BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Peningkatan jumlah orang lanjut usia diikuti dengan peningkatan jumlah morbiditas dan mortalitas. Banyak penyakit-penyakit yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada orang lanjut usia diantaranya penyakit kardiovaskuler dan sistem saraf. Hipotensi ortostatik pada usia lanjut merupakan salah satu penyakit yang disebabkan oleh kelainan pada sistem kardiovaskuler dan saraf. Oleh karena itu, penanganan pasien dengan ortostatik hipotensi sangat penting untuk dilakukan sehingga dapat mencegah morbiditas dan mortalitas akibat gangguan ini. 1.2 Tujuan • Memenuhi penugasan sebagai prasyarat dalam melaksanakan kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi dokter di bagian saraf RSUD Margono Soekarjo Purwokerto.

Mengetahui tentang hipotensi ortostatik pada usia lanjut, meliputi klasifikasi, etiologi, patofisiologi, diagnosis dan

definisi,

penatalaksaannya.

1

BAB II PEMBAHASAN 2.1. Definisi Hipotensi ortostatik berdasarkan The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology merupakan penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik ≥10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk atau berdiri. Penurunan harus ada dalam waktu 3 menit setelah perubahan posisi.1
2.2.

Implikasi klinis dari proses menua Mengelola orang berusia lanjut berbeda dengan mengelola orang muda untuk beberapa alasan, antara lain karena adanya perubahanperubahan yang terjadi di dalam proses menua, antara lain 2 :
a. Sistem Endokrin

Toleransi glukosa terganggu (gula darah puasa meningkat 1 gula darah postprandial meningkat 10

mg/dl/dekade; mg/dl/dekade) 

Insulin serum meningkat, HbA1C meningkat, IGF-1

berkurang.
b. Kardiovaskular

      

Berkurangnya pengisian ventrikel kiri Hipertrofi atrium kiri Kontraksi dan relaksasi ventrikel kiri bertambah lama Lapisan subendotel menebal dengan jaringan ikat Ukuran dan bentuk yang irregular pada sel-sel endotel Fragmentasi elastin pada lapisan media dinding arteri Peningkatan resistensi vaskuler perifer Peningkatan tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik

c. Tekanan Darah

tidak berubah 2

3 a.3. Berkaitan dengan kasus hipotensi ortostatik. Sistem Saraf Pusat   autoregulasi perfusi   Berkurangnya densitas koneksi dendritik Berubahnya neurotransmitter. Etiologi dan Faktor Resiko Penurunan tekanan darah yang drastis saat perubahan posisi dapat terjadi oleh banyak penyebab.  Berkurangnya vasodilatasi yang dimediasi beta-adrenergik Vasokonstriksi yang dimediasi alfa-adrenergik tidak berubah  Terganggunya perfusi autoregulasi otak Berkurangnya sedikit massa otak Berkurangnya aliran darah otak dan terganggunya d. 2. Akut atau reversibel 1) Dehidrasi dan Hiponatremi Dehidrasi dapat terjadi dikarenakan proses penuaan yang menyebabkan penurunan kemampuan homeostatik. baik akut maupun kronis ataupun yang bersifat neurogenik ataupun non-neurogenik. Penyakit diabetes mellitus dan penggunaan obat yang berkepanjangan merupakan penyebab yang paling sering ditemukan. penurunan 3 . Hal ini akan menyebabkan tak berfungsinya refleks vasokonstriksi dan peningkatan frekuensi denyut jantung sehingga mengakibatkan kegagalan pemeliharaan tekanan arteri sistemik saat berdiri  Menurunnya daya elastisitas serta kekuatan otot ekstremitas inferior. termasuk dopamine dan Melambatnya proses sentral dan waktu reaksi serotonin  terjadi:  Penurunan sensitivitas baroreseptor yang diakibatkan oleh e. pada usia lanjut proses atherosklerosis sekitar sinus karotikus dan arkus aorta.(artikel).

serta penurunan laju filtrasi glumerulus dan kemampuan fungsi konsentrasi ginjal.3 4 .respon rasa haus terhadap kondisi hipovolemik.

