BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Peningkatan jumlah orang lanjut usia diikuti dengan peningkatan jumlah morbiditas dan mortalitas. Banyak penyakit-penyakit yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada orang lanjut usia diantaranya penyakit kardiovaskuler dan sistem saraf. Hipotensi ortostatik pada usia lanjut merupakan salah satu penyakit yang disebabkan oleh kelainan pada sistem kardiovaskuler dan saraf. Oleh karena itu, penanganan pasien dengan ortostatik hipotensi sangat penting untuk dilakukan sehingga dapat mencegah morbiditas dan mortalitas akibat gangguan ini. 1.2 Tujuan • Memenuhi penugasan sebagai prasyarat dalam melaksanakan kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi dokter di bagian saraf RSUD Margono Soekarjo Purwokerto.

Mengetahui tentang hipotensi ortostatik pada usia lanjut, meliputi klasifikasi, etiologi, patofisiologi, diagnosis dan

definisi,

penatalaksaannya.

1

BAB II PEMBAHASAN 2.1. Definisi Hipotensi ortostatik berdasarkan The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology merupakan penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik ≥10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk atau berdiri. Penurunan harus ada dalam waktu 3 menit setelah perubahan posisi.1
2.2.

Implikasi klinis dari proses menua Mengelola orang berusia lanjut berbeda dengan mengelola orang muda untuk beberapa alasan, antara lain karena adanya perubahanperubahan yang terjadi di dalam proses menua, antara lain 2 :
a. Sistem Endokrin

Toleransi glukosa terganggu (gula darah puasa meningkat 1 gula darah postprandial meningkat 10

mg/dl/dekade; mg/dl/dekade) 

Insulin serum meningkat, HbA1C meningkat, IGF-1

berkurang.
b. Kardiovaskular

      

Berkurangnya pengisian ventrikel kiri Hipertrofi atrium kiri Kontraksi dan relaksasi ventrikel kiri bertambah lama Lapisan subendotel menebal dengan jaringan ikat Ukuran dan bentuk yang irregular pada sel-sel endotel Fragmentasi elastin pada lapisan media dinding arteri Peningkatan resistensi vaskuler perifer Peningkatan tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik

c. Tekanan Darah

tidak berubah 2

Etiologi dan Faktor Resiko Penurunan tekanan darah yang drastis saat perubahan posisi dapat terjadi oleh banyak penyebab. Penyakit diabetes mellitus dan penggunaan obat yang berkepanjangan merupakan penyebab yang paling sering ditemukan. baik akut maupun kronis ataupun yang bersifat neurogenik ataupun non-neurogenik.(artikel).  Berkurangnya vasodilatasi yang dimediasi beta-adrenergik Vasokonstriksi yang dimediasi alfa-adrenergik tidak berubah  Terganggunya perfusi autoregulasi otak Berkurangnya sedikit massa otak Berkurangnya aliran darah otak dan terganggunya d. 2.3 a. Sistem Saraf Pusat   autoregulasi perfusi   Berkurangnya densitas koneksi dendritik Berubahnya neurotransmitter. termasuk dopamine dan Melambatnya proses sentral dan waktu reaksi serotonin  terjadi:  Penurunan sensitivitas baroreseptor yang diakibatkan oleh e. Hal ini akan menyebabkan tak berfungsinya refleks vasokonstriksi dan peningkatan frekuensi denyut jantung sehingga mengakibatkan kegagalan pemeliharaan tekanan arteri sistemik saat berdiri  Menurunnya daya elastisitas serta kekuatan otot ekstremitas inferior. pada usia lanjut proses atherosklerosis sekitar sinus karotikus dan arkus aorta. Akut atau reversibel 1) Dehidrasi dan Hiponatremi Dehidrasi dapat terjadi dikarenakan proses penuaan yang menyebabkan penurunan kemampuan homeostatik.3. penurunan 3 . Berkaitan dengan kasus hipotensi ortostatik.

3 4 .respon rasa haus terhadap kondisi hipovolemik. serta penurunan laju filtrasi glumerulus dan kemampuan fungsi konsentrasi ginjal.

renal sodium wasting dan gangguan mekanisme haus akibat proses penuaan.2) Obat-obatan Terutama yang mengakibatkan terjadinya deplesi volume atau vasodilatasi. kalsium clonidin.4 b. Jenis obat-obatan yang menyebabkan hipotensi ortostatik pada usia lanjut antara lain : 4 • • • • • • • • • • Diuretika Penghambat adrenergik alfa misalnya: terazosin Penghambat saraf adrenergik misalnya: guanetidin Penghambat ACE Antidepresan: MAO Inhibitor Alkohol Penghambat ganglion misalnya: heksametonium. mekamilamin Tranquilizer misalnya: fenotiazin. barbiturate Vasodilator: prazosin. Kronik atau irreversibel 1) Gagal jantung 2) Diabetes mellitus 3) Insufisiensi adrenal 4) Parkinson 5) Kegagalan otonom murni 6) Atrofi beberapa sistem c. 5 . Neurogenik 1) Insufisiensi otonom primer : kegagalan otonom murni dan atrofi beberapa sistem. Populasi usia lanjut merupakan kelompok yang rentan dengan efek hipotensif obat-obatan akibat penurunan sensitivitas baroreseptor. penghambat saluran Obat hipotensif yang bekerja sentral misalnya: metildopa. berkurangnya aliran darah selebral. hidralazin.

insufisiensi adrenal.3 2.4.3 d. hipoaldosteron. 2) Endokrin dan Ginjal : insufisiensi adrenal. nefropati kehilangan garam. demam.5 mmHg) serta stabilisasi ortostatik biasanya dicapai dalam 1 menit berdiri. kerusakan konsentrat ginjal. stenosis aorta. diabetes melitus. varises vena besar. berdiri lama. aritmia (takikardi dan bradikardi). 6 . polineuropati alkohol. neuropati amiloid dan anemia pernisiosa. sekitar 500 sampai 700 ml darah terkumpul di ekstrimitas bawah dan di sirkulasi splanknikus serta sirkulasi paru.3. 3) Venous pooling : alkohol.5 Ketika seseorang berdiri dari posisi berbaring. diabetes insipidus. Penurunan curah jantung akibat pengumpulan darah pada anggota tubuh bagian bawah akan cenderung mengurangi darah ke otak. dengan sendirinya curah jantung juga berkurang. perikarditis konstriktif. pelebaran pembuluh darah splanknikus postprandial. hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM). 4) Penurunan volume intravaskular : dehidrasi. perdarahan. Patofisiologi Pada perubahan posisi tubuh misalnya dari berbaring ke berdiri maka tekanan darah bagian atas tubuh akan menurun karena pengaruh gravitasi. gagal jantung lanjutan. Akibatnya pengisian atrium kanan jantung akan berkurang. Pada orang normal. parkinson idiopatik. Non-neurogenik 1) Kardiovaskuler : infark miokard. lingkungan yang panas. Respon tekanan darah normal yang terjadi ketika seseorang bergerak dari berbaring ke posisi berdiri adalah sedikit penurunan tekanan darah sostolik (<10 mmHg) dan sedikit peningkatan tekanan darah diastolik (sekitar 2. luka bakar. diabetes insipidus.2) Insufisiensi otonom sekunder : kegagalan otonom sekunder karena stroke.

pelepasan ADH dan neuro-hipofisis. 3. sedikit di atas bifurcatio carotis. Tingginya kasus hipotensi ortostatik pada usia lanjut berkaitan dengan a) penurunan sensitivitas baroreseptor yang diakibatkan oleh proses atherosklerosis sekitar sinus karotikus dan arkus aorta. Perubahan patologis yang terjadi pada usia lanjut mengakibatkan terjadinya kegagalan fungsi refleks otonom. Sekresi zat vasoaktif berupa katekolamin. selain oleh faktor penurunan curah jantung akibat berbagai sebab dan kontraksi volume intravaskular baik yang relatif maupun absolut. 7 . kenaikan frekuensi denyut jantung serta sekresi zat-zat vasoaktif. tekanan arteri kepala akan turun mencapai 2030 mmHg. pengaktifan sistem Renin Angiotensin Aldosteron. Penurunan tekanan ini akan diikuti kenaikan tekanan parsial CO2 (pCO2) dan penurunan tekanan parsial O2 (pO2) serta pH jaringan otak. hal ini akan merangsang baroreseptor yang terdapat di dalam dinding dan hampir setiap arteri besar di daerah dada dan leher. namun dalam jumlah banyak didapatkan dalam dinding arteri karous interna.4 Respon yang ditimbulkan baroreseptor berupa peningkatan tahanan pembuluh darah perifer. dan b) menurunnya daya elastisitas serta kekuatan otot ekstremitas inferior. Kegagalan fungsi refleks otonom inilah yang menjadi penyebab timbulnya hipotensi ortostatik. Pada saat berdiri. Secara reflektoris.4 Secara ringkas terangkum dalam gambar 1. peningkatan frekuensi respirasi. daerah yang dikenal sebagai sinus karotikus dan dinding arkus aorta. peningkatan tekanan jaringan pada otot kaki dan abdomen. Hal ini akan menyebabkan tak berfungsinya refleks vasokonstriksi dan peningkatan frekuensi denyut jantung sehingga mengakibatkan kegagalan pemeliharaan tekanan arteri sistemik saat berdiri.tekanan darah arteri setinggi kepala adalah 6075 mmHg.

