BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Peningkatan jumlah orang lanjut usia diikuti dengan peningkatan jumlah morbiditas dan mortalitas. Banyak penyakit-penyakit yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada orang lanjut usia diantaranya penyakit kardiovaskuler dan sistem saraf. Hipotensi ortostatik pada usia lanjut merupakan salah satu penyakit yang disebabkan oleh kelainan pada sistem kardiovaskuler dan saraf. Oleh karena itu, penanganan pasien dengan ortostatik hipotensi sangat penting untuk dilakukan sehingga dapat mencegah morbiditas dan mortalitas akibat gangguan ini. 1.2 Tujuan • Memenuhi penugasan sebagai prasyarat dalam melaksanakan kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi dokter di bagian saraf RSUD Margono Soekarjo Purwokerto.

Mengetahui tentang hipotensi ortostatik pada usia lanjut, meliputi klasifikasi, etiologi, patofisiologi, diagnosis dan

definisi,

penatalaksaannya.

1

BAB II PEMBAHASAN 2.1. Definisi Hipotensi ortostatik berdasarkan The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology merupakan penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik ≥10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk atau berdiri. Penurunan harus ada dalam waktu 3 menit setelah perubahan posisi.1
2.2.

Implikasi klinis dari proses menua Mengelola orang berusia lanjut berbeda dengan mengelola orang muda untuk beberapa alasan, antara lain karena adanya perubahanperubahan yang terjadi di dalam proses menua, antara lain 2 :
a. Sistem Endokrin

Toleransi glukosa terganggu (gula darah puasa meningkat 1 gula darah postprandial meningkat 10

mg/dl/dekade; mg/dl/dekade) 

Insulin serum meningkat, HbA1C meningkat, IGF-1

berkurang.
b. Kardiovaskular

      

Berkurangnya pengisian ventrikel kiri Hipertrofi atrium kiri Kontraksi dan relaksasi ventrikel kiri bertambah lama Lapisan subendotel menebal dengan jaringan ikat Ukuran dan bentuk yang irregular pada sel-sel endotel Fragmentasi elastin pada lapisan media dinding arteri Peningkatan resistensi vaskuler perifer Peningkatan tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik

c. Tekanan Darah

tidak berubah 2

3 a.(artikel). Akut atau reversibel 1) Dehidrasi dan Hiponatremi Dehidrasi dapat terjadi dikarenakan proses penuaan yang menyebabkan penurunan kemampuan homeostatik. Berkaitan dengan kasus hipotensi ortostatik.3. Sistem Saraf Pusat   autoregulasi perfusi   Berkurangnya densitas koneksi dendritik Berubahnya neurotransmitter. termasuk dopamine dan Melambatnya proses sentral dan waktu reaksi serotonin  terjadi:  Penurunan sensitivitas baroreseptor yang diakibatkan oleh e. Penyakit diabetes mellitus dan penggunaan obat yang berkepanjangan merupakan penyebab yang paling sering ditemukan. Etiologi dan Faktor Resiko Penurunan tekanan darah yang drastis saat perubahan posisi dapat terjadi oleh banyak penyebab.  Berkurangnya vasodilatasi yang dimediasi beta-adrenergik Vasokonstriksi yang dimediasi alfa-adrenergik tidak berubah  Terganggunya perfusi autoregulasi otak Berkurangnya sedikit massa otak Berkurangnya aliran darah otak dan terganggunya d. pada usia lanjut proses atherosklerosis sekitar sinus karotikus dan arkus aorta. Hal ini akan menyebabkan tak berfungsinya refleks vasokonstriksi dan peningkatan frekuensi denyut jantung sehingga mengakibatkan kegagalan pemeliharaan tekanan arteri sistemik saat berdiri  Menurunnya daya elastisitas serta kekuatan otot ekstremitas inferior. baik akut maupun kronis ataupun yang bersifat neurogenik ataupun non-neurogenik. penurunan 3 . 2.

