Nomor Seleksi :

MAGISTER (S2)

DOKTOR (S3)

SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN
SEMESTER GENAP
CALON MAHASISWA
PROGRAM MAGISTER & DOKTOR

Jalan Dr. Setiabudhi No. 229 Bandung 40154

Telp. : 022- 2001197, 022-2002320, 022-2013163
Fax. : 022-2005090
E-mail : pascasarjana@upi.edu
Website : http://sps.upi.edu

KELENGKAPAN PENDAFTARAN
A. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap, jika tidak diisi beri tanda “---“.
Ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan ballpoint hitam.

B. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk untuk S2 sebesar Rp 600.000, --

dan untuk S3 sebesar Rp. 650.000,- ditransfer melalui Bank BNI Cabang
UPI pada Rekening UPI PT BHMN No. 22510347. Bukti pembayaran atau
bukti transfer dilampirkan dalam berkas pendaftaran. (Biaya yang sudah
dibayarkan tidak dapat diambil kembali).

C. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke SPs
UPI atau dikirimkan melalui pos dan dialamatkan kepada Rektor Universitas
Pendidikan Indonesia c.q.
Panitia Penerimaan Calon Mahasiswa Sekolah Pascasarjana
Universitas Pendidikan Indonesia Jl. Dr. Setiabudhi no. 229 Bandung
40154 dengan dilampiri:

1. Fotokopi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah disahkan oleh yang

berwenang;

2. Fotokopi transkrip akademik yang telah disahkan oleh yang

berwenang, Lulusan Perguruan Tinggi Swasta harus menyertakan
hasil Ujian Negara;

3. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah

membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir
pendaftaran);

4. Pernyataan Penugasan/Izin atasan tempat bekerja (untuk calon

dengan biaya sendiri atau sponsor lain, form tersedia dalam formulir
pendaftaran);

5. Rencana penelitian yang akan dilakukan yang dijelaskan secara

singkat (± 3 halaman) permasalahan dan signifikansinya (khusus
untuk calon S3);

6. Fotokopi SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir*)

7. Surat Keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status

Dosen Tetap Yayasan*)

8. Fotokopi NIP/Karpeg *)
9. Surat Penetapan Angka Kredit yang dikeluarkan oleh Ditjen Dikti
*)
Depdiknas.

diajukan seb BPPS. *)

10. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) buah
(ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk)

11. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran dan seleksi

masuk.
Diterima tanggal
…………………………………
Keterangan:
Petugas,
- Beri tanda √ pada kotak jika sudah
ada/diisi

…………………………………..
1. Berkas pendaftaran beserta persyaratannya harus dilengkapi
sekaligus pada saat pendaftaran.
- Berkas pendaftaran S2 dimasukan dalam map plastik warna biru
- Berkas pendaftaran S3 dimasukan dalam map plastik warna merah
2. Panitia tidak melayani pendaftaran yang berkasnya tidak lengkap.
3. Jika diperlukan formulir ini dapat difoto kopi
1
 PROGRAM STUDI YANG DIBUKA

PROGRAM MAGISTER (S2) dan DOKTOR (S3)

1. Administrasi Pendidikan (S2 dan S3)

2. Pendidikan Matematika (S2 dan S3)
3. Bimbingan dan Konseling (S2)
4. Pendidikan Luar Sekolah (S2 dan S3)
5. Pendidikan Bahasa dan Budaya Sunda (S2)
6. Penjaminan Mutu Pendidikan (S2)
7. Pendidikan Dasar (S2)
8. Pendidikan Bahasa Jepang (S2)
9. Pendidikan Kewarganegaraan ( S2 dan S3)
10. Pendidikan Olahraga (S3)
11. Pendidikan Seni (S2)
12. Linguistik (S2)
13. Magister Manajemen Bisnis (S2)
14. Pendidikan Ekonomi (S2)
15. Pendidikan Bahasa Perancis (S2)
16. Pendidikan IPS (S2 dan S3)

Keterangan :
Program Studi tertentu menyelenggarakan Program Reguler dan Non Reguler.

2
2
 PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
SEKOLAH PASCASARJANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

_______________________________________________ _________________________
(Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama) (NIP /NIK)

____________________________________________________________________________
(Pekerjaan)

mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister

(S2) / Doktor (S3) *) pada Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia.

Program studi/konsentrasi yang ingin diikuti adalah :

Program
Pilihan I : Studi : _____________________________________________________

Konsentrasi : _____________________________________________________

Program
Pilihan II : Studi : _____________________________________________________

Konsentrasi : _____________________________________________________

Sumber biaya :

Bersedia Menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di

SPs UPI

Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan

selama belajar di SPs UPI.

.............................., ...........................................
.................

Pemohon,

_______________________________________________
Keterangan :
- *) Coret yang tidak sesuai
- Beri tanda √ pada kotak yang sesuai

. 3
 Pas foto
Ukuran 3 x 4

RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN

I. DATA PRIBADI

01. Nama : ___________________________________________________

(Nama dan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang
nama)

02 NIP/No. Pegawai
. Yayasan : ___________________________________________________
03
. KARPEG : ____________________________________________________
04
. Pekerjaan/Jabatan : ___________________________________________________
05 :
. Pangkat /Gol./Ruang ____________________________________________________
06
. Instansi tempat bekerja : ____________________________________________________
07 :
. Tempat lahir ____________________________________________________
08 : ___________________________ Umur :
. Tanggal lahir ____________tahun
09
*)
. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
10
. Jumlah Saudara : Adik : ______ Kakak : _______
11 :
. Agama ____________________________________________________
12 :
. Nama Ayah Kandung ____________________________________________________
Pendidikan Ayah :
Kandung ____________________________________________________
Pekerjaan Ayah :
Kandung ____________________________________________________

:
13. Nama Ibu Kandung ____________________________________________________
:
Pendidikan Ibu Kandung ____________________________________________________
:
Pekerjaan Ibu Kandung ____________________________________________________

14
*)
. Status perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda
15 :
. Alamat kantor ____________________________________________________
Kota/Kab. __________________________ Kode Pos_______
Propinsi ___________________________________________
Telepon/fax. : _____________________________________
E-mail : ______________________________________

4
16. Alamat rumah (Korespondensi) :
____________________________________________________
RT ____ RW _____ Kelurahan/Desa _____________________
Kec.
_________________________________________________
Kota/Kab. _________________________ Kode
Pos________ Propinsi
___________________________________________
Telepon/HP : ____________________________________
E-mail : _____________________________________
*)
Coret yang tidak sesuai

II. PENDIDIKAN

Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh :

1. Pendidikan Sarjana

Nama Perguruan :
Tinggi __________________________________________________
(Jangan disingkat)
: Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yang tidak
Status sesuai)
:
Fakultas __________________________________________________
Jurusan/Program :
Studi __________________________________________________
: Terakreditasi/Belum terakreditasi (Coret yang tidak
Status Akreditasi sesuai)
Jalur penyelesaian
studi : Skripsi / Non-Skripsi (Coret yang tidak sesuai)
:
IPK/Yudisium __________________________________________________
:
Tahun Lulus __________________________________________________

2 . Pendidikan Pascasarjana
Nama Perguruan :
Tinggi __________________________________________________
(Jangan disingkat)
Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri (Coret yang tidak sesuai)
:
Program Studi __________________________________________________
: Terakreditasi/Belum terakreditasi (Coret yang tidak
Status Akreditasi sesuai)
Jalur penyelesaian
studi : Tesis / Non-Tesis (Coret yang tidak sesuai)
:
IPK/Yudisium __________________________________________________
:
Tahun Lulus __________________________________________________
5
 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
(REKOMENDASI AKADEMIK)

1 . Nama lengkap pendaftar :

Program studi yang akan
2 . diikuti :
: Magister (S2) / Doktor
3 . Jenjang (S3)*)
4 . Lamanya mengenal pelamar :
a. Sebagai mahasiswa : Selama tahun
b. Sebagai bawahan : Selama tahun
c. Sebagai kolega : Selama tahun

5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan

a. Hal-hal yang dianggap kuat :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Hal-hal yang dianggap lemah :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. Pemberi rekomendasi
Nama : ________________________________________________________________
Jabatan : ________________________________________________________________
_
Alamat : ________________________________________________________________
Telepon : ________________________________________________________________

................................., ..............................
..........
Pemberi rekomendasi,

_____________________________________
Catatan:

Lembar Penilaian Kelayakan Akademik untuk mengikuti Pendidikan Sekolah Pascasarjana

(rekomendasi) ini setelah diisi dimasukkan dalam amplop tertutup dan dilampirkan sebagai
kelengkapan pendaftaran.
*)
Coret yang tidak sesuai
 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
(REKOMENDASI AKADEMIK)

1 . Nama lengkap pendaftar :

Program studi yang akan
2 . diikuti :
: Magister (S2) / Doktor
3 . Jenjang (S3)*)
4 . Lamanya mengenal pelamar :
a. Sebagai mahasiswa : Selama tahun
b. Sebagai bawahan : Selama tahun
c. Sebagai kolega : Selama tahun

5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan

a. Hal-hal yang dianggap kuat :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

b. Hal-hal yang dianggap lemah :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. Pemberi rekomendasi
Nama : ________________________________________________________________
_
Jabatan : ________________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________________
Telepon : ________________________________________________________________

................................., ............................
............
Pemberi rekomendasi,

_____________________________________
Catatan:

Lembar Penilaian Kelayakan Akademik untuk mengikuti Pendidikan Sekolah Pascasarjana

(rekomendasi) ini setelah diisi dimasukkan dalam amplop tertutup dan dilampirkan sebagai
kelengkapan pendaftaran.
*)
Coret yang tidak sesuai
 PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN
ATASAN YANG BERWENANG

Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia,

*)
dengan ini kami menugaskan / mengizinkan kepada Saudara

Nama :
NIP/NIK/ No. Peg.
Yayasan :
Pekerjaan/Jabatan :
Instansi tempat
bekerja :

untuk mengikuti pendidikan di Sekolah Pascasarjana Universitas

*)
Pendidikan Indonesia pada jenjang Magister (S2) / Doktor (S3)

..........................., .......................................
...................
Pimpinan Instansi/Lembaga

....................................................................
...................

*)
Coret yang tidak sesuai