8 .

Patofisiologi Hipotensi Ortostatik 9 .Gambar 1.

dan kelainan sistem otonom. Pada kelainan otonom. Anamnesis Gejala klinis yang terjadi cukup bervariasi (Tabel 1). Pasien mungkin mengeluh kelelahan. 3. keluhan hipotensi ortostatik akan muncul meski penurunan tekanan darah sistolik masih dalam batas yang normal. dokter harus mencari adanya gejala penurunan keringat. nyeri punggung bawah.4 Pada anamnesis juga harus fokus pada riwayat penggunaan obat-obatan. Acapkali keluhan yang disodorkan penderita lebih merupakan keluhan neuropati autonom (Tabel 2).4 Pada orang lanjut usia dengan riwayat hipertensi dan tekanan darah sistolik sebelumnya 160 mmHg. Ada kecenderungan peningkatan kualitas gejala saat pagi hari ketika bangun tidur. Keluhan yang muncul kadang tidak berhubungan erat dengan kualitas penyakit. dan dehidrasi.4 10 . Hipoperfusi jantung menyebabkan angina pektoris. kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala. dan klaudikasio betis. pingsan dan pandangan kabur ketika ada penurunan ringan aliran darah otak. inkontinensia. Namun. transient ischemic attacks (TIA). Hipoperfusi otot dapat menyebabkan sakit leher. Diagnosis Penilaian awal sebaiknya menyelidiki penyebab hipotensi ortostatik yang reversibel atau dapat diobati terutama efek pengobatan. Sinkop. gejala yang berkaitan dengan gastroparesis. kardiovaskuler serta endokrin. gejala hipertensi ortostatik sering timbul setelah nokturia berlebihan atau setelah makan. a. penurunan volume intravaskuler.2. alkohol. atau kejang umum mungkin terjadi pada hipoperfusi otak yang lebih parah. makin reda bila hari telah siang atau penderita kembali berbaring.5. dan impotensi. dan dapat memperburuk selama latihan. 4 Pada pasien yang lebih tua dengan kegagalan otonom. neurologis. 3.

Bandingkan hasil pemeriksaan saat berbaring dan menit berbaring. Pemeriksaan Fisik Teknik standar untuk mengukur tekanan darah ortostatik dan denyut nadi adalah sebagai berikut : 1) Mengukur tekanan darah dan denyut nadi setelah 5 Pasien berdiri selama 3 menit. Respon denyut jantung terhadap perubahan postural dapat memberikan informasi penting 11 . 6 Penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik ≥10 mmHg dengan atau tanpa peningkatan denyut nadi dianggap sebagai respon abnormal. 2) 3) 4) berdiri.3. Gambaran klinis neuropati otonom b. Gejala klinis hipotensi ortostatik Tabel 2.Tabel 1. Mengukur kembali tekanan darah dan denyut nadi.

menunjukan penurunan refleks baroreseptor. Tes Fungsi Autonom Prosedur Respon Manuver Valsalva Perubahan posisi (berbaring ke tegak) Inhalasi Amyl Nitrit Hiperventilasi Hipotensi Tes pacu dingin Tes keringat Noradrenalin plasma Tes Atropin Sulfat c. ada riwayat anemia atau infeksi. Electrocardiografi (EKG) 12 .tentang penyebab hipotensi ortostatik. 3) dilakukan kehilangan cairan melalui muntah atau diare dan dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda dehidrasi. 3 Adanya kecurigaan gangguan fungsi autonom memerlukan pemeriksaan neurologis (Tabel 3). Adanya perubahan minimal pada denyut jantung (<10x/menit) dari posisi berbaring ke posisi berdiri pada hipotensi ortostatik. 2) dislipidemia. Pemeriksaan Pemeriksaan kimia elektrolit darah : kelainan jika metabolik. sedangkan takikardia (peningkatan denyut jantung >20x/menit) intravaskular.4 Tabel 3. 7 d. meningkat saat posisi tubuh berdiri Peningkatan frekuensi denyut jantung Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap : tanda-tanda perdarahan. 1) mengindikasikan deplesi/penurunan volume Normal Peningkatan tekanan darah Takhikardia Takhikardia Kenaikan tekanan darah sistolik Keringat merata Normal saat istirahat. fungsi hati dan fungsi ginjal.

Heads-up tilt table test dapat dilakukan jika gejala-gejala hipotensi ortostatik terus menerus berulang namun sulit untuk mendokumentasikan kelainan-kelainan dalam pembacaan tekanan darah. Echocardiografi atau ultrasound dari jantung . Pasien dibiarkan diatas meja selama lebih dari 10 menit untuk mencari perubahan-perubahan tertunda yang terlihat pada postural orthostatic tachycardia syndrome. Sewaktu tes. pasien diikat diatas meja yang rata.e. pembacaan tekanan darah dan denyut jantung terus menerus diambil.mengevaluasi katup-katup jantung dan menilai fungsi dari otot jantung. Stress test dapat dilakukan jika ada penyakit arteri koroner. Heads-up tilt table test 13 .8 Gambar 2. kemudian meja secara berangsur-angsur dimiringkan ke sudut 70 atau 80 derajat. f.

Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan hipotensi ortostatik dapat dibagi menjadi dua yaitu.2.6.3 14 . manajemen nonfarmakologi dan manajemen farmakologi. Pendekatan dalam penatalaksanaan dapat dilihat pada gambar 3.

Pendekatan penatalaksanaan hipotensi ortostatik 15 .Gambar 3.

yang digunakan dari metatarsal hingga lipat paha untuk meningkatkan venous return. Tidur dengan posisi kepala terangkat ± 30 cm dan alas tidur dapat memperbaiki hipotensi ortostatik melalui mekanisme berkurangnya tekanan arteri ginjal yang selanjutnya akan merangsang pelepasan renin dan meningkatkan volume darah. Adanya pengumpulan volume darah secara berlebihan pada ekstremitas inferior dapat dikurangi dengan pemakaian stocking elastis.a. Pada kasus-kasus neurologis. hanya saja amat merepotkan. Non-farmakologis Pemberian obat-obatan yang dapat menyebabkan hipotensi ortostatik hendaknya dikurangi atau dihentikan sama sekali. selain itu perlu pula pembatasan aktivitas fisik segera setelah makan. Pada penderita yang tidak memiliki penyakit jantung. apalagi di daerah tropis. Farmakologis Obat turut memegang peranan cukup penting untuk mengatasi hipotensi ortostatik dan hendaknya diberikan setelah pengelolaan umum tidak membuahkan hasil. jumlah yang diberikan terbatas 200 mmol perhari. Jenis obat yang diberikan adalah: 16 . Pada keadaan berat. pemberian obat hanya bersifat simptomatis. pakaian antigravitasi dapat digunakan. (medicine) b. penambahan garam dalam menu sangat berguna. dianjurkan mempersering frekuensi makan makanan ringan. Aktivitias lebih baik dilakukan sebelum makan dari pada setelah makan dan lebih baik sore hari lebih baik dari pada pagi hari. Pada penderita hipotensi ortostatik setelah makan. Menghindari mengangkat beban yang berat dan aktivitas fisik yang dilakukan secara teratur seperti berjalan cukup mampu mengurangi timbulnya gejala. Saat bangun dari tempat tidur jangan mendadak tapi lakukan secara perlahan-lahan.

5 mg saat makan pagi dan siang.1) Fludrokortison Merupakan preparat pilihan dalam penanganan hipotensi ortostatik. Dosis maksimal adalah 30 mg per hari. hipomagnesemia.1 mg per oral. amfetamin. etilefrin dan inetilphenidate dilaporkan cukup memadai untuk mengatasi hipotensi ortostatik yang diakibatkan gangguan fungsi otonom. dosis maksimal tidak lebih dari 0. hidroksiamfetamin. Dosis yang umum diberikan adalah 0. fenilefrin.9 2) Midodrine Mekanisme kerja obat ini yatiu alpha-1-adrenoreceptor agonist. tiramin. piloereksi.5 mg perhari jika terdapat respon terapi yang bagus. peningkatan osmolaritas dan tahanan vaskular akibat perubahan konsentrasi elektrolit pada dinding pembuluh darah. Dosis yang umum diberikan adalaj 2. tetapi disertai risiko terjadinya hipertensi. Efek yang ditimbulkan berupa resistensi vaskular perifer. Hindari penggunaan yang sering. Efek samping yang dapat terjadi adalah hipertensi. oedem perifer. Kombinasi dengan preparat Monoamine Oksidase Inhibitor seperti tranul sipromin atau phenelzine sangat berhasil pada beberapa kasus. gagal jantung kongestif. kemudian ditingkatkan 2. paresthesia pada kulit kepala. pertambahan volume cairan ekstraselular akibat retensi garam.4 mg per hari.9 Efek samping yang dapat terjadi adalah hipokalemia (50% dalam 2 minggu).9 4) Preparat Vasokonstriktor Preparat simpatomimetik seperti efedrin.9 3) Eritropoietin Meningkatkan volume sel darah merah dan hemoglobin serta tekanan darah 10 mmHg. dan pruritus.4 17 . Efek yang ditimbulkan berupa peningkatan sensitivitas vaskular terhadap noradrenalin endogen.

akibat Dilaporkan peningkatan indomethasin meningkatkan tahanan pembuluh darah perifer pada penderita neuropati sensitivitas reseptor pembuluh darah terhadap noradrenalin.7.5) dan Preparat lain Preparat inhibitor sintesis prostaglandin seperti indomethasin flurbiprofen memberikan autonom. Efektivitasnya rendah bila diberikan per oral sehingga penggunaannya terbatas. Efek pemberian preparat ini adalah konstriksi selektif dinding vena. Prognosis Penderita diabetes dengan tekanan darah tinggi serta mengalami hipotensi ortostatik. Preparat beta blocker seperti pindolol dilaporkan memberikan efek positif pula dalam penanganan penderita neuropati autonom kronis yang disertai hipotensi ortostatik. hasil diduga memadai. keadaan ini bisa diatasi dengan segera. Jika penyebabnya adalah volume darah yang rendah atau obat tertentu.10 18 . Kedua preparat tersebut juga meningkatkan tonus otot halus pada kasus neuropati autonom dengan menghambat sintesis prostaglandin lokal.4 2. Dihidroergotamin yang merupakan turunan ergot dilaporkan cukup memadai untuk kasus yang disebabkan oleh kegagalan fungsi autonom. memiliki prognosis yang buruk.

 Gejala klinis hipotensi ortostatik yang timbul antara lain. gangguan saraf otonom. 19 .  Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan tekanan darah dalam posisi berbaring dan berdiri. kepala terasa ringan. kelainan kardiovaskuler.  Prinsip penatalaksanaan dibagi menjadi dua yaitu manajemen nonfarmakologi dan manajemen farmakologi.BAB III KESIMPULAN  Hipotensi ortostatik merupakan penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik ≥10 mmHg pada posisi berdiri selama 3 menit. memiliki prognosis yang buruk. hipovolemia dan /atau hiponatremia serta obat-obatan yang bersifat hipotensif dapat menyebabkan terjadinya hipotensi ortostatik. dan sinkop.  Penderita diabetes dengan tekanan darah tinggi serta mengalami hipotensi ortostatik.  Pada pasien usia lanjut. gangguan refleks baroreseptor. berdebar. gangguan pengelihatan. lemah. pusing.

Jones. Edisi 4.p 8. 2004. The American Journal of Medicine. pure autonomic failure. Davis.” Neurology 45(suppl5): S26-31. et al. 2006.com/orthostatic_hypotension 10. 118. 301– 305. 3. 7. 1997. http://medicine. K. Jilid III.630-636. “Recent advances in the treatment of orthostatic df hypotension. Orthostatic hypotension in the elderly: are the diagnostic criteria adequate?. A. Hipotensi Ortostatik. 2005. 20 . S. 5. Geriatrics. Deegan. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension.F. D. Orthostatic Hypotension Predicts Mortality in Middle-Aged Adults The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. 4. Cermin Dunia Kedokteran No. and multiple system atrophy. 2004. et al. No. 8. K. Dalam : Buku Ajar Penyakit Dalam. Volume 59. et al. 46(5):1470. 2007. Orthostatic instability in a population-based study of chronic fatigue syndrome. 2. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. 114.medicinenet. Proses Menua dan Implikasi Klinisnya.edu/education/resed/Chiefs_cover_sheets/orthostatic. Journal of Human Hypertension. Robertson. et al. Hartono. A.. 2006. Journal of The American Keart Association. Sclater. The European Society of Cardiology. Orthostatic hypotension: A primary care primer for assessment and treatment.M. 6. Hipotensi http://www. Weiss1. B. and Thomas L. J. 9. M. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.. Neurology 1996.T. Anonim. Alagiakrishnan. Rose.18. et al. Setiati.ucsf.M.DAFTAR PUSTAKA 1.. Orthostatic hypotension: a new classification system.120.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful