P. 1
Hipotensi Ortostatik

Hipotensi Ortostatik

|Views: 2,394|Likes:
Dipublikasikan oleh Sarah Puspa Muliawaty

More info:

Published by: Sarah Puspa Muliawaty on Feb 28, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/06/2015

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Peningkatan jumlah orang lanjut usia diikuti dengan peningkatan jumlah morbiditas dan mortalitas. Banyak penyakit-penyakit yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada orang lanjut usia diantaranya penyakit kardiovaskuler dan sistem saraf. Hipotensi ortostatik pada usia lanjut merupakan salah satu penyakit yang disebabkan oleh kelainan pada sistem kardiovaskuler dan saraf. Oleh karena itu, penanganan pasien dengan ortostatik hipotensi sangat penting untuk dilakukan sehingga dapat mencegah morbiditas dan mortalitas akibat gangguan ini. 1.2 Tujuan • Memenuhi penugasan sebagai prasyarat dalam melaksanakan kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi dokter di bagian saraf RSUD Margono Soekarjo Purwokerto.

Mengetahui tentang hipotensi ortostatik pada usia lanjut, meliputi klasifikasi, etiologi, patofisiologi, diagnosis dan

definisi,

penatalaksaannya.

1

BAB II PEMBAHASAN 2.1. Definisi Hipotensi ortostatik berdasarkan The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology merupakan penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik ≥10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk atau berdiri. Penurunan harus ada dalam waktu 3 menit setelah perubahan posisi.1
2.2.

Implikasi klinis dari proses menua Mengelola orang berusia lanjut berbeda dengan mengelola orang muda untuk beberapa alasan, antara lain karena adanya perubahanperubahan yang terjadi di dalam proses menua, antara lain 2 :
a. Sistem Endokrin

Toleransi glukosa terganggu (gula darah puasa meningkat 1 gula darah postprandial meningkat 10

mg/dl/dekade; mg/dl/dekade) 

Insulin serum meningkat, HbA1C meningkat, IGF-1

berkurang.
b. Kardiovaskular

      

Berkurangnya pengisian ventrikel kiri Hipertrofi atrium kiri Kontraksi dan relaksasi ventrikel kiri bertambah lama Lapisan subendotel menebal dengan jaringan ikat Ukuran dan bentuk yang irregular pada sel-sel endotel Fragmentasi elastin pada lapisan media dinding arteri Peningkatan resistensi vaskuler perifer Peningkatan tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik

c. Tekanan Darah

tidak berubah 2

baik akut maupun kronis ataupun yang bersifat neurogenik ataupun non-neurogenik.3 a. penurunan 3 . Etiologi dan Faktor Resiko Penurunan tekanan darah yang drastis saat perubahan posisi dapat terjadi oleh banyak penyebab. termasuk dopamine dan Melambatnya proses sentral dan waktu reaksi serotonin  terjadi:  Penurunan sensitivitas baroreseptor yang diakibatkan oleh e. 2. Penyakit diabetes mellitus dan penggunaan obat yang berkepanjangan merupakan penyebab yang paling sering ditemukan. Sistem Saraf Pusat   autoregulasi perfusi   Berkurangnya densitas koneksi dendritik Berubahnya neurotransmitter.  Berkurangnya vasodilatasi yang dimediasi beta-adrenergik Vasokonstriksi yang dimediasi alfa-adrenergik tidak berubah  Terganggunya perfusi autoregulasi otak Berkurangnya sedikit massa otak Berkurangnya aliran darah otak dan terganggunya d. Berkaitan dengan kasus hipotensi ortostatik.3. Akut atau reversibel 1) Dehidrasi dan Hiponatremi Dehidrasi dapat terjadi dikarenakan proses penuaan yang menyebabkan penurunan kemampuan homeostatik. Hal ini akan menyebabkan tak berfungsinya refleks vasokonstriksi dan peningkatan frekuensi denyut jantung sehingga mengakibatkan kegagalan pemeliharaan tekanan arteri sistemik saat berdiri  Menurunnya daya elastisitas serta kekuatan otot ekstremitas inferior.(artikel). pada usia lanjut proses atherosklerosis sekitar sinus karotikus dan arkus aorta.

respon rasa haus terhadap kondisi hipovolemik.3 4 . serta penurunan laju filtrasi glumerulus dan kemampuan fungsi konsentrasi ginjal.

4 b. renal sodium wasting dan gangguan mekanisme haus akibat proses penuaan. Populasi usia lanjut merupakan kelompok yang rentan dengan efek hipotensif obat-obatan akibat penurunan sensitivitas baroreseptor. 5 . Kronik atau irreversibel 1) Gagal jantung 2) Diabetes mellitus 3) Insufisiensi adrenal 4) Parkinson 5) Kegagalan otonom murni 6) Atrofi beberapa sistem c. mekamilamin Tranquilizer misalnya: fenotiazin. berkurangnya aliran darah selebral. Jenis obat-obatan yang menyebabkan hipotensi ortostatik pada usia lanjut antara lain : 4 • • • • • • • • • • Diuretika Penghambat adrenergik alfa misalnya: terazosin Penghambat saraf adrenergik misalnya: guanetidin Penghambat ACE Antidepresan: MAO Inhibitor Alkohol Penghambat ganglion misalnya: heksametonium. penghambat saluran Obat hipotensif yang bekerja sentral misalnya: metildopa. Neurogenik 1) Insufisiensi otonom primer : kegagalan otonom murni dan atrofi beberapa sistem. barbiturate Vasodilator: prazosin. hidralazin. kalsium clonidin.2) Obat-obatan Terutama yang mengakibatkan terjadinya deplesi volume atau vasodilatasi.

stenosis aorta. demam. hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM). 4) Penurunan volume intravaskular : dehidrasi. 2) Endokrin dan Ginjal : insufisiensi adrenal. berdiri lama.5 Ketika seseorang berdiri dari posisi berbaring. 3) Venous pooling : alkohol. diabetes melitus. dengan sendirinya curah jantung juga berkurang. Penurunan curah jantung akibat pengumpulan darah pada anggota tubuh bagian bawah akan cenderung mengurangi darah ke otak.3. luka bakar. neuropati amiloid dan anemia pernisiosa. lingkungan yang panas. parkinson idiopatik. pelebaran pembuluh darah splanknikus postprandial.2) Insufisiensi otonom sekunder : kegagalan otonom sekunder karena stroke.3 d. aritmia (takikardi dan bradikardi). sekitar 500 sampai 700 ml darah terkumpul di ekstrimitas bawah dan di sirkulasi splanknikus serta sirkulasi paru. Pada orang normal.3 2. polineuropati alkohol. hipoaldosteron. gagal jantung lanjutan. perdarahan. insufisiensi adrenal. 6 . Non-neurogenik 1) Kardiovaskuler : infark miokard. diabetes insipidus. varises vena besar. kerusakan konsentrat ginjal.4. Akibatnya pengisian atrium kanan jantung akan berkurang. Respon tekanan darah normal yang terjadi ketika seseorang bergerak dari berbaring ke posisi berdiri adalah sedikit penurunan tekanan darah sostolik (<10 mmHg) dan sedikit peningkatan tekanan darah diastolik (sekitar 2. perikarditis konstriktif. Patofisiologi Pada perubahan posisi tubuh misalnya dari berbaring ke berdiri maka tekanan darah bagian atas tubuh akan menurun karena pengaruh gravitasi. nefropati kehilangan garam.5 mmHg) serta stabilisasi ortostatik biasanya dicapai dalam 1 menit berdiri. diabetes insipidus.

namun dalam jumlah banyak didapatkan dalam dinding arteri karous interna. tekanan arteri kepala akan turun mencapai 2030 mmHg. daerah yang dikenal sebagai sinus karotikus dan dinding arkus aorta.4 Respon yang ditimbulkan baroreseptor berupa peningkatan tahanan pembuluh darah perifer. Sekresi zat vasoaktif berupa katekolamin. 7 . Tingginya kasus hipotensi ortostatik pada usia lanjut berkaitan dengan a) penurunan sensitivitas baroreseptor yang diakibatkan oleh proses atherosklerosis sekitar sinus karotikus dan arkus aorta.4 Secara ringkas terangkum dalam gambar 1. pengaktifan sistem Renin Angiotensin Aldosteron. Pada saat berdiri. peningkatan tekanan jaringan pada otot kaki dan abdomen. peningkatan frekuensi respirasi.tekanan darah arteri setinggi kepala adalah 6075 mmHg. hal ini akan merangsang baroreseptor yang terdapat di dalam dinding dan hampir setiap arteri besar di daerah dada dan leher. selain oleh faktor penurunan curah jantung akibat berbagai sebab dan kontraksi volume intravaskular baik yang relatif maupun absolut. Penurunan tekanan ini akan diikuti kenaikan tekanan parsial CO2 (pCO2) dan penurunan tekanan parsial O2 (pO2) serta pH jaringan otak. 3. Kegagalan fungsi refleks otonom inilah yang menjadi penyebab timbulnya hipotensi ortostatik. pelepasan ADH dan neuro-hipofisis. Hal ini akan menyebabkan tak berfungsinya refleks vasokonstriksi dan peningkatan frekuensi denyut jantung sehingga mengakibatkan kegagalan pemeliharaan tekanan arteri sistemik saat berdiri. Perubahan patologis yang terjadi pada usia lanjut mengakibatkan terjadinya kegagalan fungsi refleks otonom. Secara reflektoris. kenaikan frekuensi denyut jantung serta sekresi zat-zat vasoaktif. sedikit di atas bifurcatio carotis. dan b) menurunnya daya elastisitas serta kekuatan otot ekstremitas inferior.

8 .

Gambar 1. Patofisiologi Hipotensi Ortostatik 9 .

Pada kelainan otonom. 3.5.2. a. Diagnosis Penilaian awal sebaiknya menyelidiki penyebab hipotensi ortostatik yang reversibel atau dapat diobati terutama efek pengobatan. gejala hipertensi ortostatik sering timbul setelah nokturia berlebihan atau setelah makan. dokter harus mencari adanya gejala penurunan keringat. 4 Pada pasien yang lebih tua dengan kegagalan otonom. Hipoperfusi jantung menyebabkan angina pektoris. penurunan volume intravaskuler. Ada kecenderungan peningkatan kualitas gejala saat pagi hari ketika bangun tidur. 3. keluhan hipotensi ortostatik akan muncul meski penurunan tekanan darah sistolik masih dalam batas yang normal.4 Pada orang lanjut usia dengan riwayat hipertensi dan tekanan darah sistolik sebelumnya 160 mmHg. Sinkop. neurologis. dan impotensi. dan klaudikasio betis. kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala. makin reda bila hari telah siang atau penderita kembali berbaring. Namun. dan dapat memperburuk selama latihan. pingsan dan pandangan kabur ketika ada penurunan ringan aliran darah otak. alkohol. Pasien mungkin mengeluh kelelahan. transient ischemic attacks (TIA). atau kejang umum mungkin terjadi pada hipoperfusi otak yang lebih parah. Keluhan yang muncul kadang tidak berhubungan erat dengan kualitas penyakit. kardiovaskuler serta endokrin. inkontinensia. gejala yang berkaitan dengan gastroparesis. dan kelainan sistem otonom. dan dehidrasi.4 10 . nyeri punggung bawah.4 Pada anamnesis juga harus fokus pada riwayat penggunaan obat-obatan. Acapkali keluhan yang disodorkan penderita lebih merupakan keluhan neuropati autonom (Tabel 2). Anamnesis Gejala klinis yang terjadi cukup bervariasi (Tabel 1). Hipoperfusi otot dapat menyebabkan sakit leher.

Respon denyut jantung terhadap perubahan postural dapat memberikan informasi penting 11 . 6 Penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik ≥10 mmHg dengan atau tanpa peningkatan denyut nadi dianggap sebagai respon abnormal. Pemeriksaan Fisik Teknik standar untuk mengukur tekanan darah ortostatik dan denyut nadi adalah sebagai berikut : 1) Mengukur tekanan darah dan denyut nadi setelah 5 Pasien berdiri selama 3 menit.Tabel 1. Gejala klinis hipotensi ortostatik Tabel 2. Mengukur kembali tekanan darah dan denyut nadi. 2) 3) 4) berdiri. Bandingkan hasil pemeriksaan saat berbaring dan menit berbaring.3. Gambaran klinis neuropati otonom b.

Adanya perubahan minimal pada denyut jantung (<10x/menit) dari posisi berbaring ke posisi berdiri pada hipotensi ortostatik. ada riwayat anemia atau infeksi. 3 Adanya kecurigaan gangguan fungsi autonom memerlukan pemeriksaan neurologis (Tabel 3). 7 d. fungsi hati dan fungsi ginjal.tentang penyebab hipotensi ortostatik. 2) dislipidemia. Pemeriksaan Pemeriksaan kimia elektrolit darah : kelainan jika metabolik. 1) mengindikasikan deplesi/penurunan volume Normal Peningkatan tekanan darah Takhikardia Takhikardia Kenaikan tekanan darah sistolik Keringat merata Normal saat istirahat. Tes Fungsi Autonom Prosedur Respon Manuver Valsalva Perubahan posisi (berbaring ke tegak) Inhalasi Amyl Nitrit Hiperventilasi Hipotensi Tes pacu dingin Tes keringat Noradrenalin plasma Tes Atropin Sulfat c.4 Tabel 3. sedangkan takikardia (peningkatan denyut jantung >20x/menit) intravaskular. meningkat saat posisi tubuh berdiri Peningkatan frekuensi denyut jantung Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap : tanda-tanda perdarahan. 3) dilakukan kehilangan cairan melalui muntah atau diare dan dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda dehidrasi. menunjukan penurunan refleks baroreseptor. Electrocardiografi (EKG) 12 .

Pasien dibiarkan diatas meja selama lebih dari 10 menit untuk mencari perubahan-perubahan tertunda yang terlihat pada postural orthostatic tachycardia syndrome. Echocardiografi atau ultrasound dari jantung .e. f. Heads-up tilt table test dapat dilakukan jika gejala-gejala hipotensi ortostatik terus menerus berulang namun sulit untuk mendokumentasikan kelainan-kelainan dalam pembacaan tekanan darah. Sewaktu tes. pasien diikat diatas meja yang rata. pembacaan tekanan darah dan denyut jantung terus menerus diambil. Stress test dapat dilakukan jika ada penyakit arteri koroner. kemudian meja secara berangsur-angsur dimiringkan ke sudut 70 atau 80 derajat.mengevaluasi katup-katup jantung dan menilai fungsi dari otot jantung. Heads-up tilt table test 13 .8 Gambar 2.

Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan hipotensi ortostatik dapat dibagi menjadi dua yaitu.2.3 14 . Pendekatan dalam penatalaksanaan dapat dilihat pada gambar 3.6. manajemen nonfarmakologi dan manajemen farmakologi.

Gambar 3. Pendekatan penatalaksanaan hipotensi ortostatik 15 .

Farmakologis Obat turut memegang peranan cukup penting untuk mengatasi hipotensi ortostatik dan hendaknya diberikan setelah pengelolaan umum tidak membuahkan hasil. Menghindari mengangkat beban yang berat dan aktivitas fisik yang dilakukan secara teratur seperti berjalan cukup mampu mengurangi timbulnya gejala. Non-farmakologis Pemberian obat-obatan yang dapat menyebabkan hipotensi ortostatik hendaknya dikurangi atau dihentikan sama sekali. hanya saja amat merepotkan. Aktivitias lebih baik dilakukan sebelum makan dari pada setelah makan dan lebih baik sore hari lebih baik dari pada pagi hari. Pada kasus-kasus neurologis. Saat bangun dari tempat tidur jangan mendadak tapi lakukan secara perlahan-lahan. Tidur dengan posisi kepala terangkat ± 30 cm dan alas tidur dapat memperbaiki hipotensi ortostatik melalui mekanisme berkurangnya tekanan arteri ginjal yang selanjutnya akan merangsang pelepasan renin dan meningkatkan volume darah. dianjurkan mempersering frekuensi makan makanan ringan. apalagi di daerah tropis. Pada keadaan berat. Pada penderita yang tidak memiliki penyakit jantung. (medicine) b. pemberian obat hanya bersifat simptomatis. Pada penderita hipotensi ortostatik setelah makan. penambahan garam dalam menu sangat berguna. pakaian antigravitasi dapat digunakan. jumlah yang diberikan terbatas 200 mmol perhari. selain itu perlu pula pembatasan aktivitas fisik segera setelah makan. Adanya pengumpulan volume darah secara berlebihan pada ekstremitas inferior dapat dikurangi dengan pemakaian stocking elastis.a. Jenis obat yang diberikan adalah: 16 . yang digunakan dari metatarsal hingga lipat paha untuk meningkatkan venous return.

Dosis yang umum diberikan adalah 0.5 mg perhari jika terdapat respon terapi yang bagus. Dosis maksimal adalah 30 mg per hari.9 3) Eritropoietin Meningkatkan volume sel darah merah dan hemoglobin serta tekanan darah 10 mmHg.9 2) Midodrine Mekanisme kerja obat ini yatiu alpha-1-adrenoreceptor agonist. Hindari penggunaan yang sering.4 mg per hari.1 mg per oral. tiramin.9 Efek samping yang dapat terjadi adalah hipokalemia (50% dalam 2 minggu). Efek yang ditimbulkan berupa peningkatan sensitivitas vaskular terhadap noradrenalin endogen. hipomagnesemia.5 mg saat makan pagi dan siang. piloereksi. pertambahan volume cairan ekstraselular akibat retensi garam. tetapi disertai risiko terjadinya hipertensi. gagal jantung kongestif. amfetamin.1) Fludrokortison Merupakan preparat pilihan dalam penanganan hipotensi ortostatik. Kombinasi dengan preparat Monoamine Oksidase Inhibitor seperti tranul sipromin atau phenelzine sangat berhasil pada beberapa kasus. Efek yang ditimbulkan berupa resistensi vaskular perifer. paresthesia pada kulit kepala. hidroksiamfetamin. etilefrin dan inetilphenidate dilaporkan cukup memadai untuk mengatasi hipotensi ortostatik yang diakibatkan gangguan fungsi otonom. Efek samping yang dapat terjadi adalah hipertensi. peningkatan osmolaritas dan tahanan vaskular akibat perubahan konsentrasi elektrolit pada dinding pembuluh darah. oedem perifer. fenilefrin.4 17 . dan pruritus. dosis maksimal tidak lebih dari 0.9 4) Preparat Vasokonstriktor Preparat simpatomimetik seperti efedrin. Dosis yang umum diberikan adalaj 2. kemudian ditingkatkan 2.

Jika penyebabnya adalah volume darah yang rendah atau obat tertentu. keadaan ini bisa diatasi dengan segera.5) dan Preparat lain Preparat inhibitor sintesis prostaglandin seperti indomethasin flurbiprofen memberikan autonom. Efek pemberian preparat ini adalah konstriksi selektif dinding vena. Kedua preparat tersebut juga meningkatkan tonus otot halus pada kasus neuropati autonom dengan menghambat sintesis prostaglandin lokal. Prognosis Penderita diabetes dengan tekanan darah tinggi serta mengalami hipotensi ortostatik. memiliki prognosis yang buruk. Preparat beta blocker seperti pindolol dilaporkan memberikan efek positif pula dalam penanganan penderita neuropati autonom kronis yang disertai hipotensi ortostatik. Efektivitasnya rendah bila diberikan per oral sehingga penggunaannya terbatas.10 18 . akibat Dilaporkan peningkatan indomethasin meningkatkan tahanan pembuluh darah perifer pada penderita neuropati sensitivitas reseptor pembuluh darah terhadap noradrenalin.4 2. hasil diduga memadai. Dihidroergotamin yang merupakan turunan ergot dilaporkan cukup memadai untuk kasus yang disebabkan oleh kegagalan fungsi autonom.7.

kelainan kardiovaskuler. gangguan refleks baroreseptor.  Gejala klinis hipotensi ortostatik yang timbul antara lain.  Prinsip penatalaksanaan dibagi menjadi dua yaitu manajemen nonfarmakologi dan manajemen farmakologi. kepala terasa ringan.  Pada pasien usia lanjut.  Penderita diabetes dengan tekanan darah tinggi serta mengalami hipotensi ortostatik.BAB III KESIMPULAN  Hipotensi ortostatik merupakan penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mmHg atau penurunan tekanan darah diastolik ≥10 mmHg pada posisi berdiri selama 3 menit. berdebar. lemah.  Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan tekanan darah dalam posisi berbaring dan berdiri. gangguan pengelihatan. memiliki prognosis yang buruk. hipovolemia dan /atau hiponatremia serta obat-obatan yang bersifat hipotensif dapat menyebabkan terjadinya hipotensi ortostatik. 19 . dan sinkop. gangguan saraf otonom. pusing.

M. Hipotensi Ortostatik. K. Jones. 5. Hipotensi http://www. J. 8. 4. 301– 305..” Neurology 45(suppl5): S26-31. Proses Menua dan Implikasi Klinisnya. Cermin Dunia Kedokteran No. 2004.. Orthostatic hypotension: a new classification system. 2005. Sclater.630-636. 2006. A. Alagiakrishnan.. M. K. et al. 114. Neurology 1996. “Recent advances in the treatment of orthostatic df hypotension. Orthostatic hypotension in the elderly: are the diagnostic criteria adequate?. et al. 118. and multiple system atrophy. Orthostatic Hypotension Predicts Mortality in Middle-Aged Adults The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. B. 2006. 46(5):1470. A. Journal of The American Keart Association. 9. and Thomas L. Orthostatic instability in a population-based study of chronic fatigue syndrome. Hartono. 6. Dalam : Buku Ajar Penyakit Dalam.DAFTAR PUSTAKA 1. The American Journal of Medicine. Journal of Human Hypertension.edu/education/resed/Chiefs_cover_sheets/orthostatic.18.M.120. 2007. Volume 59. Orthostatic hypotension: A primary care primer for assessment and treatment. 20 .F. et al. Geriatrics. The European Society of Cardiology. 2004. Robertson. pure autonomic failure. Deegan. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. 2. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension. D. Jilid III. http://medicine. Davis. Edisi 4.p 8.com/orthostatic_hypotension 10. et al. 1997. No.ucsf.T. 3. Weiss1. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Rose. et al. Setiati. S. 7. Anonim.medicinenet.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->