3 4 .respon rasa haus terhadap kondisi hipovolemik. serta penurunan laju filtrasi glumerulus dan kemampuan fungsi konsentrasi ginjal.

penghambat saluran Obat hipotensif yang bekerja sentral misalnya: metildopa.2) Obat-obatan Terutama yang mengakibatkan terjadinya deplesi volume atau vasodilatasi. Kronik atau irreversibel 1) Gagal jantung 2) Diabetes mellitus 3) Insufisiensi adrenal 4) Parkinson 5) Kegagalan otonom murni 6) Atrofi beberapa sistem c. 5 . hidralazin. Populasi usia lanjut merupakan kelompok yang rentan dengan efek hipotensif obat-obatan akibat penurunan sensitivitas baroreseptor. Jenis obat-obatan yang menyebabkan hipotensi ortostatik pada usia lanjut antara lain : 4 • • • • • • • • • • Diuretika Penghambat adrenergik alfa misalnya: terazosin Penghambat saraf adrenergik misalnya: guanetidin Penghambat ACE Antidepresan: MAO Inhibitor Alkohol Penghambat ganglion misalnya: heksametonium. renal sodium wasting dan gangguan mekanisme haus akibat proses penuaan.4 b. Neurogenik 1) Insufisiensi otonom primer : kegagalan otonom murni dan atrofi beberapa sistem. kalsium clonidin. mekamilamin Tranquilizer misalnya: fenotiazin. berkurangnya aliran darah selebral. barbiturate Vasodilator: prazosin.

nefropati kehilangan garam. perdarahan. Non-neurogenik 1) Kardiovaskuler : infark miokard. dengan sendirinya curah jantung juga berkurang. demam. polineuropati alkohol. Patofisiologi Pada perubahan posisi tubuh misalnya dari berbaring ke berdiri maka tekanan darah bagian atas tubuh akan menurun karena pengaruh gravitasi. 2) Endokrin dan Ginjal : insufisiensi adrenal.3 d. Penurunan curah jantung akibat pengumpulan darah pada anggota tubuh bagian bawah akan cenderung mengurangi darah ke otak. diabetes insipidus. 6 .5 mmHg) serta stabilisasi ortostatik biasanya dicapai dalam 1 menit berdiri. Respon tekanan darah normal yang terjadi ketika seseorang bergerak dari berbaring ke posisi berdiri adalah sedikit penurunan tekanan darah sostolik (<10 mmHg) dan sedikit peningkatan tekanan darah diastolik (sekitar 2. kerusakan konsentrat ginjal. varises vena besar. hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM). 4) Penurunan volume intravaskular : dehidrasi. insufisiensi adrenal.5 Ketika seseorang berdiri dari posisi berbaring. neuropati amiloid dan anemia pernisiosa. diabetes insipidus.4. 3) Venous pooling : alkohol. diabetes melitus. lingkungan yang panas. sekitar 500 sampai 700 ml darah terkumpul di ekstrimitas bawah dan di sirkulasi splanknikus serta sirkulasi paru. Pada orang normal.3 2. stenosis aorta. parkinson idiopatik. pelebaran pembuluh darah splanknikus postprandial. gagal jantung lanjutan. berdiri lama.2) Insufisiensi otonom sekunder : kegagalan otonom sekunder karena stroke. Akibatnya pengisian atrium kanan jantung akan berkurang. hipoaldosteron. luka bakar.3. aritmia (takikardi dan bradikardi). perikarditis konstriktif.

peningkatan tekanan jaringan pada otot kaki dan abdomen. hal ini akan merangsang baroreseptor yang terdapat di dalam dinding dan hampir setiap arteri besar di daerah dada dan leher. namun dalam jumlah banyak didapatkan dalam dinding arteri karous interna. tekanan arteri kepala akan turun mencapai 2030 mmHg.4 Respon yang ditimbulkan baroreseptor berupa peningkatan tahanan pembuluh darah perifer. dan b) menurunnya daya elastisitas serta kekuatan otot ekstremitas inferior. Secara reflektoris. kenaikan frekuensi denyut jantung serta sekresi zat-zat vasoaktif. 7 . Sekresi zat vasoaktif berupa katekolamin. Perubahan patologis yang terjadi pada usia lanjut mengakibatkan terjadinya kegagalan fungsi refleks otonom. selain oleh faktor penurunan curah jantung akibat berbagai sebab dan kontraksi volume intravaskular baik yang relatif maupun absolut. pengaktifan sistem Renin Angiotensin Aldosteron. pelepasan ADH dan neuro-hipofisis. Penurunan tekanan ini akan diikuti kenaikan tekanan parsial CO2 (pCO2) dan penurunan tekanan parsial O2 (pO2) serta pH jaringan otak. Hal ini akan menyebabkan tak berfungsinya refleks vasokonstriksi dan peningkatan frekuensi denyut jantung sehingga mengakibatkan kegagalan pemeliharaan tekanan arteri sistemik saat berdiri. Tingginya kasus hipotensi ortostatik pada usia lanjut berkaitan dengan a) penurunan sensitivitas baroreseptor yang diakibatkan oleh proses atherosklerosis sekitar sinus karotikus dan arkus aorta. daerah yang dikenal sebagai sinus karotikus dan dinding arkus aorta. peningkatan frekuensi respirasi. Kegagalan fungsi refleks otonom inilah yang menjadi penyebab timbulnya hipotensi ortostatik. sedikit di atas bifurcatio carotis. Pada saat berdiri.4 Secara ringkas terangkum dalam gambar 1.tekanan darah arteri setinggi kepala adalah 6075 mmHg. 3.

