Analisis Komprehensif Kanker Kepala Dan Leher Babe Ruth
Analisis Komprehensif Kanker Kepala Dan Leher Babe Ruth
Abstrak
Latar Belakang. Artikel ini membahas tentang nasopharyngeal carcinoma (NPC) yang diderita
maskot “American Baseball” Babe Ruth, serta diagnosis dan perawatan NPC
Gambaran Kasus. NPC adalah sebuah tumor yang berasal dari epitel nasofaring. NPC
merupakan kanker yang cukup banyak diderita pada beberapa populasi di suatu daerah seperti
Cina Selatan, Asia Tenggara, Artik, Afrika Utara, dan Timur Tengah. NPC relatif jarang terjadi
di Amerika Serikat. Secara fakta, keluarga Babe Ruth berasal dari Jerman dan angka prevalensi
NPC di Jerman sangat rendah. Walaupun demikian, pada autopsi Babe Ruth ditemukan suatu
kanker kepala dan leher NPC.
Manfaat Klinik. Dokter gigi mengambil peran penting dalam mengenali tanda dan gejala di
rongga mulut, mendiagnosis NPC, serta melakukan perawatan rongga mulut pasien selama dan
sesudah perawatan.
Kata Kunci : Babe Ruth; nasopharyngeal carcinoma; Epstein-Barr Virus
Banyak orang telah mengetahui kehidupan pemain baseball Amerika Babe Ruth yang
terkenal. Kehidupan dan aktifitasnya, baik di dalam maupun di luar lapangan telah diketahui
dengan baik. Sebuah situs yang berada di Stadium Yankee, telah menjadi bagian dalam
kehidupan masyarakat di Amerika. Telah terjadi banyak salah pengertian dari penyakit Babe
Ruth. Ada yang menyatakan dia menderita laryngeal carcinoma. Namun secara fakta, Ia
menderita suatu kanker yang cukup jarang di Amerika Serikat, yang dikenal dengan
nasopharyngeal carcinoma (NPC).
Nasopharyngeal Carcinoma
NPC, yaitu kanker yang telah merengut nyawa Babe Ruth adalah kanker yang jarang terjadi di
Amerika Serikat. Berikut penjelasan mengenai NPC
Anatomi nasofaring. Nasofaring berada pada bagian superior dari faring yang melekat pada
palatum molle. Nasofaring dihubungkan dengan lubang hidung melalui konka. Pada dinding
lateral dibentuk dari tuba eustachian dan fosa Rosenmuller. Bagian langit-langit dikelilingi oleh
hipofisis faring, tonsil faring, dan bursa faring, dengan dasar tengkorak diatasnya. Bagian
posterior dibentuk dari otot dinding posterior faring. Pada bagian Inferior, faring berakhir pada
batas horisontal yang dibentuk oleh permukaan atas dari palatum molle dan dinding posterior
faring. NPC biasanya terjadi di dinding lateral nasofaring.
Epidemiologi. NPC adalah tumor yang muncul dari epitel nasofaring dan NPC merupakan salah
satu jenis dari squamous cell carcinoma. NPC relatif jarang terjadi di Amerika Serikat, dengan
insidensi kurang dari 1 persen dari seluruh kanker. Walaupun demikian, NPC adalah kanker
yang cukup banyak terjadi di sejumlah populasi, seperti pada penduduk umur pertengahan di
Cina Selatan, Asia Tenggara, Artik, Afrika Utara, dan Timur Tengah. Penyebab banyaknya
jumlah penderita NPC di populasi tersebut masih belum diketahui. Insidensi rendah di Cina
Utara dan Jepang. Perkiraan jumlah kematian di dunia akibat NPC sekitar 50.000 dan
menempatkan NPC sebagai kejadian kanker terbanyak ke-23. Adanya perbedaan ras dan
geografi terjadinya NPC menyebabkan faktor lingkungan dan genetik mungkin menjadi bagian
dari perkembangan NPC. NPC lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dan
umur terjadinya NPC terbanyak berkisar pada umur 50 dan 59 tahun, dan menurun setelah umur
tersebut.
Faktor Resiko. Resiko Utama dari NPC adalah multifaktorial, yang meliputi faktor virus,
konsumsi ikan asin, genetik, dan lingkungan. Penderita NPC (nama lainnya lymphoepitheliomas)
memiliki kandungan antibodi Epstein-Barr Virus yang tinggi dan terdapat pemaparan berlebihan
dari produk sel B CLL/lymphoma 2. Semua penderita memiliki hubungan dengan produk gen
EBV laten tidak seperti pada kanker kepala dan leher lainnya, termasuk laryngeal carcinoma.
