BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Peningkatan jumlah orang lanjut usia diikuti dengan peningkatan jumlah morbiditas dan mortalitas. Banyak penyakit-penyakit yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada orang lanjut usia diantaranya penyakit kardiovaskuler dan sistem saraf. Hipotensi ortostatik pada usia lanjut merupakan salah satu penyakit yang disebabkan oleh kelainan pada sistem kardiovaskuler dan saraf. Oleh karena itu, penanganan pasien dengan ortostatik hipotensi sangat penting untuk dilakukan sehingga dapat mencegah morbiditas dan mortalitas akibat gangguan ini. 1.2 Tujuan • Memenuhi penugasan sebagai prasyarat dalam melaksanakan kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi dokter di bagian saraf RSUD Margono Soekarjo Purwokerto.

Mengetahui tentang hipotensi ortostatik pada usia lanjut, meliputi klasifikasi, etiologi, patofisiologi, diagnosis dan

definisi,

penatalaksaannya.

1

BAB II PEMBAHASAN 2.1. Definisi Hipotensi ortostatik berdasarkan The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology merupakan penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik ≥10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk atau berdiri. Penurunan harus ada dalam waktu 3 menit setelah perubahan posisi.1
2.2.

Implikasi klinis dari proses menua Mengelola orang berusia lanjut berbeda dengan mengelola orang muda untuk beberapa alasan, antara lain karena adanya perubahanperubahan yang terjadi di dalam proses menua, antara lain 2 :
a. Sistem Endokrin

Toleransi glukosa terganggu (gula darah puasa meningkat 1 gula darah postprandial meningkat 10

mg/dl/dekade; mg/dl/dekade) 

Insulin serum meningkat, HbA1C meningkat, IGF-1

berkurang.
b. Kardiovaskular

      

Berkurangnya pengisian ventrikel kiri Hipertrofi atrium kiri Kontraksi dan relaksasi ventrikel kiri bertambah lama Lapisan subendotel menebal dengan jaringan ikat Ukuran dan bentuk yang irregular pada sel-sel endotel Fragmentasi elastin pada lapisan media dinding arteri Peningkatan resistensi vaskuler perifer Peningkatan tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik

c. Tekanan Darah

tidak berubah 2

  Berkurangnya vasodilatasi yang dimediasi beta-adrenergik Vasokonstriksi yang dimediasi alfa-adrenergik tidak berubah  Terganggunya perfusi autoregulasi otak Berkurangnya sedikit massa otak Berkurangnya aliran darah otak dan terganggunya d.3.(artikel). 2. Berkaitan dengan kasus hipotensi ortostatik. Hal ini akan menyebabkan tak berfungsinya refleks vasokonstriksi dan peningkatan frekuensi denyut jantung sehingga mengakibatkan kegagalan pemeliharaan tekanan arteri sistemik saat berdiri  Menurunnya daya elastisitas serta kekuatan otot ekstremitas inferior. Akut atau reversibel 1) Dehidrasi dan Hiponatremi Dehidrasi dapat terjadi dikarenakan proses penuaan yang menyebabkan penurunan kemampuan homeostatik. penurunan 3 . Penyakit diabetes mellitus dan penggunaan obat yang berkepanjangan merupakan penyebab yang paling sering ditemukan. termasuk dopamine dan Melambatnya proses sentral dan waktu reaksi serotonin  terjadi:  Penurunan sensitivitas baroreseptor yang diakibatkan oleh e. pada usia lanjut proses atherosklerosis sekitar sinus karotikus dan arkus aorta. Etiologi dan Faktor Resiko Penurunan tekanan darah yang drastis saat perubahan posisi dapat terjadi oleh banyak penyebab. Sistem Saraf Pusat   autoregulasi perfusi   Berkurangnya densitas koneksi dendritik Berubahnya neurotransmitter.3 a. baik akut maupun kronis ataupun yang bersifat neurogenik ataupun non-neurogenik.

respon rasa haus terhadap kondisi hipovolemik.3 4 . serta penurunan laju filtrasi glumerulus dan kemampuan fungsi konsentrasi ginjal.