8 .

Patofisiologi Hipotensi Ortostatik 9 .Gambar 1.

Anamnesis Gejala klinis yang terjadi cukup bervariasi (Tabel 1). Keluhan yang muncul kadang tidak berhubungan erat dengan kualitas penyakit. 3. gejala yang berkaitan dengan gastroparesis. Sinkop. Hipoperfusi jantung menyebabkan angina pektoris. inkontinensia.5. penurunan volume intravaskuler. Pada kelainan otonom. neurologis. atau kejang umum mungkin terjadi pada hipoperfusi otak yang lebih parah. Hipoperfusi otot dapat menyebabkan sakit leher. kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala. gejala hipertensi ortostatik sering timbul setelah nokturia berlebihan atau setelah makan. Ada kecenderungan peningkatan kualitas gejala saat pagi hari ketika bangun tidur. keluhan hipotensi ortostatik akan muncul meski penurunan tekanan darah sistolik masih dalam batas yang normal. dan dehidrasi. alkohol. Acapkali keluhan yang disodorkan penderita lebih merupakan keluhan neuropati autonom (Tabel 2). dan impotensi. 4 Pada pasien yang lebih tua dengan kegagalan otonom. 3.4 Pada anamnesis juga harus fokus pada riwayat penggunaan obat-obatan. dan dapat memperburuk selama latihan. dokter harus mencari adanya gejala penurunan keringat. a. pingsan dan pandangan kabur ketika ada penurunan ringan aliran darah otak. Namun. makin reda bila hari telah siang atau penderita kembali berbaring. Diagnosis Penilaian awal sebaiknya menyelidiki penyebab hipotensi ortostatik yang reversibel atau dapat diobati terutama efek pengobatan. dan kelainan sistem otonom. nyeri punggung bawah.4 Pada orang lanjut usia dengan riwayat hipertensi dan tekanan darah sistolik sebelumnya 160 mmHg. transient ischemic attacks (TIA). Pasien mungkin mengeluh kelelahan.4 10 .2. dan klaudikasio betis. kardiovaskuler serta endokrin.

Gambaran klinis neuropati otonom b. Pemeriksaan Fisik Teknik standar untuk mengukur tekanan darah ortostatik dan denyut nadi adalah sebagai berikut : 1) Mengukur tekanan darah dan denyut nadi setelah 5 Pasien berdiri selama 3 menit.3. Respon denyut jantung terhadap perubahan postural dapat memberikan informasi penting 11 . 6 Penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik ≥10 mmHg dengan atau tanpa peningkatan denyut nadi dianggap sebagai respon abnormal. Mengukur kembali tekanan darah dan denyut nadi.Tabel 1. Bandingkan hasil pemeriksaan saat berbaring dan menit berbaring. 2) 3) 4) berdiri. Gejala klinis hipotensi ortostatik Tabel 2.

Tes Fungsi Autonom Prosedur Respon Manuver Valsalva Perubahan posisi (berbaring ke tegak) Inhalasi Amyl Nitrit Hiperventilasi Hipotensi Tes pacu dingin Tes keringat Noradrenalin plasma Tes Atropin Sulfat c.4 Tabel 3. 3) dilakukan kehilangan cairan melalui muntah atau diare dan dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda dehidrasi. Adanya perubahan minimal pada denyut jantung (<10x/menit) dari posisi berbaring ke posisi berdiri pada hipotensi ortostatik. menunjukan penurunan refleks baroreseptor. Pemeriksaan Pemeriksaan kimia elektrolit darah : kelainan jika metabolik. sedangkan takikardia (peningkatan denyut jantung >20x/menit) intravaskular. fungsi hati dan fungsi ginjal. 3 Adanya kecurigaan gangguan fungsi autonom memerlukan pemeriksaan neurologis (Tabel 3). 7 d. 2) dislipidemia. Electrocardiografi (EKG) 12 .tentang penyebab hipotensi ortostatik. meningkat saat posisi tubuh berdiri Peningkatan frekuensi denyut jantung Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap : tanda-tanda perdarahan. ada riwayat anemia atau infeksi. 1) mengindikasikan deplesi/penurunan volume Normal Peningkatan tekanan darah Takhikardia Takhikardia Kenaikan tekanan darah sistolik Keringat merata Normal saat istirahat.

mengevaluasi katup-katup jantung dan menilai fungsi dari otot jantung. Sewaktu tes. Heads-up tilt table test dapat dilakukan jika gejala-gejala hipotensi ortostatik terus menerus berulang namun sulit untuk mendokumentasikan kelainan-kelainan dalam pembacaan tekanan darah.8 Gambar 2. Pasien dibiarkan diatas meja selama lebih dari 10 menit untuk mencari perubahan-perubahan tertunda yang terlihat pada postural orthostatic tachycardia syndrome. f. kemudian meja secara berangsur-angsur dimiringkan ke sudut 70 atau 80 derajat. Stress test dapat dilakukan jika ada penyakit arteri koroner.e. Echocardiografi atau ultrasound dari jantung . pembacaan tekanan darah dan denyut jantung terus menerus diambil. pasien diikat diatas meja yang rata. Heads-up tilt table test 13 .

6. manajemen nonfarmakologi dan manajemen farmakologi.3 14 . Pendekatan dalam penatalaksanaan dapat dilihat pada gambar 3. Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan hipotensi ortostatik dapat dibagi menjadi dua yaitu.2.

Pendekatan penatalaksanaan hipotensi ortostatik 15 .Gambar 3.

pakaian antigravitasi dapat digunakan. Non-farmakologis Pemberian obat-obatan yang dapat menyebabkan hipotensi ortostatik hendaknya dikurangi atau dihentikan sama sekali. yang digunakan dari metatarsal hingga lipat paha untuk meningkatkan venous return. selain itu perlu pula pembatasan aktivitas fisik segera setelah makan. Pada penderita hipotensi ortostatik setelah makan. Jenis obat yang diberikan adalah: 16 . Aktivitias lebih baik dilakukan sebelum makan dari pada setelah makan dan lebih baik sore hari lebih baik dari pada pagi hari. Pada penderita yang tidak memiliki penyakit jantung. apalagi di daerah tropis. Pada kasus-kasus neurologis. Pada keadaan berat. Tidur dengan posisi kepala terangkat ± 30 cm dan alas tidur dapat memperbaiki hipotensi ortostatik melalui mekanisme berkurangnya tekanan arteri ginjal yang selanjutnya akan merangsang pelepasan renin dan meningkatkan volume darah. (medicine) b. pemberian obat hanya bersifat simptomatis. penambahan garam dalam menu sangat berguna. Adanya pengumpulan volume darah secara berlebihan pada ekstremitas inferior dapat dikurangi dengan pemakaian stocking elastis. Saat bangun dari tempat tidur jangan mendadak tapi lakukan secara perlahan-lahan. dianjurkan mempersering frekuensi makan makanan ringan. Farmakologis Obat turut memegang peranan cukup penting untuk mengatasi hipotensi ortostatik dan hendaknya diberikan setelah pengelolaan umum tidak membuahkan hasil. hanya saja amat merepotkan. jumlah yang diberikan terbatas 200 mmol perhari. Menghindari mengangkat beban yang berat dan aktivitas fisik yang dilakukan secara teratur seperti berjalan cukup mampu mengurangi timbulnya gejala.a.

hipomagnesemia. amfetamin. Efek samping yang dapat terjadi adalah hipertensi. Dosis yang umum diberikan adalah 0.4 mg per hari.1) Fludrokortison Merupakan preparat pilihan dalam penanganan hipotensi ortostatik. Kombinasi dengan preparat Monoamine Oksidase Inhibitor seperti tranul sipromin atau phenelzine sangat berhasil pada beberapa kasus.5 mg saat makan pagi dan siang.9 4) Preparat Vasokonstriktor Preparat simpatomimetik seperti efedrin.4 17 . dosis maksimal tidak lebih dari 0. paresthesia pada kulit kepala. Hindari penggunaan yang sering. Dosis maksimal adalah 30 mg per hari.5 mg perhari jika terdapat respon terapi yang bagus. Efek yang ditimbulkan berupa peningkatan sensitivitas vaskular terhadap noradrenalin endogen. Dosis yang umum diberikan adalaj 2. tetapi disertai risiko terjadinya hipertensi.1 mg per oral. kemudian ditingkatkan 2. pertambahan volume cairan ekstraselular akibat retensi garam.9 3) Eritropoietin Meningkatkan volume sel darah merah dan hemoglobin serta tekanan darah 10 mmHg. peningkatan osmolaritas dan tahanan vaskular akibat perubahan konsentrasi elektrolit pada dinding pembuluh darah.9 2) Midodrine Mekanisme kerja obat ini yatiu alpha-1-adrenoreceptor agonist. gagal jantung kongestif.9 Efek samping yang dapat terjadi adalah hipokalemia (50% dalam 2 minggu). tiramin. hidroksiamfetamin. oedem perifer. Efek yang ditimbulkan berupa resistensi vaskular perifer. piloereksi. dan pruritus. fenilefrin. etilefrin dan inetilphenidate dilaporkan cukup memadai untuk mengatasi hipotensi ortostatik yang diakibatkan gangguan fungsi otonom.

