Anda di halaman 1dari 42

THE DIFFICULT AIRWAY (JALAN NAFAS SULIT)

ALGORITMA JALAN NAFAS SULIT

Pada tahun 1993, ASA’s Task Force pada jalan nafas sulit pertama kali menerbitkan
algoritma yang menjadi pokok manajemen jalan nafas untuk klinisi. Algoritma ini
diterbitkan lagi pada tahun 2003. Perubahan paling dramatis pada “ASA Difficult
Airway Algorithm (ASA-DAA)” yaitu penempatan LMA dari jalur emergensi
menjadi rutin. ASA mengartikan “difficult airway” sebagai situasi dimana
anaestesiologist terlatih konvensional mengalami kesulitan dengan ventilasi masker
atau keduanya. Berdasarkan data yang ada, insidens kegagalan intubasi yaitu 0,05
hingga 0,35 %, sedangkan insidens kegagalan intubasi/ ketidakmampuan melakukan
ventilasi masker yaitu 0,01 hingga 0,03%.
Algoritme ASA bertindak sebagai model pendekatan terhadap kesulitan jalan
nafas bagi perawat anestesi, dokter gawat darurat dan tenaga diluar rumah sakit, juga
ahli anestesi. Walaupu algoritme banyak menjelaskan tentang algoritme, gambaran
yang menonjol yang dibicarakan di sini. Satu pernyataan pada dokumen ini
mensimpulkan kesulitan menulis dan merekomendasikan manajemen pada kesulitan
jalan nafas: “ Kesulitan jalan nafas mewakili interaksi yang kompleks antara factor
pasien, keadaan klinis dan ketrampilan personel.”
Jalan masuk algoritma dimulai dengan evaluasi jalan nafas. Walaupun
terdapat beberapa pertentangan sepert metode dan indeks nilai yang dievaluasi, klinisi
harus menggunakan seluruh data yang ada dan pengalaman klinis sendiri untuk
mencapai penilaian umum sebagai kesulitan jalan nafas pasien dalam hal laringoskopi
dan intubasi, tehnik ventilasi supraglotik, resiko aspirasi atau toleransi apnu.
Evaluasi ini harus mengarahkan klinisi untuk memasuki algoritme ASA pada
satu dari dua poin dasar : A-“awake intubation”, atau B- usaha intubasi setelah
induksi anestesi umum. Ini menyoroti penamaan yang salah tidak hanya untuk
kesulitan jalan nafas, tapi relevan terhadap seluruh keadaan dimana jalan nafas

1
ditangani. Kotak B menggambarkan pendekatan yang diambil pada kebanyakan
intubasi trakea ( dan dapat diterapkan untuk masker wajah-dan SGA-pasien).
Keputusan untuk memasuki algoritme via kotak A atau B merupakan suatu
premanajemen. Kotak A dipilih bila kesulitan jalan nafas diantisipasi, sedangkan
ALGORITMA JALAN NAFAS SULIT

kotak B untuk situasi dimana kesulitan jalan nafas tidak diantisipasi. Keputusan ini
dapat disaring pada penekanan perkembangan SGA. Takenaka, mempertanyakan
kebutuhan untuk memasuki kotak ASA DAA saat SGA dipertimbangkan berguna
walaupun kesulitan jalan nafas pada intubasi laringoskopi trakea sudah diantisipasi.
Ini sudah lebih jauh digambarkan ke dalam jalur keputusan reoperatif oleh
Rosenblatt. Gambar 2-27 menguraikan algoritme pendekatan jalan nafas (AAA).
Pilihan cabang seperti pernyataan yang sebelumnya ditekankan dari panduan praktis

2
ASA, sangat tergantung pada ketrampilan dan pengalaman klinisi. Rincian AAA
dapat ditemukan ditempat lain dan disimpulkan di sini:
1. Apakah dibutuhkan pengendalian jalan nafas? Tidak masalah seberapa rutin
sedasi atau anestesi umum mempunyai potensi mengakibatkan pasien apnu,
sebaiknya selalu dipertimbangkan secara serius dan alternatifnya harus
dipertimbangkan
2. Akankah laringoskopi langsung akan sulit? Jika terdapat indikasi dimana
laringoskopi langsung akan sulit (berdasarkan pemeriksaan fisik dan riwayat),
klinisi dapat melakukan dengan dengan teknik lain (induksi, laringoskopi
langsung, LMA, dll)bila sesuai klinis. Ini adalah esensi dari kotak B ASA-
DAA.
3. Dapatkah ventilasi SGA digunakan? Jika klinisi merasa bahwa terdapat suatu
alasan fisik bahwa ventilasi SGA (dengan facemask, LMA, atau alat yang
lain) akan sulit, suatu titik “tidak dapat diintubasi/tidak dapat diventilasi)”
(CNI/CNV) telah dicapai. Karena ini merupakan algoritme preoperative,
kotak A ASA-DAA dipilih
4. Apakah terdapat resiko aspirasi? Seperti dibicarakan di awal, pasien dengan
resiko aspirasi bukan kandidat untuk pengunaan SGA elektif. Suatu titik
waktu “ tidak dapat diintubasi/seharusnya tidak diventilasi” telah dicapai dan
kotak ASA-DAA dipilih
5. Akankah pasien mentoleransi suatu periode apnu? Pertanyaan 3 dari daftar ini
sulit dijawab dan sangat sangat tergantung pada ketrampilan dan pengalaman
klinisi. Bila intubasi gagal, dan ventilasi tidak adequate, kemampuan pasien
untuk mempertahankan saturasi oksigen akan ditentukan kemampuannya
untuk mentoleransi periode apnu. Faktor seperti usia, obesitas, status pulmo,
komsumsi oksigen abnormal ( mis, demam), dan pilihan obat induksi akan
mempengaruhi ini. Faktor ini telah didiskusikan secara terperinci di tempat

3
lain. Untuk mengilustrasikan penerapan klinis AAA, jalur algoritme ini akan
diikuti skenaro klinis pada akhir bab ini.

Pengecualian terhadap AAA yaitu pasien yang tidak dapat bekerjasama karena
retardasi mental, intoksikasi, kecemasan, penurunan derajat kesadaran, atau usia.
Pasien ini mungkin masih memasuki kotak A, tetapi intubasi “awake” mungkin
membutuhkan modifikasi teknik yang mempertahankan ventilasi spontan (cth,
induksi inhalasi)
Persiapan pasien untuk intubasi “awake” didiskusikan nanti. Pada kebanyakan
keadaan, intubasi “awake” berhasil jika pendekatan dengan perhatian dan kesabaran.
Jika intubasi “awake” gagal, klinisi memiliki sejumlah pilihan. Pertama, dapat
dipertimbangkan pembatalan pembedahan. Pada situasi ini. Peralatan atau personil
khusus dapat dikumpulkan untuk kembali ke ruang operasi. Jika pembatalan tidak
dipilih, dapat dipertimbangkan teknik anestesi regional, atau, jika situasi
membutuhkan, jalan nafas bedah (mis, trakeostomi) dapat diilih.
Keputusan untuk melanjutkan dengan anestesi regional karena jalan nafas
telah dinilai atau terbukti sulit untuk ditangani harus dipertimbangkan dalam hal
resiko dan benefit (table 22-15). ASA-DAA benar-benar berguna pada jalan nafas
sulit yang tidak diantisipasi (kotak B, tidak dapat diintubasi dengan laringoskopi
langsung setelah induksi anestesi). Jika obat induksi (dengan atau tanpa pelemas otot)
telah diberikan dan jalan nafas tidak dapat dikendalikan, keputusan manajemen vital
vital harus dibuat secara cepat. Secara tipikal, klinisi telah mencoba laringoskopi
langsung dan intubasi setelah anestesi ventilasi “mask” yang berhasil atau gagal
(kecuali induksi cepat sedang dilakukan). Bahkan jika saturasi oksigen pasien tetap
adequate dengan usaha ini, jumlah usaha laringoskopi sebaiknya dibatasi hingga tiga
kali. Seperti didiskusikan di awal, trauma jaringan lunak dapat terjadi akibat
laringoskopi multipel, yang memperburuk keadaan. Pertama, ventilasi “mask”
sebaiknya dilaukan. Jika “facemask” adekuat, jalur nonemergensi ASA-DAA

4
dimasuki. Klinisi kemudian dapat berubah teknik ke yang paling nyaman dan/atau
cocok untuk melakukan intubasi jika dibutuhkan. Ini dapat termasuk, tapi tidak
dibatasi, oral “blind” atau intubasi nasal; intubasi yang difasilitasi dengan bronkoskop
fiberoptik, LMA, LMA-Fastrach, bougie, lighted stylet, atau retrograde wire; atau
jalan nafas bedah. (Paling luas diterapkan pada prosedur ini, juga teknik baru,
didiskusikan di skenario klinis pada bagian selanjutnya bab ini). Jika ventilasi masker
gagal, algoritma menyarankan ventilasi supraglotis melalui LMA. Jika berhasil, jalur
nonemergensi ASA-DAA telah dimasuki lagi dan teknik alternative intubasi trakea
dapat digunakan, jika dibutuhkan (mis, mungkin ventilasi LMA adekuat untuk situasi
klinis).
Bila ventilasi LMA gagal mempertahankan pasien, jalur emergensi dimasuki.
ASA-DAA menyarankan penggunaan Esophageal-Tracheal Combitube, rigid
bronkoskopi, oksigenasi transtrakeal, atau jalan nafas bedah.
Pada suatu waktu, keputusan untuk membangunkan pasien sebaiknya
dipertimbangkan berdasarkan adekuasi ventilasi, resiko aspirasi, dan resiko
memelakukan percobaan intubasi atau prosedur pembedahan.
Pemposisian LMA kedalam algoritme (pada publikasi ulang tahun 2003)
berdasar pada lebbih dari 12 tahun penggunaan klinis di Amerika (dan lebih dari 20
tahun pengalaman di seluruh dunia). Relatif sedikit kasus kegagalan LMA dalam
menghadapi situasi“CNI/CNV” telah dilaporkan. Tiga kategori berperan pada
kegagalan ini: sudut oral-faring akut, sumbatan pada level hipofaring, sumbatan di
bawah liptan fokal. Sebaliknya banyak kasus penyelamatan dengan LMA pada jala
nafas gagal telah dilaporkan. Walau studi control jarang, Parmer mencatat bahwa
seluruh kasus CNI/CNV (dengan pengecualian sumbatan subglotis iatrogenic) terjadi
pada periode 2 tahun pada satu ruma sakit diselamatkan dengan LMA.

5
MANAJEMEN JALAN NAFAS “AWAKE”
Manajemen jalan nafas “awake” masih suatu arus utama dari ASA-DAA. Intubasi
“awake” memberikan banyak keuntungan atas keadaan anestesi, termasuk menjaga
ventilasi spontan pada keadaan dimana jalan nafas tidak dapat diamankan secara
cepat, meningkatkan ukuran dan patensi faring, penempatan relative kedepan pangkal
lidah, penempatan posterior laring, dan patensi ruang retropalatum. Efek sdatif dan
anestetik umum pada patensi jalan nafas mungkin sekunder terhadap efek langsung
pada motorneuron dan system activating reticular. Pada pasien tidur apnu dapat
cenderung jadi obstruksi dengan sedasi minimal. Sebagi tambahan, keadaan sadar
mempertahankan tonus spinkter esophagus bawah dan atas, sehingga mengurangi
resiko reflux. Pada kejadian reflux, pasien dapat menutup glottis dan/atau mendorong
benda asing yang diaspirasi dengan batuk menunjukkan bahwa refleks ini tidak
ditumpulkan oleh anestetik local. Pasien yang beresiko terhadap sequele neurologist
(mis, pasien dengan kelainan tulang servikal yang tidak stabil) mungkin memerlukan
monitoring sensoris-motor setelah intubasi takea. Pada situasi emergensi, perlu
perhatian (mis, rangsangan kardiovaskuler pada iskemia kardiak atau resiko iskemia,
bronkospasme, penigkatan tekanan intra okuler, peningkatan tekanan intracranial)
tapi tidak kontraindikasi absolute untuk awake intubasi. Kontraindikasi terhadap
elektif awake intubasi termasuk penolakan pasien atau tidak kooperatif (mis, anak
kecil, retardasi mental berat, demensia, intoksikasi) atau alergi terhadap anestetik
local.
Sekali klinisi telah memutuskan untuk melakukan manajemen jalan nafas
awake, pasien harus dipersiapkan baik fisik dan psikologis. Kebanyakan pasien
dewasa akan menghargai penjelasan akan kebutuhan akan pemeriksaan jalan nafas
awake dan akan lebih kooperatif saat menyadari kepentingannya, dan rasionalisasi
untuk prosedur yang tidak nyaman. Sekali jalan nafas sudah dipersiapkan, pasien
akan menyadari bahwa mereka selanjutnya tidak mengalami ketidak nyamanan
selama intubasi.

