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ORIGINAL

Caracterización clínica y evolución tras la intervención


terapéutica de trastornos de deglución en pacientes
pediátricos hospitalizados
Luis Salinas-Valdebenito, Alicia C. Núñez-Farias, Angeli Milagros, Raúl G. Escobar-Henríquez

Introducción. Los trastornos de la deglución son frecuentes en pacientes hospitalizados y determinan una dificultad adi- Laboratorio de
Neurorrehabilitación y
cional en el alta. Su adecuada caracterización a través de una evaluación neurológica y fonoaudiológica permite planificar Enfermedades Neuromusculares
estrategias terapéuticas más certeramente. Pediátricas. Departamento de
Pediatría. Pontificia Universidad
Objetivo. Describir los trastornos de la deglución desde la evaluación fonoaudiológica de ingreso hasta el alta en pacien- Católica de Chile. Santiago, Chile.
tes pediátricos y su relación con la intervención terapéutica realizada.
Correspondencia:
Pacientes y métodos. Es un análisis retrospectivo con revisión de fichas de 38 pacientes pediátricos hospitalizados desde Dr. Raúl G. Escobar
mayo de 2007 a junio de 2008. El 100% tuvo evaluación clínica funcional, y en el 34% se hizo videodeglución. Se caracte- Henríquez. Laboratorio
de Neurorrehabilitación y
rizaron los trastornos de la deglución como leves, moderados y graves según la etapa alterada y el riesgo aspirativo a la Enfermedades Neuromusculares
vía aérea. Se realizó intervención terapéutica por un fonoaudiólogo (logopeda) y entrenamiento a padres y cuidadores. Pediátricas. Departamento de
Pediatría. Pontificia Universidad
Resultados. Los trastornos de la deglución se asociaron preferentemente a prematuridad. Las técnicas terapéuticas más Católica de Chile. Lira, 85, 5.º piso.
CP 6510273. Santiago, Chile.
utilizadas fueron: estimulación táctil, facilitación de patrones y entrenamiento a padres. En la evaluación fonoaudiológica
de ingreso, hubo un 37% de trastornos graves, un 21% de trastornos moderados y un 42% de trastornos leves. En la mayo- E-mail:
ría de los recién nacidos, la evolución fue favorable, evidenciada por cambio a deglución normal en el 48% y a leve en el rescobar@med.puc.cl

8%. De los 17 recién nacidos de pretérmino, hubo cambio a deglución normal en el 65% y a leve en el 12%. Aceptado tras revisión externa:
09.06.09.
Conclusión. Los trastornos de la deglución en este grupo de pacientes se asocian principalmente a prematuridad. La inter-
vención terapéutica sistemática contribuiría a la recuperación de los trastornos de la deglución, especialmente en recién Cómo citar este artículo:
Salinas-Valdebenito L, Núñez-
nacidos prematuros.
Farias AC, Milagros A, Escobar-H.
Palabras clave. Disfagia. Evaluación logopédica. Neonatos. Prematuridad. Succión. Trastorno de deglución. RG. Caracterización clínica y
evolución tras la intervención
terapéutica de trastornos de
deglución en pacientes pediátricos
hospitalizados. Rev Neurol 2010;
Introducción Existen algunos trastornos que pueden compro- 50: 139-44.
meter la deglución. El daño congénito o adquirido
© 2010 Revista de Neurología
Una alimentación exitosa y segura en recién nacidos del sistema nervioso central durante el período neo-
(RN) y lactantes requiere de una adecuada y bien natal puede llevar a dificultades en la alimentación,
coordinada secuencia en los procesos de succión, como succión débil o lenta. Este hallazgo puede ser
deglución y respiración [1]. Esta secuencia de suc- la primera señal de que el lactante tiene algún pro-
ción-deglución-respiración requiere la integración blema neurológico. Los trastornos de la deglución
de múltiples vías, tanto aferentes como eferentes, (TD) son comunes en lactantes que evolucionarán
del sistema nervioso central. Una de las unidades a parálisis cerebral o que presentan otros problemas
neuromusculares más compleja en el organismo es del desarrollo [3]. Lactantes con síndromes genéticos
el tracto digestivo superior, que actúa como un con- frecuentemente tienen problemas de alimentación y
ducto para el pasaje de aire y alimento. La deglución deglución como resultado de interacciones comple-
(la secuencia succión-deglución-respiración) es un jas entre factores anatómicos, médicos, fisiológicos y
acto complejo e integrado que requiere la partici- de comportamiento; por ejemplo, alteraciones en la
pación de varios nervios craneales (V, VII, IX, X, coordinación neuromotora en el síndrome de Down
XI y XII), además del tronco y la corteza cerebral, o Prader-Willi, debidas a hipotonía, pobre control
y 26 músculos de la boca, faringe y esófago. Este lingual y tendencia a apertura bucal permanente, que
mecanismo permite que el RN y lactante succione interfieren en forma frecuente con la adquisición de
y degluta eficiente y rápidamente, minimizando al habilidades oromotoras efectivas, lo que lleva a di-
máximo la duración de la pausa respiratoria y posi- ficultades en la alimentación [4]. Un grupo especial
bilitando, así, una alimentación adecuada [2]. son los RN de pretérmino o prematuros y los RN de

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L. Salinas-Valdebenito, et al

tanto a través de una evaluación neurológica como


Tabla I. Características clínicas y videofluoroscópicas de los distintos trastornos de la deglución. fonoaudiológica, que permita planificar estrategias
de intervención de forma más certera.
Trastorno leve Dificultad en el manejo o propulsión del bolo
El objetivo principal de este trabajo es realizar
Reflejos disminuidos o aumentados un análisis descriptivo de las características clínicas
Sin sospecha de riesgo espirativo y de la intervención terapéutica por fonoaudiolo-
gía realizada a pacientes pediátricos que presentan
Trastorno moderado Puede existir alteración en la etapa oral TD durante su estancia en el Hospital Clínico de la
Alteración en el examen clínico en la etapa faríngea Pontificia Universidad Católica de Chile. Como ob-
(tos, estridor, náuseas, desaturación) jetivo secundario está correlacionar la patología de
Videofluoroscopia: residuo en valléculas y/o senos piriformes, base de estos pacientes con su evolución al inicio y
sin episodios de aspiración al final de la intervención terapéutica.
Se asocia con penetración
Puede haber reflujo nasofaríngeo
Pacientes y métodos
Trastorno grave Puede existir alteración en la etapa oral
Signos clínicos que permiten sospechar aspiración (tos asociada Estudio descriptivo, llevado a cabo entre mayo de
a deglución nutritiva y no nutritiva, apneas, paso de tinción a 2007 y junio de 2008 en los servicios de pediatría
traqueostomía, neumonías previas, etc.) y neonatología del Hospital Clínico de la Pontificia
Videofluoroscopia: se asocia en general con episodios de aspiración Universidad Católica de Chile.
Se incluyó en el estudio a los pacientes evaluados
por el equipo de neurorrehabilitación pediátrica,
para los cuales se solicitó evaluación por problemas
de deglución, por parte del pediatra o neonatólogo
bajo peso al nacer (menos de 2.250 g), que constitu- tratante. Todos los pacientes fueron evaluados por
yen la mayoría de los RN que ingresan a unidades de un neurólogo pediatra, al menos en una ocasión, y
cuidado intensivo neonatal. Estos niños, a diferencia al menos recibieron dos evaluaciones y/o atencio-
de los RN de término, que en su mayoría se alimen- nes por un fonoaudiólogo. Para todos los pacientes
tan sin problema desde el nacimiento, presentan di- se estableció el diagnóstico médico y la evaluación
ficultades en la alimentación por la boca, por lo que fonoaudiológica respectiva. De acuerdo con lo an-
un gran porcentaje de ellos necesita alimentarse por terior, para cada paciente se planificó y realizó la in-
sonda, en mayor o menor grado, hasta que adquiere tervención terapéutica para rehabilitación o habili-
las habilidades necesarias para alimentarse indepen- tación de la deglución nutritiva. Posteriormente, en
dientemente por vía oral [5]. Se considera que los forma retrospectiva, se realizó una revisión de epi-
RN poseen habilidades necesarias para comenzar crisis neonatal y ficha de atención fonoaudiológica.
la alimentación por la boca desde alrededor de las Se analizaron características demográficas, mor-
34 semanas de edad gestacional, época en la que co- bilidad neonatal de base, grado de TD, tipo de tera-
mienza el desarrollo de una adecuada coordinación pia y su efectividad.
entre succión-deglución-respiración, lográndose un Los TD se clasificaron, de acuerdo con criterios
mecanismo de deglución óptimo y, por ende, una clínicos y/o radiológicos –videofluoroscopia (VDF)–,
capacidad de alimentación exclusiva por la boca en leves, moderados y graves, según la etapa de la
después de las 37 semanas de edad gestacional [6]. deglución afectada y el riesgo aspirativo presente
Se ha sugerido que tanto el grado de prematuridad (Tabla I). La categorización de los TD se realizó
al nacimiento como la morbilidad asociada pueden en dos ocasiones: la primera, en el momento de la
afectar el desarrollo de estos hitos en la población evaluación inicial; y la segunda, cuando el pacien-
de RN prematuros. Estas alteraciones pueden llevar te dejó de recibir atención terapéutica (alta médica
a problemas secundarios con la respiración, creci- de la unidad, ingesta del 100% de volumen indicado
miento y nutrición de este grupo de pacientes, que por vía oral u otra).
se encuentran en un mayor riesgo de neumonías Se realizó VDF en todo paciente en el cual se con-
aspirativas, reingreso en unidades de cuidado inten- sideró necesaria, de acuerdo con la evaluación clíni-
sivo neonatal, fatiga, aumento del consumo energé- ca inicial, como complemento diagnóstico, siempre
tico, hipoxia, bradicardia y apneas [7]. y cuando las condiciones clínicas del paciente lo
Por todo lo expuesto, es importante una carac- permitieran (enfermedad de base o intercurrente) y
terización de los TD presentes en estos pacientes, no implicara riesgo de aspiración evidente.

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Intervención terapéutica de trastornos de deglución en pacientes pediátricos hospitalizados

La VDF se realizó en el servicio de radiología del


Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Cató- Tabla II. Morbilidad de base más frecuente en los trastornos de deglución.
lica, utilizando como medio de contraste bario en
dos consistencias, líquida (bario disuelto en agua) n %
y más espesa (bario disuelto en néctar de fruta), en
Prematuridad (< 37 semanas) 16 42
volúmenes progresivos de 3 a 5 mL cada vez, apor-
tados por mamadera, jeringa o cuchara, hasta ob- Encefalopatía hipoxicoisquémica 4 10,5
tener imágenes de suficiente calidad para evaluar,
por ejemplo, el tránsito intraoral del bolo, el sello Cardiopatías 4 10,5
labial, el sello faringonasal, la apertura del esfínter
esofágico superior y los mecanismos de protección Hernia diafragmática 3 8
de la vía aérea.
Genopatías 3 8
No se realizó VDF en los casos en los cuales el
examen clínico previo concluía que existían signos Otras 8 21
razonables de aspiración a vía área y la patología de
base (encefalopatía grave, enfermedad respiratoria,
cardiopatía) facilitaba la posibilidad de que el me-
dio de contraste fuera aspirado, poniendo en riesgo
la condición de salud general del paciente. Resultados
La intervención terapéutica se realizó una vez
cada día, cuatro días continuos a la semana. Cada Del total de pacientes ingresados al estudio (n = 38),
intervención fue de 15 minutos para los pacientes un 100% tuvo evaluación clínica funcional y en un
menores de 6 meses de edad posnatal y de 30 mi- 36% (14 pacientes) se realizó VDF. La patología de
nutos para los mayores de 6 meses. Las técnicas base más frecuente fue prematuridad, con un 42%,
terapéuticas utilizadas fueron: posicionamiento seguida de encefalopatía hipoxicoisquémica y car-
(hiperextensión o lateralización de cuello y cabeza); diopatía, con un 10,5% (Tabla II). En los 14 pacien-
estimulación táctil (fuerza, desensibilización y faci- tes a los cuales se les realizó VDF, la edad promedio
litación); estimulación con objeto (propiocepción fue de 6 meses y la patología de base fue variable,
y desensibilización); manejo alimentario (ingesta siendo más frecuente la prematuridad, con un 29%
de volúmenes progresivos, variación de textura o (n = 4), y la encefalopatía hipoxicoisquémica, con
consistencia); uso de medios de alimentación (de- un 29% (n = 4).
pendiendo de la tolerancia, mamadera, cuchara o Las técnicas terapéuticas más utilizadas fueron
jeringa); y manejo conductual (en caso de conduc- estimulación táctil, facilitación de patrones y entre-
tas alimentarias aversivas o selectivas). De acuerdo namiento a los padres (un 100%, estimulación táctil;
con la condición de cada paciente, se usó una o más un 90%, posicionamiento; un 70%, manejo alimen-
técnicas combinadas para optimizar las terapias. tario; un 90%, uso de medios alimentarios; un 20%,
Como complemento a la intervención fonoau- estimulación con objeto; y un 10%, manejo conduc-
diológica, se entregaron indicaciones y pautas de tual). Salvo en la técnica de manejo conductual, que
trabajo específicas para replicar por parte de los se utilizó sólo en RN de término (cuatro pacientes,
padres y/o cuidadores, y eventualmente por el per- el 18%), no hubo diferencias significativas en las
sonal de enfermería de la unidad. técnicas terapéuticas utilizadas al comparar el gru-
Durante el período analizado se solicitó evalua- po de RN de término con los de RN prematuros.
ción a neurorrehabilitación para 51 pacientes. Se En la evaluación inicial se constató un 37% (n =
excluyeron del análisis final 13 pacientes: tres por 14) de pacientes con TD grave, un 21% (n = 8) con
datos insuficientes en la ficha fonoaudiológica y 10 TD moderado, y un 42% (n = 16) con TD leve. En la
por insuficiente número de sesiones terapéuticas mayoría de los RN, la evolución fue favorable, evi-
(alta de hospitalización, agravamiento de la enfer- denciada por cambio a deglución normal en el 48%
medad de base o intercurrencia). El grupo de estu- (n = 18) y a TD leve en el 8% (n = 3).
dio final correspondió a 38 pacientes. De las 14 VDF realizadas, 5 (36%) fueron com-
La edad promedio en el momento del ingreso al patibles con TD grave, 5 (36%) con TD moderado
estudio fue de 8 meses, con un rango de 34 semanas y en 4 pacientes (29%) mostraron TD leve; todas
tras la concepción a 14 años. La edad gestacional coin­cidieron con la evaluación clínica.
promedio fue de 35,4 semanas (rango: 24-40 sema- En el grupo de los RN de pretérmino (n = 16),
nas), con 17 niñas (40%) y 21 niños (60%). después del período de intervención, un 65% tuvo

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regulación cardiorrespiratoria y de la habilidad de


Figura. Evolución de trastornos de la deglución en el grupo de recién nacidos de pretérmino. producir un patrón rítmico de succión-deglución
y respiración. En RN de pretérmino, se observa un
progresivo desarrollo del patrón succión-deglución,
entre las 32 y las 37 semanas de edad tras la con-
cepción. Lo mismo sucede con la organización en-
tre succión-deglución y respiración. Este desarrollo
se caracteriza por una progresiva estabilización en
ritmo, frecuencia y organización de los diferentes
componentes de succión-deglución, así como una
adecuada coordinación entre succión-deglución y
Ingreso
respiración, que es óptima desde la semana 36 de
edad tras la concepción. A las 37 semanas se alcan-
Alta za un grado de estabilización y desarrollo similar al
de los RN de término [1]. A las 32 semanas de edad
Grave Moderado Leve Deglución
tras la concepción ya hay un ritmo establecido en la
normal
deglución, el cual se mantiene sin variación hasta las
40 semanas; en cambio, la succión experimenta un
cambio significativo entre las 32 y las 40 semanas. A
las 32 semanas, la succión es rápida y de baja ampli-
tud, no relacionada con la deglución; a las 33 sema-
cambio a deglución normal y un 12% a TD leve (Fi- nas, la succión es de mayor amplitud e irregular, con
gura). Por el contrario, en el grupo de RN de térmi- un promedio de 2-3 succiones por segundo y sin re-
no o lactantes (n = 22), después de la intervención, lación con la deglución; desde la semana 34, y de
un 35% tuvo cambio a deglución normal y un 5% forma progresiva, se alcanza una relación de 1 a 1
tuvo cambio a TD leve. entre succión y deglución, manteniéndose esta rela-
El tiempo de estancia hospitalaria fue en pro- ción hasta cerca de las 40 semanas, para luego llegar
medio 67 días (rango: 5-213 días). El tiempo de in- a una relación 2-3 a 1 [9,10]. La coordinación entre
tervención promedio por fonoaudiología fue de 7,7 succión-deglución y respiración evoluciona desde
días (rango: 2-32 días). un patrón pausa-deglución-pausa a las 32 semanas
En el grupo de RN de pretérmino, un 63,2% se a uno predominantemente inspiración-deglución-
fueron de alta con alimentación por vía oral y un espiración a las 36 semanas [8].
36,8% por vía alternativa (sonda nasogástrica, son- Por esta variación progresiva en la maduración
da nasoyeyunal o gastrostomía). En los otros 22 pa- del control neurológico de la deglución, dependien-
cientes, un 62,9% fue dado de alta con alimentación do de la edad gestacional al nacer, los prematuros
por vía alternativa. presentarán varios grados de inmadurez en sus
En ninguno de los pacientes intervenidos se de- sistemas de control neurológico, anatómico y fisio-
tectaron complicaciones graves durante el período lógico, los cuales tienen el potencial de afectar a la
de intervención (infecciones respiratorias bajas, ap- fuerza, coordinación y eficiencia de las habilidades
neas, etc.). necesarias para la alimentación oral [11,12].
Los prematuros pueden presentar dificultades
en la alimentación por la boca por razones que in-
Discusión cluyen inmadurez neurológica, dificultad en regular
funciones autonómicas y dificultad en organizar su
Los resultados encontrados muestran que los TD comportamiento cuando se les presenta el estímulo
en la población pediátrica estudiada se asocian pre- del biberón [13].
ferentemente a prematuridad. Esto coincide con lo La presencia de una adecuada succión no nutri-
publicado en la bibliografía, donde se establece este tiva se usa comúnmente como un predictor para
grupo de pacientes como uno de los más susceptibles que los lactantes se alimenten por mamadera de
de presentar TD, debido a inmadurez o coordinación forma exitosa, aunque pocos estudios han evalua-
inadecuada en la secuencia de succión-deglución y do la relación entre las características de succión
respiración [8]. La habilidad en los prematuros para no nutritiva y succión nutritiva. En la mayoría de
hacer la transición de alimentación por sonda a vía los casos, la succión no nutritiva se logra mediante
oral depende del estado de neurodesarrollo, de la chupete de entretención. Distintos estudios han de-

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Intervención terapéutica de trastornos de deglución en pacientes pediátricos hospitalizados

mostrado los efectos positivos de estimular succión más grave de los mecanismos de succión-deglución,
no nutritiva por múltiples vías, acortando la transi- debido a su patología de base, mientras que en la
ción de alimentación por sonda a oral y, por ende, mayoría de los RN de pretérmino la presencia de TD
la estancia en el hospital [14,15]. Ésta fue una de las se debió a inmadurez. Esto se corrobora también en
técnicas más utilizadas en nuestros pacientes, junto las vías de alimentación al alta, en las que el grupo
con posicionamiento y facilitación. de RN de pretérmino se alimentó en la mayoría de
Otros tres grupos de pacientes que presenta- los casos por la boca, mientras que los otros grupos
ron TD fueron aquéllos con cardiopatía, asfixia lo hicieron en gran porcentaje por vía alternativa.
neonatal y hernia diagfragmática. En el grupo con Si bien en nuestro trabajo la realización de VDF
cardiopatía, la explicación de la mayor presencia no fue de rutina en todos los pacientes analizados,
de TD sería de origen multifactorial. En general, ésta ha demostrado ser una herramienta de gran
estos pacientes son sometidos a múltiples procedi- utilidad a la hora de categorizar la gravedad de los
mientos quirúrgicos durante sus primeros años de trastornos de deglución [21].
vida, especialmente los pacientes con cardiopatías Una limitación del estudio, especialmente al ana-
complejas, y tienen más riesgo de sufrir afectación lizar el grupo de RN prematuros, es la falta de un
neurológica secundaria a accidentes vasculares o grupo control que permita comparar grupos con y
hipóxicos, lo que también repercute en la presencia sin terapia, para confirmar si la evolución positiva
de TD, y mayor incidencia de afectación respirato- que se observa responde a la estimulación y no a
ria asociada a insuficiencia cardíaca [16]. la maduración natural que ocurre en este grupo de
En los pacientes con encefalopatía hipoxicois- pacientes.
quémica grave (Sarnat III), la presencia de disfun- De acuerdo con las publicaciones existentes y
ción neurológica puede afectar en mayor o menor con las diferencias descritas en nuestro estudio en-
grado a la acción muscular responsable del trans- tre la evaluación de inicio y de alta, se podría man-
porte del bolo alimenticio desde la cavidad oral tener la hipótesis de que la respuesta a la terapia
hasta el esófago [17]. La dificultad en el control implementada sería de utilidad, en especial en el
motor oral es una alteración primaria en muchos caso de los pacientes que presentan TD leves, que
pacientes con encefalopatía hipoxicoisquémica, es- en su mayoría avanzan a deglución normal. Ade-
pecialmente en la medida que se desarrollan, y más más, la implementación de la terapia podría estar
aún si se asocian a retraso mental grave [18]. En los relacionada con el cambio de método de alimenta-
pacientes con encefalopatía hipoxicoisquémica gra- ción, retirando la sonda nasogástrica para pasar a
ve que evolucionan a parálisis cerebral espástica, alimentación oral.
es común la presencia de disfunción motora oral.
Cuanto más grave es ésta, mayor es el tiempo em-
pleado en deglutir, lo que, sumado al gasto energé- Bibliografía
tico elevado y a la baja cantidad de alimento, puede
1. Delaney A, Arvedson J. Development of swallowing and
contribuir a problemas de crecimiento y perjudicar feeding: prenatal through first year of life. Dev Disabil Res
el desarrollo global de estos pacientes. Se estima Rev 2008; 14: 105-17.
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Clinical characterisation and course following therapeutic intervention for swallowing disorders
in hospitalised paediatric patients

Introduction. Swallowing disorders are common in hospitalised patients and are an added difficulty when it comes to
discharging them from hospital. Suitable characterisation performed by means of assessments conducted by a neurologist
and a speech and language therapist allows for more accurate therapeutic decision-making.
Aim. To describe swallowing disorders from the speech and language therapy evaluation performed on admission until
discharge in paediatric patients and their relation with the therapeutic intervention that was implemented.
Patients and methods. We performed a retrospective analysis consisting in the examination of the medical records of
38 paediatric patients hospitalised between May 2007 and June 2008. Functional clinical evaluation was carried out
in 100% of patients, and a video swallow study was conducted in 34%. Swallowing disorders were characterised as
mild, moderate and severe, according to the stage that was altered and aspiratory risk to the airway. A speech therapist
provided therapeutic intervention, and parents and caregivers were given special training.
Results. Swallowing disorders were chiefly associated to prematurity. The most frequently used therapeutic techniques
were: tactile stimulation, providing patterns and training of parents. In the speech and language therapy evaluation
performed on admission, 37% of disorders were severe, 21% were moderate and 42% were mild disorders. In most of the
newborn infants, progress was favourable, as shown by a shift to normal swallowing in 48% and to mild in 8%. In the 17
preterm newborn infants, there was a change to normal swallowing in 65% and to mild in 12%.
Conclusions. Swallowing disorders in this group of patients is mainly associated to prematurity. Systematic therapeutic
intervention would help in the recovery from swallowing disorders, especially in preterm newborn infants.
Key words. Dysphagia. Newborn infants. Prematurity. Speech therapy evaluation. Sucking. Swallowing disorder.

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