memiliki prognosis yang buruk. akibat Dilaporkan peningkatan indomethasin meningkatkan tahanan pembuluh darah perifer pada penderita neuropati sensitivitas reseptor pembuluh darah terhadap noradrenalin. Efek pemberian preparat ini adalah konstriksi selektif dinding vena. Kedua preparat tersebut juga meningkatkan tonus otot halus pada kasus neuropati autonom dengan menghambat sintesis prostaglandin lokal. keadaan ini bisa diatasi dengan segera.10 18 .7.5) dan Preparat lain Preparat inhibitor sintesis prostaglandin seperti indomethasin flurbiprofen memberikan autonom. Prognosis Penderita diabetes dengan tekanan darah tinggi serta mengalami hipotensi ortostatik. Dihidroergotamin yang merupakan turunan ergot dilaporkan cukup memadai untuk kasus yang disebabkan oleh kegagalan fungsi autonom.4 2. hasil diduga memadai. Preparat beta blocker seperti pindolol dilaporkan memberikan efek positif pula dalam penanganan penderita neuropati autonom kronis yang disertai hipotensi ortostatik. Efektivitasnya rendah bila diberikan per oral sehingga penggunaannya terbatas. Jika penyebabnya adalah volume darah yang rendah atau obat tertentu.

memiliki prognosis yang buruk. gangguan pengelihatan.  Pada pasien usia lanjut. berdebar. lemah. kepala terasa ringan.  Gejala klinis hipotensi ortostatik yang timbul antara lain.BAB III KESIMPULAN  Hipotensi ortostatik merupakan penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik ≥10 mmHg pada posisi berdiri selama 3 menit. dan sinkop.  Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan tekanan darah dalam posisi berbaring dan berdiri. pusing. gangguan refleks baroreseptor.  Prinsip penatalaksanaan dibagi menjadi dua yaitu manajemen nonfarmakologi dan manajemen farmakologi.  Penderita diabetes dengan tekanan darah tinggi serta mengalami hipotensi ortostatik. kelainan kardiovaskuler. 19 . hipovolemia dan /atau hiponatremia serta obat-obatan yang bersifat hipotensif dapat menyebabkan terjadinya hipotensi ortostatik. gangguan saraf otonom.

A. Hipotensi Ortostatik. D.. 20 . The American Journal of Medicine.ucsf. K.120. 2007.com/orthostatic_hypotension 10. et al. Hartono. Proses Menua dan Implikasi Klinisnya. Journal of Human Hypertension. S. Orthostatic Hypotension Predicts Mortality in Middle-Aged Adults The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. http://medicine. et al. K. 2004. 2005. Davis. J. 301– 305. 8. A. Journal of The American Keart Association. Orthostatic instability in a population-based study of chronic fatigue syndrome.M. Deegan. Hipotensi http://www. Orthostatic hypotension in the elderly: are the diagnostic criteria adequate?. Neurology 1996. 46(5):1470. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology.M. 3. 114.” Neurology 45(suppl5): S26-31. 1997.DAFTAR PUSTAKA 1. 9. The European Society of Cardiology.630-636. Cermin Dunia Kedokteran No. pure autonomic failure. 118. Weiss1. 7. Sclater. No. Rose.medicinenet. 5. et al. and multiple system atrophy. Anonim.T. Geriatrics. Dalam : Buku Ajar Penyakit Dalam. Setiati. 2004. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.. 6.. “Recent advances in the treatment of orthostatic df hypotension. B.p 8. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension. Jones.F. et al. Jilid III. and Thomas L. Orthostatic hypotension: A primary care primer for assessment and treatment.edu/education/resed/Chiefs_cover_sheets/orthostatic. 2. 4. Volume 59. Edisi 4. M. Orthostatic hypotension: a new classification system. et al.18. 2006. Robertson. Alagiakrishnan. 2006.