6
Bagian dari penjelasan yang sesuai, pengobatan dapat juga digunakan untuk
menghilangkan kecemasan. Jika sedative digunakan, klinisi harus meyadari bahwa
mengakibatkan obstruksi atau apne pada pasien sulit jalan nafas dapat
membahayakan dan pasien yang terlalu tersedasi menjadi tidak dapat melindungi
jalan nafas terhadap regurgitasi isi lambung, atau kerjasama dengan prosedur. Dosis
kecil benzodiazepine (diazepam, midazolam, lorazepam) umumnya digunakan untuk
meredakan kecemasan tanpa mengakibatkan depresi nafas yang signifikan. Obat-obat
ini dapat diberikan iv atau oral (jika tersedia) dan dapat diriverse dengan spesifik
antagonis. (mis, flumazenil). Opioid agonis reseptor (mis, fentanil, alfentanil,
remifentanil) dapat juga digunakan dengan dosis kecil, titrasi untuk efek sedasi dan
antitusif walaupun perhatian harus diberikan. Antagonis spesifik (mis, naloxon) harus
selalu tersedia secara cepat. Ketamin dan droperidol dan obat baru, dexmetomodine,
juga sudah dikenal dikalangan klinisi.
Pemberian antisialagogus penting untuk keberhasilan teknik intubasi awake.
Seperti akan dibicarakan dibawah, pembersihan sekresi jalan nafas penting untuk
penggunaan instrument optic indirek (mis, bronkoskop fiberoptik, laryngoskop
fiberoptik rigid) karena sedikit cairan dapat menghalangi lensa objektif. Obat yang
umum digunakan atropine (0,5 – 1 mg im atau iv ) atau glicopyrolat (0,2 – 0,4 mg im
atau iv) memiliki efek lain yang bermakna: dengan mengurangi produksi saliva, obat
ini meningkatkan efektifitas anestesi local dengan menyingkirkan barier terhadap
kontak mukosa dan mengurangi pengenceran obat. Vasokonstriksi jalan nasal
dibutuhkan jika terdapat instrumentasi bagian dari jalan nafas ini. Jika pasien
beresiko terhadap regurgitasi lambung dan aspirasi, tindakan pencegahan harus
dilakukan. Juga bijaksana untuk memberikan oksigen suplemen kepada pasien
dengan kanul nasal (dapat ditempatkan pada hidung atau mulut).
Anestetik local merupakan dasar dari tehnik pengendalian jalan nafas awake.
Jalan nafas, dari pangkal lidah hingga bronkus, terdiri dari jaringan yang sangat
sensitive. Anestesia topical dan tehnik blok saraf telah dikembangkan untuk

7
menumpulkan refleks protektif jalan nafas juga untuk menimbulkan analgesia.
Seperti diketahui dengan baik oleh praktisi anestetik, anestetik local adalah obat yang
efektif dan berbahaya. Klinisi harus memiliki pemahaman yang benar mengenai
mekanisme aksi, metabolisme, toksisitas, dan dosisi oabat kumulatif yang dapat
diterima yang dipilih untuk jalan nafas. Karena banyak dari obat ini akan berada di
saluran trakea-bronkial dan akan menuju alveolus, akan terdapat absorsi intravaskuler
yang signifikan dan cepat. Walau tersedia banyak sekali anestetik local, hanya yang
paling umum digunakan yang akan dibicarakan di sini.
Diantara otolaringologist, kokain merupakan obat topical yang popular. Tidak
hanya anestetik local yang sangat efektif, tapi juga satu-satunya anestetik local yang
vasokonstriktor poten. Biasanya tersedia dalam larutan 4%. Dosis total yang
diaplikasikan ke mukosa sebaiknya tidak melebihi 200 mg pada dewasa. Kokain
sebaiknya tidak digunakan pada pasien yang diketahui hipersensitif kokain,
hipertensi, penyakit jantung iskemi, preeklamsia, atau yang mengkonsumsi MAOI.
Karena kokain dimetabolisme oleh pseudokolinesterase, dikontraindikasikan pada
pasien-pasien yang defisiensi enzyme ini.
Lidokain, suatu anestetik local amida, tersedia dalam sediaan dan dosis yang
sangat bervariasi (tbel 22-16). Diberikan secara topical, onset puncaknya dalam 15
menit. Level toksik plasma mungkin tercapai tapi tidak umum dilaporkan pada
manajemen jalan nafas.
Tetrakain suatu anestetik local amida dengan masa kerja yang lebih panjang
dari kokain atau lidokain. Tersedia larutan 0,5%, 1%, dan 2%. Absorpsi obat ini dari
traktus respiratorius dan gastrointestinal, dan toksisitas setelah pemberian nebulisasi
telah dilaporkan dengan dosis serendah 40 mg, walau dosis aman yang dapat diterima
pada orang dewasa 100 mg.

8
TABEL 22-16
SEDIAAN LIDOKAIN
SEDIAAN DOSIS
Larutan injeksi/topical 1%, 2%, 4%
Larutan kental 1%, 2%
Obat oles 1%, 5%
Aerosol 10%

Benzokain popular diantara beberapa klinisi karena onsetnya yang sangat cepat (< 1
menit) dan durasi yang singkat (~10 menit). Tersedia dalam larutan 10%, 15%, dan
20%. Telah dikombinasikan dengan tetrakain (Hurriaine, Beutlich Pharmaceuticals)
untuk memperpanjang masa kerja. Pemberian O,5 detik aerosol Hurricaine
memberikan 30 mg benzokain, dosis toksis 100 mg. Sediaan umum lain yaitu
Cetakain spray, yang mengkombinasikan benzokain dengan tetrakain, butyl
aminobenzoat, benzalkonium klorida, dan cetyldimetyletyl ammonium bromida.
Benzokain dapat mengakibatkan methemoglobinuria, yang diterapi dengan metylen
blue.
Terdapat tiga daerah anatomis yang klinisi arahkan terapi anestetik local:
rongga hidung/nasofaring, faring/pangkal lidah, dan hipofaring/laring/trakea. Rongga
hidung dipersarafi oleh nervus palatinum mayor dan minor (mempersarafi konka
nasalis dan hamper seluruh septum nasal) dan nervus etmoidalis anterior
(mempersarafi nares dan 1/3 anterior septum nasal). Dua saraf palantinus keluar dari
ganglion spenopalantinus, menuju konka posterior hingga medial. Dua tehnik untuk
blok saraf telah diterangkan sebelumnya. Ganglion dapat dicapai melalui pendekatan
noninvasive nasal: kapas lidi dibasahi dengan anastetik local melewati hingga
mencapai dinding atas konka medialis dan dinding posterior nasofaring. Didiamkan
selama 5-10 menit. Pada pendekatan oral, sebuah jarum ditusuk ke dalam foramen
palantins mayor, yang dapat dipalpasi pada aspek lateral posterior, 1 cm medial
terhadap molar dua dan tiga. Larutan anestetik (1-2 ml) disuntikkan dengan
menggunakan jarum spinal ke arah superior/posterior pada kedalaman 2-3 cm. Hati-
hati agar tidak menyuntik arteri spenopalatinus. Saraf etmoidalis anterior dapat diblok

9
dengan kapas lidi yang dibasahi anestetik local yang ditempel pada permukaan dorsal
hidung hingga lempeng kribiformis anterior. Anestetik local ditempel hingga 5-10
menit.
Orofaring dipersarafi oleh cabang nervus vagus, facialis dan glossofaringeal.
Nervus glossofaringeal ( NGF) berjalan anterior sepanjang permukaan lateral faring,
tiga cabangnya menyuplai persarafan sensoris sepertiga posterior lidah, valekula,
permukaan anterior epiglottis (cabang lidah), dinding faring (cabang faring), dan
tonsil (cabang tonsilar). Variasi luas tehnik dapat digunakan untuk mnganastesi
bagian jalan nafas ini. Tehnik paling sederhana melibatkan larutan anestetik local
aerosol, atau kunyah dan telan volunteer. Selama klinisi telah mengemabangkan
rencana untuk menganastesi seluruh struktur yang berhubungan, telah mencukupkan
waktu agar obat anestetik local bekerja, dan tetap terus menerus menginagat akan
dosis total dari oabat anestetik lokal yang diberikan, kebanyakan pasien akan akan
teranastesi secara adekuat dengan cara ini.
Beberapa pasien mungkin membutuhkan blok NGF, khususnya bila tehnik
topical tidak secara adekuat memblok refleks muntah. Cabang saraf ini paling mudah
dicapai karena melintasi liapatan palatogossal. Lipatan ini kelihatan sebagai cekungan
jaringan lunak, yang meluas dari aspek posterior palatum moll eke pangkal lidah,
secara bilateral.
Tehnik noninvasive menggunakan kapas lidi yang dibasahi anestetik local,
yang diposisikan ke aspek paling inferior lipatan dan didiamkan selama 5-10 menit.
Bila tehnik noninvasive terbukti tidak adekuat, anestetik local dapat disuntikkan.
Berdiri pada sisi kontralateral terhadap saraf yang akan diblok, operator
memindahkan lidah yang melebar ke sisi kontralateral dan jarum spinal 25-G ditusuk
ke membrane dekat dasar mulut. Uji aspirasi dilakukan. Jika udara diaspirasi,jarum
telah melewati membrane. Jika darah diaspirasi, jarum lebih diarahkan ke medial.
Cabang lingual paling mudah diblok dengan cara ini, tapi jalur retrograde
penyuntikan juag telah ditunjukkan. Walau memberikan blok yang baik, tehnik

10
dilaporkan menyakitkan dan menyebabkan gangguan dan hematoma yang menetap.
Pendekatan posterior ke NGF telah diterangkan pada literature otolaringologik (untuk
tonsilektomi). Mungkin sulit untuk melihat tempat tusukan jarum, dibelakang arkus
palatofaringeal dimana saraf dekat ke arteri karotis. Karena resiko tusukan arteri dan
perdarahan, tehnik akan diterangkan di sini, namun pembaca diarahkan ke bacaan
yang lebih berwenang.
Cabang internal nervus laryngeal superior (NLS), yang merupakan cabang
nervus vagus, memberikan persarafan pangkal lidah, epiglottis, lipatan ariepiglottis,
dan aritenoid. Cabangnya berasal dari NLS lateral menuju kornu os hyoid. Kemudian
menembus membrane thyrohyoid dan berjalan dibawah mukosa pada ceruk
pyriformis. Bagian terakhir dari NLS, cabang eksternal, mempersarafi motorik ke
otot crycotyroid. Beberapa blok dari nervus ini telah dijelaskan. Pada banyak kasus
pemberian topical abat anestetik pada rongga mulut akan memberikan analgesia yang
cukup. Blok eksternal dilakukan dengan pasien supine dengan kepala ekstensi dan
klinisi berdiri ipsilateral terhadap nervus yang akan diblok. Di bawah angulus
mandibula klinisi mengidentifikasi kornu superior os hyoid. Menggunakan satu
tangan, dilakukan tekanan yang di arahkan medial kontralateral kornu hyoid,
menggeser kornu hyoid ipsilateral ke arah klinisi. Perhatian harus diberikan untuk
menentukan lokasi arteri karotis dan menggesernya jika diperlukan. Jarum dapat
ditusukkan secara langsung di atas kornu hyoid dan berjalan keluar kartilago pada
arah anterior-kaudal hingga melewati membrane di kedalaman 1-2 cm. Sebelum
penyuntikan anestetik local, uji aspirasi harus dilakukan untuk meyakinkan suntikan
tidak memasuki faring atau suatu struktur vascular. Anestetik local dengan epinefrin
(1,5-2 ml) disuntikkan pada ruang antara membrane tyrohyoid dan mukosa faringeal.
NLS dapat juga diblok dengan tehnik internal blok noninvasive. Pasien diminta untuk
membuka mulut lebar-lebar, dan lidah dipegang menggunakan spatel lidah. Forsep
sudut kanan (mis, Jacson-Krause forceps) dengan kaps lidi yang dibasahi anestetik

