Anda di halaman 1dari 20

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Peningkatan jumlah orang lanjut usia diikuti dengan peningkatan
jumlah morbiditas dan mortalitas. Banyak penyakit-penyakit yang
menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada orang lanjut usia diantaranya
penyakit kardiovaskuler dan sistem saraf. Hipotensi ortostatik pada usia
lanjut merupakan salah satu penyakit yang disebabkan oleh kelainan pada
sistem kardiovaskuler dan saraf. Oleh karena itu, penanganan pasien
dengan ortostatik hipotensi sangat penting untuk dilakukan sehingga dapat
mencegah morbiditas dan mortalitas akibat gangguan ini.

1.2 Tujuan
• Memenuhi penugasan sebagai prasyarat dalam melaksanakan
kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi dokter di bagian saraf RSUD
Margono Soekarjo Purwokerto.
• Mengetahui tentang hipotensi ortostatik pada usia lanjut, meliputi
definisi, klasifikasi, etiologi, patofisiologi, diagnosis dan
penatalaksaannya.

1
BAB II
PEMBAHASAN

2.1. Definisi
Hipotensi ortostatik berdasarkan The Consensus Committee of the
American Autonomic Society and the American Academy of Neurology
merupakan penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan
tekanan darah diastolik ≥10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk
atau berdiri. Penurunan harus ada dalam waktu 3 menit setelah perubahan
posisi.1

2.2. Implikasi klinis dari proses menua


Mengelola orang berusia lanjut berbeda dengan mengelola orang
muda untuk beberapa alasan, antara lain karena adanya perubahan-
perubahan yang terjadi di dalam proses menua, antara lain 2 :
a. Sistem Endokrin
 Toleransi glukosa terganggu (gula darah puasa meningkat 1
mg/dl/dekade; gula darah postprandial meningkat 10
mg/dl/dekade)
 Insulin serum meningkat, HbA1C meningkat, IGF-1
berkurang.
b. Kardiovaskular
 Berkurangnya pengisian ventrikel kiri
 Hipertrofi atrium kiri
 Kontraksi dan relaksasi ventrikel kiri bertambah lama
 Lapisan subendotel menebal dengan jaringan ikat
 Ukuran dan bentuk yang irregular pada sel-sel endotel
 Fragmentasi elastin pada lapisan media dinding arteri
 Peningkatan resistensi vaskuler perifer
c. Tekanan Darah
 Peningkatan tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik
tidak berubah

2
 Berkurangnya vasodilatasi yang dimediasi beta-adrenergik
 Vasokonstriksi yang dimediasi alfa-adrenergik tidak
berubah
 Terganggunya perfusi autoregulasi otak
d. Sistem Saraf Pusat
 Berkurangnya sedikit massa otak
 Berkurangnya aliran darah otak dan terganggunya
autoregulasi perfusi
 Berkurangnya densitas koneksi dendritik
 Berubahnya neurotransmitter, termasuk dopamine dan
serotonin
 Melambatnya proses sentral dan waktu reaksi
e. Berkaitan dengan kasus hipotensi ortostatik, pada usia lanjut
terjadi:
 Penurunan sensitivitas baroreseptor yang diakibatkan oleh
proses atherosklerosis sekitar sinus karotikus dan arkus aorta. Hal
ini akan menyebabkan tak berfungsinya refleks vasokonstriksi dan
peningkatan frekuensi denyut jantung sehingga mengakibatkan
kegagalan pemeliharaan tekanan arteri sistemik saat berdiri
 Menurunnya daya elastisitas serta kekuatan otot ekstremitas
inferior.

2.3. Etiologi dan Faktor Resiko


Penurunan tekanan darah yang drastis saat perubahan posisi dapat
terjadi oleh banyak penyebab, baik akut maupun kronis ataupun yang
bersifat neurogenik ataupun non-neurogenik.(artikel). Penyakit diabetes
mellitus dan penggunaan obat yang berkepanjangan merupakan penyebab
yang paling sering ditemukan.3
a. Akut atau reversibel
1) Dehidrasi dan Hiponatremi
Dehidrasi dapat terjadi dikarenakan proses penuaan yang
menyebabkan penurunan kemampuan homeostatik, penurunan

3
respon rasa haus terhadap kondisi hipovolemik, serta penurunan
laju filtrasi glumerulus dan kemampuan fungsi konsentrasi ginjal.3

4
2) Obat-obatan
Terutama yang mengakibatkan terjadinya deplesi volume
atau vasodilatasi. Populasi usia lanjut merupakan kelompok yang
rentan dengan efek hipotensif obat-obatan akibat penurunan
sensitivitas baroreseptor, berkurangnya aliran darah selebral, renal
sodium wasting dan gangguan mekanisme haus akibat proses
penuaan. Jenis obat-obatan yang menyebabkan hipotensi ortostatik
pada usia lanjut antara lain : 4
• Diuretika
• Penghambat adrenergik alfa misalnya: terazosin
• Penghambat saraf adrenergik misalnya: guanetidin
• Penghambat ACE
• Antidepresan: MAO Inhibitor
• Alkohol
• Penghambat ganglion misalnya: heksametonium,
mekamilamin
• Tranquilizer misalnya: fenotiazin, barbiturate
• Vasodilator: prazosin, hidralazin, penghambat saluran
kalsium
• Obat hipotensif yang bekerja sentral misalnya: metildopa,
clonidin.4
b. Kronik atau irreversibel
1) Gagal jantung
2) Diabetes mellitus
3) Insufisiensi adrenal
4) Parkinson
5) Kegagalan otonom murni
6) Atrofi beberapa sistem
c. Neurogenik
1) Insufisiensi otonom primer : kegagalan otonom murni dan
atrofi beberapa sistem.

5
2) Insufisiensi otonom sekunder : kegagalan otonom sekunder
karena stroke, diabetes melitus, polineuropati alkohol, parkinson
idiopatik, neuropati amiloid dan anemia pernisiosa.3
d. Non-neurogenik
1) Kardiovaskuler : infark miokard, stenosis aorta, perikarditis
konstriktif, gagal jantung lanjutan, hypertrophic obstructive
cardiomyopathy (HOCM), aritmia (takikardi dan bradikardi),
varises vena besar.
2) Endokrin dan Ginjal : insufisiensi adrenal, diabetes
insipidus,
hipoaldosteron, kerusakan konsentrat ginjal.
3) Venous pooling : alkohol, pelebaran pembuluh darah
splanknikus
postprandial, lingkungan yang panas, demam, berdiri lama.
4) Penurunan volume intravaskular : dehidrasi, perdarahan,
luka bakar, nefropati kehilangan garam, insufisiensi adrenal,
diabetes insipidus.3

2.4. Patofisiologi
Pada perubahan posisi tubuh misalnya dari berbaring ke berdiri
maka tekanan darah bagian atas tubuh akan menurun karena pengaruh
gravitasi. Respon tekanan darah normal yang terjadi ketika seseorang
bergerak dari berbaring ke posisi berdiri adalah sedikit penurunan tekanan
darah sostolik (<10 mmHg) dan sedikit peningkatan tekanan darah
diastolik (sekitar 2,5 mmHg) serta stabilisasi ortostatik biasanya dicapai
dalam 1 menit berdiri.3,5
Ketika seseorang berdiri dari posisi berbaring, sekitar 500 sampai
700 ml darah terkumpul di ekstrimitas bawah dan di sirkulasi splanknikus
serta sirkulasi paru. Akibatnya pengisian atrium kanan jantung akan
berkurang, dengan sendirinya curah jantung juga berkurang. Penurunan
curah jantung akibat pengumpulan darah pada anggota tubuh bagian
bawah akan cenderung mengurangi darah ke otak. Pada orang normal,

6
tekanan darah arteri setinggi kepala adalah 6075 mmHg. Pada saat berdiri,
tekanan arteri kepala akan turun mencapai 2030 mmHg. Penurunan
tekanan ini akan diikuti kenaikan tekanan parsial CO2 (pCO2) dan
penurunan tekanan parsial O2 (pO2) serta pH jaringan otak. Secara
reflektoris, hal ini akan merangsang baroreseptor yang terdapat di dalam
dinding dan hampir setiap arteri besar di daerah dada dan leher, namun
dalam jumlah banyak didapatkan dalam dinding arteri karous interna,
sedikit di atas bifurcatio carotis, daerah yang dikenal sebagai sinus
karotikus dan dinding arkus aorta. 3,4
Respon yang ditimbulkan baroreseptor berupa peningkatan tahanan
pembuluh darah perifer, peningkatan tekanan jaringan pada otot kaki dan
abdomen, peningkatan frekuensi respirasi, kenaikan frekuensi denyut
jantung serta sekresi zat-zat vasoaktif. Sekresi zat vasoaktif berupa
katekolamin, pengaktifan sistem Renin Angiotensin Aldosteron, pelepasan
ADH dan neuro-hipofisis.
Perubahan patologis yang terjadi pada usia lanjut mengakibatkan
terjadinya kegagalan fungsi refleks otonom. Kegagalan fungsi refleks
otonom inilah yang menjadi penyebab timbulnya hipotensi ortostatik,
selain oleh faktor penurunan curah jantung akibat berbagai sebab dan
kontraksi volume intravaskular baik yang relatif maupun absolut.
Tingginya kasus hipotensi ortostatik pada usia lanjut berkaitan
dengan a) penurunan sensitivitas baroreseptor yang diakibatkan oleh
proses atherosklerosis sekitar sinus karotikus dan arkus aorta. Hal ini akan
menyebabkan tak berfungsinya refleks vasokonstriksi dan peningkatan
frekuensi denyut jantung sehingga mengakibatkan kegagalan pemeliharaan
tekanan arteri sistemik saat berdiri, dan b) menurunnya daya elastisitas
serta kekuatan otot ekstremitas inferior.4
Secara ringkas terangkum dalam gambar 1.

7
8
Gambar 1. Patofisiologi Hipotensi Ortostatik

9
2.5. Diagnosis
Penilaian awal sebaiknya menyelidiki penyebab hipotensi
ortostatik yang reversibel atau dapat diobati terutama efek pengobatan,
penurunan volume intravaskuler, dan dehidrasi.
a. Anamnesis
Gejala klinis yang terjadi cukup bervariasi (Tabel 1). Pasien
mungkin mengeluh kelelahan, pingsan dan pandangan kabur ketika
ada penurunan ringan aliran darah otak. Sinkop, transient ischemic
attacks (TIA), atau kejang umum mungkin terjadi pada hipoperfusi
otak yang lebih parah. Hipoperfusi otot dapat menyebabkan sakit
leher, nyeri punggung bawah, dan klaudikasio betis. Hipoperfusi
jantung menyebabkan angina pektoris. 3,4
Pada anamnesis juga harus fokus pada riwayat penggunaan
obat-obatan, alkohol, dan kelainan sistem otonom, neurologis,
kardiovaskuler serta endokrin. Acapkali keluhan yang disodorkan
penderita lebih merupakan keluhan neuropati autonom (Tabel 2). Pada
kelainan otonom, dokter harus mencari adanya gejala penurunan
keringat, gejala yang berkaitan dengan gastroparesis, inkontinensia,
dan impotensi. 4
Pada pasien yang lebih tua dengan kegagalan otonom, gejala
hipertensi ortostatik sering timbul setelah nokturia berlebihan atau
setelah makan, dan dapat memperburuk selama latihan. Keluhan yang
muncul kadang tidak berhubungan erat dengan kualitas penyakit. Ada
kecenderungan peningkatan kualitas gejala saat pagi hari ketika
bangun tidur, makin reda bila hari telah siang atau penderita kembali
berbaring. Namun, kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala. 3,4
Pada orang lanjut usia dengan riwayat hipertensi dan tekanan
darah sistolik sebelumnya 160 mmHg, keluhan hipotensi ortostatik
akan muncul meski penurunan tekanan darah sistolik masih dalam
batas yang normal.4

10
Tabel 1. Gejala klinis hipotensi ortostatik

Tabel 2. Gambaran klinis neuropati otonom

b. Pemeriksaan Fisik
Teknik standar untuk mengukur tekanan darah ortostatik dan
denyut nadi adalah sebagai berikut :
1) Mengukur tekanan darah dan denyut nadi setelah 5
menit berbaring.
2) Pasien berdiri selama 3 menit.
3) Mengukur kembali tekanan darah dan denyut nadi.
4) Bandingkan hasil pemeriksaan saat berbaring dan
berdiri.3, 6
Penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan
tekanan darah diastolik ≥10 mmHg dengan atau tanpa peningkatan
denyut nadi dianggap sebagai respon abnormal. Respon denyut jantung
terhadap perubahan postural dapat memberikan informasi penting

11
tentang penyebab hipotensi ortostatik. Adanya perubahan minimal
pada denyut jantung (<10x/menit) dari posisi berbaring ke posisi
berdiri pada hipotensi ortostatik, menunjukan penurunan refleks
baroreseptor, sedangkan takikardia (peningkatan denyut jantung
>20x/menit) mengindikasikan deplesi/penurunan volume
intravaskular. 3
Adanya kecurigaan gangguan fungsi autonom memerlukan
pemeriksaan neurologis (Tabel 3).4

Tabel 3. Tes Fungsi Autonom


Prosedur Respon Normal
Manuver Valsalva Peningkatan tekanan darah
Perubahan posisi Takhikardia
(berbaring ke tegak)
Inhalasi Amyl Nitrit Takhikardia
Hiperventilasi Hipotensi
Tes pacu dingin Kenaikan tekanan darah sistolik
Tes keringat Keringat merata
Noradrenalin plasma Normal saat istirahat, meningkat saat
posisi tubuh berdiri
Tes Atropin Sulfat Peningkatan frekuensi denyut jantung

c. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan darah lengkap : tanda-tanda perdarahan,
anemia atau infeksi.
2) Pemeriksaan kimia darah : kelainan metabolik,
dislipidemia, fungsi hati dan fungsi ginjal.
3) Pemeriksaan elektrolit dilakukan jika ada riwayat
kehilangan cairan melalui muntah atau diare dan dari pemeriksaan
fisik ditemukan tanda-tanda dehidrasi. 7
d. Electrocardiografi (EKG)

12
e. Echocardiografi atau ultrasound dari jantung - mengevaluasi
katup-katup jantung dan menilai fungsi dari otot jantung. Stress test
dapat dilakukan jika ada penyakit arteri koroner.
f. Heads-up tilt table test dapat dilakukan jika gejala-gejala
hipotensi ortostatik terus menerus berulang namun sulit untuk
mendokumentasikan kelainan-kelainan dalam pembacaan tekanan
darah.
Sewaktu tes, pasien diikat diatas meja yang rata, kemudian
meja secara berangsur-angsur dimiringkan ke sudut 70 atau 80 derajat,
pembacaan tekanan darah dan denyut jantung terus menerus diambil.
Pasien dibiarkan diatas meja selama lebih dari 10 menit untuk mencari
perubahan-perubahan tertunda yang terlihat pada postural orthostatic
tachycardia syndrome.8

Gambar 2. Heads-up tilt table test

13
2.6. Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan hipotensi ortostatik dapat dibagi menjadi
dua yaitu; manajemen nonfarmakologi dan manajemen farmakologi.
Pendekatan dalam penatalaksanaan dapat dilihat pada gambar 3.3

