MAJLIS AMANAH RAKYAT

Sila lekatkan
gambar
BORANG PERMOHONAN bersaiz
PINJAMAN PELAJARAN MARA paspot
(Terbaru)

PENGARAH, BAHAGIAN PENGANJURAN PELAJARAN TINGKAT 3, MEDAN MARA, 21, JALAN RAJA LAUT, 50609 KUALA LUMPUR
NO. TELEFON 03-26915111 NO. FAX 03-26915854

DALAMAN IPMA

BAHAGIAN 1 - BUTIR-BUTIR PERIBADI

Nama Penuh : RIDZUAN BIN SHUKRI

(Seperti dalam kad pengenalan)

Tarikh Lahir : 24/09/1988 Umur : 23 Tahun No. K/P Baru : 880924125347

No. K/P Lama :
Tempat Lahir : SABAH
Jantina : LELAKI
Agama : ISLAM
Kerakyatan : WARGANEGARA
Taraf : BUJANG
Perkahwinan
Keturunan : BUMIPUTERA SEMENANJUNG (MELAYU)

Alamat Tetap Alamat Surat Menyurat

TAMAN AMAN 1 LOT 100 TAMAN AMAN 1 LOT 100

MDLD 2155 JALAN SILAM MDLD 2155 JALAN SILAM

LAHAD DATU LAHAD DATU

SABAH SABAH

Poskod : 91100 Poskod : 91100

No. Telefon : No. Telefon :

Email : blackdonutboy@yahoo.com No. Telefon Bimbit : 0198110941

Nama Waris/Kenalan Terdekat : WAN AZMIE BIN ANTHONY

Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan
(Selain daripada Ibu/Bapa/Isteri atau Suami)

Alamat Rumah Alamat Pejabat

F-1-9 UNIVERSITY APARTMENT

JALAN SEPANGGAR
KOTA KINABALU

SABAH

Poskod : 88450

No. Telefon : 0128256201 Poskod :

No. Telefon :

Muka 1 Dari 8
BAHAGIAN II - BUTIR-BUTIR CADANGAN PENGAJIAN

Bidang Tarikh Tempoh Tahun

Program Tempat Pengkhususan
Pengajian Mula Pengajian Pengajian
Pengajian
Semasa

DALAMAN MALAYSIA FRANCE TEKNOLOGI AUTOMOTIVE 11/07/2010 3 Tahun 2

IPMA INSTITUTE MAINTENANCE
ENGINE. 0 Bulan

* Tarikh Mula - Jika telah mendapat tempat, lampirkan salinan photostat surat tawaran

* Tahun Pengajian Semasa - Sekiranya sedang menuntut, lampirkan salinan photostat semua keputusan peperiksaan yang disahkan
oleh Universiti/Kolej

BAHAGIAN III - KELULUSAN AKADEMIK DAN IKTISAS

A. Persekolahan Dan Peperiksaan - Peringkat Menengah hingga ke Peringkat Universiti.

(Sila kembarkan salinan sijil dan transkrip yang disahkan)

Sekolah/Maktab/Universiti Dari Hingga Kelulusan Keputusan

SEKOLAH MENENGAH 2001 2005 SIJIL PELAJARAN LULUS

KEBANGSAAN SEPAGAYA MALAYSIA

INSTITUT KEMAHIRAN MARA 2006 2008 SIJIL 3.40

B. Biasiswa/Pinjaman Atau Bantuan Pelajaran Yang Pernah/Sedang Diterima.

Nama Biasiswa/Pinjaman Jabatan/Agensi Tempoh Tahun Diperolehi

(Bulan)

TABUNG PINJAMAN KEMENTERIAN PENGAJIAN 24 2009

PELAJARAN TINGGI MALAYSIA

Muka 2 Dari 8
BAHAGIAN IV - PENGALAMAN PEKERJAAN, IKATAN PERKHIDMATAN
DAN KEGEMARAN

A. Butir-butir mengenai semua pekerjaan dahulu sehingga sekarang.

GAJI
TARIKH NAMA DAN ALAMAT NAMA JAWATAN/
SEBULAN
DARI HINGGA MAJIKAN JENIS PEKERJAAN
(RM)

17/01/2010 07/05/2010 GRACE ONE SDN BDN SALES ASSISTANT / 650.00

GRACE ONE (NIKE) SDN BHD

G4, CENTREPOINT KOTA KINA BALU,
88450 K

01/07/2008 23/12/2008 ROYAL PALM HOTEL RECEPTIONIST / 500.00

ROYAL PALM HOTEL SDN. BHD. PENYAMBUT TETAMU

P.O. BOX 3122 JALAN TENGAH NIPAH
LAH

B. Ikatan Perkhidmatan / Cuti Belajar :

Ikatan Perkhidmatan : TIADA

Jika ada nyatakan Badan/ Agensi :

Tempoh ikatan:

Tarikh Mula : Tarikh Tamat :

Jenis Kemudahan Cuti Belajar :

Tarikh Mula : Tarikh Tamat :

(Sila lampirkan surat pengesahan daripada majikan)

C. Aktiviti Ko-Kurikulum Dan Kegiatan Luar.

Keahlian atau jawatan-jawatan yang disandang di dalam persatuan ataupun penglibatan dalam bidang sukan (Kelab, Daerah, Negeri
atau Nasional) dan juga kegemaran.

Aktiviti/Persatuan Jawatan Penglibatan

PENGAKAP AHLI BIASA PERKHEMAHAN PENTARAFAN LENCANA

Muka 3 Dari 8
BAHAGIAN V - BUTIR-BUTIR KELUARGA
A. Butir-butir Mengenai Ibu Bapa/Penjaga Pemohon.

Butiran Bapa Ibu Penjaga

Nama Penuh SHUKRI BIN SULAIMAN DALIYA BINTI WEDLY

No. Kad Pengenalan 610612035967 631217125412

Alamat Tetap TAMAN AMAN 1 LOT 100 TAMAN AMAN 1 LOT 100

MDLD 2155 JALAN SILAM MDLD 2155 JALAN SILAM

LAHAD DATU LAHAD DATU

91100 SABAH 91100 SABAH

No. Telefon 0145597155 0138533362

Tarikh Lahir/Tempat Lahir 12/06/1961 KELANTAN 17/12/1963 SABAH

Kerakyatan WARGANEGARA WARGANEGARA

Agama ISLAM ISLAM

Pekerjaan PEKEBUN KERANI T/KANAN 'B' PP09

Nama Dan Alamat Majikan SABAH ELECTRICITY SDN. BHD.

PETI SURAT 60094

JALAN KASTAM BARU

LAHAD DATU

91110 SABAH

No. Telefon 0145597155 089889231

Pendapatan Sebulan/
Bercukai Tahunan (RM)
600.00 0.00 3,456.00 0.00
(Sertakan Borang J
dan Slip Gaji)

Sumber Pendapatan
0.00 0.00
Lain (RM)

Tarikh Meninggal/Bersara
(Jika Berkaitan)

B. Butir-butir Mengenai Suami/Isteri pemohon.

Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan : Kerakyatan :

Tarikh Lahir : Agama :

Tempat Lahir : Pekerjaan :

Alamat Tetap : Nama Dan Alamat Majikan :

Muka 4 Dari 8
 No. Telefon :

Gaji/Pendapatan Sebulan (RM) :

Sumber Pendapatan Lain (RM) :

C. Butir-butir anak / tanggungan (bagi calon yang telah berkahwin) atau tanggungan
Ibu / Bapa / Penjaga (bagi calon yang belum berkahwin).
Anak-anak yang sudah bekerja atau anak perempuan yang sudah berkahwin tidak lagi menjadi tanggungan Ibu Bapa / Penjaga

Nama Umur Jantina Kaitan Sekolah/Institusi Bantuan Pelajaran

BAHAGIAN VI - PENGAKUAN

PENGAKUAN : Saya mengaku bahawa segala kenyataan di atas adalah benar. Saya faham pihak MARA berhak menolak
permohonan / menarik balik bantuan sekiranya maklumat di atas didapati salah.

TANDATANGAN PEMOHON

NAMA :

TARIKH :

NOTA
* Sekiranya pelajar / ibu bapa / penjaga disenaraikan hitamkan atau sedang dalam tindakan undang-undang mara. Maka permohonan pelajar adalah
secara automatik akan ditolak.
* Semua salinan dokumen hendaklah disahkan benar.
* Pastikan semua dokumen berkaitan disertakan bersama borang permohonan pinjaman.

Muka 5 Dari 8
BAHAGIAN VII - PENGESAHAN PENGAJIAN (DALAM NEGARA SAHAJA)

Disahkan oleh Pegawai Bertanggungjawab Bagi Institusi Pengajian.

DISAHKAN OLEH: COP RASMI:

NAMA :

JAWATAN :

INSTITUSI :

TARIKH :

Muka 6 Dari 8
LAMPIRAN

Tandakan
Bil Salinan Dokumen Serahan (X) jika
disertakan

1 TAWARAN TAJAAN AKAN TERBATAL SEKIRANYA IBU / BAPA / PENJAGA PELAJAR GAGAL MEMBAYAR
HUTANG MARA (BLACKLIST) ATAU SEDANG DALAM TINDAKAN UNDANG-UNDANG MARA

2 SALINAN SURAT TAWARAN KEMASUKAN KE UNIVERSITI/KOLEJ (TERMASUK STRUKTUR YURAN

PENGAJIAN)

3 SALINAN SIJIL KEMATIAN IBU/BAPA (JIKA BERKAITAN)

4 SURAT PELEPASAN KONTRAK / BERHENTI KERJA / CUTI TANPA GAJI / KEBENARAN MENGIKUT
PROGRAM SEPARUH MASA DARI MAJIKAN & LAIN-LAIN (JIKA BERKAITAN)

5 SIJIL KELAHIRAN PELAJAR, IBU DAN BAPA / PENJAGA

6 BUTIR-BUTIR PERIBADI DI DALAM BORANG PERMOHONAN

7 TANDATANGAN DAN PENGESAHAN KOLEJ

8 SALINAN SIJIL-SIJIL KELULUSAN AKADEMIK SPM / STPM / PRA DIPLOMA / DIPLOMA / IJAZAH /
SARJANA DAN LAIN-LAIN YANG BERKAITAN

9 PENGECUALIAN KERTAS BAGI KURSUS-KURSUS (JIKA BERKAITAN)

10 SALINAN PENYATA GAJI / BORANG J TERKINI PEMOHON YANG BEKERJA DAN SUAMI / ISTERI /
PENYATA PENCEN IBU / BAPA ATAU SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN IBU / BAPA JIKA BEKERJA
SENDIRI DARI KETUA KAMPONG

11 GAMBAR

12 SURAT PENANGGUHAN / PENGURANGAN BAYARAN BALIK PINJAMAN PELAJARAN DARIPADA PENAJA

TERDAHULU (JIKA BERKAITAN) UNTUK PROGRAM SEPENUH MASA

13 KARANGAN MENGENAI PERIHAL DIRI, PERANCANGAN PENGAJIAN DAN KERJAYA SEBANYAK 300
PERKATAAN

14 SEMUA SALINAN DOKUMEN HENDAKLAH DISAHKAN BENAR

Muka 7 Dari 8
 15 SALINAN KAD PENGENALAN PELAJAR, IBU DAN BAPA / PENJAGA

16 SALINAN SIJIL-SIJIL KO-KURIKULUM SEKOLAH (JIKA ADA)

NOTA
* Sekiranya pelajar / ibu bapa / penjaga disenaraikan hitamkan atau sedang dalam tindakan undang-undang mara. Maka permohonan pelajar adalah
secara automatik akan ditolak.
* Semua salinan dokumen hendaklah disahkan benar.
* Pastikan semua dokumen di atas disertakan bersama borang permohonan pinjaman.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

DISEMAK LENGKAP TIDAK LENGKAP

TARIKH LAYAK TIDAK LAYAK

NOTA (JIKA PERLU)

Muka 8 Dari 8