11
local di olesi pada lidah bagian lateral dan kedalam sinus pyriformis secara bilateral.
Kapas oles ditahan selama 5 menit.
Persarafan sensoris pita suara dan trakea diberikan oleh nervus laryngeal
recurrent. Penyuntikan anestetik local transtrakeal dapat dengan mudah dilakukan
untuk menghasilkan analgesia yang adekuat, dan tehnik ini akan dijelaskan di bawah
secara rinci. (lihat Seksi Intubasi Retrograd, Kasus 2). Disuntikkan lidokain 2% atau
4%, 4 ml.
Tehnik yang efektif dan noninvasif analgesia topical trakea dan pita suara
menggunakan saluran kerja fiberoptik bronkoskop. Kerugian tehnik ini yaitu larutan
yang meninggalkan saluran kerja daapat menghalangi lensa objektif. Hal ini dapat
diatasi dengan menggunakan kateter epidural, dimasukkan melalui saluran kerja,
seperti dijelaskan oleh Ovassapian. Tidak hanya mencegah menghalangi pandangan,
tetapi juga tujuan khusus aliran anestetik.
Klinisi mendekati pasien dengan kesulitan jalan nafas memiliki dan instrument yang
Skenario Klinis Jalan Nafas Sulit

dapat diaplikasikan untuk mengamankan dan mempertahankan oksigen dan ventilasi.


Walaupun panah ini dapat membingungkan, penulis textbook tidak dapat
memaksakan pendekatan khusus pada setiap situasi; lebih lagi variasi penampilan
pasien menyebabkan sulitnya rekomendasi khusus. Sehingga untuk membahas
manajemen, seksi selanjutnya menampilkan sejumlah scenario klinis singkat dan
pendekatan penulis sendiri. Tehnik manajemen jalan nafas alternative mayor dibahas
pada cara ini. Seluruh kasus klinis dijelaskan disini telah ditangani oleh penulis atau
kolega. Tehnik lain yang mungkin diaplikasikan pada masing-masing situasi juga
dibicarakan, bersama dengan “jalur keputusan” penulis sendiri sesuai penerapannya.
Pada kasus ini, seperti pada praktek sebenarnya, tehnik pertama yang diaplikasikan
mungkin tidak yang terbaik. Prinsip fleksibilitas (dan pandangan yang seksama untuk
kebutuhan untuk merubah cara secara cepat) ditetapkan secara berulang. Dalam

12
pandangan kepentingan kritis tindakan pengendalian jalan nafas, klinisi harus
dipersiapkan untuk merubah pendekatan sesuai kebutuhan situasi. Tabel 22-17
memperlihatkan jalur penulis melalui AAA dengan masing-masing kasus.
Saat laringoskopi langsung dan intubasi trakea gagal. Klinisi memiliki banyak
macam peralatan untuk digunakan. Karena keberhasilan laringoskopi langsung
tergantung pada distorsi jaringan yang cukup (untuk menciptakan garis pandangan),
tehnik yang tidak memerlukan alinmen anatomi yang sama mungkin sukses setelah
gagal laringoskopi langsung. Fiberoptik, SGA, bantuan mandren (mis, mandren
berlampu) dan tehnik retrograde dapat memberikan alternative keberhasilan. Tapi
tehnik ini juga memerlukan suatu ketrampilan alternative. Pada kesulitan atau bahkan
situasi kritis seperinya tidak membantu bila mengganti suatu tehnik yang tidak
dilatih.
Sayangnya, klinisi jarang melakukan tehnik alternatif hingga muncul suatu
situasi yang sulit. Heidegger dan kawan-kawan memperkenalkan algoritme sederhana
untuk memasukkan trakeal intubasi yang dibantu fleksibel fiberoptik menjadi
kbiasaan sehari-hari sebagai alternative rutin laringoskopi langsung. Insiden kesulitan
intubasinya yaitu 6 dari 1.324 kasus, atau 0,049%, jauh lebih rendah daripada 0,3%
dari laporan sebelumnya.

Kasus 1: Intubasi dengan bantuan Fleksibel Fiberoptik

Seorang laki-laki usia 50 tahun dengan dengan heniasi discus vertebrae servikal
simtomatik diajuka untuk reseksi discus dan fiksasi spinal. Dia memiliki riwayat
merokok, konsumsi alcohol, dan refluks gastroesofageal. Pada ruang perioperatif
diberikan 0,4 mg glikopyrolat. Lima belas menit kemudian, saat keadaan pasien
dengan minimal sekresi oral, anestesi topical diberikan ke jalan nafasnya. Pasien
menerima 4 mg midazolam iv. Intubasi jalan nafas oral dilakukan tanpa
menghilangkan refleks muntah dan bronkoskop fiberoptik fleksibel diteruskan ke

13
dalam jalan nafas. Ligamen pita suara di visualisasi, dan 4 ml lidokain 4%
disuntikkan melalui sluran kerja fiberskop, kelihatan membasahi struktur laryngeal
dan sublaringeal. Ujung distal fiberskop diteruskan ke dalam laring, dan ETT no 7,0,
yang telah dimasukkan di selubung insersi, diteruskan ke trakea. Fiberskop
dipindahkan sementara struktur karina, trakea, dan terakhir pipa trakea diamati.
Sirkuit anestesi dihubungkan ke pipa trakea dan keluaran CO2 di deteksi dengan
kapnography. Pemeriksaan singkat sensoris dan motoris dilakukan oleh operator dan
diinduksi dengan anestesi umum.
Penggunaan Bronkoskop Fiberoptik pada Penanganan Jalan Nafas. BFO
merupakan alat yang sangat penting pada anesthesia, didapatkan pada 99% survey
anggota aktif ASA. Tehnik intubasi yang dibantu fiberoptik pertama kali dilakukan
menggunakan koledoskop pada pasien dengan penyakit Still’s (arthritis onset dewasa,
idiopatik). Pada akhir 1980an dikenal penggunaan fleksibel BFO mewakili suatu
kemajuan pada penanganan pasien dengan kesulitan jalan nafas dimana ahli me
netapkan bahwa anesthesiologist dapat diusahakan lancer dengan tehnik ini. Sekarang
umumnya diterima bahwa untuk situasi klinis yang bervariasi, BFO merupakan alat
kritis pada …..anestesiologist menghadapi pasien sadar atau tidak sadar yang sulit
untuk diintubasi. BFO telah terbukti merupakan alat yang paling erguna pada
keadaan ini.
Tidak ada indikasi yang benar atau tetap untuk intubasi yang dibantu BFO,
seperti dengan laringoskopi langsung (mis, induksi urutan cepat) untuk pasien
lambung penuh). Bagaimanapun terdapat banyak situasi klinis dimana BFO dapat
menjadi alat Bantu yang tidak parallel dalam mengamankan jalan nafas, khususnya
jika klinisi telah membuat suatu usaha untuk memahirkan ketrampilan penting
dengan mengunakannya pada intubasi rutin. Ini memasukkan intubasi sulit yang telah
diantisipasi karena riwayat atau penemuan pemeriksaan fisik, intubasi sulit yang tidak
diantisipasi (dimana tehnik lain telah gagal), obstruksi jalan nafas bawah dan atas,
penyakit tulang servikal yang tidak stabil atau terfiksasi, efek massa pada jalan nafas

14
bawah atau atas, resiko gigi atau rusak, dan intubasi awake. Tidak seperti alat lain
yang digunakan unuk intubasi trakea, BFO dapat juga digunakan untuk melihat
struktur di bawah level lipatan pita suara. Sebagai contoh, dapat mengidentifikasi
penempatan paipa trakea atau membantu dalam penempatan pipa trakea lumen ganda.
Mungkin membantu dalam mendiagnosis di dalam trakea dan pohon bronchial, atau
dalam pembersihan paru.
Kontraindikasi terhadap intubasi yang dibantu BFO adalah relative dan
revolve mengenai batasan dari alat (Tabel 22-18).

TABEL 22-18
KONTRAINDIKASI TERHADAP BRONKOSKOPI FIBEROPTIK
Hipoksia
Sekresi jalan nafas yang banyak, tidak membaik dengan pengisapan atau
antisialagogus
Perdarahan dari jalan nafas atas atau bawah, tidak teratasi dengan pengisapan
Alergi anestetik local (untuk percobaan awake)
Ketidakmampuan bekerjasama (untuk percobaan awake)

Karena elemen optikal yang kecil (lensa objektif 2 mm atau lebih kecil),
jumlah menit sekresi jalan nafas, darah, atau debris traumatic dapat menghalangi
visualisasi. Harus hati-hati dalam memindahkan penghalang ini dar jalan nafas:
pemberian antisialagogues (mis, glikopyrolat, 0,2-0,4 mg; atropine, 0,5-1 mg) akan
mengakibatkan efek pengeringan dalam 15 menit, tetapi erhatian harus diberikan
pada pasien yang mungkin tidak dapat mentoleransi peningkatan frekuensi jantung.
Vasokontriksi hidung menggunakan oxymetazolin topical, fenilefrin, atau kokain
mengurangi kemungkinan perdarahan jika jalur ini dipilih. Jika intubasi awake
direncanakan menggunakan BFO, pasien harus dapat bekerjasama (jalan nafas yang
tenang, dengan sedikit gerakan kepala, leher, lidah, laring, merupakan penting untuk
keberhasilan. Terakhir, karena intubasi trakea yang dibantu BFO membutuhkan
waktu yang bermakna, khususnya jika klinisi tidak fasih dengan alat, hipoksia,
impending hipoksia merupakan kontraindikasi, dan metode yang lebih cepat dalam

15
pengamanan jalan nafas (mis, LMA atau jalan nafas pembedahan) sebaiknya
dipertimbangkan.
Elemen dari Bronkoskop Fiberoptik. BFO merupakan alat yang sangat
rapuh dengan elemen optikal dan nonoptikal. Elemen dasar tediri dari bundelan serat
kaca. Masing-masing serat diameternya 8-12 mikron dan dibungkus dengan lapisan
kaca sekunder, merubah cladding. Bantuan klading dalam mempertahankan gambar
dalam masing-masing serat saat cahaya direfleksikan dari sisi 10.000 kali/meter saat
pindah dari lensa objektif ke lensa okuler pada operator handel.Intubasi BFO khusus
memilliki 10.000 hingga 30.000 serat terbungkus pada 6- cm, kabel insersi tahan air,
dengan tanda yang bertahap setiap 10 cm. Walaupun serat dibiarkan untuk berputar
saling memutar melalui panjangnya kabel, mereka bersatu pada kedua ujung dalam
pola yang koheren; yang mana pengaturan pada lensa okuler identik dengan
pengaturan pada lensa objektif, dimana cincin diopter dibiarkan focus. Serat yang
rusak, yang mungkin terjadi karena kabel insersi yang bengkok, menjerat kabel pada
peralatan yang lain, dan menjatuhkan BFO.
Kabel insersi juga terdiri dari saluran kerja: lumen, hingga diameter 2 mm,
yang berjalan dari ujung distal ke handel. Dapat digunakan untuk suction, atau
oksigen, dan pengaliran cairan lavase atau obat-obatan. (mis, anestetik local).
Terdapat satu laporan rupture gaster dikarenakan insuflasi oksigen melalui saluran
kerja saat BFO didalam esophagus. Secara umum, diameter eksternal BFO <2 mm
(mis, pediatric) tidak memiliki saluran kerja. Dua kabel berjalan dari lever pada
handel kebawah panjang dari insersi kabel mengontrol gerakan ujung distal pada
bidang sagital. Seluruh kabel insersi dilindungi oleh bungkus metal hingga level dari
uujung distal, yang susah untuk gerakan. Gerakan bidang koronal dicapai dengan
kombinasi penggunaan control lever dan rotasi seluruh BFO dari handel ke ujun
distal. Karena serat dapat bergerak atas yang lain, kecuali ditempat bersatu pada
ujung ekstrim kabel optic, control rotasional dimaksimalkan dengan mengurangi
lengkingan pada bungkus BFO.

16
Elemen terakhir dari dari BFO yaitu sumber cahaya. Iluminasi objektif di
berikan oleh satu atau dua bundle nonkoheren fiber glass yang mengirimkan sinar
dari handel menuju ujung distal. Cahaya diberikan baik oleh kabel universal yang
timbul dari handel dan diinsersi ke sumber cahaya endoskopi, atau mungkin diberikan
oleh sumber cahaya yang yang dioperasikan dengan batre pada handel.
Persiapan Bronkoskop Fiberoptik. Saat pendekatan intubasi intubasi
dibantu BFO, satu hal harus diyakinkan yaitu alatnya dapat digunakan. Serial
pemeriksaan harus dilakukan, seperti dalam daftar table 22-19
Penggunaan Bronkoskopi Fiberoptik. BFO dipegang oleh tangan
nondominan, ibu jari pada control lever dan jari telinjuk pada pada katup saluran
kerja. Tangan dominant akan digunakan untuk mendiamkan dan menahan kkabel
insersi saat dimanipulasikan pada pasien. Banyak operator tergoda untuk mengganti
tangan, tetapi ibu jari tangan nondominan harus mampu mengendalikan keseluruhan
gerakan lever pengendali. Setiap endoskopis yang berpengalaman akan mengenal
bahwa control yang halus membutuhkan pegangan pada selubung endoskopi yang
tetap, meneruskan ujung objektif ke dalam jalan nafas, dan melakukan penyesuaian
arah yang merupakan dasar seni endoskopi.
Selubung insersi dilicinkan dengan pelumas yang larut air, dan dimasukkan ke
dalam lumen ETT, ujung objektif muncul dari lubang utama ETT. ETT yang cocok
secara klinis harus dipilih, tetapi lebih besar rasio antara diameter internal ETT dan
diameter eksternal selubung insersi, lebih besar resiko menggantung pada struktur
jalan nafas, seperti terjadi pada 20-30% percobaan.
Menggantung (hangup) terjadi saat terdapat celah antara dua alat karena
perbedaan ukuran. Hangup dapat melibatkan penjebakan epiglottis, kartilago
kornikulata/aritenoid, lipatan ariepiglotis, atau lipatan pita suara, dan dapat terjadi
dengan sejumlah tehnik yang diarahkan dengan mandren (mis, fiberoptik, kawat
retrograde, mandren bercahaya) walaupun hal tersebut paling mudah digambarkan
dengan intubasi yang dibantu fiberoptik. Orientasi dari bevel pipa trakea sangat

17
penting dalam hal ini. Pada intubasi orotrakea, celah bevel sepertinya terjebak pada
kartilago aritenoid kanan saat ETT pada posisi konkavitas khususnya di anterior.
Rotasi ETT 90 derajat berlawanan arah jarum jam menempatkan bevel menghadap
secara positif dan memperbaiki pasase. Selama intubasi nasotrakeal, epiglottis
mungkin terjebak, dan posisi bevel keatas (rotasi ETT 90 derajat searah jarum jam)
mungkin memfasilitasi pasase.
Tipe pipa endotrakeal dapat juga mempengaruhi pasase. Telah disarankan
bahwa ujung Parker Flex (Parker Medical, Cincinati, OH) dapat melewati struktur
jalan nafas lebih mudah dari pada bevel ETT standar. Penggunaan ETT berujung
lunak, meminta pasien untuk menarik nafas dalam selama memasukkan ETT, dan
digambarkan bahwa double setup ETT, yang menggunakan ETT kecil (mis, 5,0) di
dalam ETT yang sesuai (mis, 7,5) untuk mengatasi celah yang disebabkan oleh
perbedaan ukuran.
Klinisi memilih rute intubasi, apakah oral atau nasal, berdasarkan kebutuhan
klinis, kebutuhan pembedahan, pengalaman operator, dan tehnik intubasi lain yang
tersedia bila intubasi yang dibantu BFO akan gagal. Faktor yang terakhir ini penting
karena bila percobaan intubasi nasal gagal, terdapat perdarahan bermakna yang
menghalangi tehnik visualisasi indirek yang lain. Rute nasal dipertimbangkan lebih
mudah oleh banyak klinisi. Perbedaan antara oral dan nasal intubasi yang dibantu
BFO dibicarakan pada table 22-20.
Variasi jalan nafas intubasi (IOA) tersedia secara komersial. Fungsi utamanya
yaitu untuk memberikan jalur visual yang jelas dari aperture oral hingga faring,
mempertahankan bronkoskop pada garis tengah, mecegah pasien menggigit kabel
insersi, dan memberikan jalan nafas yang bebas untuk pasien nafas spontan atau
diventilasi dengan masker. Karakteristik umum seluruh IOA yaitu sebuah saluran
sepanjang jalan nafas cukup besar membiarkan pasase pipa trakea. Jalan nafas
Ovassapian (22-33) menyediakan dua set semisirkular, tidak fleksibel penuh yang
menstabilkan ETT (hingga ukuran 9,0) pada midline tapi membiarkan pengangkatan

18
dari jalan nafas setelah intubasi selesai sehingga IOA dapat dipindahkan dari mulut.
Permukaan lidah yang datar pada jalan nafas memberikan stabilitas rotasional dan
lateral yang baik. “The Patil-Syracuse Endoscopic airway” & “Luomanen oral
airway” juga didesain untuk intubasi yang dilengkapi fiberoptik. Masing-masing
memiliki central groove, membuka pada lingual (Patil-Syracuse) atau palatal
(Luomanen), yang mempermudah pencabutan ETT. Permukaan lidah yang datar
menyebabkan stabilitas yang baik. Meskipun jenis IOA ini memberikan akses yang
mudah ke faring, jenis ini lebih besar dari yang lainnya dan sering menyebabkan
ketidaknyamanan paa pasien. The William airway & Berman airway keduanya
didesain untuk intubasi oral blind. Seringkali mengalami kesulitan saat memanipulasi
ujung fiberskop dalam jalan nafas yang sempit. Keduanya dari bahan plastic yang
dibentuk dengan lumen internal yang sirkuler seluruhnya yang akan menuntun ETT
menuju laring. Jalan nafas ini berukuran kecil dan sering ditoleransi dengan lebih
baik oleh pasien yang sadar, tapi cenderung kurang stabil di atas lidah. Oleh karena
lumen internal seutuhnya sirkuler, Jalan nafas William harus ditarik dari ETT jika
ingin dilepas setelah intubasi, akan sulit jika ETT yang digunakan memiliki sekring
sirkuit adapter. Jalan nafas Berman memecahkan masalah dengan cara memisahkan
pada sepanjang satu sisinya. Plastik sisi sebelahnya ujungnya tipis dan linak. Jika gap
incisisor cukup, jalan nafas dapat dibuka scara lateral ketika akan melepaskan ETT.
Setelah navigasi berhasil melalui jalan nafas supraglotik, endoskopis
menampakkan lipatan pita suara. Jika glottis menutup, tersumbat atau batuk terjadi
ketika ujung distal BFO menstimulasi struktur laring, operator dapat memberikan
anestesi local melalui saluran kerja, menambah sedasi atau menarik skop dan
mengadakan prosedur persiapan. Klinisi dapat juga memutuskan untuk melanjutkan
BFo ke dalam laring tanpa persipan lebih lanjut. Tindakan yang dilakukan harus
berdasarkan kondisi klinis individu; pada scenario elektif sebagai contoh, mungkin
masih ada waktu untuk memberikan analgesia jalan nafas, sebaliknya dalam
menghadapi impending henti nafas ketidaknyamanan pasien perlu ditoleransi. Saat

19
memasuki laring, operator boleh memilih suatu struktur, mis karina trakea, sebagai
landmark ketika pemasangan ETT. Sederhana karena karena BFO telah memasuki
trakea, tidak ada jaminan bahwa intubasi akan berhasil. Tercatat sebelumnya, 20-30%
pendorongan ETT akan disertai penggantungan. Oleh karena itu, pasien dengan jalan
nafas yang kritis sebaiknya tidak dilakukan anestesi umum dengan asumsi ETT bakal
mudah masuk.
Setelah ETT masuk ke trakea, klinisi dapat memilih melihat ETT dan anatomi
landmark secara simultan untuk memastikan penempatan ETT yang benar sebelum
BFO dicabut.
Telah ada berbagai variasi dan barang tambahan untuk intubasi yang
dilengkapi BFO. Pembaca dirujuk ke literature primer yang terdaftar pada table 22-
21, yang tidak bertujuan untuk ekshautif.
Meskipun intubasi yang dibantu BFO merupakan tehnik yang vital dan sangat
diandalkan, ada beberapa kesukaran seperti terlampir pada table 22-22.
Intubasi yang dibantu oleh Fiberoptikfleksibel merupakan tehnik yang penuh
dengan tehnologi. Terlepas dari peralatan fiberoptik yang rumit, diantaranya: kamera,
recorder, sumber cahaya, dan barang tambahan ayang disposibel diperlukan. Kereta
dorong, membawa peralatn yang dibutuhkan sesuai pengaturan tersedia (table 22-24).
Klinisi mengatur pasien di luar kamar operasi dapat menguntungkan dari pengaturan
portabel. (table 22-35)
Peralatan Intubasi Fiberoptik rigid. Peralatan fiberoptik rigid memungkinkan
penampakan laring yang indirik dan berlaku sebagai penuntun ETT saat intubasi.
Lebih dari 1/3 anestesiologis memiliki akses ke alat ini. Peralatan yang paling umum
tersedia adalah laringoskop Bullard (ACMI, Santa Barbara, CA,USA) dan WuScope
(Pentax Pricision Instruments, Orangeburg, NY). Meskipun laringoskop tersebut
digunakan pada situasi klinis yang rutin, keduanya terutama berguna ketika
pergerakan kepala dan leher pasien dikontraindikasikan atau memanag tidak bisa
digeakkan (mis, penyakit sendi atlanto-oksipital dan pasien dengan trauma tulang

20
belakang). Laringoskop ini juga dapat diaplikasikan pada celah mulut yang terbatas
(0,64 cm untuk Bullard). Alat ini terdiri dari bilah seperti laringoskop stainlesssteel
yang kaku yang memiliki kabel fiberoptik dengan okuler primer dan lensa objektif
distal. Bilahnya memiliki lengkung anatomis untuk menyesuaikan posisi netral dari
hubungan hipofaring-faring-rongga mulut manusia. Penjajaran aksis mulut, faring,
dan trakea tidak diperlukan. Pencahayaan berasal dari kabel fiberoptik kedua yang
mentransmisikan cahaya dari batere atau sumber cahaya dari luar.
Skop Bullard, yang tersedia dalam ukuran pediatric dan dewasa, adalah hasil
investigasi yang terbaik. Skop ini memiliki kabel fiberoptik yang terfiksir di bagian
posterior bilahnya. Lensa okuler memiliki diopter yang dapat diatur. Saluran kerja
juga mengatur panjang bilah. Saat laring tampak, ETT ditempatkan menggunakan
mandren yang dapat dilepas mskipun tehnik lain telah dijelaskan. Keuntungan skop
jenis Bullard dibanding bilah laringoskop tradisional adalah dalam menangani pasien
trauma spinal dan pasien obes.
Pemaparan yang adekuat dengan laringoskop Bullaard dapat dicapai setelah
gagal laringoskopi langsung. Skop Upsher tersedia dalam ukuran dewasa sesuai
tulisan ini. Selain mandren, ETT dipegang dan diteruskan melalui bentuk C pada
bilah. Tidak ada saluran kerja pada skop ini. Bagian matanya dapat difokuskan.
Skop Wu berbeda dari jenis lainnya dalam hal endoskop fiberoptik yang
fleksibel yang ditempatkan dalam jalur di tiga bagian handel dan bilah. Lumen yang
lebih besar untuk ETT. Saluran kerja diposisikan di sepanjang lumen endoskop. Dua
ukuran dewasa dibuat. Saat laring tampak dan ETT ditempatkan ke dalam trakea, dua
bagian stainless dari bilah laringoskop dipisahkkan dan dikeluarka dari mulut. Tidak
seperti kedua jenis lainnya, Skope Wu juga dapat digunakan untuk intubasi nasal
dengan menyatukan hanya bagian anterior bilah dengan handel. Sebuah ETT, yang
sebelumnya ditempatkan dalam faring melalui nares, dapat disesuaikan ke bagian
anterior bilah.