renal sodium wasting dan gangguan mekanisme haus akibat proses penuaan.4 b. Populasi usia lanjut merupakan kelompok yang rentan dengan efek hipotensif obat-obatan akibat penurunan sensitivitas baroreseptor. Kronik atau irreversibel 1) Gagal jantung 2) Diabetes mellitus 3) Insufisiensi adrenal 4) Parkinson 5) Kegagalan otonom murni 6) Atrofi beberapa sistem c. berkurangnya aliran darah selebral. Jenis obat-obatan yang menyebabkan hipotensi ortostatik pada usia lanjut antara lain : 4 • • • • • • • • • • Diuretika Penghambat adrenergik alfa misalnya: terazosin Penghambat saraf adrenergik misalnya: guanetidin Penghambat ACE Antidepresan: MAO Inhibitor Alkohol Penghambat ganglion misalnya: heksametonium. penghambat saluran Obat hipotensif yang bekerja sentral misalnya: metildopa. barbiturate Vasodilator: prazosin. 5 . kalsium clonidin. mekamilamin Tranquilizer misalnya: fenotiazin.2) Obat-obatan Terutama yang mengakibatkan terjadinya deplesi volume atau vasodilatasi. Neurogenik 1) Insufisiensi otonom primer : kegagalan otonom murni dan atrofi beberapa sistem. hidralazin.

diabetes insipidus. aritmia (takikardi dan bradikardi). Respon tekanan darah normal yang terjadi ketika seseorang bergerak dari berbaring ke posisi berdiri adalah sedikit penurunan tekanan darah sostolik (<10 mmHg) dan sedikit peningkatan tekanan darah diastolik (sekitar 2. perdarahan. Pada orang normal. 6 . perikarditis konstriktif. stenosis aorta.3 d. 4) Penurunan volume intravaskular : dehidrasi. neuropati amiloid dan anemia pernisiosa. lingkungan yang panas. luka bakar.3. insufisiensi adrenal.5 mmHg) serta stabilisasi ortostatik biasanya dicapai dalam 1 menit berdiri. Patofisiologi Pada perubahan posisi tubuh misalnya dari berbaring ke berdiri maka tekanan darah bagian atas tubuh akan menurun karena pengaruh gravitasi. 2) Endokrin dan Ginjal : insufisiensi adrenal. berdiri lama. sekitar 500 sampai 700 ml darah terkumpul di ekstrimitas bawah dan di sirkulasi splanknikus serta sirkulasi paru.3 2. dengan sendirinya curah jantung juga berkurang. Akibatnya pengisian atrium kanan jantung akan berkurang. pelebaran pembuluh darah splanknikus postprandial. Penurunan curah jantung akibat pengumpulan darah pada anggota tubuh bagian bawah akan cenderung mengurangi darah ke otak. diabetes melitus. diabetes insipidus. parkinson idiopatik. polineuropati alkohol.2) Insufisiensi otonom sekunder : kegagalan otonom sekunder karena stroke. gagal jantung lanjutan. nefropati kehilangan garam.4. varises vena besar. hipoaldosteron. Non-neurogenik 1) Kardiovaskuler : infark miokard. demam. 3) Venous pooling : alkohol. kerusakan konsentrat ginjal.5 Ketika seseorang berdiri dari posisi berbaring. hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM).

Hal ini akan menyebabkan tak berfungsinya refleks vasokonstriksi dan peningkatan frekuensi denyut jantung sehingga mengakibatkan kegagalan pemeliharaan tekanan arteri sistemik saat berdiri. hal ini akan merangsang baroreseptor yang terdapat di dalam dinding dan hampir setiap arteri besar di daerah dada dan leher. Pada saat berdiri. dan b) menurunnya daya elastisitas serta kekuatan otot ekstremitas inferior. selain oleh faktor penurunan curah jantung akibat berbagai sebab dan kontraksi volume intravaskular baik yang relatif maupun absolut. peningkatan tekanan jaringan pada otot kaki dan abdomen. daerah yang dikenal sebagai sinus karotikus dan dinding arkus aorta. 7 . pelepasan ADH dan neuro-hipofisis. Tingginya kasus hipotensi ortostatik pada usia lanjut berkaitan dengan a) penurunan sensitivitas baroreseptor yang diakibatkan oleh proses atherosklerosis sekitar sinus karotikus dan arkus aorta.4 Secara ringkas terangkum dalam gambar 1.4 Respon yang ditimbulkan baroreseptor berupa peningkatan tahanan pembuluh darah perifer. Perubahan patologis yang terjadi pada usia lanjut mengakibatkan terjadinya kegagalan fungsi refleks otonom.tekanan darah arteri setinggi kepala adalah 6075 mmHg. 3. namun dalam jumlah banyak didapatkan dalam dinding arteri karous interna. Sekresi zat vasoaktif berupa katekolamin. sedikit di atas bifurcatio carotis. peningkatan frekuensi respirasi. Secara reflektoris. tekanan arteri kepala akan turun mencapai 2030 mmHg. Kegagalan fungsi refleks otonom inilah yang menjadi penyebab timbulnya hipotensi ortostatik. Penurunan tekanan ini akan diikuti kenaikan tekanan parsial CO2 (pCO2) dan penurunan tekanan parsial O2 (pO2) serta pH jaringan otak. kenaikan frekuensi denyut jantung serta sekresi zat-zat vasoaktif. pengaktifan sistem Renin Angiotensin Aldosteron.