14
Gambar 3. Pendekatan penatalaksanaan hipotensi ortostatik

15
a. Non-farmakologis
Pemberian obat-obatan yang dapat menyebabkan hipotensi
ortostatik hendaknya dikurangi atau dihentikan sama sekali.
Menghindari mengangkat beban yang berat dan aktivitas fisik yang
dilakukan secara teratur seperti berjalan cukup mampu mengurangi
timbulnya gejala. Tidur dengan posisi kepala terangkat ± 30 cm dan
alas tidur dapat memperbaiki hipotensi ortostatik melalui mekanisme
berkurangnya tekanan arteri ginjal yang selanjutnya akan merangsang
pelepasan renin dan meningkatkan volume darah. Saat bangun dari
tempat tidur jangan mendadak tapi lakukan secara perlahan-lahan.
Pada penderita yang tidak memiliki penyakit jantung,
penambahan garam dalam menu sangat berguna, jumlah yang
diberikan terbatas 200 mmol perhari. Pada penderita hipotensi
ortostatik setelah makan. dianjurkan mempersering frekuensi makan
makanan ringan, selain itu perlu pula pembatasan aktivitas fisik segera
setelah makan. Aktivitias lebih baik dilakukan sebelum makan dari
pada setelah makan dan lebih baik sore hari lebih baik dari pada pagi
hari.
Adanya pengumpulan volume darah secara berlebihan pada
ekstremitas inferior dapat dikurangi dengan pemakaian stocking
elastis, yang digunakan dari metatarsal hingga lipat paha untuk
meningkatkan venous return, hanya saja amat merepotkan, apalagi di
daerah tropis. Pada keadaan berat, pakaian antigravitasi dapat
digunakan. (medicine)
b. Farmakologis
Obat turut memegang peranan cukup penting untuk mengatasi
hipotensi ortostatik dan hendaknya diberikan setelah pengelolaan
umum tidak membuahkan hasil. Pada kasus-kasus neurologis,
pemberian obat hanya bersifat simptomatis. Jenis obat yang diberikan
adalah:

16
1) Fludrokortison
Merupakan preparat pilihan dalam penanganan hipotensi
ortostatik. Efek yang ditimbulkan berupa peningkatan sensitivitas
vaskular terhadap noradrenalin endogen, pertambahan volume
cairan ekstraselular akibat retensi garam, peningkatan osmolaritas
dan tahanan vaskular akibat perubahan konsentrasi elektrolit pada
dinding pembuluh darah.
Dosis yang umum diberikan adalah 0,1 mg per oral, dosis
maksimal tidak lebih dari 0,4 mg per hari.9
Efek samping yang dapat terjadi adalah hipokalemia (50%
dalam 2 minggu), hipomagnesemia, gagal jantung kongestif,
oedem perifer.9
2) Midodrine
Mekanisme kerja obat ini yatiu alpha-1-adrenoreceptor
agonist. Efek yang ditimbulkan berupa resistensi vaskular perifer.
Dosis yang umum diberikan adalaj 2,5 mg saat makan pagi
dan siang, kemudian ditingkatkan 2,5 mg perhari jika terdapat
respon terapi yang bagus. Dosis maksimal adalah 30 mg per hari.
Efek samping yang dapat terjadi adalah hipertensi, piloereksi,
paresthesia pada kulit kepala, dan pruritus.9
3) Eritropoietin
Meningkatkan volume sel darah merah dan hemoglobin serta
tekanan darah 10 mmHg. Hindari penggunaan yang sering.9
4) Preparat Vasokonstriktor
Preparat simpatomimetik seperti efedrin, amfetamin,
hidroksiamfetamin, fenilefrin, tiramin, etilefrin dan inetilphenidate
dilaporkan cukup memadai untuk mengatasi hipotensi ortostatik
yang diakibatkan gangguan fungsi otonom. Kombinasi dengan
preparat Monoamine Oksidase Inhibitor seperti tranul sipromin
atau phenelzine sangat berhasil pada beberapa kasus, tetapi disertai
risiko terjadinya hipertensi.4

17
5) Preparat lain
Preparat inhibitor sintesis prostaglandin seperti indomethasin
dan flurbiprofen memberikan hasil memadai. Dilaporkan
indomethasin meningkatkan tahanan pembuluh darah perifer pada
penderita neuropati autonom, diduga akibat peningkatan
sensitivitas reseptor pembuluh darah terhadap noradrenalin. Kedua
preparat tersebut juga meningkatkan tonus otot halus pada kasus
neuropati autonom dengan menghambat sintesis prostaglandin
lokal.
Dihidroergotamin yang merupakan turunan ergot dilaporkan
cukup memadai untuk kasus yang disebabkan oleh kegagalan
fungsi autonom. Efek pemberian preparat ini adalah konstriksi
selektif dinding vena. Efektivitasnya rendah bila diberikan per oral
sehingga penggunaannya terbatas.
Preparat beta blocker seperti pindolol dilaporkan
memberikan efek positif pula dalam penanganan penderita
neuropati autonom kronis yang disertai hipotensi ortostatik.4
2.7. Prognosis
Penderita diabetes dengan tekanan darah tinggi serta mengalami
hipotensi ortostatik, memiliki prognosis yang buruk. Jika penyebabnya
adalah volume darah yang rendah atau obat tertentu, keadaan ini bisa
diatasi dengan segera.10

18
BAB III
KESIMPULAN

 Hipotensi ortostatik merupakan penurunan tekanan darah sistolik ≥20


mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik ≥10 mmHg pada posisi
berdiri selama 3 menit.
 Pada pasien usia lanjut, kelainan kardiovaskuler, gangguan saraf otonom,
gangguan refleks baroreseptor, hipovolemia dan /atau hiponatremia serta
obat-obatan yang bersifat hipotensif dapat menyebabkan terjadinya
hipotensi ortostatik.
 Gejala klinis hipotensi ortostatik yang timbul antara lain; kepala terasa
ringan, pusing, gangguan pengelihatan, lemah, berdebar, dan sinkop.
 Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan tekanan darah dalam
posisi berbaring dan berdiri.
 Prinsip penatalaksanaan dibagi menjadi dua yaitu manajemen
nonfarmakologi dan manajemen farmakologi.
 Penderita diabetes dengan tekanan darah tinggi serta mengalami hipotensi
ortostatik, memiliki prognosis yang buruk.

19
DAFTAR PUSTAKA

1. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure


autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus
Committee of the American Autonomic Society and the American
Academy of Neurology. Neurology 1996; 46(5):1470.
2. Setiati, S, et al. 2006. Proses Menua dan Implikasi Klinisnya. Dalam :
Buku Ajar Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi 4. Jakarta : Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
3. Sclater, A., Alagiakrishnan, K. 2004. Orthostatic hypotension: A primary
care primer for assessment and treatment. Geriatrics. Volume 59, No. 8.
4. Hartono, M. 1997. Hipotensi Ortostatik. Cermin Dunia Kedokteran
No.120.
5. Deegan, B.M.T, et al. 2007. Orthostatic hypotension: a new classification
system. The European Society of Cardiology.
6. Weiss1, A. et al. 2004. Orthostatic hypotension in the elderly: are the
diagnostic criteria adequate?. Journal of Human Hypertension.18, 301–
305.
7. Robertson, D. and Thomas L. Davis. “Recent advances in the treatment of
orthostatic hypotension.” Neurology 45(suppl5): S26-31.
http://medicine.ucsf.edu/education/resed/Chiefs_cover_sheets/orthostatic.p
df
8. Jones, J.F., et al. 2005. Orthostatic instability in a population-based study
of chronic fatigue syndrome. The American Journal of Medicine. 118.
9. Anonim. Hipotensi http://www.medicinenet.com/orthostatic_hypotension
10. Rose, K.M., et al. 2006. Orthostatic Hypotension Predicts Mortality in
Middle-Aged Adults The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)
Study. Journal of The American Keart Association. 114;630-636.

20