21
Generasi baru dari fiberoptik difokuskan pada kesederhanaan dan portabilitas,
dengan menyatukan elemen optikal dan sumber cahaya ke dalam bungkus stainless
steel seperti mandren tunggal. Kelemahan bilah menyingkirkan lidah dan saluran
oksigen/penghisap merupakan kerugian potensial. The Bonfils Intubation Fiberscope
(Karl Storz-Endoscopy, Tuttingen, Jerman) adalh alat tubuler kaku dan panjang
dengan elemen fiberoptik trnsmisi cahaya dan optic yang konvensional. Ujung
proksimal okuler (dengan diopter yang bisa diatur) dapat digunakan dengan mata
telanjang atau disesuaikan dengan kamera endoskopi standar. Sbua kabel (atau
battery powered attachment) memberi iluminasi pencahayaan dari sumber cahaya
eksternal. Ujung distal memiliki sudut 40 derajat. Pengisap dapat digunakan melalui
saluran kerja. Tehnik penggunaan meniru pendekatan paraglossal laringoskopi telah
dibicarakan sebelumnya di bab ini. The shikani Seeing Optical Stylet (Clarus
Medical, LLC, Minnepolis, MN) (SOS) mempunyai konfigurasi yang mirip dengan
Bonfils dengan pengecualian separuh distal mandren lunak. Sumber cahaya dapat
tergabung di dalamnya.

TABEL 22-21
BANTUAN TERHADAP INTUBASI DIBANTU FIBEROPTIK
TEHNIK KEUNTUNGAN
Endoscopy mask Mengontrol ventilasi selama berusaha memasang
intubasi dibantu BFO
Laryngeal mask Penampakan yang jelas dari laring dan mampu
memventilasi selama berusaha memasang
intubasi BFO
Intubasi retrograde dibantu BFO Menuntun BFO melalui kawat ketika memasuki
trakea
Intubasi fiberoptik retrograde Merubah trakeostomi menjadi oral atau pipa
nasotrakeal ketika intubasi antegrad sulit
ataupun tak mungkin dilakukan
Intubasi dibantu dengan Sangat membantu pada massa
bantuan laringoskopi rigid menyumbat/epiglottis yang besar

22
TABEL 22-22
ALASAN UMUM KEGAGALAN INTUBASI DIBANTU BFO

Kurangnya pengalaman: tidak berlatih pada intubasi rutin


Kegagalan mengeringkan jalan nafas secara adekuat: dosis kurang atau tehik terburu-
buru
Kegagalan menganastesi jalan nafas secara adekuat pada pasien sadar: masih ada
sekresi, tehnik yang terburu-buru
Perdarahan rongga hidung: vasokonstriksi tidak adekuat, tehnik terburu-buru,
memasukkan ETT secara paksa
Dasar lidah/epiglottis yang menyumbat: pilihan intubasi buruk jalan nafas;
memerlukan chin lift/jaw thrust
Sedasi tidak adekuat pada pasien awake
Menggantung: ETT terlalu besar
BFO berkabut: pengisap atau oksigen tidak melekat ke saluran kerja; bronkoskop
yang dingin

Tidak seperti Bofils, pendekatan garis tengah direkomendasikan. Beberapa penelitian


telah menginvestigasi kegunaan SOS sebagai pengganti laringoskop pada kasus
anestesi rutin. Keuntungan secara hipotesis dari praktek ini adalah mengurangi
kesulitan intubasi yang tidak terduga sebelumnya dan mempertahankan ketrampilan
tehnik alternatif dengan menggabungkannya dengan alat yang sama ke dalam praktek
sehari-hari.

Glidescope
Inovasi baru dari bantuan video telah memunculkan generasi berikutnya dari
peralatan laringoskop yang dilengkapi laringoskop. Glidescope menampilakan
gambar yang diproyeksikan secara elektronik pada layer video yang berasal dari
seperangkat video chip di ujung distal bilah laringoskop seperti bilah pada
laringoskop biasa, tapi dengan sudut lebih tajam (60 derajat). Penerangan juga berasal
dari bagian distal. Konfigurasi memiliki beberapa keuntungan: (1) laringoskop ini
dapat dipegang dengan keahlian yang sama saat menggunakan laringoskop langsung
konvensional. (2) sudut pandanag operator (mis: perangkat video) diosisikan dekat

23
dengan bagian bilah distal (dengan demikian komponen fiberoptik yang rapuh dapat
dijauhkan). Oleh karena itu operator melihat diposisi belakang lidah, dan kesalahan
meletakkan seperti pad laringoskop konvensional tidak terjadi di sebagian besar
kasus. Sama juga dengan hyperplasia tonsil lingual tidak mempemgaruhi aksis seperti
pada laringoskopi langsung konvensional. (3) Gambar video jalan nafas ditampilkan
pad alayar portable ringan. Penampilan video ini memberikan visualisasi pada lebih
dari 1 individu (mis: mentor, murid). (4) sedikit trauma pada jalan nafas dengan
mengurangi kekuatan kompresif yang diarahkan pada lidah. (6) sumber cahaya
eksternal tidak diperlukan. Pada saat penulisan ini, tidak ada informasi penelitian
terkontrol yang mnyangkut alat ini.

Laringoskop Video Macintosh


Video Macintosh (VM) terdiri dari bilah dan handel laringoskop seperti yang
konvensional. Tangkai stainless steel dipasang dalam bilah yang mendapat kabel
fiberoptik pendek teriri dari sumber cahaya dan kabel optic. Kabel fiber optic
memasuki handel dimana terdapat elemen kamera. Dua kabel yang lebih basar (dan
kurang rapuh) keluar dari handel proksimal dan tersambung kea lat yang memproses
video dan cahaya standar yang brasal dari manufaktur yang sama. Gambar video
ditampilkan di monitor NTSC standar. Meskipun gambar diproyeksikan dari VM tapi
sangat mirip dengan yang terlihat dengan mata telanjang (1) Penempatan ETT
difasilitasi karena operator tidak perlu mempertahankan garis pandang yang
terobstruksi (matanya melihat ke monitor video), (2) manipulasi laring dari luar dapat
dilakukan oprator keua dan (3) penggunaan VM identik dengan standar laringoskopi
langsung, menyebabkan fasilitas video unik dan bernilai selama intruksi yang
disupervisi. Meskipun penelitian-penelitian terkontrol belum dipublikasikan pada
waktu penulisan ini, VM akan memiliki keuntungan bermakna dalam mengajar
beberapa kesulitan laringoskop.

24
Kasus 2: Intubasi Kawat Retrograd
Seorang wanita 65 tahun dengan riwayat merokok 60 bungkus/tahun dan rematoid
arthritis yang lanjut datang ke unit gawat darurat dengan ditress pernafasan. Saturasi
oksigen denagn sungkup nonrebreath 85%. Memiliki celah mulut terbatas (~2,5 cm)
dan jarak thyromental 6 cm. Meskipun membrane cricotyroid dapat dipalpasi,
terdapat akse terbatas ke cricotyroid dan cinncin trakea menunjukkan kifosis servikal
yang siknifikan. Sputum dengan bercak darah dan terdapat sekresi bronchial yang
tebal. Intubasi awake blind nasal telah dicoba 2x oleh petugas emergensi, tidak
berhasil, dan menyebabkan epistaksis. Intubasi retrograde pada jalan nafas dilakukan
dengan posisi pasien duduk. Setelah anestesi infiltasi local inisial pada kulit disekitar
membrane, angiokateter 18 G dipasang di atas membrane mid-cricotiroid pada sudut
45 derajat pada dada. Setelah aspirasi bebas dari udara dilakukan, sarung Teflon
kateter di dorong ke dalam trakea. Sebuah guidewire Radiologik 0,035 inci dan
panjang 110 inci dimasukkan via kateter sampai ujung proksimal muncul dari mulut.
ETT 7,0 diletakkan melalui kawat dan dibimbing ke dalam trakea. Kawat dikeluarkan
dengan menekannya ke dalam sisi tusukan perkutaneus dan menariknya dai ujung
pipa trakea. Suara nafas diauskultasi di seluruh lapangan paru saat diventlasi dengan
tekanan positif. Saat saturasi oksigen yang baik didapatkan, berikan sedasi pada
pasien dengan midazolam iv (dalam dosis terbagi, titrasi ke efek sedative).
Penggunaan intubasi kawat retrograde (RWI) dalam manajemen jalan
nafas. RWI melibatkan penarikaan seara antegrad atau penuntunan ETT ke dalam
trakea mengunakan kawat/kateter, yang telah dilewatkan ke dalam trakea via tusukan
perkutaneus melalui membrane cricotyroid atau membrane cricotrakeal dan secara
buta dilewatkan ke dalam laring, hipofaring, faring dan keluar dari mulut/hidung.
Intubasi retrograde pertama kali ditemukan tahun 1960 oleh Butler dan Cirillo,
dengan penempatan kateter uretral karet merah melalui lubang trakeostomi
sebelumnya melewati laring dan keluar mulut. Tehik perkutaneus yang sekarang
digunkan pertama kali ditemukan oleh Waters tahun 1963, menggunakan kateter

25
epidural. TAhun 1993 tehnik ini dimasukkan ke dalam Algoritma Kesulitan Jalan
nafas ASA. Peralatan dasar yang digunkan pada tehnik intubasi retrograde terlampir
pada table 22-23. RWI telah digunakan pada sejumlah kondisi klinis sebagai tehnik
intubasi primer (elektif ataupun mendesak) dan setelah kegagalan laringoskop
langsung, intubasi dengan bantuan fiberoptik dan intubasi LMA. Indikasi yang paling
sering adalah kesulitan visualisasi lipatan pita suara akibat darah, sekresi, ataupun
variasi anatomis; tulang servikal yang tidak stabil, keganasan jalan nafas atas; dan
fraktur mandibula. Kontraindikasi termasuk kesulitan akses ke membrane crycotyroid
atau ligament cricotrakeal (akibat deformitas leher yang parah, obesitas, massa),
penyakit laringotrakeal (stenosis, keganasan, infeksi), koagulopati dan infeksi kulit.
Hubungan anatomis yang dipertimbangkn pada RWI telah dijabarkan di bagian lain
pada bab ini. Umumnya prosedur ini membutuhkan waktu 5 menit. OLeh karena
kebanyakan klinisi tidak fasih dengan tehnik ini, mereka lebih membutuhkan banyak
waktu; jadi pasien dengan hipoksia merupakan kontraindikasi relative untuk RWI.
RWI telah digunakan pada situasi elektif dan emergensi, pada dewasa dan bayi di
kamar operasi, IRD dan diluar lingkungan RS. Komplikasinya dapat dilihat pada
table 22-24.
Sekarang ini, RWI dipilih pada suatu keadaan dimana pasien tidak apnu atau
dapat menyokong ventilasi dan oksigenasinya sendiri, sekalipun sulit. Dua kasus
berbeda pada kegagalan impending respiratori (kasus 2) versus intubasi dibantu BFO
yang dilakukan pada kondisi stabil (kasus 1). Pada banyak situasi dimana awake
intubasi merupakan pendekatan inisial yang nyata untuk mengamankan jalan nafas,
ada sedikit waktu untuk persiapan pasin (mis:pemberian antisialagogues, anestesi
ropikal, dan/atau sedasi). Dalam hal ini, RWI tidak memerlukan lapangan pandang
yanag jelas atau kerjasama pasien dan dapat dilakukan dengan sedikit analgesic pada
jalan nafas. Tehnik RWI sangat berbeda dari metode intubasi trakeal lain yang sering
dilakukan anestsiologis. Sebaiknya RWI perlu dipelajari pada simulator/manekin
sebelum dilakukan pada pasien, Sebagai tambahan, kecuali melatih RWI secara

26
sering, RWI dapat menghabiskan waktu. Untuk alasan ini, RWI merupakan pilihan
yang buruk untuk menyelamatkan kesulitan jalan nafas yang akut.
Penerapan RWI. RWI umumnya dilakukan pada pasien dengan posisi
supine, meskipun posisi duduk sering digunakan pada pasien dengan distress
pernafasan. Ekstensi kepala atau leher memindahkan kartilago trakeal dan cricoid
secara anterior dan memindahkan otot sternokleidomastoideus ke lateral, meskipun
pada kasus 2, hal ini tidak selalu memungkinkan. Kulit harus dipersiapkan. Jika
pasien sadar, anestesi local pada kulit diberikan disekitar sisi tusukan. Anestesi local
pad jalan nafas perlu diberikan untuk mencegah ketidak nyamanan dan refleks-refleks
jalan nafas, jika waktu mengijinkan. Umumnya anestesi toppikal pada trakea, laring,
faring dan rongga hidung diperlukan Sekali. Anestesi translaringeal merupakan
tehnik yang tepat karena pada RWI diperlukan memasuki trakea secara perkutaneus.
Struktur di atas dan di bawah lipatan pita suara dianestesi pada pasien sedang batuk
jika syringe yang terisi anestesi local dipakai memfasilitasi pengenalan penempatan
yang tepat
TABEL 22-23
PERLENGKAPAN UNTUK RWI

Angiokateter 18 G atau lebih besar


Syringe Luer-lock, 3 ml atau lebih besar
Kawat penuntun:
• Lebih disukai yang ujungnya bentuk J
• Panjang: sedikitnya 2,5 kali panjang ETT standar (biasanya 110-120 cm)
• Diameter: yang dapat melewati angiokateter yang dipilih
Lainnya: bilah scalpel, hook saraf, Forceps Magill, benang silk 30”, kateter epidural

(dengan gelembung udara trakea) dan kemudian diinjeksikan untuk memberikan


anestesi jalan napas.
Seperti yang telah diketahui sebelumnya, CTM dan CTL merupakan lokasi
yang potensial untuk penusukan translaringeal. Meskipun CTM mamiliki keuntungan
berupa letaknya yanglebih anterior pada permukaan posterior dari kartilago krikoid,
sehingga melindungi esofagus dari jarum sewaktu dilakukan penusukan, jarum yang

27
ditusukkan akan berada lebih proksimal (0,9 sampai 1,5 cm) dari pita suara sehingga
dapat menurunkan batas kesalahan pada waktu melakukan intubasi.
Meskipun secara klasik dapat dilakukan dnegan jarum Tuohy dan kateter
epidural, penggunaan jarum dengan diameter yang lebih kecil, disertai kawat yang
lebih keras dengan ujung J yang atraumatik telah membuat modifikasi guidewire ini
menjadi populer. Guidewire ini biasanya memiliki diameter 0,032 sampai 0,038
inchi, sehingga dapat melewati kateter intravena yang berukuran 18G. Panjang
biasanya berada di antara 110 dan 120 cm. Syarat satu-satunya mengenai panjang
kawat tersebut adalah dua klai lipat dari panjang tabungtrakea, sehingga tidak akan
ada masalah dimanapun letak tabung trakea tersebut, kedua ujung lawat ini harus
dapat diakses oleh operator. Alat yang biasanya menyatukan semua perlengkapan
telah tersedia.
Pendekatan dengan jarum/catheter ke arah trakea pada 90o ke arah bidang
koronal dan sagital jika mungkin. Dengan orientasi ini, jarum akan mengenai
aspektus poaterior dari kartilago krikoid jika ditusukkan terlalu dalam, dan juga tidak
dapat menembus esofagus. Sebagai tambahan sudut ini akan membantu menghindari
trauma di daerah pita suara.
Setelah pungsi perkutaneus dibuat dan trakea diidentifikasi dengan adanya
aspirasi udara bebas, kateter kemudian diarahkan ke arah kepala dan kawatnya
dimasukkan (j-tip) ke dalam trakea sampai keluar dari mulut atau hidung. Kawat ini
mungkin perlu dikeluarkan secara manual dengan sapuan jari, forsep Magill atau
nerve hook. Obstruksi yang ada akibat penekanan kawat seharusnya dinilai dengan
reevaluasi sudut kateter dan posisi kepala dan leher (misalnya katetrnya diletakkan di
arah posterior dan/atau kaudal, leher fleksi). Proses batuk bisanya terjadi akibat
perjalanan kawat. Jika kawat ini mengalami tarikan dan menjadi bengkok, sangat
penting untuk untuk memasang yang baru. Apabila ditemui keluhan nyeri pada
bagina diatas laring, biasanya adalah akibat dari jalannya kawat ke arah rongga
hidung yang tidak adekuat. Pilihan yang meliputi retraksi kawat secara halus dan

28
meminta pasien untuk membuka mulutnya dan secara maksimal menjulurkan
lidahnya selama pemasangan, mencapai orofaring untuk mengeluarkan kawatnya,
atau pasien mempersiapkan jalur nasal. Pada saat kawat berhasil diambil,
pemasangan pipa trakea dapat dilakukan dengan menggunakan kawat dengan
berbagai cara, tergantung dari pemilihan operator dan pengalaman sebelumya. Tabel
22-25 berisikan teknik umum, bersama dnegan keuntungan dan kerugiannya. Teknik
secara rinci dijelaskan di bagian lain.
Dalam kasus yang dilaporkan, teknik lain dapat juga dipertimbnagkan,
meskipun peralatan visual indirek (bronkoskopi fiberoptik fleksibel, laringoskop
fiberoptik rigid) juga dapat digunakan dalam kasus ini, tiga elemen yang
menyebabkan kontraindikasi (1) trauma jaringan akibat percobaan yang berulang
pada intubasi nasal buta sehingga menyebbakan jalan napas yang berdarah, sehingga
mempersulit penggunaan alat ini; (2) pasien tidak mampu bekerja sama akibat adanya
gangguan napas; (3) karena kegagalan napas yang tertunda, sehingga diperlukan
sedikit waktu untuk memberikan analgesia jalan napas. Batuk, tersedak, pada pasien
yang sadar penggunaan teknik fiberoptik menjadi tidak mungkin. Penggunaan
intubasi fiberoptik dalam keadaan sadra kan menyebabkan robekan Mallory-Weiss
pada esofagus, sehingga menyebabkan perdarahan yang signifikan.
Intubasi nasal tanpamelihat adalah teknik pertama yangdilakukan pada pasien.
Sampai akhir-akhir ini intubasi nasal tanpa melihat menyebabkan gangguan jalan
napas, terutama dalam departemen gawat darurat, dimana serig kali dilakukan
intubasi darurat. Teknik ini membutuhkan analgesik yang kuat pada jalur nasal pasien
pada pasien yang sadar. keberhasilan dapat dilihat dari napas pasien yang menjadi
spontan. Dengan kepala dalam posisi Magill, ETT dimasukkan ke dalam lubang
hidung, jalur nasal (pertahankan ETT disepanjang septum nasal), dan ke dalam
faring. Suara napas diauskultasi dari ETT, dan posisinya disesuaikan untuk
menjaganya tetap maksimal. Kepala pasien dan laringnya dapat dimanipulasi secara
eksternal apabila diperlukan.

29
Kasus 3: combitube esofageal dan trakeal.

Seorang laki-laki yang berusia 55 tahun dengan riwayat sirosis dan varises
esofagus membutuhkan pengendalian jalan napas sebagai akibat dari perdarahan
gastrointestinal atas yang rekuren yang terjadi secara akut. Selain adanya darah segar
di saluran napas, pemeriksaan fisik di jalan napas luarnya menggunakan laringoskopi
rutin. Lebih jauh lagi, dia sudah pernah diintubasi akibat hal yanhg sama. Setelah
diinduksi dengan cepat, laring pasien tidak dapat terlihat dengan tiga laringoskop
karena adanya pancaran darah segar yang berasal dari esofagus. Dari ketiga
percobaan tersebut, ETT kemudian dimasukkan secar buta-butaan, dan pada
emeriksaan selanjutnya tidak terdengar bunyi napas di dada bersamaan dengan
adanya darah di ETT sehingga didiagnosis dengan intubasi esofageal. Kemudian
diminta penggunaan Combitube trakea esofageal berukuran dewasa, dan dimasukkan
secara buta-butaan lagi ke jalan napas, kemudian balon distal dan faringeal
dikembungkan. Ventilasi melelui perforasi lumen faringeal (biru) menghasilkan suara
napas bilateral pada saat diauskultasi, dan saturasi oksigen meningkat menjadi > 90
persen. Darah yang menempel di tabung kemudian dihisap dari lumen esofagus.
Pasien kemudian dipindahkan ke ruangan angiografi dimana varises esofagusnya
akan diembolisasi. Combitube esofageal trakea kemudian dilepaskan dan pasien
diintubasi dengan laringoskopi direk.

Sejarah combitube esofageal trakea.


Combitube esofageal trakea pertama kali dikembangkan dari konsep jalan
napas obturator esofageal (ESO), yang diperkenalkan mulai tahun 1968. ESO terdiri
dari tabung seperti trakea, dengan panjang 34 cm, disertai dengan balon yang dapat

30
dikembangkempiskan, pada ujungnya. Tabung ini dimasukkan secara buta-butaan ke
dalam esofagus supaya balonnya berada pada tngkat ynag lebih tinggi dan berada di
karina trakea. Enam belas lubang terhubung dengan lumen sentral dan diletakkan
sedemikian rupa di dalam hipofaring pada saat dimasukkan dengan kedalaman yang
sesuai. Sebuah sungkup muka berada pada ujung proksimalnya yang digunakan untuk
menutupi jalan napas. Ventilasi tercapai dengan cara memberikan tekanan positif
pada ujung proksimal yang terbuka, dimana akan masuk melalui sungkup muka.
Akan tetapi, masalah/ komplikasi yang signifikan pada saat ESO digunakan untuk
praktek rutin.
ESO yang baru kemudian dikembangkan oleh Dr. Michael Frass, seorang
dokter ahli critical care di Vienna, Austria, pada tahun 1986. sungkup muka pada
ESO kemudian diganti dengan balon orofaring, sehingga menutupi jalan napas atas
dan menempelkan alat ini pada palatum durum. Sama seperti ESO, lubang pada
hipofaring dapat dilalui oleh udara sampai ke arah yang dekat dengan laring. Lubang
kedua, berada ditengah-tengah mulai dari proksimal sampai distal, tanpa adanya
perforasi diganti dengan tabung esofageal yang buta untuk ESO. Dimana pada ESO,
balon pada ujung tabung menutupi esofagus. Desain ini dinamakan Tracheal
Esophageal Combitube, yang fungsinya pada saat dimasukkan ke esofagus (ventilasi
tercapai melalui lubnag trakea, melalui lubang distal). Dalam kasus manapun, balon
di bagian proksimal akan menutup jalan masuk udara peroral maupun per nasal, dan
balon pada tabung trakea distal mengisolasi sistem respirasi dari sistem
gastrointestinal. Alat ini memiliki dua ukuran: ukuran 41Fr digunakan untuk orang
dewasa besar ( > 5,5 kaki) dan ukuran 37Fr untuk orang dewasa yang tingginya 4
sampai 6 kaki. Meskipun alat ini hanya dapat digunakan satu kali, penggunaan
combitube yang diproses dan digunakan ulang telah banyak dilaporkan.

Penggunaan combitube esofageal trakeal

31
Combitube esofageal trakea ini dimasukkan secara buta. Operator akan
mengangkat rahang bawah dan lidah ke arah anterior dengan satu tangan, dan
combitube esofageal trakeal dimasukkan ke arah bawah, kemudian digerakkan
caudad-curved sampai mencapai kedalaman proksimal yang sesuai dengan
indikatornya (dua lingkaran hitam yang dicetak pada tabung berlumen ganda) berada
di gigi. Balon orofaringeal kemudian dikembangkan dengan 100 mL udara melalui
balon biru sebagai indikatornya (85 mL untuk ukuran dewasa) sedangkan balon
distalnya dikembungkan dengan 5 sampai 15 mL udara (melalui balon berwarna
putih sebagai indikator). Ambu bag atau sirkuit anestesia dipasangkan pada ujung
proksimal lumen esofagus (yang terbuat dari polivinil klorida yang berwarna biru),
dan ventilasinya dipastikan melalui auskultasi atau cara lainnya. Karena 90%
peletakkan combitube esofageal trakea pada posisi esofagus, ventilasi yang terjadi
melalui lubang pada hipofaringeal. Jika tidak ada suara napas melalui auskultasi
dan/atau didapatkan inflasi gaster, combitube esofageal trakea mungkin terletak di
trakea. Tanpa melakukan reposisi, ventilasinya diubahh kearah ujung distal lumen
trakea (polivinil klorida yang berwarna putih). Jika manuver apapun tidak
meningkatkan ventilasi, alat ini kemungkinan besar berada di esofagus, namun terlalu
masuk ke dalam, dengan balon orofaringeal menyumbat jalan napas. Apabila terjadi
hal seperti ini, balon harus dikempeskan, dan alatnya ditarik keluar kira-kira 2 cm,
dan ventilasinya diulang.
Keuntungan dari combitube esofageal trakea meliputi pengendalian jalan
napas yang cepat, perlindungan jalan napas dari regurgitasi, kemudahan penggunaan
bahkan oleh operator yang belum berpengalaman, tidak membutuhkan syarat laring
yang terlihat, dan mampu menjaga leher dalam posisi yang netral, melalui gerakan
tulang belakang yang mungkin lebih luas daripada LMA, LMA-fastrach, dan
fiberskop fleksibel. Hal ini telah ditunjukkan berguna dalam perdarahan
gastrointestinal yang banyak atau muntah, dan dapat berfungsi sebagai alat induksi
cepat apabila cara lain gagal atau pada kesulitan intubasi yang tidak diantisipasi

32
sebelumya. Alat ini juga berguna pada orang yang obese morbid, dalam
bronkospasme akut, selama resusitasi kardiopulmoner, dan untuk ventilasi yang
memanjang setelah penyelamatan jalan napas. Beberapa seri telah menunjukkan
keefektifan combitube esofageal trakea dalam penanganan jalan napas pra rumah
sakit. Urtubia et al telah menggunakan combitube esofageal trakea untuk
pembedahan elektif dengan angka keberhasilan yang tinggi dan angka komplikasi
yang rendah.
Teknik pertukaran combitube esofageal trakea (setelah stabilisasi pasien)
untuk endotrakeal tube pun telah dijelaskan.
Kontraindikasi penggunaan combitube esofageal trakea meliputi obstruksi
esofagus atau abnormalitas lainnya, tertelan agen kaustik, adanya benda asing atau
massa di jalan napas bawah, tinggi badan yang kurang dari 4 kaki, dan adnaya refleks
cegukan yang intak. Karena combitube esofageal trakea berbahan dasar lateks, alat
ini tidak boleh digunakan pada pasien yang alergi dengan bahan lateks.
Komplikasi yang berkaitan dnegan combitube esofageal trakea meliputi
laserasi sinus piriformis dan dinding esofagus menyebabkan emfisema subkutan,
pneumomediastinum, pneumoperitoneum, dan ruptur esofagus.
Alat yang mirip dengan esophageal tracheal combitube telah tersedia pada
banyak tempat di dunia sejak 2003. Easy Tube (EzT) dibagikan dalam dua ukuran,
41ch untuk pasien dengan tinggi diatas 130 cm dan 28ch untuk pasien 90-130 cm.
Tidak seperti combitube, lumen distal Ezt dirancang menyerupai ETT (termasuk
Murphy eye). Apertura faring dirancang memudahkan pasase fiberskop (atau kateter
pengisap). EzT dirancang untuk anestetik rutin demikian juga emergensi dan situasi
tidak dapat diintubasi/tidak apat diventilasi. Kontraindikasi terhadap penggunaan EzT
yaitu identik terhadap combitube. Walaupun dapat dimasukkan secara blind,
dirancang untukdigunakan dengan laringoskopi (lebih seperti ETT standar). Bebas
lateks, tidak seperti Combitube.

33
Kasus 4: Gagal Induksi Urutan Cepat dan LMA
Seorang laki-laki umur 39 tahun datang untuk uvulofaringopalatoplasty elektif. Tidak
terdapat riwayat operasi. Jarak incisisor 5 cm, tyromental distance 7 cm, dan
penampakan orofaringeal klas 2 Samson-Young. Tidak ada limitasi fleksi dan
ekstensi kepala dan leher. Terdapat 15 kali sleep apne tiap jam. Terdapat riwayat
refluks gastroesofageal yang signifikan, dan induksi urutan cepat direncanakan.
Setelah pemberian pentotal, succinilkolin, dan tekanan pada cricoid (sellick
Manuver), laringoskopi langsung dengan bilah laringoskop macintosh nomor 3
memperlihatkan epiglotis besar yang menutupi pandangan lipatan pita suara.
Hiperplasia signifikan pangkal lidah, yang mencegah penggeseran penuh. Manuver
BURP tidak memperbaiki pandangan. Bilah Macintosh 4 dan Miller 3 digunakan dan
tidak memperbaiki pandangan. Saturasi oksigen, 100% sebelum induksi, jadi 92%,
dan ventilasi facemask dilakukan dengan Sellick Manuver. Didapatkan sumbatan
penuh, walaupun chin and/or jaw lift, ventilasi dua orang, dan dan pengurangan
derajat tekanan cricoid. Saturasi oksigen turun hingga 85% dan LMA no 5 (yang
sudah disiapkan sebelum induksi anestesi) dimasukkan dengan tehnik seperti yang
dijelaskan oleh penemu. Selanjutnya, didaptkan jalan nafas yang bebas, dan tekanan
Sellick tetap dilakukan. Dosis kedua pentotal diberikan, dan pasien diintubasi dengan
pasase blind ETT no 7 via LMA. LMA kemudian dicabut menggunakan kateter
penukar jalan nafas Cook sebagai mandren dan dilakukan pembedahan.
LMA pada gagal jalan nafas. Satu keuntungan yang jelas dari LMA yaitu
pada gagal jalan nafas. Terdapat banyak laporan (dan tidak dilaporkan) kasus gagal
intubasi dan kegagalan diventilasi dengan facemask dimana jalan nafas diamankan
dengan LMA. Parmet dkk memperkirakan 1:800.000 pasien gagaal jalan nafas tidak
dapat ditangani denganLMA, memberikan peningkatan 80 kali pada margin
keamanan melebihi 1:10.000 pasien yang tidak dapat diventilasi dengan mask atau
diintubasi dengan cara tradisional. Literatur menjelaskan penggunaan LMA pada
manajemen jalan nafas sulit elektif pada awake dan tidak sadar, pada situasi yang

34
diantisipasi dan tidak, pada trauma tulang servikal, dan pada sindroma dismorfik
pediatrik. Karakteristik LMA yang mendasari keunggulannya sebagai alat pada jalan
nafas sulit yaitu baik ditoleransi, mensimulasikan distensi alamiah jaringan
hipofaringeal oleh makanan, dan insersinya mengikuti jalur intrinsik, tanpa distorsi
jaringan (seperti pada laringoskop), dimamana tidak mungkin pada pasien. Akhirnya
merupakan tehnik blind yang tidak dihalangi oleh darah, sekresi, debris dan edema
dari percobaan laringoskop sebelumnya. Karena kemudahan insersi LMA tidak
tergantung pada anatomi yang dapat dinilai pada pameriksaan fisik rutin, penilaian
jalan nafas khusus tidak sesuai enerapannya. Kerugian terbesar dari LMA yaiyu
ketiadan perlindungan mekanik dari regurgitasi dan aspirasi. Tekanan crycoid efektif
pada LMA. Jika tersedia, LMA Fastrack menjadi alat ideal pada skenario kasus.

Kasus 5: Deviasi Algoritma Jalan Nafas Sulit


Tiga belas jam setelah dimasukkan ke ICU, seorang wanita umur 76 thun yang
bertahan terhadap trauma wajah, kepala, dan leher pada kecelakaan kendaraan
bermotor diamati menurun secara progresif tingkat kesadaaran dan usaha nafasnya.
Pada pemeriksaan, terdapat jarak incisisor dan tyromental distal yang cukkup.
Pemampakan orofaringeal dan jarak gerakan leher dan kepala tidak dapat dinilai.
Ketidakmampuan menilai secara penuh jalan nafas dengan kemungkinan mudah
diintubasi, prosedur awake dipilih. Peralatan fiberoptik tidak dipertimbangkan
berguna karena terdapat darah sgar dan klotting di dalam mulut karena kelanjutan
epistaksis. Tehnik jalan nafas lain yang memerlukan persiapan signifikan pasien tidak
dipertimbangkan karena perkembangan cepat dari kegagalan respirasi pasien. Sebagai
tambahan, terdapatnya darah segar di dalam rongga mulut dan faring akan
menghalangi pengeringan dan analgesia yang adkuat. Intubasi nasal blind
dikontraindikasikan berdasarkan trauma fasial yang jelas dan resiko kerusakan
palatum cribiformis. Peralatan intubasi retrograd atau trakeal esofageal combitube
tidak tersedia segera. Tersedia penuntun intubasi mandren, tetapi tidak ada klinisi

35
yang berpengalaman dengan tehnik ini. Walaupun perubahan status mental
merefleksikan suatu proses intrakranial (mis, hipertensi intrakranial), resiko
kehlangan jalan nafas dipikrkan hazard klinis primer. Laringoskopi langsung awake
dicoba dengan manual satu garis stabilisasi leher. Setelah pembersihan darah segar
dari faring dengan Yankuer kateter pengisap, penampakan laring derajat 3
didapatkan, tetapi karena hambatan pasien (gigitan pada laringoskop dan bergerak),
intubasi trakea tidak tercapai. Keputusan untuk melalkukan induksi urutan cepat dan
intubasi, dengan persiapan untuk melakukan trakeostomi. Setelah persiapan
pembedahan leher dan preoksigenasi, succynilkolin iv dan etomidate diberikan,
laringoskopi langsung dilakukan, alring mudah terlihat dan trakea diintubasi.

Relaksan Otot dan Laringoskopi Langsung. Pada kasus yang digambarkan


sebelumnya, penggunaan plumpuh otot secara bermakna memperbaiki penampakan
laring. Pada studi terbaru, penggunaan pelumpuh otot selama laringoskopi langsung
meningkatkan angka keberhasilan intubasi dan dihubungkan dengan insiden trauma
jalan nafas, aspirasi, bahkan kematian yang lebih sedikit. Kondisi intubasi dengan
atau tanpa pelimpuh otot telah diteliti pada beberap trial well-control karena kaondisi
intubasi yang superior dicapai dengan pelumpuh otot telah melemahkan inclusi
kelompok kontrol. Efek kerja relaksasi otot yang memperbaiki penglihata
laringoskopi termasuk membuat relaksasi sempurna dan pembukaan TMJ, gerakan
anterior epiglotis, dan pelebaran vestila laring dan sinus laringeal. Tambahan,
penemuan bahwa stimulasi laringoskop terhadap otot faring menyebabkan lumen
jalan nafas atas menjadi kecil diatasi dengan penggunaan pelemas otot.
Meninggalkan Algoritma. Situasi yang digambarkan pada kasus 5 tidak
biasa pada induksi urutan cepat dicoba karena situasi klinis telah menyimpang dari
ASA DAA karena perkembangan alamiah jalan nafas. Pada kasus ini, sifat pelumpuh
otot, yang mungkin dikontraindikasikan pada pasien susah diintubasi, menyebabkan
penampakan penuh laring. Mengetahui bahwa kegagalan intubasi pada kasus ini akan

36
berakibat kemungkinan kehilanagan jalan nafas, klinisi dipersiapkan untuk
crycotirotomi. Walaupun ASA DAA merupakan alat yang bernilai pada proses
pendekatan jalan nafas sulit, klinisi harus selalu dipersiapkan untuk kasus yang tidak
sesusi dengan rencana. Seperti yang dinyatakan diawal, kemampuan adaptasi pada
perubahan cepat situasi klinis penting untuk keberhasilan manejemen jalan nafas.
Juga ketertarikan pada kasus ini yaitu ketersediaan mandren yang bercahaya untuk
digunakan skenario jalan nafas sulit yang sama. Walaupun alat ini telah berjasa pada
kasus yang baru-baru ini, tidak ada klinisi yang terbiasa dengan pengoperasiannya.
Suatu situasi kritis tidak membiarkan untuk mencoba tehnologi yang tidak biasa.

Alat-alat lainnya

Suatu peningkata jumlah alat-alat manajemen jalan nafas tersedia secara komersial.
Walaupun cakupan encyclopedia alat-alat ini diluar skop dari bab ini, review
peralatan yang sudah biaasa akan dibicarakan.

Lighted Stylets (Mandren Bercahaya)


Alat ini mendasarkan pada pencahayaan pada jalan nafas. Sumber cahaya diarahkan
trakea akan menghasilkan terang jaringan diatas laring dan trakea. Cahaya yang
samaditempatkan dalam esophagus akan menyebabkan cahay difus atau tidak ada.
Sejumlah alat telah tersedia, termasuk disposable, disposable sebagian dan dapat
digunakan ulang secara penuh. Walaupun terdapat banyak laporan keberhasilan
intubasi menggunakan alat-alat ini, beberapa masalah umum telah dicatat: Secara
umum, cahaya ok harus diburamkan untuk menampilkan sinar sekeliling yang
terbaik; ujung mandren berhasil ditempatkan di dalam trakea, tetapi tidak
mengarahkan ke anterior, menyebabkan penilaian false-negatif; sering susah menarik
mandren semirigid dari ETT setelah intubasi.

Bougie Jalan Nafas

37
Menghadapi suatu serial solid dan sempit, mandren semimalleabel dapat secara blind
dimanipulasi ke dalam trakea. Sebuah ETT kemudian dimasuki bougie dan ke dalam
trakea. Bougie ini biasanya murah dan sangat portable. Eschmann mandren
dikenalkan tahun 1949. Panjang 60 cm, bsar 15, dan 40 derajat 3,5 cm dari ujung
disatal. Terbuat dari dasar polyester yang maleabel. Bisa sangat membantu saat laring
tidak dapat dilihat dengan laringoskopi. Mandren (dikenal juga sebagai gum elastic
bougie) dapat dimanipulasi di bawah epiglottis, segmen sudutnya diarahkan ke
anterior menuju laring. Sekali memasuki laring dan trakea, suatu rasa clicking timbul
saat ujungnya melewati struktur kartilago. Alat yang sama, Frova Intubating
Introducer merupakan alat disposable, dengan pilihan mandren kaku dan lubang
sempit. Lumen internal dapat untuk insuflasi oksigen, deteksi karbon dioksida, dan
penggunaan balon yang terisi sendiri untuk mendeteksi penempatan ke esophagus.

Prosedur Invasif Minimal Transtrakeal

Saat akses ke jalan nafas dari mulut atau hidung gagal atau tidak ada (mis, trauma
maksillofasial, faringeal, atau laryngeal, patologi atau deformitas), akses emergensi
via trakea ekstrathorakal merupakan jalan yang mungkin untuk jalan nafas. Klinisi
harus familiar dengan tehnik oksigenasi dan ventilasi alternative ini. Keputusan untuk
melakukan prosedur invasive dapat sulit, dan kebanyakan klinisi akan terganggu pada
potensi resiko terhadap pasien. Satu yang harus dipertimbangkan untuk menjadi fasih
dengan paling tidak satu dari tehnik ini pada situasi elektif (seperti aspirasi trantrakeal
untuk analgesia jalan nafas atau intubasi retrograde elektif atau pertimbangkan
contohnya bantuan suatu bedah trakeostomi kolega). Walaupun trakeostomi dan
crycotiroidotomi diluar cakupan dari bab ini, tehnik perkutaneus akan
dipertimbangkan.
Cricotiroidotomi, cricotyrotomi, coniotomi dan minitrakeostomi sama untuk
mengamankan jalan udara melalui cricotyroid membrane. Struktur nantomi dan yang
meliputinya sudah dibicarakan sebelumnya di bab ini. Walaupun cricotyrotomi

38
merupakan prosedur pilihan pada situsi emergensi, dapat juga digunakan pada situasi
elektif saat terdapat akses yang terbatas terhadap trakea (mis, kiposkoliosi servikal
berat). Cricotyrotomi dikontraindikasikan pada neonatus dan anak dibawah umur 6
tahun, dan pada pasien dengan fraktur laring.

Jet Ventilasi Transtrakeal Perkutaneus


Jet ventilasi transtrakeal perkutaneus (JVTP), sebagai bentuk dari cricotyroidotomi,
paling familiar bagi anesthesiologist. ASA DAA mendaftarkan JVTP sebagai pilihan
pada situasi tidak dapat diventilasi mask/tidak apat diintubasi. JVTP merupakan cara
mudah dan aman untuk mempertahankan hidup pasien pada situasi kritis. Sebuah
kateter iv no 12, 14, atau 16 dihubungkan ke syringe kosong atau sebagian terisi
cairan (garam atau anestetik local) yang 5 ml atau lebih besar dapat digunakan untuk
memasuki jalan nafas. Pasien diposisikan supine, dengan kepala pada garis tengah,
atau diekstensi terhadap leher dan thoraks (jika tidak dikontraindikasikan oleh situasi
klinis). Setelah persiapan aseptic, anestetik local disuntikkan di atas membrane
cricoid (jika pasien bangun dan waktu mengijinkan). Klinisi tangan kanan berdiri
pada sisi kanan pasien menghadap kepala. Klinisi dapat menggunakan tangannya
yang tidak dominant untuk menstabilkan laring. Jarum kateter diteruskan pada sudut
kanan pada bidang datar pada kaudal ketiiga membrane. Dari saat penusukan harus
dilakukan aspirasi yang konstan pada syringe. Bebas aspirasi udara menunjukkan
masuknya ke dalam trakea. Kecuali terdapat cairan paru yang signifikan (mis, darah,
isi aspirasi lambung, atau air dari tenggelam), aspirasi udara trakea harus dapat
dikendalikan. Rangkaian kateter-jarum harus diteruskan sedikit-sedikit, dan
selanjutnya kateter dilanjutkan sepenuhnya ke jalan nafas secara sendiri.
Walaupuntehnik ini telah digambarkan dengan angiokateter biasa, tersedia alat yang
dibuat anti kinking dan dengan port asesoris.
Sekali kateter telah berhasil ditempatkan pada jalan nafas, dihubungkan
sumber oksigen. Klinisi memiliki pilihan dalam hal ini. Jika tersedia system tekanan

39
tinggi, sumber oksigen yang terdapat meterannya dan dapat disesuaikan dengan katup
yang dikontrol tangan dan konektor Luer-lock 25-30 psi oksigen (suplai oksigen
sentral atau regulator silinder) dapat dialirkan secara langsung melalui kateter,
dengan insuflasi 1-1,5 detik dengan jumlah 12 kali/menit. Jika kateter no 16 telah
ditempatkan, system akan mengalirkan volume tidal 400-700 ml. Siatem tekanan
rendah tidak dapat mengalirkan cukup aliran untuk mengembangkan dada secara
adekuat untuk oksigenasi dan ventilasi (mis, ambu bag: 6 psi, gas outlet yang umum:
20 psi).
Tekanan rendah aliran oksigen dapat diunakan untuk TTJV. Sistem ini
mampu mengalirkan secara singkat (0,5 detik) 30 psi tekanan aliran, yang secara
cepat menurun secara cepat menjadi 5 psi atau kurang. Jika sumber oksigen ini
digunakan rasio I:E =1:1 dengan frekuensi 30-60 nafas/menit harus digunakan untuk
menjamin tekanan aliran yang adekuat.
Jet Ventilator Muallem mengotomatisasikan siklus pernafasan selama jet
ventlasi. Alat ini dikembangkan terutama untuk penggunaan selama bronkoskopi
tetapi dapat dilakukan untuk TTJV.
Sistem cricotyroidotomi perkutaneus khusus telah dikembangkan yang
mempermudah tehnik ini. Alat ini umumnya menyediakan akses lubang yang besar
yang adekuat untuk oksigenasi dan ventilasi dengan system tekanan rendah. Set
kateter cricotyroidotomi emegensi Melker menggunakan Seldinger-kateter atas
kawat-tehnik yang familiar pada kebanyakan praktisi anesthesia. Setnya terdiri dari
variasi ukuran kanula (3,5 , 4, dan 6 mm diameter internal berbalon dan tidak
berbalon). Persiapan dan penempatan pasien sama seperti dengan jarum
cricotyroidotomi. Incisi vertical 1-1,5 cm kulit dibuat diatas 1/3 bawah membrane
cricotyroid. Ke kaudal 45 derajat, tusukan perkutaneus jaringan subkutaneus dan
membrane cricotyroid dibuat dengan set jarum-kateter no 18 dan syringe. Setelah
udara diaspirasi, kateter dimasukkan ke dalam trakea. Kawat penuntun dimasukan
melalui kateter dan ke dalam trakea. Kateter ditarik dan kanula trakea, yang

40
dilengkapi dengan dilator dimasukkan melalui kawat. Dilator dimasukkan melalui
membrane menggunakan tekanan yang tetap. Hambatan yang signifikan terhadap
pendorongan mengindikasikan incise kulit perlu diperluas. Sekali dilator kanula telah
dimasukkan secara penuh, dilator dan kawat ditarik. Ujung adapter sirkuit 15 mm
kanula kemudian dihubungkan ke ambubag atau sirkuit anesthesia.
Sistem perkutaneus lain termasuk Nu-Trake dan QuickTrach kateter
transtrakeal. Tehnk tusukan tanpa jarum di luar pembahasan sekarang.

KESIMPULAN

Bagian dari monitoring, manajemen rutin jalan nafas pasien merupakan tugas
anesthesiologist paling umum-bahkan selama pemberian anesthesia regional, jalan
nafas harus dimonitor dan dibantu. Sayangnya, tugas rutin sering jadi tugas yang
diterlantarkan dalam hal perhatian yang merupakan hal yang diusahakan setiap saat.
Tetapi konsekuensi kehilangan jalan nafas yaitu bencana dimana klinisi tidak akan
pernah mengusahakan pendekatan yang buruk.
Walaupun ASA’ Task Force pada jalan nafas sulit telah memberkan
komunitas kedokteran alat yang sangat bernilai dalam pendekatan terhadap pasien
dengan jalan nafas sulit, algoritma Task Force harus dilihat hanya sebagai titik awal.
Penilaian, pengalaman, situasi klinis, dan sumber yang ada seluruhnya mempengaruhi
ketepatan jalur yang dipilih, atau keluar dari algoritma. Klinisi tidak butuh jadi ahli
untuk seluruh peralatan dan tehnik yang tersedia sekaran ini. Namun rangkaian luas
pendekatan harus dikuasai, sehingga kegagalan dari satu tehnik tidak menjadikan
penghalang kebehasilan.
Hampir sama, komunitas pembuat alat-alat kedokteran, dan klinisi yang
pandangan ke depan yang menyediakannya dengan konsep produk manajemen jalan
nafas, telah menyalurkan alat-alat yang bermacam-macam. Banyak konsep, dan
masing-masing memiliki pendukung dan penela. Tidak aa stupun alat yang superior
diatas yang lainnya bila dipertimbangkan tersendiri. Sehingga klinisi dan sunbernya

41
(peralatan dan personel) dan penilaian yang menentukan efektivitas dari masing-
masing tehnik. Pada manajemen jalan nafas sulit, fleksibilitas dan tidak kekakuan
yang berlaku.

42