FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA AKTIVIS

LEMBAGA PENGEMBANGAN INSANI – DOMPET DHUAFA

BIODATA CALON PESERTA

BEASISWA AKTIVIS

DATA DIRI PENDAFTAR

Nama Peserta : Fatimah
Jenis Kelamin : Perempuan
Fakultas/Jurusan : Ilmu Pengetahuan Budaya (FIB) / Sastra Arab
Hobi / kegemaran : Membaca, bercerita.
Penyakit yang pernah diderita : Typus
Golongan darah :O
Tinggi / berat badan : 143/ 43
Nomor HP : 085717163902
Alamat email/Facebook : Fazzahra07@yahoo.com
Alamat asal : Ragayudan, Rt:02 Rw:02, Bocor, Buluspesantern, Kebumen,
Jawa Tengan 54391

DATA KELUARGA ( Diisi semua anggota keluarga )

No. Nama Status Dalam Umur Pekerjaan Jumlah Penghasilan *
Keluarga (wajib diisi)
1 Moh. Kandari Ayah 55 thn Tani Rp300.000,00
2 Siti Khotijah Ibu 46 thn Tani Rp300.000,00
3 Muhadi Anak 25 thn Tani Rp300.000,00
4 Fatimah Anak 21 thn Pelajar --
5 Ni’matul Anak 14 thn Pelajar --
Khasanah
6 Ujirah Saudara ayah 49 thn -- --
7
Anak ke 2 dari 3 Saudara ( Wajib diisi )

DATA PRESTASI
Akademik
No. Nama Lomba Peringkat / Rangking
1 Tilawah Pelajar se-Kecamatan 2
Buluspesantren
2 Menghafal juzz ‘AMMA Se-Pesantren 1
Putri Al-Huda (Kebumen)
3 Pidato Bahasa Arab Pelajar se- 2
Kabupaten Kebumen
4 Cerdas Cermat Al-Qur’an (team) 1
5
6
7

Non Akademik
 No. Nama Lomba Ruang Lingkup (Kec / Kab / Peringkat
Prop / Nas / Inter)
1
2
3
4
5
6

PENGALAMAN ORGANISASI
No. Nama Organisasi Jabatan Tahun
Kepengurusan
1 Pengurus Inti Pesantren Al-Huda Sekretaris 2008
2 FORMASI (Forum Amal dan Deputi Beter (Biro Ekonomi 2009
Studi Islam) FIB UI Terpadu
3 FORMASI (Forum Amal dan KaBiro PSDM 2010
Studi Islam) FIB UI (Pengembangan Sumber
Daya Muslim)
4 IKABA (Ikatan Keluarga Asia KaDept PSDM 2011
Barat) atau Himpunan (Pengembangan Sumber
Mahasiswa Jurusan Arab Daya Mahasiswa)
5 Sahabat Asrama UI Staff HUMAS 2009
6 Salam UI Staff ILC (Islamic Learning 2009
Centre)

Kelebihan diri : 1. Supel, periang, ramah

2. Sabar
3. Bertanggung jawab
4. Peka terhadap lingkungan
5. Cepat bangkit dari keterpurukan
6. Pantang menyerah
7. Berani berubah
8. Berani beda
9. Cepat sadar akan kesalahan
10. Nudah beradaptasi

Kelemahan diri : 1. Pelupa

2. Tidurnya cepat
3. Suka sebel kalau melihat orang tidak bertanggung jawab
atas tugas-tuganya
4. Kurang bisa mendelegasikan tugas ke orang lain
6. Sensitif terhadap sikap orang yang menyinggung perasaan
(terutama masalah persahabatan) jadinya gampang nangis
kalau ada masalah dengan teman.
7. Meninggalkan forum begitu saja ketika team sering
berantem (point.6 sama 7, ini terjadi karena saya termasuk
orang yang dominant plegmatisnya jadi sering menghindari
konflik —berdasarkan buku personality plus-- )

Cita-cita
- 1 Tahun mendatang : ……………………………………….
- 5 Tahun mendatang (setelah lulus kuliah) : ……………………………………….
- 10 Tahun mendatang : ………………………. ……………...
Motto hidup : ……………………………………….
………………………………………..
Bacaan favorit : ……………………………………….
Tokoh pemimpin idola : ……………………. ………………...
Kesuksesan yang pernah diraih / dirasakan : ………………….……………………
a). Ceritakan pengalaman anda yang paling berharga tentang kontribusi anda di masyarakat:
……………………………………………...........................................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b). Kemukakan alasan yang menunjukkan anda layak mendapatkan beasiswa ini :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

……………………………… , 1432 H

(……………………………………)
ket* : coret yang tidak perlu