama
• Berikan obat-obat sesuai petunjuk berhadapan dengan proses
jangka

©2004 Digitized by USU digital library 10


panjang/ketidakmampuan.
• Mungkin dibutuhkan pada saat
munculnya depresi hebat
sampai pasien
mengembangkan kemampuan
koping yang lebih efektif.

BAB IV
TINJAUAN KASUS

I. Biodata
Tgl. Pengkajian : 20 Februari 2004
Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 67 tahun Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam Pendidikan : SPG
Pekerjaan : Tidak ada Alamat : Petisah
Tgl masuk : Tahun 200 Wisma / kamar : Anggrek 1
Diagnosa medis : Rematik (Artritis Reumatoid)

Penanggung jawab :
Nama : Tn. P
Hubungan dengan Klien : Anak abang Klien (keponakan)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Binjai

II. Keluhan Utama


Nenek S. mengatakan bahwa kaki kanan dan kirinya sering sakit, dan dahulu
pernah bengkak dari lutut ke bawah.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang


Provocative / Palliative
Apa Penyebabnya
Klien mengatakan bahwa pernah dibawa ke praktek dokter dan sakitnya itu
asam urat.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Dengan berobat kedokter dan juga memakai ramuan yaitu daun ubi, pala,
jahe, kemudian ditumbuk dan airnya di sapukan di kaki yang benkak dan
katanya, dan juga terlihat memang kempes. Tapi nyerinya masih selalu
kambuh.

Quantity / Quality
A. Bagaimana dirasakan
Nenek S. mengatakan kaki kanan dan kiri terasa sakit apalagi dibawa berjalan
skala : 4 – 6.
B. Bagaimana dilihat
Nenek S. memijat-mijat kakinya dan wajahnya terlihat meringis.

Region
A. Dimana Reaksinya
©2004 Digitized by USU digital library 11
Pada bagian kedua kakinya yaitu kanan dan kiri.
B. Apakah menyebar
Nenek S. mengatakan sakitnya menyebar ke paha.

Severity (Mengganggu Aktivitas)


Nenek S. mengatakan sakitnya sangat mengganggu aktivitas karena pernah
membuat klien tidak bisa berjalan (pernah bengkak). Bila sakit ini klien tidak
mempunyai aktivitas yang rutin karena keadaan kakinya yang tidak bisa dibawa
berjalan jauh.

Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)


Klien mengatakan sakitnya sejak 4 tahun ½ terakhir ini, dan pernah kedua
kakinya bengkak sehingga membuat tidak bisa berjalan selama 5 bulan pada
tahun 2002.

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu


Penyakit Yang Pernah Dialami
Klien mengatakan tidak pernah rawat inap di RS karena tidak pernah
mengalami penyakit yang parah sebelumnya, paling hanya sakit ringan yaitu
demam, flu, batuk ringan.
Pengobatan / Tindakan Yang Dilakukan
Klien mengatakan paling hanya dengan obat-obat warung dan kebetulan
cocok (2 sampai 3 hari sembuh).
Pernah Dirawat / Dioperasi
Klien mengatakan tidak pernah dirawat / di operasi, biasanya hanya
menggunakan obat-obat warung.
Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai pantangan apapun, tetapi sekarang
punya pantangan karena penyakitnya yang sekarang, seperti jeroan, bayam.
Imunisasi
Klien mengatakan tidak pernah di imunisasi.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga


Orang tua :
- Klien mengatakan orang tuanya tidak mempunyai penyakit reumatik seperti
klien saudara kandung.
- Klien mengatakan saudaranya ada yang memiliki penyakit seperti klien yaitu
abang ke-2 dan kini meninggal dunia.
Penyakit keturunan tidak ada
Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan suami, 2 orang tua, dan 6 saudaranya telah meninggal
dunia.
Penyebab meninggal
Klien mengatakan orang tua meniggal karena usianya yang sudah tua, suami
karena kecelakaan, dan 6 saudaranya, klien tidak mengingatnya.

Genogram

©2004 Digitized by USU digital library 12


Ny.S
67 thn
Reumatik

Keterangan : : Laki-laki : Klien


: Perempuan
: Meninggal

Nenek S. anak ke-6 dari 7 bersaudara, 6 saudara klien sudah meninggal semua,
suami klien juga telah meninggal. Klien tidak memiliki anak dari pernikahannya.

VI. Riwayat / Keadaan Psikososial


A. Bahasa yang digunakan
Bahasa Indonesia dan bahasa Jawa.
B. Persepsi klien tentang penyakitnya
Klien menganggap penyakitnya sulit disembuhkan / tidak mungkin sembuh
dan membuat berat badannya semakin menurun. Klien mengatakan telah
berobat dimana-mana. Namun klien tetap bersukur masih bisa berjalan walau
lambat dan memakai tongkat dari lumpuhnya.
C. Konsep diri
1. Body image
Klien mengatakan berat badannya makin lama makin turun dan sekarang
makin cepat lelah
2. Ideal diri
Klien mengharapkan dan selalu berdoa kepada Tuhan YME agar diberikan
ketabahan dalam menghadapi penyakitnya dan kesembuhan walau tidak
terlalu mengharap
3. Harga diri
Klien senang tinggal di panti karena tercukupi semua kebutuhannya, dan
bebas melakukan apa saja yang diinginkan.
4. Peran diri
Klien seorang janda yang telah ditinggal suaminya karena meninggal
kurang lebih 10 tahun lalu. Dari perkawinannya klien tidak memiliki anak.
5. personal identity
Klien merupakan anggota Panti Tresna Werdha Abdi di wisma Teratai.
Klien merupakan janda tanpa anak.

D. Keadaan emosi
Keadaan emosi klien dalam keadaan stabil.
E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara
©2004 Digitized by USU digital library 13
Klien tampak memperhatikan dan menanggapi setiap pertanyaan yang di
berikan kepadanya.
F. Hubungan dengan keluarga
Harmonis dengan keluarga yang ada (keponakan-keponakannya) dan masuk
ke panti karena keinginan klien sendiri / tidak mau menyusahkan keluarga.
G. Hubungan dengan orang lain
Baik, klien mau bergaul dengan sesama warga panti teruatama dengan
sesama anggota satu wisma.
H. Kegemaran = menonoton tv dan duduk,duduk di ruang tamu wisma.
I. Daya Adaptasi.
Klien dapat beradaptasi dengan warga di pantai walaupun warga kurang
mengikuti kegiatan yang ada di pantai seperti pengajian, gotong royang dan
senam pagi karena keterbatasan grakakibat penyakitnya.
J. .Mekanisme Pertahanan diri.
Klien memiliki pertahanan diri yang efektif.

VII. Pemeriksaan Fisik.


A. Keadaan Umum. = Klien dalam kondisi baik namun terlihat kondisi kaki lemah
sehingga perlu bantuan tongkat untuk berjalan dan berat badan ,klien masih
terlihat overweight sehingga memperberat beban kaki saat berjalan.
B. Tanda – Tanda Vital.
TD = 150 / 90 mmhg R = 24 kali /menit.
HR = 80 kali ? menit TB = 159 cm.
BB = tidak dilakukan karena kurangnya fasilitas di Panti.
C. Pemeriksaan Head to Toe.
1. Kepala dan Rambut.
1. Kepala.
• Bentuk = Simetris
• Kulit Kepala = bentuk kepala tampak bersih dan
2. Rambut.
• Penyebaran dan keadaan rambut= rambut sudah banyak uban.
• Bau = rambut seperti bau keringat.
3. Wajah.
• Warna kulit = hitam.
2. Mata.
• Bentuk = simetris terhadap wajah.
• Ketajaman penglihatan = kurang baik sehingga menggunakan
alat bantu penglihatan.
• Konjungtiva. = tidak anemia.
• Sklera. = tidak ikterus.
• Pupil = isokor (kanan dan kiri).
• Pemakaian alat bantu. = memakai kacamata baik membaca
ataupun tidak membaca.
3. Hidung.
• Bentuk = simetris
• Fungsi penciuman = baik,dapat membedakan bau.
• Pendarahan = tidank megalami pendarahan.
4.Telinga.
• Bentuk telinga = simetris antara kanan dan kiri.
• Lubang telinga = terdapat serumen tapi dalam batas normal.
• Ketajaman pendengaran = kurang mendengar karena sudah tua.

©2004 Digitized by USU digital library 14


5. Mulut dan Faring.
• Keadaan bibir = bibir klien kering
• Keadaan gusi dan gigi = tidak ada pendarahan gusi dan gigi.
Gigi terlihat bersih dan tidak lengkap.
• Keadaan lidah = tidak ada tanda pendaarahan.

6. Leher.
• Tyroid = tidak terdapat pembesaran KGB
• Suara = Klien mengeluarka dengan kata kata jelas.
• Denyut nadi karotis = teraba.
• Vena jugularis = teraba.

D. Pemeriksaan integumen.
• Kebersihan klien = klien tampak bersih.
• Warn = kulit hitam
• Turgor = turgor kulit baik (kulit cepat kembali).
• Kelembaban = kulit tampak sedang (tidak kering ) agak
Keriput.
E. Pemeriksaan Payudara dan ketiak.
Klien tidak bersedia karena merasa malu.

F. Pemeriksan Tharax / Dada.


1. Inspeksi.
• Bentuk Thorax. = simetris antara kanan dan kiri.
• Pernafasan = frekuensi 24 kali / menit.
Irama teratur dan tidak ada suara tambahan.
• Tidak ada tanda kesulitan bernafas.

G. Pemeriksaan Paru.
• Palpasi getaran suara = terdengar dan teratur.
• Rerkusi = bunyi resonan.
• Auskultasi = suara nafas teratur.

H. Pemeriksaan Abdomen.
1. Inspeksi.
• Bentuk Abdomen = simetris antara kanan dan kiri.
• Benjolan = tidak ada benjolan.

2. Palpasi.
• Tanda nyeri tekan = tidak ada nyeri.
• Benjolan = tidak ada.
• Tanda ascites = tidak ada.
• Hepar = tidak ada pembengkakan.

I. Pemeriksaan Kelamin dan Sekitarnya.


Klien tidak bersedia melakukannya karena merasa malu.

J. Pemeriksaan Mulkusskletal / Ekstremitas.


• Kesimetrian otot = simetris kanan dan kiri.
• Pemeriksaan edema = tidak ada edema
• Kekuatan otot = kekuatan otot telah berkurang.

©2004 Digitized by USU digital library 15


Dimana klien lebih banyak duduk (tidak ada aktivitas rutin ),bila berjalan
menggunakan alat bantu yaitu tongkat dan berjalan lambat.Klien berjalan
lambat dan berhati hati karena klien mengatakna takut jatuh , apalagi
berjalan jauh.
• Kelainan pada Ekstremitas dan kuku.

K. Pemeriksaan Neurologis
1. Tingkat kesadaran
GCS = 15 : E = 6, M=4, V=5
2. Status Mental
• Kondisi Emosi / Perasaan
Dalam keadaan stabil
• Orientasi
Klien masih dapat berorientasi dengan baik, baik waktu, tempat dan orang
• Proses Berfikir
Ingatan klienmasih kuat, klien masih ingat masa lalunya
Perhitungan = klien dapat berhitung agar cepat sembuh
• Motivasi : Klien berkeinginan agar cepat sembuh
• Persepsi : Klien menganggap / kurang yakin penyakit dapat sembuh
total
• Bahasa : Klien menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Jawa
3. Fungsi Motorik
• Cara berjalan : Klien sulit berjalan
• Test jari hidung : Klien dapat menyentuh hidung
• Promosi dan supinasi test : Klinik mampu membalik-balikkan tangan
• Romberg test : Klien mampu berdiri walau dengan bantuan.
4. Fungsi Sensori
Test tajam tumpul : klien dapat membedakan benda tajam dan tumpul
Test panas dinding : Klien dapat membedakan benda panas dan dingin
Membedakan dua titik : Klien dapat membedakan dua titik
Identifikasi sentuhan ringan
Reflek
Pada pemeriksaan reflek tidak dilakukan karena tidak tersedianya alat.

III. Pola Kebiasaan sehari-hari


a. Pola tidur dan kebiasaan
• Waktu tidur : siang ± ½ jam dan malam ± 6 -7 jam
• Waktu bangun : klien bangun umumnya/seringnya jam 05.00 Wib
• Masalah tidur : tidak ada masalah
• Hal-hal yang mempermudah tidur: bila tidur malam akan mudah bila tidak
tidur siang
• Hal-hal yang mempermudah tidur : bila menghidupkan jam beker
b. Pola Eliminasi
a. Pada BAB : 1X sehari dan tidak ada penggunaan laktasi
Riwayat perdarahan, tidak ada dan saat mengkaji tidak terjadi diare
Karakter feses : klien mengatakan tidak terlalu keras dan tidak encer/sedang
b. BAK :
• Pola BAK : ± 6 – 7 x/hari dan tidak terjadi inkontinensia
• Karakter urin : kuning tidak terlalu pekat dan tidak terjadi retensi urin
• Tidak ada rasa nyeri / rasa terbakar/kesulitan BAK
• Tidak ada penggunaan diuretik
• Tidak ada riwayat penyakit ginjal
©2004 Digitized by USU digital library 16
c. Pola makan dan minum
1. Gejala (subjektif)
• Diit type : Jenis makanan yaitu makanan biasa dan jumlah makanan per
hari 3 piring dalam per hari.
• Nyeri ulu hati tidak ada
• Kehilangan selera makan : kadang-kadang dan lausea, vomite (mual,
muntah tidak ada
• Alergi terhadap makanan tidak ada. Tapi semenjak mengalami penyakir
tematik klien mempunyai makanan pantang, antara lain Jeroan, kerang-
kerangan, sayur bayam
• Berat badan klien jarang menimbangnya sehingga tidak mengetahuinya,
sedangkan alat tidak tersedia
2. Tanda Obyektif
TB = 156 cm, bentuk tubuh : Over wight
3. Waktu pemberian makanan yaitu : pagi, siang dan sore
4. Jumlah dan jenis makanan : 1 piring sekali makan dan jenis makanan adalah
makanan biasa
5. Waktu pemberian minuman : Pengambilan air putih terserah/sukahati, dan
bila the manis atau susu 2x/hari pagi dan sore hari
c. Kebersihan / Personal hygiene
• Pemeliharaan tubuh / mandi 2x/hari
• Pemeliharaan gigi/gosok gigi 2x/hari
• Pemeliharaan kuku/pemotongan kuku kalau panjang
c. Pola Kegiatan / Aktivitas
• Klien tidak memiliki kegiatan rutin karena penyakitnya, paling hanya jalan-
jalan sebentar dan kadang-kadang menyiram bunga.

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Subjektif: Penaikan metabolisme Nyeri.
Klien mengatakan tulang
bahwa kaki kanan
dan kirinya sakit Penaikan enzim yang
apalagi dibantu merusak tulang rawan
berjalan sandi

Data Objektif: Penurunan kadar


- Klien memijat-mijat proteologlikan
kakinya saat
pengkajian Berkurangnya kadar
- Wajahnya terlihat air tulang rawan sendi
meringis
- Skala nyeri 4- Penurunan fungsi

©2004 Digitized by USU digital library 17


6,sedang tulang nyeri

nyeri
Data Subjektif: Usia yang lanjut Intoleransi aktivitas
Klien mengatakan
tidak sanggup Penurunan fungsi
berjalan jauh. tulang

Data Objektif: Kekuatan otot


- Klien berjalan melemah
menggunakan alat
bantu tongkat. Meningkatnya nyeri
- Klien lebih banyak saat berjalan
duduk.
- Klien berjalan Intoleransi aktivitas.
lambat.
Data Subjektif: Lansia Resti cedera fisik.
Klien mengatakan
takut untuk berjalan Penurunan fungsi
jauh. tulang

Data Objektif: Resiko tinggi cedera.


- Klien tampak berhati
hati saat berjalan.

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN.


1. Nyeri berhubungan dengan penurunan fungsi tulang ditandai dengan wajah
meringis dan skala nyeri 4-6.
2. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan perubahan otot lemah ditandai dengan
klien mengunakan alat bantu.
3. Resti cedera fisik berhubungan dengan mobilitas menurun ditandai dengan klien
tampak berhati hati saat berjalan.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.S UMUR : 67 tahun

©2004 Digitized by USU digital library 18


TGL PENGKAJIAN : 20 Februari 2004 WISMA / KAMAR :
Teratai / 4
DX. MEDIS : Reumatik (Artritis Reumatoid)

NO DIAGNOSA TUJUAN/ RENCANA PERAWATAN


KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri sendi b/d Nyeri hilang/ 1. Kaji nyeri, 1. Membantu dalam
penurunan terkontrol catat lokasi, menentukan
fungsi tulang karakteristik, managemen nyeri.
d/d nyeri sendi Kriteri hasil : derajat (skala
(skala nyeri=6), Pasien dapat 0-10)
wajah meringis, istirahat/ tidur
kaki sakit jika dengan tenang, 2. Anjurkan klien 2. Panas meningkatkan
berjalan. pasien tampak untuk mandi letak sisi otak dan
rileks. air panas / mobilitas,
hangat. menurunkan rasa
sakit.

3. Tirah baring mungkin


3. Berikan klien diperlukan untuk
posisi yang membatasi nyeri /
nyaman pada cedera sendi.
waktu tidur /
duduk di kursi.
4. Menaikkan relaksasi
4. Berikan atau regangan otot.
masase yang 5. Menaikkan relaksasi
lembut. dan sebagai terapi
5. Berikan obat pengobatan.
sesuai indikasi.

NO DIAGNOSA TUJUAN/ RENCANA PERAWATAN


KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI RASIONAL
2. Intoleran Klien mampu 1. Pertahankan 1. Untuk mencegah
aktivitas b/d berpartisipasi pada istirahat tirah kelelahan dan
usia lanjut dan aktivitas yang baring / duduk mempertahankan
perubahan otot diinginkan. jika diperlukan. kekuatan.
d/d tidak
sanggup 2. Bantu 2. Menaikkan fungsi
berjalan jauh, bergerak sendi, kekuatan otot
lebih banyak dengan dan stamina umum.
duduk. bantuan
seminimal
mungkin. 3. Memaksimalkan
fungsi sendi dan
3. Dorong klien mempertahankan
mempertahank mobilitas.
an postur
tegak, duduk
tinggi, dan 4. Menghindari
©2004 Digitized by USU digital library 19
berjalan. cedera akibat
kecelakaan.
4. Berikan
lingkungan
yang aman dan
menganjurkan
untuk
menggunakan
alat bantu. 5. Untuk menekan
inflamasi sistemik
5. Berikan obat akut.
– obat sesuai
dengan
indikasi.
3. Resti cedera fisik Klien dapat 1 .Kendalikan 1. Lingkaran yang bebas
b/d penurunan mempertahankan lingkungan dengan bahaya akan
fungsi tulang lansia keselamatan fisik. menyingkirkan mengurangi resiko
d/d hati-hati saat bahaya yang cedera.
berjalan, tampak jelas
menggunakan alat seperti
bantu tongkat. pencahayaan pada
malam hari.
2. Membantu 2. Mengetahui tahapan
regimen medikasi. pengobatan.
3. Anjurkan untuk 3. Mengurangi resiko
berjalan atau cedera.
bangkit dari duduk
dan tidur dengan
perlahan-lahan.

CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Hari / Tanggal Implementasi Evaluasi
Dx
1 Selasa / 24 Februari Pukul 15.00 WIB S : Klien menyatakan
04 • Mengkaji keluhan nyeri dan bahwa kaki kanan dan
catat lokasi skala nyeri. Skala kirinya masih sakit
nyeri = 6 apalagi di bawa
• Menganjurkan klien untuk mandi berjalan.
air panas/hangat O: Klien memijat-mijat
• Memberikan klien posisi yang kaki-nya
nyaman pada waktu duduk di kursi - Wajah klien terlihat
• Memberikan massage yang lembut me-ringis
pada kaki/lutut - Nyeri = 6
A : Masalah belum teratasi
P : R/T dilanjutkan

2 Pukul 15.15 WIB S : Klien menyatakan masih


• Mempertahankan istirahat duduk tidak sanggup berjalan
jika diperlukan lama
• Membantu bergerak dengan O: Klien berjalan
©2004 Digitized by USU digital library 20
bantuan seminimal mungkin mengguna-kan tongkat
• Mendorong klien mempertahankan - Klien lebih banyak duduk
postur tegak, duduk tinggi, berdiri - Klien berjalan lambat
dan berjalan A : Masalah belum teratasi
P : R/T dilanjutkan
3 Pukul 15.25 WIB S : Klien menyatakan masih
• Mengendalikan lingkungan dengan takut untuk berjalan
menyarankan untuk menggunakan jauh
penyangga tempat tidur. O : Klien tampak berhati-
• Menganjurkan untuk berjalan atau hati saat berjalan, klien
bangkit dari duduk dan tidur meng-gunakan tongkat
dengan perlahan-lahan saat berjalan
A : Masalah belum teratasi
P : R/T dilanjutkan

No.
Hari / Tanggal Implementasi Evaluasi
Dx
1 Rabu / 25 Februari 04 Pukul 16.00 WIB S : Klien menyatakan kaki
• Menganjurkan klien untuk mandi kanannya sakitnya
air panas/hangat sudah berkurang, tetapi
• Menganjurkan klien untuk memi- kaki kirinya masih sakit.
num obat sesuai intruksi/indikasi O : Klien masih memijat
• Memberikan masage yang lembut kaki kirinya
- Wajah sedikit meringis
A: Masalah teratasi
sebagian
P : R/T dilanjutkan
2 Pukul 16.10 WIB S : Klien menyatakan dapat
• Menganjurkan untuk berjalan tapi tidak
memindahkan benda yang sanggup lama-lama
mengganggu saat berjalan O : Klien masih mengguna-
• Membantu bergerak dengan kan tongkat untuk ber-
bantuan seminimal mungkin jalan
• Menyarankan untuk - Klien berjalan lambat
mempertahankan istirahat duduk A : Masalah teratasi seba-
atau tirah baring jika diperlukan gian
P : R/T dilanjutkan
3 Pukul 16.20 WIB S : Klien menyatakan masih
• Menyingkirkan bahaya yang dapat takut untuk berjalan
menyebabkan cedera (usahakan O : Klien tampak berhati-
kursi selalu berada di tempatnya hati
jangan dipindah-pindahkan) -Klien menggunakan
• Mendorong klien untuk tetap tongkat
latihan berjalan A: Masalah teratasi
• Menjelaskan pada klien untuk sebagian
tetap menggerakan sendi untuk
P : R/T dilanjutkan
meminimalkan kekakuan

©2004 Digitized by USU digital library 21


No.
Hari / Tanggal Implementasi Evaluasi
Dx
1 Kamis / 26 Februari Pukul 11.00 WIB S : Klien menyatakan kaki
04 • Memberikan injeksi Neuropiton 1 kirinya masih sakit
cc O: Klien memijat kaki kiri-
• Menganjurkan minimal obat nya
setelah makan 3x / hari - Wajah sedikit meringis
• Memberikan posisi yang nyaman A : Masalah teratasi
yaitu posisi duduk bersandar seba-gian
• Menganjurkan untuk memijat
P : R/T dilanjutkan
bagian sendi yang sakit dengan
obat gosok
2 Pukul 11.15 WIB S : Klien menyatakan masih
• Menjelaskan untuk tidak berjalan takut untuk berjalan
di tempat yang licin O: Klien datang ke poliklinik
• Membantu klien bangkit dari bersama teman satu
duduk saat akan pulang wis-manya
• Menganjurkan klien untuk banyak A : Masalah belum
istirahat teratasi
P : R/T dilanjutkan
3 Pukul 15.30 WIB S : Klien menyatakan dapat
• Membantu klien bergerak dengan berjalan, dari tidak
cara menuntunnya sang-gup berjalan
• Menganjurkan klien untuk meng- jauh
gerakkan sendinya walaupun O : Klien berjalan lambat
dalam keadaan duduk dan tetap menggunakan
• Menganjurkan klien tetap meng- tong-kat
gunakan tongkatnya saatnya A: Masalah teratasi
berjalan sebagian
P : R/T dilanjutkan

©2004 Digitized by USU digital library 22


BAB V
KESIMPULAN

A. Kesimpulan.
Penyakit reumatik adalah kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang
lambat dan berhubungan dengan usia lanjut. Secara klinis ditandai dengan nyeri,
deformitas, pembesaran sendi, dan hambatan gerak pada sendi – sendi tangan dan
sendi besar yang menanggung beban.
Artritis rematoid adalah merupakan penyakit inflamasi sistemik kronik dengan
manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh.
Terlibatnya sendi pada pasien artritis rematoid terjadi setelah penyakit ini
berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat progresifitasnya. Pasien dapat juga
menunjukkan gejala berupa kelemahan umum cepat lelah.
Wanita lebih sering terkena osteoartritis pada lutut dan sendi, sedang pria
lebih sering terkena osteoartritis pada paha, pergelangan tangan dan leher. Secara
keeluruhan dibawah 45 tahun frekuensi osteoartritis kurang lebih sama pada pria
dan wanita, tetapi diatas 50 tahun frekuensi oeteoartritis lebih banyak wanita dari
pada pria hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesis
osteoartritis.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges E Marilynn, 2000., Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta

Kalim, Handono, 1996., Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

Mansjoer, Arif, 2000., Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculaapius FKUI,


Jakarta.

Prince, Sylvia Anderson, 1999., Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses


Penyakit., Ed. 4, EGC, Jakarta.

©2004 Digitized by USU digital library 23