Antigen EBV nuclear yang berada pada sel darah perifer meningkatkan kemungkinan perluasan
metastase yang jauh dan menyebabkan penurunan angka kesembuhan.
Alel Subtype Human Leukocyte Antigen (HLA) spesifik atau kombinasi alel memiliki
kemungkinan sebagai resiko terjadinya NPC. HLA-E dilaporkan memiliki kemampuan sebagai
pembunuh alami sel atau fungsi limfosit sitotoksik. Sebagai tambahan, peneliti menemukan
bahwa HLA-A2, B14, dan B46 memiliki korelasi positif terhadap NPC, tetapi HLA-A11, B13,
dan B22 memiliki korelasi negatif.
Karsinogenik melalui pernapasan, seperti rokok dan bahan kimia pada daerah yang
berudara buruk memiliki kemungkinan sebagai faktor resiko terjadinya NPC. Sejarah penyakit
telinga, hidung, dan tenggorokan kemungkinan memiliki hubungan dari peningkatan resiko
NPC. Di Amerika Serikat, pada penduduk kulit putih, merokok dan alkohol tidak selalu
berhubungan dengan faktor resiko NPC. Namun demikian, masih diperlukan penelitian
selanjutnya.
Tanda rongga mulut, gejala, dan diagnosis. Di Amerika Serikat, pemeriksaan rutin NPC,
seperti tes darah untuk EBV dan edoskopi nasofaring tidak dilakukan karena NPC jarang terjadi.
Namun lebih difokuskan pada tanda dan gejala untuk mendiagnosis NPC. Pada stadium awal
sering terjadi kesalahn diagnosis dikarenakan sulitnya melakukan pemeriksaan nasofaring. Tanda
awal yang tampak dari NPC adalah metastase ke kelenjar limfe servikal dan keterlibatan nervus
kranialis yang menunjukan perkembangan penyakit lebih lanjut. Pada pemeriksaan, Babe Ruth
mengalami lymphadenopathy pada kelenjar parotis dan submandibular. Menurut Skinner dan
Van Hasselt, rata-rata keterlambatan diagnosis terjadi selama 6 bulan. Seorang pasien mungkin
datang meminta perawatan dental dikarenakan nyeri wajah, masa di leher, dan trismus. Dokter
gigi harus cukup familiar dengan tanda dan gejala dari NPC. Hal ini akan membantu dalam
mendiagnosis lebih cepat pada NPC. Differential Diagnosis adalah temporomandibular joint
disorder. Penyakit ini menberikan tanda dan gejala yang sama, seperti trismus dan nyeri wajah
(di kepala, telinga dan leher).
Tanda-tanda dan gejala nasopharngeal carcinoma
• Hidung tersumbat
• Merasa penuh pada tenggorokan dan daerah sinus
• Tinnitus
• Sakit kepala
• Nyeri leher dan wajah
• Penurunan pendengaran satu sisi
• Epistaxis (mimisan)
• Cervical lymphadenopathy
• Trismus
Sumber : Skinner dan Van Hasselt dan Agulnik dan Epstein
Apabila klinisi mendiagnosis tersangka dari NPC, fibre optic endoskopi cukup efektif
untuk mengobservasi nasofaring dan mengambil spesimen biopsi, yang cukup menantang karena
biasanya tumor tersembungi. Setelah diagnosis NPC telah diputuskan, maka kelanjutannya
dilakukan penentuan stadium dan metastasenya. Tes ini meliputi, computed tomographic scan,
Magnetic Resonance Imaging, bone scan, dan biopsi kelenjar limfe. Di Amerika Serikat, NPC
diklasifikasikan dalam lima stadium yang didasarkan pada perluasan metastasenya.(Tabel 1)
TABEL 1
Stadium nasopharyngeal carcinoma
Stadium Gambaran
0 Kanker berada pada epitel nasofaring
I Kanker ditemukan hanya pada nasofaring
II
A Kanker ditemukan pada orofaring (palatum molle, dasar lidah, dan tonsil), dalam
rongga hidung atau keduanya
B Kanker ditemukan pada nasofaring atau didaerah sekelilingnya dan telah meluas
ke kelenjar limfe satu sisi leher
III Kanker ditemukan pada nasofaring dan telah menyebar ke kelenjar limfe pada
kedua sisi leher, dengan ukuran kelenjar 6 cm atau kurang.
Atau
Kanker telah menyebar ke palatum molle (orofaring, rongga hidung, atau
keduanya) dan kelenjar limfe kedua sisi leher, dengan ukuran kelenjar 6 cm atau
kurang
Atau
Kanker telah menyebar melebihi palatum moll eke dalam faring dan kelenjar limfe
kedua sisi leher, dengan ukuran 6 cm atau kurang
Atau
Kanker telah menyebar mendekati tulang atau sinus dan telah menyebar ke
kelenjar limfe pada satu sisi atau keduanya, dengan ukuran kelenjar 6 cm atau
kurang
IV
A Kanker telah menyebar melebihi nasofaring dan kemungkinan telah meluas ke
dalam nervus cranial, hipofaring (bagian terendah dari tenggorokan), daerah di
dalam dan di sekitar tengkorak dan rahang, tulang sekitar mata, atau semuanya;
kemungkinana juga telah menyebar ke kelenjar limfe satu sisi atau keduanya,
dengan ukuran kelenjar 6 cm atau kurang
B Kanker telah menyebar ke kelenjar limfe di atas tulang leher, dengan ukuran
kelenjar lebih besar dari 6 cm, atau keduanya
C Kanker telah menyebar melebihi kelenjar limfe terdekat di bagian tubuh lainnya.
Sumber : National Cancer Institute
Pola Invasi. Invasi tumor ke dalam dasar tengkorak terjadi pada 25 persen kasus dan
menyebabkan terganggunya Nervus Kranialis, seperti NK.VI (nervus abducen) dan NK.V
(nervus trigeminus). Pada kelanjutannya NK.III (nervus okulomotor) dan NK.IV (nervus
trochlear) dapat terganggu. Pasien dengan gangguan NK.III, IV, dan VI akan mempengaruhi
pergerakan bola mata. Penyebaran intrakranial dapat langsung terjadi dari perluasan melalui
perineural. Penyebaran melalui perineural biasanya akan mempengaruhi cabang nervus
trigeminus. Perluasan tumor ke dalam palatum dapat menyebabkan nyeri telinga karena
terpengaruh dari nervus trigeminal yang terganggu. Trigeminal neuralgia merupakan tanda
neurologis yang sering muncul pada NPC.
Pada November 1946, Ruth mengalami paralisis palatum molle sebelah kiri. Nyeri wajah
yang hebat, termasuk nyeri di sekitar mata yang dialami Ruth menandakan terganggunya nervus
trigeminus. Nyeri pada saraf sensori trigeminal akan mempengaruhi saraf motorik.
Babe Ruth menyeluh kesulitan mengunyah dan disfagia dikarenakan trismus, hal ini
terjadi karena invasi langsung ke medial dan lateral muskulus pterygodeus, terganggunya NK. XI
(nervus aksesorius)(mengontrol pergerakan menelan); NK.V (inervasi otot pengunyahan)
ataupun keduanya.
Saat Tumor memasuki muskulus pterygodeus, fosa infraorbital dapat terpengaruh. Sinus
maxillary dan orbital dapat terganggu akibat invasi tumor melalui muskulus pterygodeus. Ini
dapat menjelaskan mengapa Ruth mengeluh nyeri kepala frontal kiri dan sinusitis yang berakibat
dicabutnya tiga buah gigi.
Tumor Ruth telah mengelilingi arteri carotis eksternal. Tumor juga dapat berinvasi
melalui foramen lacerum ke sinus cavernosum. Gejala dari invasi tumor berupa opthalmoplegia
dikarenakan terganggunya NK.III, IV, dan VI dan nyeri wajah dikarenakan terganggunya NK.V.
Ruth didiagnosis menderita Horner syndrome pada November 1946, Horner Syndrome terjadi
karena terjadi luka pada rantai servical sympathetic dan perluasan yang lebih luas lagi, sehingga
terjadi penuurunan NK. IX,X,XI,XII.
Perawatan. Pilihan perawatan tergantung pada stadium dari penyakit, yang meliputi RT,
intensity-modulated radiation therapy (IMRT), kemoterapi, kemoradioterapi, dan bedah (Tabel
2). Posisi anatomi dari nasofaring membuat tindakan bedah sulit dilakukan Perawatan NPC yang
terpenting adalah mengontrol tempat awal kemunculan kanker yaitu dibelakang hidung.
TABEL 2
Pilihan Perawatan Nasopharngeal Carcinoma Berdasarkan Stadium
Stadium Perawatan
0 dan I Radiasi; intensity modulated radiation therapy (IMRT)
II Kemoterapi kombinasi dengan radiation therapy (RT) atau radiasi; IMRT
III Kemoradioterapi; radiasi; radiasi yang dilanjutkan bedah
IV Kemoradioterapi; radiasi; radiasi dilanjutkan bedah; kemoterapi
Sumber : Mackie dan kolega, Agulnik dan Epstein, Fuwa dan kolega dan Bailet dan kolega
Pada perawatan kuratif, RT dapat mencapai posisi kanker dan jaringan sekitar, serta
kelenjar limfe. Pada stadium awal NPC (stadium I dan II), RT adalah satu-satunya perawatan,
oleh karena itu kebehasilan perawatan tergantung dari ketepatan memposisikan sinar rasiasi.
Dosis RT yang diberikan pada daerah kepala dan leher cukup tinggi, sehingga dapat terjadi efek
sampai pada jaringan normal disekitarnya seperti kelenjar ludah, lobus temporalis, batang otak,
dan saraf mata.
IMRT adalah RT dengan ketelitian tinggi dimana digunakan komputer untuk mengontrol
dosis radiasi x-ray yang diberikan. Pada RT konvensional, kedua kelenjar parotis dapat terkena
karena berada dijalur radiasi yang searah dan akan menyebabkan xerostomia ireversibel. IMRT
memberikan dampak radiasi yang tinggi pada tumor dan dampak yang rendah pada kelenjar
ludah sehingga akan menjaga fungsi saliva dan kualitas hidup.
Tapi disayangkan, walaupun dengan RT, keseluruhan bertahan hidup selama 5 tahun
hanya 41 persen. Tumor kecil stadium awal (Stadium I dan II) dapat disembuhkan dengan RT,
dengan kebertahanan hidup 60-80 persen. Walaupun demikian, kebanyakan kasus tidak
terdiagnosis pada stadium awal. Pasien dengan Stadium III lanjut yang dirawat dengan RT
memiliki kebertahanan hidup lima tahun sebesar 46 persen. Pada pasien dengan stadium IV
lanjut, terutama dengan keterlibatan kelenjar limfe servikal, keterlibatan NK, dan kerusakan
tulang, akan sulit dikontrol dengan RT dengan atau tanpa bedah dan biasanya telah terjadi
metastase. Pasien seperti ini memiliki peluang kebertahanan hidup lima tahun sebesar 30 persen.
Oleh karena rendahnya tingkat penyembuhan dengan menggunakan RT saja, maka dilakukan
kombinasi perawatan RT dan kemoterapi pada pasien penderita NPC lanjut.
Komplikasi oral selama dan sesudah perawatan. Insidensi xerostomia dan osteoradionekrosis
dapat dikurangi dengan penggunaan IMRT. Walaupun demikian, insidensi mukositis,
osteoradionekrosis yang disebabkan oleh penyebaran radiasi RT, tingginya dosis radiasi RT, dan
radiasi yang berulang-ulang tidak dapat dihindari. Oleh karena itu, perawatan rongga mulut
sebelum, selama, dan sesudah perawatan sangatlah penting. Komplikasi oral lainnya akibat
perawatan RT seperti candidiasis, penurunan indera pengecap, kehilangan berat badan, disfagia
dan trismus.
Diskusi
NPC sulit didiagnosis karena anatomi nasofaring yang sulit diakses, gejala yang tidak spesifik
pada stadium awal dan penyebaran tumor ke dalam submukosa, membuat klinisi sulit untuk
melakukan pemeriksaan langsung. Setelah sampel biopsi diteliti secara histologi, maka pilihan
perawatan adalah RT, IMRT, dan kemoradioterapi, sementara bedah direncanakan pada kasus
lanjut. Ruth adalah pasien kanker pertama yang menerima kombinasi perawatan RT dan
kemoterapi untuk NPC.
Ruth menulis perhatiannya terhadap percobaan injeksi teropterin, “Saya sadar bahwa
dilakukan berbagai macam tipe perawatan untuk pembelajaran, walau baik ataupun buruk, ini
akan berguna bagi bidang kedokteran di masa yang akan datang ataupun bagi orang yang
memiliki masalah yang sama seperti saya”. Ucapan ini dimuat di Jurnal The Wall Street pada 11
September 1947 dalam presentasi Dr. Lewisohn, yang menyimpulkan bahwa para peneliti
mungkin sedikit lagi akan menemukan obat untuk kanker.