Anda di halaman 1dari 47

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS DAN


CELLULITIS
A. TINJAUAN TEORITIS

1. Pengertian Diabetes mellitus


Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai
berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan
berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah
(Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000), Diabetes
Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan
hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi
insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya.

2. Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification
and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:
a. Klasifikasi Klinis
1) Diabetes Mellitus
a) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I
b) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II
(1) DMTTI yang tidak mengalami obesitas
(2) DMTTI dengan obesitas
2) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)
3) Diabetes Kehamilan (GDM)

b. Klasifikasi risiko statistik


1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa
Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal
menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai
akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa
darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya
terjadi pada usia 30 tahun.
Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin
(resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin.

3. Etiologi
a. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
1) Faktor genetic
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi
mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah
terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada
individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen)
tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas
antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.
2) Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini
merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan
normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

3) Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai
contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu
dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β
pancreas.
b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai
pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi
insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi
dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya
kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi
intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel.
Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin
dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat
reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi
penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system
transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu
yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya
sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan
euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes
Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent
Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen
bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang
dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.
Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II,
diantaranya adalah:
1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
4) Kelompok etnik
3. Patofisiologi
DM Tipe I DM Tipe II

Reaksi Autoimun Idiopatik, usia, genetil, dll

sel β pancreas hancur Jmh sel β pancreas menurun

Defisiensi insulin

Hiperglikemia Katabolisme protein meningkat Lipolisis meningkat

Penurunan BB polipagi

Glukosuria Glukoneogenesis Gliserol asam lemak


meningkat bebas meningkat

Diuresis Osmotik Kehilangan elektrolit urine Ketogenesis

Kehilangan cairan hipotonik

Polidipsi Hiperosmolaritas ketoasidosis ketonuria

coma

Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan
mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya
sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal
dari bahan makanan yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri
dari unsur karbohidrat, lemak dan protein (Suyono,1999).
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami
metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20%
sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut
terganggu karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel
macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar
glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon
insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi
glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal
tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah
adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa
menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan
sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine
yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang
dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler,
hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus
menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport
glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan
karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk
melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga
menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak yang
dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan
keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu
banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan,
akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan.
Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut
koma diabetik (Price,1995).
4. Gejala Klinis
Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes
Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu
a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat
badan.
b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl
Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita
Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun,
Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.

5. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah
a) Akut
1) Hipoglikemia dan hiperglikemia
2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar,
penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah
kapiler).
3) Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil,
retinopati, nefropati.
4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf
otonom berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and
Brunner, 1990).
b) Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
1) Neuropati diabetik
2) Retinopati diabetik
3) Nefropati diabetik
4) Proteinuria
5) Kelainan koroner
6) Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:
(a) Grade 0 : tidak ada luka
(b) Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
(c) Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
(d) Grade III : terjadi abses
(e) Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal
(f) Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

6. Evaluasi Diagnostik
Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah
yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa
yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200
mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik
penyakit DM.

7. Penatalaksanaan Diabetes mellitus


Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan
kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler
serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar
glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan
series pada pola aktivitas pasien.
Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:
a. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat:
Memperbaiki kesehatan umum penderita
Mengarahkan pada berat badan normal
Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda
Mempertahankan kadar KGD normal
Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik
Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.
Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah:
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis: boleh dimakan/tidak
Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan
kalorinya.
1) Diit DM I : 1100 kalori
2) Diit DM II : 1300 kalori
3) Diit DM III : 1500 kalori
4) Diit DM IV : 1700 kalori
5) Diit DM V : 1900 kalori
6) Diit DM VI : 2100 kalori
7) Diit DM VII : 2300 kalori
8) Diit DM VIII : 2500 kalori
Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk
Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau
diabetes komplikasi,
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J
yaitu:
JI : jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau
ditambah
J II : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.
J III : jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status
gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of
relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus:
BB (Kg)
BBR = X 100 %
TB (cm) – 100
Kurus (underweight)

1) Kurus (underweight) : BBR < 90 %


2) Normal (ideal) : BBR 90 – 110 %
3) Gemuk (overweight) : BBR > 110 %
4) Obesitas, apabila : BBR > 120 %
- Obesitas ringan : BBR 120 – 130 %
- Obesitas sedang : BBR 130 – 140 %
- Obesitas berat : BBR 140 – 200 %
- Morbid : BBR > 200 %
Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita
DM yang bekerja biasa adalah:
1) kurus : BB X 40 – 60 kalori sehari
2) Normal : BB X 30 kalori sehari
3) Gemuk : BB X 20 kalori sehari
4) Obesitas : BB X 10-15 kalori sehari
b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:
1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa
uptake), apabila dikerjakan setiap 1 ½ jam sesudah makan, berarti pula
mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau
menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin
dengan reseptornya.
2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan
pagi dan sore
3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah
supply oksigen
4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density
lipoprotein
5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang,
maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru
6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida
dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.
c. Penyuluhan
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah
satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-
macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi
kelompok, dan sebagainya.
d. Obat
1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)
a) Mekanisme kerja sulfanilurea
kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas
kerja OAD tingkat reseptor
b) Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek
lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:
(1) Biguanida pada tingkat prereseptor 
ekstra pankreatik
- Menghambat absorpsi
karbohidrat
- Menghambat glukoneogenesis di
hati
- Meningkatkan afinitas pada
reseptor insulin
(2) Biguanida pada tingkat reseptor :
meningkatkan jumlah reseptor insulin
(3) Biguanida pada tingkat pascareseptor :
mempunyai efek intraseluler
Insulin
a) Indikasi penggunaan insulin
(1) DM tipe I
(2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan
OAD
(3) DM kehamilan
(4) DM dan gangguan faal hati yang berat
(5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
(6) DM dan TBC paru akut
(7) DM dan koma lain pada DM
(8) DM operasi
(9) DM patah tulang
(10) DM dan underweight
(11) DM dan penyakit Graves

b) Beberapa cara pemberian insulin


(1) Suntikan insulin subkutan
Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah
suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan
tergantung pada beberapa factor antara lain:
(a) lokasi suntikan
ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut,
lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi)
janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat
suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi perubahan
kecepatan absorpsi setiap hari.
(b) Pengaruh latihan pada absorpsi
insulin
Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan
dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu
pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30
menit setelah suntikan.
(c) Pemijatan (Masage)
Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin.
(d) Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan
mempercepat absorpsi insulin.
(e) Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin
dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat
efeknya daripada subcutan.
(f) Konsentrasi insulin
Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 – 100 U/ml, tidak
terdapat perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat
penurunan dari u –100 ke u – 10 maka efek insulin
dipercepat.
(2) Suntikan intramuskular dan intravena
Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau
pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan.
Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk
terapi koma diabetik.
e. Cangkok pankreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor
hidup saudara kembar identik (Tjokroprawiro, 1992).
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan
pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk
melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut
(Rumahorbo, 1999)
1. Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga
tentang penyakit, obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan
anak lebih dari 4 kg, riwayat glukosuria selama stress (kehamilan,
pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid,
diuretik tiasid, kontrasepsi oral).
2. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria,
polidipsia, polifagia, penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan,
gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot. Temuan ini
menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis.
3. Pemeriksaan Diagnostik
1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari
200mg/dl). Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan
kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress.
2) Gula darah puasa normal atau diatas normal.
3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
5) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat
menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan
propensitas pada terjadinya aterosklerosis.
4. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan,
pemeriksaan diagnostik dan tindakan perawatan diri untuk mencegah
komplikasi.
5. Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.
2. Diagnosa Keperawatan
Pada klien dengan Diabetes Mellitus, diagnosa keperawatan menurut NANDA
adalah
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis.
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kegagalan mekanisme pengaturan.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat
pertahanan sekunder atau karena penyakit kronik.
d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak
mengenal (Familiar) dengan sumber informasi.
e. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit
I. Identitas Diri Klien
Nama : Ny W
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Lama bekerja : 20 tahuh
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian : ……………
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record

II. Riwayat Penyakit


1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri,

namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih

berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan.

2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah,


luka pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan
hanya diberikan obat oral.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien
makin bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut
di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan
akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut
maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit.
Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan
luka .
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien

terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini.

Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:


- Ulkus Diabetes mellitus Grade II
- DM2NO
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT : 16,4 (10 – 40)
AST : 14,8 (10 – 42)
BUN : 22,1 (7 – 18)
Creatinin : 1,22 (0,6 – 1,3)
Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 – 120)
Ureum : 47,29 (20 – 40)

RBC : 3,81106/μl (3,7-6,5)


HGB : 10,1 9/dl (12-18)
HCT : 31,6 % (47-75)
MCV : 82,9 Fl (80-99)
MCH : 26,5 Fl (27-31)
PLT : 386 103/μl (150-450)
RDW : 42,2 Fl (35-47)
PDW : 9,9 Fl (9-13)
MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)

Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# : 1,6 103/μl (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/μl (0-1,2)
Neut# : 21,9103/μl (1,5-7)

Interpretasi:
- glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi
- WBC = 25,1 103/μl ; Leukositosis
- HGB = 10,1 9/dl
- HCT = 31,6 %

Tindakan yang telah dilakukan


- Diit DM IV (1700 kalori)
- USG : cista ovarium
- Rongent : tidak ada osteomyelitis
- EKG : ST elevasi
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Rawat luka dan nekrotomi
- Metronidazol : 3 X 500 gr
- Captopril : 2 X 12,5 mg
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr

III.Pengkajian Saat Ini

Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan


Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang

diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien

tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit

tersebut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke

dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya.


Pola Nutrisi / metabolik
Program diit RS: DM IV (1700 kalori)
Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur

dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat

sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi

pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji.

Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari, minuman

pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml

sehari dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari .

Pola Eliminasi
Buang air besar
Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah

sakit klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna

kuning.

Buang air kecil


Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit

klien terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu

hari ± 800 CC warna kuning pekat.

Pola Aktivitas dan Latihan


Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / Minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di Tempat Tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,

4 : tergantung total.

Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.

Pola Tidur dan Istirahat


Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di

rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur.

Pola Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien

tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

Pola Persepsi Diri


Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang
pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak
mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh
suami yang kedua.
Pola Peran-hubungan
Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang

hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.


0. Pola Managemen koping-stress
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.

1. Sistem Nilai dan keyakinan


Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi

meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini:


Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar.
2. Tanda-tanda Vital
(3) Suhu : 36,5 C
(4) Nadi : 80 X/menit
(5) Pernafasan : 20 X/menit
(6) Tekanan Darah : 160/100 mmHg
4. BB / TB
TB = 150 cm.
BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.
5. Kepala
Bentuk : normochepal
Rambut : lebat, sedikit beruban
Mata : Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek
cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.
Mulut : bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus.
Tidak ada peningkatan JVP.
7. Thorak
Inspeks : simetris
Perkusi : Sonor kanan kiri
Palpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.
Auskultasi : paru-paru : Vesikuler kanan kiri
Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba
8. Abdomen
Inspeks : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.
Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik 20 x per menit
9. Inguinal dan genitalia
Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak

tanggal 23 maret 2005.

10. Ekstremitas
Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter ± 5 cm

kadalamannya ± 1 cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat

udema di bagian distal kaki kiri. Infus terpasang di tangan kiri.

Pergerakan : B B

B TB

11. Program Terapi


Tanggal 28 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
- Cek GDN dan 2 jam PP
Tanggal 29 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 30 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
Tanggal 31 Maret 2005
- Diit DM IV (1700 kalori)
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU
- Metronidazol : 3 X 500 gr (oral)
- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)
- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)
- Perawatan luka; nekrotomi
- Cek GDN dan 2 jam PP
12. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 23 Maret 2005
Normal
ALT : 16,4 (10 – 40)
AST : 14,8 (10 – 42)
BUN : 22,1 (7 – 18)
Creatinin : 1,22 (0,6 – 1,3)
Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 – 120)
Ureum : 47,29 (20 – 40)

RBC : 3,81106/μl (3,7-6,5)


HGB : 10,1 9/dl (12-18)
HCT : 31,6 % (47-75)
MCV : 82,9 Fl (80-99)
MCH : 26,5 Fl (27-31)
PLT : 386 103/μl (150-450)
RDW : 42,2 Fl (35-47)
PDW : 9,9 Fl (9-13)
MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)

Differential
MXD : 6,2 % (0-8)
Neut : 87,3 % (40-74)
Lym# : 1,6 103/μl (1-3,7)
MXD# : 1,6 103/μl (0-1,2)
Neut# : 21,9103/μl (1,5-7)
24 Maret 2005
GDN : 407,0 mg/dl
2 Jam PP : 476,9 mg/dl
26 Maret 2005
GDN : 261 mg/dl
2 Jam PP : 431,3 mg/dl
28 Maret 2005
GDN : 154 mg/dl
2 Jam PP : 327 mg/dl

ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi


1. S : - PK : Infeksi
O : WBC = 25,1 103/uL
HGB 10,1 gr/dl
luka Ulkus grade 2 di tumit
kaki kiri, skala 5-6 , merasa
panas seperti terbakar
Terpasang DC sejak tanggal 23
Maret 2005
2 S. Klien mengeluh nyeri pada luka Nyeri akut Agen injury: fisik
ulkus grade 2 di tumit kaki kiri,
skala 5-6, nyeri seperti terbakar.
O. Wajah tegang saat ulkus
dibersihkan
Klien menyeringai saat ulkus di
tekan
3. S : Klien mengeluh nyeri pada luka Kerusakan integritas Faktor mekanik:
O : WBC = 25,1 103/uL jaringan mobilitas dan
HGB 10,1 gr/dl penurunan
Ulkus grade 2 di tumit neuropati,
diameter ± 5cm perubahan
GDN 28 maret 2005 = 154 sirkulasi.
mg/dl
GD 2 jam PP 28 maret 2005 =
327 mg/dl

4. S : Klien mengatakan tidak bisa Ketidakseimbangan Faktor biologis


menghabiskan diit yang nurisi: kurang dari
diberikan dan merasa bahwa kebutuhan tubuh
berat badannya turun meskipun
tidak ditimbang.
O : Diit yang diberikan habis ¼
HGB 10,1 gr/dl
GDN 28 maret 2005 = 154
mg/dl, GD 2 jam PP 28 maret
2005 = 327 mg/dl
5. S: Klien mengatakan nyeri saat Kerusakan mobilitas Tidak nyaman
melakukan kegiatan fisik nyeri, intoleransi
O: Seluruh aktivitas dan aktivitas
Kebutuhan ADL klien dibantu
6. S: Klien mengatakan kalau Defisit pengetahuan: Kurang familier
datang di rumah sakit ini proses penyakit dan dengan sumber
hanya karena luka ulkus perawatannya informasi
tersebut.
Klien menanyakan tentang
penyakitnya.
O: Klien bingung saat ditanya
tentang penyakit DM
7. S: Klien mengatakan sudah PK: HIpertensi
sejak 10 tahun yang lalu
menderita tekanan darah tinggi
O: Tekanan darah tgl 28 Maret
2005 adalah 160/100 mmHg

Diagnosa Keperawatan:
1. PK : infeksi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas
dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.
4. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi
aktivitas.
6. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan
dengan Kurang familier dengan sumber informasi
7. PK: Hipertensi
RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
No. KEPERAWATAN/ TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
MASALAH KOLABORASI
4. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan Monitoring Gizi - Mengidentifikasi
kurang dari kebutuhan tubuh tindakan keperawaatan a) Timbang kekurangan dan
berhubungan dengan faktor selama 6 hari Status berat badan pasien pada interval penyimpangan dari
biologis Nutrisi meningkat, tertentu. kebutuhan teraupetik.
Dengan criteria: b) Amati
a) intake makan dan kecenderungan pengurangan
minuman dan penambahan berat badan.
b) intake nutrisi c) Monitor jenis
c) control BB dan jumlah latihan yang
d) masa tubuh dilaksanakan.
e) biochemical measures d) Monitor
f) energy respons emosional pasien ketika
ditempatkan pada suatu keadaan
yang ada makanan.
e) Monitor
lingk tempat makanan.
f) Amati
rambut yang kering, tipis dan
mudah rontok.
g) Monitor
mual dan muntah.
h) Amati
tingkat albumin, protein total,
hemoglobin dan hemaktokrit.
i) Monitor
tingkat energi, rasa tidak enak
badan, keletihan dan kelemahan.
j) Amati
jaringan penghubung yang
pucat, kemerahan dan kering.
k) Monitor
masukan kalori dan bahan
makanan

b.
RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
No. KEPERAWATAN/ TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
MASALAH KOLABORASI
b. Manajemen Nutrisi Nurisi yang adekuat
b) Tanyakan sesuai kebutuhan dapat
pada pasien apakah memiliki memenuhi kebutuhan
alergi makanan. nutrisi klien.
c) Kerja sama
dengan ahli gizi dalam
menentukan jumlah kalori,
protein dan lemak secara tepat
sesuai dengan kebutuhan pasien.
d) Anjurkan
masukan kalori sesuai dengan
kebutuhan.
e) Ajari pasien
tentang diet yang benar
berdasarkan kebutuhan tubuh.
f) Timbang berat
badan secara teratur.
g) Anjurkan
penambahan intake protein, zat
besi dan vitamin C yang sesuai.
h) Pastikan
bahwa diet mengandung
makanan berserat tinggi untuk
mencegah sembelit.
i) Berikan
makanan berprotein tinggi, kalori
tinggi dan makanan bergizi yang
sesuai.
j) Pastikan kemampuan pasien
untuk memenuhi kebutuhan
gizinya.
a.
RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
No. KEPERAWATAN/ TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
MASALAH KOLABORASI
c. Managemen Hiperglikemia Hiperglikemia
a) Monitor tingkat gula darah sesuai dipengaruhi oleh
indikasi beberapa factor
b) 23Monitor tanda dan gejala diantaranya: terlalu
polyuria, polidypsia,poliphagia, banyak makan, terlalu
keletihan, pandangan kabur atau sedikit insulin, dan
sakit kepala kurang aktivitas.
c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai
indikasi
d) Berikan insulin sesuai resep
e) Pertahankan akses IV
f) Berikan IV fluids sesuai
kebutuhan
g) Konsultasi dengan dokter jika
tanda dan gejala hiperglikemia
menetap atau memburuk
h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika
terjadi hipotensi
i) Batasi latihan ketika gula darah
>250 mg/dl khususnya adanya
keton pada urine
j) Anjurkan banyak minum
k) Monitor status cairan I/O sesuai
kebutuhan
RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
No. KEPERAWATAN/ TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
MASALAH KOLABORASI
3. Kerusakan integritas jaringan b/d Setelah dilakukan Wound care Pengkajian luka akan
factor mekanik : perubahan tindakan keperawatan a) catat karakteristik lebih
sirkulasi, imobilitas dan selama 6 hari Wound luka:tentukan ukuran dan kedalaman realible dilakukan oleh
penurunan sensasibilitas healing meningkat: luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers pemberi asuhan yang
(neuropati) Dengan criteria b) Catat karakteristik cairan sama dengan posisi yang
Luka mengecil dalam secret yang keluar sama dan tehnik yang
ukuran dan peningkatan c) Bersihkan dengan cairan sama
granulasi jaringan anti bakteri
d) Bilas dengan cairan NaCl
0,9%
e) Lakukan nekrotomi
f) Lakukan tampon yang
sesuai
g) Dressing dengan kasa
steril sesuai kebutuhan
h) Lakukan pembalutan
i) Pertahankan tehnik
dressing steril ketika melakukan
perawatan luka
j) Amati setiap perubahan
pada balutan
k) Bandingkan dan catat
setiap adanya perubahan pada luka
l) Berikan posisi terhindar
dari tekanan
7. Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan tindakan Pembelajaran proses penyakit Memberikan
Proses Penyakit Diabetes keperawatan selama 6 hari a) Jelaskan pengetahuan dasar
Mellitus berhubungan dengan dapat mengidentifikasi patofisiologi dari penyakitnya dan dimana pasien dapat
tidak mengenal (familiar) manajemen diabetes bagaimana hubungannya dengan membuat pertimbangan
dengan sumber informasi. Dengan criteria: anatomi dan fisiologi. memilih gaya hidup
a) Mendemonstrasikan b) Jelaskan dapat melakukan
bagaimana gambaran tanda-tanda dan gejala yang umum tindakan pencegahan
tentang prosedur yang dari penyakitnya. supaya tidak terjadi
akan dijalani. c) Jelaskan komplikasi
b) Menjelaskan tentang tentang proses penyakitnya.
proses penyakit, d) Diskusikan
perlunya pengobatan perubahan gaya hidup yang bisa
dan memahami untuk mencegah komplikasi atau
perawatan. mengontrol proses penyakit.
c) Membuat daftar e) Jelaskan
sumber yang akan secara rasional tentang pengelolaan
digerakkan sebagai terapi atau perawatan yang
sumber informasi dianjurkan.
f) Berikan
dorongan kepada pasien untuk
mengungkapkan pilihannya atau
mendapatkan second opinion.
g) Jelaskan
komplikasi kronik yang mungkin
terjadi.
h) Anjurkan
pada pasien untuk mencegah atau
meminimalkan efek samping dari
penyakitnya.
i) Menilai tingkat pengetahuan
pasien yang berhubungan dengan
penyakitnya.
Pengajaran Prosedur Perawatan Dengan pengajaran
a) Beritahu pasien atau orang lain prosedur perawatan
tentang kapan dan dimana, berapa pemahaman klien dan
lama prosedur perawatan akan keluarga mengenai
berlangsung selama tepat. prosedur perawatan akan
b) Beritahu pasien atau orang lain yang meningkatkan kerja sama
berkepentingan tentang siapa yang yang saling
akan melakukan prosedur perawatan menguntungkan antara
tersebut. perawat dan klien.
c) Pastikan pengalaman masa lalu
pasien dan tingkat pengetahuan
yang berhubungan dengan prosedur
perawatan selama tepat.
d) Terangkan tujuan dari prosedur
e) Terangkan kegiatan sebelum
dilakukan prosedur perawatan.
f) Ajari pasien tentang bagaimana cara
bekerja sama selama prosedur
g) Ajari pasien untuk menggunakan
teknik relaksasi selama prosedur.
h) Berikan waktu bagi pasien untuk
menanyakan pertanyaan dan
membicarakan hal-hal yang
berkaitaan dengan prosedur
perawatan.
2. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan Pain manajemen
tindakan keperawatan a) Kaji tingkat nyeri: Mengetahui subyektifitas
dengan agen injury : fisik;
selama 6 hari klien dapat kualitas, frekuensi, presipitasi, klien terhadap nyeri untuk
Ulkus DM di kaki dan tindakan Kontrol nyeri dan durasi dan lokasi. menentukan tindakan
mengidentifikasi Tingkat selanjutnya.
nekrotomi
nyeri. Menurunkan ketegangan
Dengan criteria hasil: b) Berikan posisi yang Menurunkan stimulasi
a) penampilan rileks nyaman dapat menurunkan
b) Klien menyatakan c) Berikan lingkungan yang ketegangan
nyeri berkurang tenang Mengetahui tingkat nyeri
c) skala nyeri 0-2 utk menentukan
intervensi
d) Monitor respon verbal Nyeri mempengaruhi
dan non verbal nyeri TTV
e) Monitor vital sign Intervensi disesuaikan
f) Kaji factor penyebab dengan penyebab
Emosi berpengaruh thd
g) Berikan support emosi nyeri
Klien merasa
h) Lakukan touch terapi diperhatikan
i) Lakukan teknik distraksi Mengalihkan perhatian
dan relaksaski untuk mengurangi nyeri
Kecemasan dapat
j) Lakukan anxiety meningkat
reduction
Analgetik memblokade
Management medication reseptor nyeri
Kolaborasi pemberian analgetik
5. Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan Terapi Exercise : Pergerakan sendi
tindakan keperawatan a) Pastikan keterbatasan ROM exercise membantu
berhubungan dengan tidak
selama 6 hari dapat gerak sendi yang dialami mempertahankan
nyaman nyeri, intoleransi teridentifikasi Mobility b) Kolaborasi dengan mobilitas sendi,
level fisioterapi meningkatkan sirkulasi,
aktivitas, penurunan kekuatan
Joint movement: aktif. c) Pastikan motivasi klien mencegah kontraktur,
otot. Self care:ADLs untuk mempertahankan pergerakan meningkatkan
Dengan criteria hasil: sendi kenyamanan.
a) aktivitas d) Pastikan klien untuk
fisik meningkat mempertahankan pergerakan sendi
b) ROM e) Pastikan klien bebas dari
normal nyeri sebelum diberikan latihan
c) Melaporka f) Anjurkan ROM Exercise
n perasaan aktif: jadual; keteraturan, Latih Pengetahuan yang cukup
peningkatan kekuatan ROM pasif. akan memotivasi klien
kemampuan dalam Exercise promotion untuk melakukan latihan.
bergerak a) Bantu identifikasi
d) klien bisa program latihan yang sesuai
melakukan aktivitas b) Diskusikan dan Meningkatkan dan
e) kebersihan instruksikan pada klien mengenai membantu berjalan/
diri klien terpenuhi latihan yang tepat ambulasi atau
walaupun dibantu Exercise terapi ambulasi memperbaiki otonomi dan
oleh perawat atau a) Anjurkan dan Bantu fungsi tubuh dari injuri
keluarga klien duduk di tempat tidur sesuai
toleransi
b) Atur posisi setiap 2 jam
atau sesuai toleransi
c) Fasilitasi penggunaan
alat bantu
Self care assistance: Memfasilitasi pasien
Bathing/hygiene dalam memenuhi
a) Dorong keluarga untuk kebutuhan perawatan diri
berpartisipasi untuk kegiatan mandi untuk dapat membantu
dan kebersihan diri klien klien hingga klien dapat
b) Berikan bantuan sampai mandiri melakukannya.
klien dapat merawat secara mandiri
c) Monitor kebersihan kuku,
kulit
d) Monitor kemampuan
perawatan diri klien
e) Dorong klien melakukan
aktivitas normal keseharian sesuai
kemampuan
f) Promosi aktivitas sesuai
usia
Self care assistance:dressing/groming
Berikan baju sesuai ukuran
Fasilitasi klien menyisir
Pelihara privasi ketika berpakaian
Self care assistance:feeding
a) Identifikasi preskripsi diet
b) Set tray makanan dan meja
secara aktraktif
c) Kreasikan lingkungan
menarik
d) Monitor dan catat intake
Self care assistance:toileting
a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi
untuk kegiatan toileting
b) Berikan bantuan sampai klien dapat
melakukan eliminasi secara mandiri
c) Fasilitasi kebersihan /hygiene
toiletsetelah dipakai
d) Anjurkan klien membiasakan jadwal
rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan
kemampuan
e) Berikan privasi
RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
No. KEPERAWATAN/ TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
MASALAH KOLABORASI
1. PK. Infeksi Setelah dilakukan a) Pantau tanda Tanda vital bisa
tindakan keperawatan dan gejala infeksi menunjukkan adanya
selama 6 hari klien dapat b) Kaji tanda- infeksi sehingga dapat
Mengelola dan tanda vital dilakukan tindakan
meminimalkan c) Kaji dan secepatnya.
komplikasi, dengan observasi daerah ulkus
criteria hasil: d) Monitor angka
- tanda vital stabil leukosit
- angka leukosit normal e) Monitor jika
ada infeksi di daerah lain
f) Kolaborasi
pemberian antibiotik: ceftriaxon 2 x
1 gr IV, metronidazol 3 x 500 gr
(IV)
g) Monitor
jumlah granulosit, leukosit dan
bandingkan dengan angka normal.
h) Gunakan sabun
antimikroba untuk cuci tangan yang
sesuai.
i) Gunakan
sarung tangan sesuai peraturan
tindakan pencegahan.
j) Ganti IV line
sesuai aturan yang berlaku.
k) Pastikan
perawatan aseptik pd IV line.
l) Pastikan teknik
perawatan luka secara tepat.
m) Dorong pasien
untuk istirahat.
RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
No. KEPERAWATAN/ TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
MASALAH KOLABORASI
7. PK. Hipertensi Setelah dilakukan a. Ukur tekanan darah Edema akibat retensi
tindakan keperawatan garam berhubungan
b. Pantau berat badan setiap hari
perawat dapat dengan penurunan filtrasi
meminimalkan komplikasi c. Pantau edema glomerulus
dari hipertensi
d. Pantau hasil laboratorium terhadap
proteinuria
e. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan
adanya: edema, gangguan penglihatan,
sakit kepala, pandangan kabur
f. Ajarkan klien untuk menunjukkan
hipertensi dengan edema ringan atau
tanpa edema
g. Jamin klien untuk mendapatkan
istirahat

L
IMPLEMENTASI DAN CATATAN
PERKEMBANGAN

No DK Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf


1 29-03-05 - Memonitor tanda Jam 13.00
Jam 08.00 dan gejala infeksi S:-
Jam 09.00 - Merawat luka ulkus O:-kondisi luka kemerahan
Jam 10.10 - Memonitor WBC - TD: 160/80mmHg nadi 84
Jam 11.00 - Memonitor tanda X/menit, respirasi 20
Jam 11.15 vital X/menit, suhu 36 0 C
- Kolaborasi A: Masalah teratasi sebagian
Jam 12.45 antibiotik: ceftriaxon 2 x P: Pantau adanya tanda-tanda
1 gr (IV) infeksi
- Memonitor keadaan
umum klien

1 30-03-05 - Memonitor tanda Jam 13.00


Jam 07.05 dan gejala infeksi S:-
Jam 07.25 - Mengganti linen O:-kondisi luka basah
Jam 10.00 klien - TD: 160/90mmHg nadi 80
Jam 10.40 - Melakukan dressing X/menit, respirasi
Jam 10.50 infus 24X/menit, suhu 36,5 0 C
Jam 11.00 - Memonitor WBC A: Masalah teratasi sebagian
Jam 11.10 - Memonitor balutan P: Jam 19.00 injeksi
luka ceftriaxon
- Memonitor tanda
Jam 12.45 vital
- Memberikan injeksi
Jam 12.55 antibiotik ceftriaxon 2 x 1
gr (IV)
- Memonitor keadaan
umum klien
- Menganjurkan klien
makan dan istirahat yang
cukup

1 31-03-05 - Mengganti linen Jam 13.00


Jam 07.30 - Memonitor tanda S : Klien merasa nyaman
dan gejala infeksi setelah linen dibersihkan.
Jam 10.40 - Memonitor WBC Klien mampu
Jam 11.00 - Memonitor tanda menghabiskan ¾ porsi diit
Jam 11.10 vital yang diberikan
- Memberikan injeksi O:TD: 170/100mmHg nadi 80
Jam 12.45 ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) X/menit, respirasi 20
- Memonitor keadaan X/menit, suhu 36 0 C
Jam 13.00 umum klien A: Masalah teratasi sebagian
- Menganjurkan untuk P: Pantau adanya tanda-
menghabiskan diit yg tanda infeksi
diberikan

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN


No DK Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
2 28-03-05 - mengkaji Jam 13.00
Jam 10.00 karakteristik S: Klien mengatakan
nyeri:lokasi,durasi,tipe masih terasa nyeri saat
- memberikan posisi ulkus dirawat. Skala nyeri
Jam 11.00 yang nyaman 5-6
- Memonitor vital sign O: Ekspresi wajah tegang saat
- Memberikan ulkus dirawat,
Jam 12.00 lingkungan yang tenang nadi:88x/menit
- Memonitor respon A: Masalah belum teratasi
verbal dan non verbal P: Lanjutkan monitoring
- Mengkaji faktor nyeri
penyebab Kelola terapi sesuai
- Memberikan support program
emosi Ajarkan teknik non
farmakologi
2 29-03-05 - Mengkaji nilai dan Jam 13.00
Jam 08.50 karakteristik nyeri S: Klien mengatakan masih
Jam 09.15 - Mengajarkan teknik non terasa nyeri saat ulkus
farmakologi sebelum dirawat. Skala nyeri 5
ulkus dirawat O: Ekspresi wajah tegang saat
- Memberikan posisi yang ulkus dirawat
Jam 10.00 nyaman Klien mampu melakukan
- Memonitor respon verbal teknik distraksion (nafas
dan non verbal dalam) Nadi 84x/menit
Jam 11.00 - Mengukur vital sign A: Masalah teratasi sebagian
Jam 13.00 - Mengobservasi keadaaan P : Lanjutkan monitoring
pasien nyeri
Ajarkan teknik non
farmakologi
2 30-03-05 - Mengkaji tingkat nyeri Jam 13.00
Jam 10.15 - Mengajarkan nafas dalam S: Klien mengatakan masih
sebelum ulkus dirawat terasa nyeri berkurang
- Memberikan posisi yang skala nyeri 4 - 5
nyaman O: Ekspresi wajah tegang saat
- Memonitor respon verbal ulkus dirawat
dan non verbal Klien mampu melakukan
Jam 13.00 - Observasi keadaan klien distraksion (nafas dalam)
nadi:84 x / menit
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan monitoring
nyeri

2 31-03-05 Jam 13.00


Jam 07.00 - Mengkaji nilai nyeri dan S : klien mengatakan ada
mendengarkan respon perubahan meskipun
klien nyerinya masih sekitar 2-3
Jam 07.10 - Memfasilitasi lingkungan
yang tenang, merapikan O: Ekspresi wajah rileks
tempat tidur ketika berbicara
Jam 08.30 - Membantu klien dengan Nadi 80 x / menit
mendiskusikan respon A: Nyeri berkurang, masalah
koping memanage nyeri teratasi sebagian
Jam 11.00 - Mengukur vital sign
Jam 13.30 - Observasi keadaan klien P: Lanjutkan rencana