8 .

Patofisiologi Hipotensi Ortostatik 9 .Gambar 1.

5. dan dehidrasi. 3. dan klaudikasio betis. Pasien mungkin mengeluh kelelahan. dan impotensi. Diagnosis Penilaian awal sebaiknya menyelidiki penyebab hipotensi ortostatik yang reversibel atau dapat diobati terutama efek pengobatan. a. atau kejang umum mungkin terjadi pada hipoperfusi otak yang lebih parah. Ada kecenderungan peningkatan kualitas gejala saat pagi hari ketika bangun tidur.2. pingsan dan pandangan kabur ketika ada penurunan ringan aliran darah otak. Hipoperfusi otot dapat menyebabkan sakit leher. alkohol. kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala.4 Pada orang lanjut usia dengan riwayat hipertensi dan tekanan darah sistolik sebelumnya 160 mmHg. Namun. neurologis. makin reda bila hari telah siang atau penderita kembali berbaring. gejala yang berkaitan dengan gastroparesis. gejala hipertensi ortostatik sering timbul setelah nokturia berlebihan atau setelah makan. dokter harus mencari adanya gejala penurunan keringat. Keluhan yang muncul kadang tidak berhubungan erat dengan kualitas penyakit. nyeri punggung bawah.4 Pada anamnesis juga harus fokus pada riwayat penggunaan obat-obatan. 3. penurunan volume intravaskuler. Acapkali keluhan yang disodorkan penderita lebih merupakan keluhan neuropati autonom (Tabel 2). 4 Pada pasien yang lebih tua dengan kegagalan otonom. Hipoperfusi jantung menyebabkan angina pektoris. kardiovaskuler serta endokrin. dan dapat memperburuk selama latihan. dan kelainan sistem otonom.4 10 . keluhan hipotensi ortostatik akan muncul meski penurunan tekanan darah sistolik masih dalam batas yang normal. Anamnesis Gejala klinis yang terjadi cukup bervariasi (Tabel 1). Sinkop. Pada kelainan otonom. transient ischemic attacks (TIA). inkontinensia.

2) 3) 4) berdiri. Gejala klinis hipotensi ortostatik Tabel 2. Mengukur kembali tekanan darah dan denyut nadi. Bandingkan hasil pemeriksaan saat berbaring dan menit berbaring. Gambaran klinis neuropati otonom b. Pemeriksaan Fisik Teknik standar untuk mengukur tekanan darah ortostatik dan denyut nadi adalah sebagai berikut : 1) Mengukur tekanan darah dan denyut nadi setelah 5 Pasien berdiri selama 3 menit. 6 Penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik ≥10 mmHg dengan atau tanpa peningkatan denyut nadi dianggap sebagai respon abnormal.3. Respon denyut jantung terhadap perubahan postural dapat memberikan informasi penting 11 .Tabel 1.

2) dislipidemia. 3 Adanya kecurigaan gangguan fungsi autonom memerlukan pemeriksaan neurologis (Tabel 3).tentang penyebab hipotensi ortostatik. Electrocardiografi (EKG) 12 . Adanya perubahan minimal pada denyut jantung (<10x/menit) dari posisi berbaring ke posisi berdiri pada hipotensi ortostatik. fungsi hati dan fungsi ginjal. sedangkan takikardia (peningkatan denyut jantung >20x/menit) intravaskular. 3) dilakukan kehilangan cairan melalui muntah atau diare dan dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda dehidrasi. 1) mengindikasikan deplesi/penurunan volume Normal Peningkatan tekanan darah Takhikardia Takhikardia Kenaikan tekanan darah sistolik Keringat merata Normal saat istirahat. Pemeriksaan Pemeriksaan kimia elektrolit darah : kelainan jika metabolik. Tes Fungsi Autonom Prosedur Respon Manuver Valsalva Perubahan posisi (berbaring ke tegak) Inhalasi Amyl Nitrit Hiperventilasi Hipotensi Tes pacu dingin Tes keringat Noradrenalin plasma Tes Atropin Sulfat c.4 Tabel 3. menunjukan penurunan refleks baroreseptor. 7 d. meningkat saat posisi tubuh berdiri Peningkatan frekuensi denyut jantung Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap : tanda-tanda perdarahan. ada riwayat anemia atau infeksi.

pasien diikat diatas meja yang rata. pembacaan tekanan darah dan denyut jantung terus menerus diambil. Stress test dapat dilakukan jika ada penyakit arteri koroner. Heads-up tilt table test 13 .8 Gambar 2.mengevaluasi katup-katup jantung dan menilai fungsi dari otot jantung. Heads-up tilt table test dapat dilakukan jika gejala-gejala hipotensi ortostatik terus menerus berulang namun sulit untuk mendokumentasikan kelainan-kelainan dalam pembacaan tekanan darah. Echocardiografi atau ultrasound dari jantung . kemudian meja secara berangsur-angsur dimiringkan ke sudut 70 atau 80 derajat. Pasien dibiarkan diatas meja selama lebih dari 10 menit untuk mencari perubahan-perubahan tertunda yang terlihat pada postural orthostatic tachycardia syndrome. f. Sewaktu tes.e.

6.3 14 . Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan hipotensi ortostatik dapat dibagi menjadi dua yaitu. manajemen nonfarmakologi dan manajemen farmakologi.2. Pendekatan dalam penatalaksanaan dapat dilihat pada gambar 3.

Gambar 3. Pendekatan penatalaksanaan hipotensi ortostatik 15 .

Tidur dengan posisi kepala terangkat ± 30 cm dan alas tidur dapat memperbaiki hipotensi ortostatik melalui mekanisme berkurangnya tekanan arteri ginjal yang selanjutnya akan merangsang pelepasan renin dan meningkatkan volume darah. (medicine) b. yang digunakan dari metatarsal hingga lipat paha untuk meningkatkan venous return. Adanya pengumpulan volume darah secara berlebihan pada ekstremitas inferior dapat dikurangi dengan pemakaian stocking elastis.a. Saat bangun dari tempat tidur jangan mendadak tapi lakukan secara perlahan-lahan. pakaian antigravitasi dapat digunakan. penambahan garam dalam menu sangat berguna. jumlah yang diberikan terbatas 200 mmol perhari. pemberian obat hanya bersifat simptomatis. Pada penderita hipotensi ortostatik setelah makan. Jenis obat yang diberikan adalah: 16 . Pada kasus-kasus neurologis. Aktivitias lebih baik dilakukan sebelum makan dari pada setelah makan dan lebih baik sore hari lebih baik dari pada pagi hari. selain itu perlu pula pembatasan aktivitas fisik segera setelah makan. dianjurkan mempersering frekuensi makan makanan ringan. Pada keadaan berat. Farmakologis Obat turut memegang peranan cukup penting untuk mengatasi hipotensi ortostatik dan hendaknya diberikan setelah pengelolaan umum tidak membuahkan hasil. apalagi di daerah tropis. Menghindari mengangkat beban yang berat dan aktivitas fisik yang dilakukan secara teratur seperti berjalan cukup mampu mengurangi timbulnya gejala. hanya saja amat merepotkan. Pada penderita yang tidak memiliki penyakit jantung. Non-farmakologis Pemberian obat-obatan yang dapat menyebabkan hipotensi ortostatik hendaknya dikurangi atau dihentikan sama sekali.

9 4) Preparat Vasokonstriktor Preparat simpatomimetik seperti efedrin. etilefrin dan inetilphenidate dilaporkan cukup memadai untuk mengatasi hipotensi ortostatik yang diakibatkan gangguan fungsi otonom. hidroksiamfetamin. Efek samping yang dapat terjadi adalah hipertensi. tetapi disertai risiko terjadinya hipertensi. Dosis yang umum diberikan adalah 0. tiramin.1) Fludrokortison Merupakan preparat pilihan dalam penanganan hipotensi ortostatik. Hindari penggunaan yang sering. peningkatan osmolaritas dan tahanan vaskular akibat perubahan konsentrasi elektrolit pada dinding pembuluh darah. dan pruritus.4 mg per hari. Efek yang ditimbulkan berupa peningkatan sensitivitas vaskular terhadap noradrenalin endogen.9 2) Midodrine Mekanisme kerja obat ini yatiu alpha-1-adrenoreceptor agonist. Dosis yang umum diberikan adalaj 2. gagal jantung kongestif. Dosis maksimal adalah 30 mg per hari.9 Efek samping yang dapat terjadi adalah hipokalemia (50% dalam 2 minggu). Efek yang ditimbulkan berupa resistensi vaskular perifer.5 mg saat makan pagi dan siang.9 3) Eritropoietin Meningkatkan volume sel darah merah dan hemoglobin serta tekanan darah 10 mmHg. fenilefrin. hipomagnesemia. oedem perifer.4 17 . kemudian ditingkatkan 2. Kombinasi dengan preparat Monoamine Oksidase Inhibitor seperti tranul sipromin atau phenelzine sangat berhasil pada beberapa kasus. paresthesia pada kulit kepala. piloereksi. pertambahan volume cairan ekstraselular akibat retensi garam. amfetamin. dosis maksimal tidak lebih dari 0.1 mg per oral.5 mg perhari jika terdapat respon terapi yang bagus.