Populasi usia lanjut merupakan kelompok yang rentan dengan efek hipotensif obat-obatan akibat penurunan sensitivitas baroreseptor. hidralazin. Kronik atau irreversibel 1) Gagal jantung 2) Diabetes mellitus 3) Insufisiensi adrenal 4) Parkinson 5) Kegagalan otonom murni 6) Atrofi beberapa sistem c.4 b. mekamilamin Tranquilizer misalnya: fenotiazin. penghambat saluran Obat hipotensif yang bekerja sentral misalnya: metildopa. berkurangnya aliran darah selebral. 5 . kalsium clonidin.2) Obat-obatan Terutama yang mengakibatkan terjadinya deplesi volume atau vasodilatasi. Jenis obat-obatan yang menyebabkan hipotensi ortostatik pada usia lanjut antara lain : 4 • • • • • • • • • • Diuretika Penghambat adrenergik alfa misalnya: terazosin Penghambat saraf adrenergik misalnya: guanetidin Penghambat ACE Antidepresan: MAO Inhibitor Alkohol Penghambat ganglion misalnya: heksametonium. renal sodium wasting dan gangguan mekanisme haus akibat proses penuaan. Neurogenik 1) Insufisiensi otonom primer : kegagalan otonom murni dan atrofi beberapa sistem. barbiturate Vasodilator: prazosin.

sekitar 500 sampai 700 ml darah terkumpul di ekstrimitas bawah dan di sirkulasi splanknikus serta sirkulasi paru. dengan sendirinya curah jantung juga berkurang. luka bakar. perikarditis konstriktif. hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM).5 Ketika seseorang berdiri dari posisi berbaring. Respon tekanan darah normal yang terjadi ketika seseorang bergerak dari berbaring ke posisi berdiri adalah sedikit penurunan tekanan darah sostolik (<10 mmHg) dan sedikit peningkatan tekanan darah diastolik (sekitar 2. demam. berdiri lama. nefropati kehilangan garam. neuropati amiloid dan anemia pernisiosa.4. hipoaldosteron. stenosis aorta.3 2. gagal jantung lanjutan. 3) Venous pooling : alkohol.3 d. pelebaran pembuluh darah splanknikus postprandial.5 mmHg) serta stabilisasi ortostatik biasanya dicapai dalam 1 menit berdiri.3. 4) Penurunan volume intravaskular : dehidrasi. insufisiensi adrenal. polineuropati alkohol. diabetes melitus. parkinson idiopatik. 2) Endokrin dan Ginjal : insufisiensi adrenal. kerusakan konsentrat ginjal. diabetes insipidus. Pada orang normal. Patofisiologi Pada perubahan posisi tubuh misalnya dari berbaring ke berdiri maka tekanan darah bagian atas tubuh akan menurun karena pengaruh gravitasi. aritmia (takikardi dan bradikardi). Akibatnya pengisian atrium kanan jantung akan berkurang. Non-neurogenik 1) Kardiovaskuler : infark miokard. lingkungan yang panas. 6 .2) Insufisiensi otonom sekunder : kegagalan otonom sekunder karena stroke. varises vena besar. Penurunan curah jantung akibat pengumpulan darah pada anggota tubuh bagian bawah akan cenderung mengurangi darah ke otak. perdarahan. diabetes insipidus.

tekanan darah arteri setinggi kepala adalah 6075 mmHg.4 Respon yang ditimbulkan baroreseptor berupa peningkatan tahanan pembuluh darah perifer. Perubahan patologis yang terjadi pada usia lanjut mengakibatkan terjadinya kegagalan fungsi refleks otonom. Penurunan tekanan ini akan diikuti kenaikan tekanan parsial CO2 (pCO2) dan penurunan tekanan parsial O2 (pO2) serta pH jaringan otak. Hal ini akan menyebabkan tak berfungsinya refleks vasokonstriksi dan peningkatan frekuensi denyut jantung sehingga mengakibatkan kegagalan pemeliharaan tekanan arteri sistemik saat berdiri. dan b) menurunnya daya elastisitas serta kekuatan otot ekstremitas inferior. pelepasan ADH dan neuro-hipofisis. selain oleh faktor penurunan curah jantung akibat berbagai sebab dan kontraksi volume intravaskular baik yang relatif maupun absolut. 7 . Kegagalan fungsi refleks otonom inilah yang menjadi penyebab timbulnya hipotensi ortostatik. hal ini akan merangsang baroreseptor yang terdapat di dalam dinding dan hampir setiap arteri besar di daerah dada dan leher. Tingginya kasus hipotensi ortostatik pada usia lanjut berkaitan dengan a) penurunan sensitivitas baroreseptor yang diakibatkan oleh proses atherosklerosis sekitar sinus karotikus dan arkus aorta. daerah yang dikenal sebagai sinus karotikus dan dinding arkus aorta. tekanan arteri kepala akan turun mencapai 2030 mmHg. kenaikan frekuensi denyut jantung serta sekresi zat-zat vasoaktif. pengaktifan sistem Renin Angiotensin Aldosteron. peningkatan frekuensi respirasi. namun dalam jumlah banyak didapatkan dalam dinding arteri karous interna.4 Secara ringkas terangkum dalam gambar 1. Pada saat berdiri. peningkatan tekanan jaringan pada otot kaki dan abdomen. sedikit di atas bifurcatio carotis. Sekresi zat vasoaktif berupa katekolamin. 3. Secara reflektoris.

8 .

Patofisiologi Hipotensi Ortostatik 9 .Gambar 1.

2. inkontinensia. pingsan dan pandangan kabur ketika ada penurunan ringan aliran darah otak.4 Pada anamnesis juga harus fokus pada riwayat penggunaan obat-obatan. 3. penurunan volume intravaskuler. a. transient ischemic attacks (TIA). 4 Pada pasien yang lebih tua dengan kegagalan otonom. Hipoperfusi jantung menyebabkan angina pektoris. dan dehidrasi. alkohol.4 Pada orang lanjut usia dengan riwayat hipertensi dan tekanan darah sistolik sebelumnya 160 mmHg. keluhan hipotensi ortostatik akan muncul meski penurunan tekanan darah sistolik masih dalam batas yang normal. makin reda bila hari telah siang atau penderita kembali berbaring. kardiovaskuler serta endokrin. kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala. Pada kelainan otonom. dan klaudikasio betis. atau kejang umum mungkin terjadi pada hipoperfusi otak yang lebih parah. Ada kecenderungan peningkatan kualitas gejala saat pagi hari ketika bangun tidur.4 10 . nyeri punggung bawah. Namun. dan dapat memperburuk selama latihan. neurologis. gejala hipertensi ortostatik sering timbul setelah nokturia berlebihan atau setelah makan. Keluhan yang muncul kadang tidak berhubungan erat dengan kualitas penyakit. dokter harus mencari adanya gejala penurunan keringat. Diagnosis Penilaian awal sebaiknya menyelidiki penyebab hipotensi ortostatik yang reversibel atau dapat diobati terutama efek pengobatan. dan impotensi. 3. Acapkali keluhan yang disodorkan penderita lebih merupakan keluhan neuropati autonom (Tabel 2). Pasien mungkin mengeluh kelelahan.5. dan kelainan sistem otonom. Hipoperfusi otot dapat menyebabkan sakit leher. Sinkop. Anamnesis Gejala klinis yang terjadi cukup bervariasi (Tabel 1). gejala yang berkaitan dengan gastroparesis.

Respon denyut jantung terhadap perubahan postural dapat memberikan informasi penting 11 . 2) 3) 4) berdiri. Pemeriksaan Fisik Teknik standar untuk mengukur tekanan darah ortostatik dan denyut nadi adalah sebagai berikut : 1) Mengukur tekanan darah dan denyut nadi setelah 5 Pasien berdiri selama 3 menit. Gambaran klinis neuropati otonom b.Tabel 1. 6 Penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik ≥10 mmHg dengan atau tanpa peningkatan denyut nadi dianggap sebagai respon abnormal. Gejala klinis hipotensi ortostatik Tabel 2.3. Bandingkan hasil pemeriksaan saat berbaring dan menit berbaring. Mengukur kembali tekanan darah dan denyut nadi.

fungsi hati dan fungsi ginjal. 1) mengindikasikan deplesi/penurunan volume Normal Peningkatan tekanan darah Takhikardia Takhikardia Kenaikan tekanan darah sistolik Keringat merata Normal saat istirahat. 3) dilakukan kehilangan cairan melalui muntah atau diare dan dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda dehidrasi.tentang penyebab hipotensi ortostatik. Tes Fungsi Autonom Prosedur Respon Manuver Valsalva Perubahan posisi (berbaring ke tegak) Inhalasi Amyl Nitrit Hiperventilasi Hipotensi Tes pacu dingin Tes keringat Noradrenalin plasma Tes Atropin Sulfat c. 3 Adanya kecurigaan gangguan fungsi autonom memerlukan pemeriksaan neurologis (Tabel 3). Pemeriksaan Pemeriksaan kimia elektrolit darah : kelainan jika metabolik. meningkat saat posisi tubuh berdiri Peningkatan frekuensi denyut jantung Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap : tanda-tanda perdarahan.4 Tabel 3. Adanya perubahan minimal pada denyut jantung (<10x/menit) dari posisi berbaring ke posisi berdiri pada hipotensi ortostatik. menunjukan penurunan refleks baroreseptor. Electrocardiografi (EKG) 12 . 7 d. 2) dislipidemia. ada riwayat anemia atau infeksi. sedangkan takikardia (peningkatan denyut jantung >20x/menit) intravaskular.

Stress test dapat dilakukan jika ada penyakit arteri koroner. Heads-up tilt table test dapat dilakukan jika gejala-gejala hipotensi ortostatik terus menerus berulang namun sulit untuk mendokumentasikan kelainan-kelainan dalam pembacaan tekanan darah. Sewaktu tes. pasien diikat diatas meja yang rata. Pasien dibiarkan diatas meja selama lebih dari 10 menit untuk mencari perubahan-perubahan tertunda yang terlihat pada postural orthostatic tachycardia syndrome.e. f. Heads-up tilt table test 13 .mengevaluasi katup-katup jantung dan menilai fungsi dari otot jantung. Echocardiografi atau ultrasound dari jantung . pembacaan tekanan darah dan denyut jantung terus menerus diambil.8 Gambar 2. kemudian meja secara berangsur-angsur dimiringkan ke sudut 70 atau 80 derajat.

manajemen nonfarmakologi dan manajemen farmakologi. Pendekatan dalam penatalaksanaan dapat dilihat pada gambar 3. Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan hipotensi ortostatik dapat dibagi menjadi dua yaitu.2.3 14 .6.

Pendekatan penatalaksanaan hipotensi ortostatik 15 .Gambar 3.

pakaian antigravitasi dapat digunakan. Tidur dengan posisi kepala terangkat ± 30 cm dan alas tidur dapat memperbaiki hipotensi ortostatik melalui mekanisme berkurangnya tekanan arteri ginjal yang selanjutnya akan merangsang pelepasan renin dan meningkatkan volume darah. (medicine) b. Pada kasus-kasus neurologis. Pada keadaan berat. hanya saja amat merepotkan. Saat bangun dari tempat tidur jangan mendadak tapi lakukan secara perlahan-lahan. Non-farmakologis Pemberian obat-obatan yang dapat menyebabkan hipotensi ortostatik hendaknya dikurangi atau dihentikan sama sekali. jumlah yang diberikan terbatas 200 mmol perhari. yang digunakan dari metatarsal hingga lipat paha untuk meningkatkan venous return. penambahan garam dalam menu sangat berguna. Pada penderita hipotensi ortostatik setelah makan. Menghindari mengangkat beban yang berat dan aktivitas fisik yang dilakukan secara teratur seperti berjalan cukup mampu mengurangi timbulnya gejala. Pada penderita yang tidak memiliki penyakit jantung.a. dianjurkan mempersering frekuensi makan makanan ringan. pemberian obat hanya bersifat simptomatis. Jenis obat yang diberikan adalah: 16 . selain itu perlu pula pembatasan aktivitas fisik segera setelah makan. Farmakologis Obat turut memegang peranan cukup penting untuk mengatasi hipotensi ortostatik dan hendaknya diberikan setelah pengelolaan umum tidak membuahkan hasil. Adanya pengumpulan volume darah secara berlebihan pada ekstremitas inferior dapat dikurangi dengan pemakaian stocking elastis. apalagi di daerah tropis. Aktivitias lebih baik dilakukan sebelum makan dari pada setelah makan dan lebih baik sore hari lebih baik dari pada pagi hari.

9 4) Preparat Vasokonstriktor Preparat simpatomimetik seperti efedrin. dosis maksimal tidak lebih dari 0. pertambahan volume cairan ekstraselular akibat retensi garam. Efek samping yang dapat terjadi adalah hipertensi.9 2) Midodrine Mekanisme kerja obat ini yatiu alpha-1-adrenoreceptor agonist.4 mg per hari. amfetamin. peningkatan osmolaritas dan tahanan vaskular akibat perubahan konsentrasi elektrolit pada dinding pembuluh darah. Dosis yang umum diberikan adalaj 2. dan pruritus. kemudian ditingkatkan 2. oedem perifer. hipomagnesemia. tiramin.5 mg saat makan pagi dan siang. fenilefrin. hidroksiamfetamin. Efek yang ditimbulkan berupa peningkatan sensitivitas vaskular terhadap noradrenalin endogen.5 mg perhari jika terdapat respon terapi yang bagus. Hindari penggunaan yang sering. paresthesia pada kulit kepala. tetapi disertai risiko terjadinya hipertensi. piloereksi. Kombinasi dengan preparat Monoamine Oksidase Inhibitor seperti tranul sipromin atau phenelzine sangat berhasil pada beberapa kasus.1 mg per oral. Dosis maksimal adalah 30 mg per hari.9 Efek samping yang dapat terjadi adalah hipokalemia (50% dalam 2 minggu).4 17 . Dosis yang umum diberikan adalah 0.1) Fludrokortison Merupakan preparat pilihan dalam penanganan hipotensi ortostatik. gagal jantung kongestif.9 3) Eritropoietin Meningkatkan volume sel darah merah dan hemoglobin serta tekanan darah 10 mmHg. etilefrin dan inetilphenidate dilaporkan cukup memadai untuk mengatasi hipotensi ortostatik yang diakibatkan gangguan fungsi otonom. Efek yang ditimbulkan berupa resistensi vaskular perifer.

Dihidroergotamin yang merupakan turunan ergot dilaporkan cukup memadai untuk kasus yang disebabkan oleh kegagalan fungsi autonom. akibat Dilaporkan peningkatan indomethasin meningkatkan tahanan pembuluh darah perifer pada penderita neuropati sensitivitas reseptor pembuluh darah terhadap noradrenalin. Jika penyebabnya adalah volume darah yang rendah atau obat tertentu. Kedua preparat tersebut juga meningkatkan tonus otot halus pada kasus neuropati autonom dengan menghambat sintesis prostaglandin lokal.7. Efektivitasnya rendah bila diberikan per oral sehingga penggunaannya terbatas.4 2. Efek pemberian preparat ini adalah konstriksi selektif dinding vena. Prognosis Penderita diabetes dengan tekanan darah tinggi serta mengalami hipotensi ortostatik.5) dan Preparat lain Preparat inhibitor sintesis prostaglandin seperti indomethasin flurbiprofen memberikan autonom. hasil diduga memadai. keadaan ini bisa diatasi dengan segera.10 18 . Preparat beta blocker seperti pindolol dilaporkan memberikan efek positif pula dalam penanganan penderita neuropati autonom kronis yang disertai hipotensi ortostatik. memiliki prognosis yang buruk.

kepala terasa ringan.  Prinsip penatalaksanaan dibagi menjadi dua yaitu manajemen nonfarmakologi dan manajemen farmakologi. gangguan saraf otonom. gangguan pengelihatan. 19 . gangguan refleks baroreseptor. memiliki prognosis yang buruk. berdebar.  Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan tekanan darah dalam posisi berbaring dan berdiri. lemah. hipovolemia dan /atau hiponatremia serta obat-obatan yang bersifat hipotensif dapat menyebabkan terjadinya hipotensi ortostatik.BAB III KESIMPULAN  Hipotensi ortostatik merupakan penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik ≥10 mmHg pada posisi berdiri selama 3 menit.  Penderita diabetes dengan tekanan darah tinggi serta mengalami hipotensi ortostatik. pusing. dan sinkop. kelainan kardiovaskuler.  Pada pasien usia lanjut.  Gejala klinis hipotensi ortostatik yang timbul antara lain.

medicinenet. et al. 2. K.ucsf. http://medicine. 2004. 2006. Davis. et al. et al. Weiss1.p 8. and Thomas L. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. B. Orthostatic Hypotension Predicts Mortality in Middle-Aged Adults The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study.630-636. Geriatrics.. Setiati. K. et al. D. 5. Neurology 1996. 301– 305. J. The European Society of Cardiology. Jilid III.. Hipotensi http://www.. Journal of The American Keart Association. 2005.F.M. Robertson. Orthostatic hypotension in the elderly: are the diagnostic criteria adequate?.” Neurology 45(suppl5): S26-31. Alagiakrishnan. Proses Menua dan Implikasi Klinisnya. 2006. 8. Journal of Human Hypertension. The American Journal of Medicine. Deegan. Anonim. 20 . and multiple system atrophy.T. Sclater. Cermin Dunia Kedokteran No.DAFTAR PUSTAKA 1. 2004. 114. 7. Orthostatic hypotension: a new classification system. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension.edu/education/resed/Chiefs_cover_sheets/orthostatic. “Recent advances in the treatment of orthostatic df hypotension. M. 118. A. Jones. 9. Edisi 4. pure autonomic failure. 2007. No.18. 46(5):1470. A.120. 3. 1997. 4. Dalam : Buku Ajar Penyakit Dalam. Orthostatic instability in a population-based study of chronic fatigue syndrome. et al. Hartono. S. Rose. Hipotensi Ortostatik. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Orthostatic hypotension: A primary care primer for assessment and treatment. Volume 59. 6.M.com/orthostatic_hypotension 10.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful