Anda di halaman 1dari 2

PTPTN-P-03/15-2009 Pin.

PERBADANAN TABUNG PENDIDIKAN TINGGI NASIONAL


Lot G2, Tingkat bawah, Wisma Chase Perdana, Off Jalan Semantan,
Damansara Heights, 50490 Kuala Lumpur
(u/p: Bahagian Pinjaman Pendidikan)
Emel: webmaster@ptptn.gov.my
No. Tel: 03-2080 4455
No. Faks: 03-2098 3769 (IPTA/ Politeknik)
03-2095 8943 (IPTS)

BORANG PEMBATALAN PERJANJIAN DAN PENOLAKAN PEMBIAYAAN PENDIDIKAN

(SILA ISI DENGAN MENGGUNAKAN HURUF BESAR)

A. BUTIRAN PELAJAR / PEMOHON

NAMA:

NO. KAD PENGENALAN: (BARU) - -


(LAMA)

ALAMAT TETAP:

BANDAR
POSKOD
NEGERI

NO. TELEFON RUMAH:


BIMBIT:

NAMA INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI SEKARANG:

___________________________________________________________________________________

PERINGKAT PENGAJIAN SEKARANG: DIPLOMA/IJAZAH/ SARJANA/PhD


(POTONG YANG MANA TIDAK BERKENAAN)
PTPTN-P-03/15-2009 Pin.1

B. SEBAB PEMBATALAN/ PENOLAKAN

(SILA TANDAKAN X)

MENERIMA BIASISWA / PINJAMAN DARI PENAJA LAIN / PEMBIAYAAN SENDIRI

NAMA PENAJA BARU: _________________________________________________________

* SILA SERTAKAN SALINAN SURAT TAWARAN BIASISWA/ PENAJA LAIN

BERTUKAR IPT

NAMA IPT BARU: _____________________________________________________________

* SILA SERTAKAN SALINAN SURAT TAWARAN IPT BARU

BERTUKAR PENGAJIAN (PERINGKAT PENGAJIAN, KURSUS, JURUSAN)

NAMA PENGAJIAN BARU: _____________________________________________________

* SILA SERTAKAN SALINAN SURAT PERTUKARAN KURSUS/ JURUSAN

GAGAL/ BERHENTI PENGAJIAN

C. PENGAKUAN PELAJAR / PEMOHON

Bahawasanya saya mengaku semua keterangan dan maklumat di atas adalah benar.

______________________
Tandatangan Pelajar

Tarikh: ________________