4 2. Dihidroergotamin yang merupakan turunan ergot dilaporkan cukup memadai untuk kasus yang disebabkan oleh kegagalan fungsi autonom. Efektivitasnya rendah bila diberikan per oral sehingga penggunaannya terbatas. Preparat beta blocker seperti pindolol dilaporkan memberikan efek positif pula dalam penanganan penderita neuropati autonom kronis yang disertai hipotensi ortostatik. memiliki prognosis yang buruk.5) dan Preparat lain Preparat inhibitor sintesis prostaglandin seperti indomethasin flurbiprofen memberikan autonom. Jika penyebabnya adalah volume darah yang rendah atau obat tertentu. Efek pemberian preparat ini adalah konstriksi selektif dinding vena. keadaan ini bisa diatasi dengan segera. Kedua preparat tersebut juga meningkatkan tonus otot halus pada kasus neuropati autonom dengan menghambat sintesis prostaglandin lokal. Prognosis Penderita diabetes dengan tekanan darah tinggi serta mengalami hipotensi ortostatik.10 18 .7. hasil diduga memadai. akibat Dilaporkan peningkatan indomethasin meningkatkan tahanan pembuluh darah perifer pada penderita neuropati sensitivitas reseptor pembuluh darah terhadap noradrenalin.

memiliki prognosis yang buruk. hipovolemia dan /atau hiponatremia serta obat-obatan yang bersifat hipotensif dapat menyebabkan terjadinya hipotensi ortostatik. lemah. dan sinkop. kepala terasa ringan. 19 .BAB III KESIMPULAN  Hipotensi ortostatik merupakan penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik ≥10 mmHg pada posisi berdiri selama 3 menit.  Penderita diabetes dengan tekanan darah tinggi serta mengalami hipotensi ortostatik.  Pada pasien usia lanjut. gangguan pengelihatan.  Prinsip penatalaksanaan dibagi menjadi dua yaitu manajemen nonfarmakologi dan manajemen farmakologi. gangguan refleks baroreseptor.  Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan tekanan darah dalam posisi berbaring dan berdiri. gangguan saraf otonom. kelainan kardiovaskuler.  Gejala klinis hipotensi ortostatik yang timbul antara lain. pusing. berdebar.

2004.p 8. and Thomas L. No.” Neurology 45(suppl5): S26-31. Hartono. Dalam : Buku Ajar Penyakit Dalam. D.T. et al. pure autonomic failure. 301– 305. 5. Hipotensi Ortostatik. A. http://medicine. Davis.M. Deegan. S. et al. Jones. M. 2006. The American Journal of Medicine. K. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension. Jilid III. et al. B. 118.DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 8. Robertson. Journal of Human Hypertension. Anonim. Cermin Dunia Kedokteran No. Proses Menua dan Implikasi Klinisnya. 46(5):1470. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. 3. 4. Neurology 1996.18.F. K. Orthostatic Hypotension Predicts Mortality in Middle-Aged Adults The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. and multiple system atrophy. Orthostatic hypotension: a new classification system. 114. et al. Weiss1. Setiati. Volume 59. 2007. “Recent advances in the treatment of orthostatic df hypotension. Orthostatic instability in a population-based study of chronic fatigue syndrome.630-636. 6. Hipotensi http://www.medicinenet. Edisi 4. 7. Sclater. Alagiakrishnan.edu/education/resed/Chiefs_cover_sheets/orthostatic.. Orthostatic hypotension: A primary care primer for assessment and treatment.. 9.ucsf. Orthostatic hypotension in the elderly: are the diagnostic criteria adequate?.M. Rose. A. 20 . The European Society of Cardiology. 2004. Journal of The American Keart Association..120. 2006. J. 2005. 1997. Geriatrics.com/orthostatic_hypotension 10.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful