Formulir Aplikasi Siswa

Beasiswa Program Sampoerna Academy

di SMA Negeri Bali Bertaraf Internasional
Angkatan 2011/2014

Formulir pendaftaran ini khusus untuk program beasiswa Sampoerna Academy di SMA Negeri Bali Bertaraf
Internasional (Sampoerna Academy). Mohon dibaca seluruh informasi yang ada di dalam Informasi Umum dan
Formulir Aplikasi Siswa ini dan harap berhati-hati dalam mengikuti seluruh instruksi.

Setiap pelamar bertanggungjawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah ini
yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda √ pada bagian dokumen yang telah
disertakan.

Dokumen Umum:

Formulir pendaftaran dan 2 buah surat referensi yang sudah diisi dengan lengkap dan benar
Fotokopi Rapor (lengkap) SMP dari semester 1 sampai dengan semester 5 (kelas 7 – 9)
Fotokopi Kartu Keluarga
Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu) / Wali
2 Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6
Fotokopi rekening listrik atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir
Surat Keterangan Penghasilan (atau slip gaji) atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari RT setempat
(harus melengkapi salah satu).
Fotokopi ijasah atau sertifikat kursus Bahasa Inggris, bukti keanggotaan suatu organisasi atau
perkumpulan, penghargaan lain selama masa SMP (opsional)

- Pengisian formulir aplikasi dengan tulisan tangan menggunakan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi
SELURUH bagian formulir aplikasi ini dan tulis “N/A” apabila bagian tersebut tidak ada isinya.
- Kirimkan formulir pendaftaran yang telah dilengkapi bersama dokumen lainnya ke Komite Seleksi Beasiswa
Sampoerna Academy. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda boleh menyimpan foto kopi
pendaftaran. Kelengkapan dokumen akan menjadi pertimbangan saat evaluasi nanti.
- Komite Seleksi Beasiswa Sampoerna Academy akan mengevaluasi formulir pendaftaran, surat referensi dan
dokumen pendukung lainnya sebagai konfirmasi seluruh persyaratan. Jika terpilih, kami akan
menginformasikan kepada Anda untuk mengikuti tahap pemilihan selanjutnya.
- Anda bisa menggunakan foto kopi formulir pendaftaran. Jangan menyerahkan dokumen asli seperti
sertifikat penghargaan dan laporan nilai akademik. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir
pendaftaran dan surat referensi.
- JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail.

Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh Komite Seleksi Beasiswa Sampoerna Academy sesuai dengan
batas waktu pengumpulan tanggal: 2 April 2011. Formulir pendaftaran yang telah melewati batas waktu tidak
akan dipertimbangkan.

Komite Seleksi Beasiswa

SMA Negeri Bali Bertaraf Internasional (Sampoerna Academy)
Gd. Sampoerna School of Education
Jl. Kapten Tendean 88C, Lt. 5
Jakarta Selatan 12710

Formulir Aplikasi Angkatan 2011/2014 1/14

F o r m u l i r Ap l i k a s i S i s w a
Beasiswa Program Sampoerna Academy di SMA Negeri Bali Bertaraf Internasional
Angkatan 2011/2014

BAGIAN A – diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas)

1. Nama Lengkap

2. Tanggal Lahir Jenis Foto

/ / Kelamin 4x6
Tempat Lahir

3. Kewarganegaraan

4. Bahasa Utama Bahasa Tambahan

5. Alamat Rumah

Kota/Kab.:

No. Telp. / HP: No. Faks:

Alamat E-mail:

6. Informasi Tambahan
Dari mana Anda mendapatkan informasi beasiswa ini?
Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman
Situs Internet Lainnya: ________________________________

Apakah Anda memiliki saudara yang bersekolah di Sampoerna Academy?

Ya, nama: __________________________ Tidak

Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan Sampoerna Academy atau
Sampoerna Foundation?
Ya, nama: __________________________ Tidak

7. Nama Sekolah

Tanggal masuk

Alamat

Kota/Kab.:

No. Telp: No. Fax:

Alamat Situs & E-mail:

Nama Kepala
Sekolah No. HP:

Formulir Aplikasi Angkatan 2011/2014 2/14

8. Tuliskan mata pelajaran yang Anda pelajari saat ini dan cantumkan hasil terakhir yang Anda dapatkan di semester
5 (lima). Fotokopi rapor semester 1 sampai semester 5 harus dilampirkan

Rata-rata Nilai

9. Jurusan apa yang akan Anda ambil di SMA (IPA atau IPS)? Jelaskan secara ringkas beserta alasannya.

10. Apakah saat ini Anda menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan.

Nama Organisasi Periode Jabatan Uraian Aktivitas

11. Apakah Anda mempunyai kemampuan seni atau biasa memainkan alat musik? Jelaskan dengan singkat.

13. Tuliskan prestasi atau penghargaan yang pernah Anda raih selama di tingkat SMP, baik di sekolah ataupun di luar
sekolah.

Prestasi/Penghargaan Periode Uraian Prestasi

Formulir Aplikasi Angkatan 2011/2014 3/14

14. Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah atau saat ini Anda lakukan selama di tingkat SMP.

Nama/Jenis Aktivitas Sosial Periode Uraian Aktivitas

15. Jelaskan minat / bakat / hobi / kemampuan atau prestasi lainnya yang Anda ingin sampaikan.

16. Jelaskan jenis olah raga atau kegiatan fisik lainnya yang Anda lakukan secara aktif saat ini.

17.
Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:
- bahwa saya telah membaca dan mengerti setiap aspek mengenai komitmen dan tanggung jawab yang
dibutuhkan sehubungan dengan proses aplikasi beasiswa program Sampoerna Academy di SMA Negeri Bali
Bertaraf Internasional (Sampoerna Academy), di mana atas proses tersebut telah saya diskusikan dengan
orang tua / wali saya dan saya telah mendapatkan persetujuan secara penuh dari mereka.
- bahwa apabila aplikasi beasiswa tersebut diterima, saya bersedia untuk mengikuti semua peraturan SMA
Negeri Bali Bertaraf Internasional (Sampoerna Academy), baik yang sudah ada maupun yang akan
ditetapkan oleh SMA Negeri Bali Bertaraf Internasional (Sampoerna Academy) di kemudian hari.
- bahwa saya dengan ini mengerti bahwa SMA Negeri Bali Bertaraf Internasional (Sampoerna Academy)
berhak untuk menghentikan beasiswa program Sampoerna Academy kapanpun apabila saya melanggar
peraturan SMA Negeri Bali Bertaraf Internasional (Sampoerna Academy) dan/atau berkelakuan buruk
dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau pihak ketiga lainnya; dan apabila
saya melanggar peraturan tersebut sehingga membuat beasiswa program Sampoerna Academy dihentikan,
maka saya akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut Yayasan Putera Sampoerna beserta
Eksekutif dan/atau Pengurus dan/atau pegawai dan/atau staff Yayasan Putera Sampoerna dan SMA Negeri
Bali Bertaraf Internasional (Sampoerna Academy) dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaim
dalam bentuk apapun.

Tanda tangan Pelamar: Tanggal:

Formulir Aplikasi Angkatan 2011/2014 4/14

BAGIAN B – diisi oleh Pelamar (harap ditulis dengan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas)

Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri. JANGAN menyontek tulisan orang lain dan JANGAN bekerja sama dalam
menulis bagian ini. Bila Anda menyontek tulisan orang lain atau bekerja sama membuat karangan ini akan
mengakibatkan aplikasi Anda ditolak secara langsung.

1. Di tempat yang disediakan di bawah ini, jelaskanlah dalam Bahasa Indonesia (kurang lebih 300 kata) mengapa Anda
tertarik untuk mengikuti program ini. Jelaskan juga apa yang mungkin Anda akan kontribusikan, apa yang Anda
harap akan Anda capai. Bila perlu gunakan lembar terpisah.

Formulir Aplikasi Angkatan 2011/2014 5/14

2. In the space below, please write a statement in English around 300 words describing yourself, background, family
and any experiences that you have had in meeting people from other backgrounds than your own. Use a separate
piece of paper if necessary.

Formulir Aplikasi Angkatan 2011/2014 6/14

BAGIAN C – diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas)

Ayah / Wali* Ibu / Wali*

1. Nama Lengkap

2. Tempat/Tanggal
Lahir
3. Alamat (sesuai KTP)

Kota/Kab: Kota/Kab:

4. No. Telp./HP

Pegawai Negeri Sipil Pegawai Negeri Sipil

5. Kepegawaian
Swasta/Lainnya Swasta/Lainnya

6. Pekerjaan

7. Institusi/Perusahaan

8. Jabatan/Golongan

9. Pendapatan/bulan

10. Apakah ada hal-hal lain yang Anda ingin sampaikan ke Komite Seleksi atau Kepala Sekolah SMA Negeri SBI
Kubutambahan Bali (Sampoerna Academy)? (Jelaskan dalam lembar terpisah, bila perlu)

11. Dengan ini saya/kami menyatakan sebagai berikut:

- bahwa saya/kami telah membaca dan mengerti seluruh ketentuan dalam formulir aplikasi untuk mendapatkan
beasiswa program Sampoerna Academy di SMA Negeri Bali Bertaraf Internasional yang diajukan oleh
anak/asuhan saya/kami, dan saya/kami telah mendiskusikan setiap aspek tentang komitmen dan tanggung
jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses aplikasi beasiswa tersebut dengan anak/asuhan saya/kami
dan saya/kami menyetujui sepenuhnya atas permohonan aplikasi beasiswa program Sampoerna Academy
anak/asuhan kami tersebut di SMA Negeri Bali Bertaraf Internasional.
- bahwa apabila aplikasi beasiswa tersebut diterima, saya/kami bersedia untuk memikul seluruh tanggung jawab,
baik untuk saya/kami maupun untuk anak/asuhan saya/kami, untuk mengikuti semua peraturan SMA Negeri
Bali Bertaraf Internasional (Sampoerna Academy), baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh
SMA Negeri Bali Bertaraf Internasional (Sampoerna Academy) di kemudian hari.
- bahwa saya/kami dengan ini mengerti bahwa SMA Negeri Bali Bertaraf Internasional (Sampoerna Academy)
berhak untuk menghentikan beasiswa program Sampoerna Academy kapanpun apabila anak/asuhan
saya/kami melanggar peraturan SMA Negeri Bali Bertaraf Internasional (Sampoerna Academy) dan/atau
berkelakuan buruk dan/atau membahayakan sekolah dan/atau pelajar dan/atau guru dan/atau pihak ketiga
lainnya; dan apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan tersebut sehingga membuat beasiswa
program Sampoerna Academy atas anak/asuhan saya/kami tersebut dihentikan, maka saya/kami akan
menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut Yayasan Putera Sampoerna beserta Eksekutif dan/atau
Pengurus dan/atau pegawai dan/atau staff Yayasan Putera Sampoerna dan SMA Negeri Bali Bertaraf
Internasional (Sampoerna Academy) dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam bentuk
apapun.

Tanda Tangan Ayah / Wali* Tanda Tangan Ibu / Wali*

Tanggal _________________________________ Tanggal _________________________________

Formulir Aplikasi Angkatan 2011/2014 7/14
BAGIAN D – diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua / Wali.

Nama : _____________________________________ Tinggi/Berat Badan: ________________

Nama Dokter Keluarga : ______________________________________________________________________
Rumah Sakit : ______________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________ No. Telp/HP: ______________________

1. Selama lima tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosa atau disarankan untuk:
- Kondisi jantung atau serangan jantung Ya Tidak
- Kanker atau tumor Ya Tidak
- Kelainan Psikologis Ya Tidak
- Kelainan Syaraf (Contoh: Epilepsi) Ya Tidak
- Kelainan Darah (Contoh: leukimia) Ya Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.

2. Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama dua tahun ini (tidak termasuk situasi darurat,
operasi usus buntu atau kantong empedu, operasi gigi geraham, operasi amandel)?
Ya Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.

3. Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat-obatan untuk
alergi)?
Ya Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.

4. Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan medis, atau
tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis pada saat ini atau di masa lampau?
Ya Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.

5. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus?

Ya Tidak
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.

Pernyataan:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, _______________________ dengan ini menyatakan bahwa seluruh informasi
yang tertera di Formulir Informasi Kesehatan ini adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Komite Seleksi Beasiswa
Program Sampoerna Academy dapat menghubungi dokter keluarga kapanpun diperlukan guna memperoleh informasi
tambahan mengenai riwayat kesehatan, termasuk namun tidak terbatas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau
hal-hal lain yang diperlukan sehubungan dengan aplikasi beasiswa Program Sampoerna Academy.

Tanda tangan Pelamar Tanda tangan Orang Tua / Wali

Tanggal Tanggal

Formulir Aplikasi Angkatan 2011/2014 8/14

BAGIAN E – diisi oleh Kepala Sekolah dari sekolah yang bersangkutan

Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial tidaknya untuk
mengikuti seleksi Beasiswa Program Sampoerna Academy di SMA Negeri Bali Bertaraf Internasional. Informasi
mengenai sekolah dan kriteria penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-
dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut:
i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik
sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya
di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.)
ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.
iii. Minat / bakat / kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstra-kurikuler yang dilakukan.

Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi

LAPORAN PERTAMA DARI KEPALA SEKOLAH – Mengapa Anda merekomendasikan Siswa/i ini?

Harap berikan penilaian atas Siswa/i di tabel berikut. Bila perlu, tambahkan komentar di lembar terpisah.
Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah.

Di bawah Rata-
Kepribadian / Karakter Rata-rata Bagus Bagus Sekali
rata
Kemampuan Bekerja-sama
Kemampuan Beradaptasi
Kemampuan Berkomunikasi
Perhatian terhadap orang lain
Kreatifitas
Energetik
Initiatif
Kematangan berpikir
Motivasi
Keterbukaan
Kedisiplinanan
Kepercayaan diri
Kondisi ekonomi keluarga
Sudah berapa lama anda mengenal Siswa/i tersebut:

Tanda Tangan: Tanggal:

Nama: Jabatan:

Formulir Aplikasi Angkatan 2011/2014 9/14

BAGIAN F – diisi oleh Guru dari sekolah yang bersangkutan

Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial-tidaknya untuk
mengikuti seleksi Beasiswa Program Sampoerna Academy di SMA Negeri Bali Bertaraf Internasional. Informasi
mengenai sekolah dan kriteria penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-
dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut:
i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik
sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya
di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.)
ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.
iii. Minat / bakat / kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler yang dilakukan.

Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi

LAPORAN KEDUA DARI GURU SEKOLAH – Mengapa Anda merekomendasikan Siswa/i ini?

Harap berikan penilaian atas Siswa/i di tabel berikut. Bila perlu, tambahkan komentar di lembar terpisah.
Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah.

Di bawah Rata-
Kepribadian / Karakter Rata-rata Bagus Bagus Sekali
rata
Kemampuan Bekerja-sama
Kemampuan Beradaptasi
Kemampuan Berkomunikasi
Perhatian terhadap orang lain
Kreatifitas
Energetik
Initiatif
Kematangan berpikir
Motivasi
Keterbukaan
Kedisiplinanan
Kepercayaan diri
Kondisi ekonomi keluarga
Sudah berapa lama anda mengenal Siswa/i tersebut:

Tanda Tangan: Tanggal:

Nama: Jabatan:

Formulir Aplikasi Angkatan 2011/2014 10/14

 BAGIAN G – diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas)

Formulir Kondisi Ekonomi Siswa

I. Informasi Siswa Tanggal: / /

Nama Keluarga: Nama Tengah (Jika ada): Nama: Nomor KTP:

__________________________ ______________________ __________________________ ________________________

Tanggal Lahir: Tempat Lahir: Kebangsaan: Usia:

__________________________ ______________________ ___________________________ ________________________

Alamat Surat: Telepon: HP: E-mail:

____________________________________________ ______________ ________________ ________________________

II. Informasi Keluarga

Informasi Orang Tua Ayah / Wali Ibu / Wali

1. Nama: __________________________________ ______________________________

2. Nomor KTP: __________________________________ ______________________________

3. Tempat / Tanggal Lahir: __________________________________ ______________________________

4. Pendidikan Terakhir __________________________________ ______________________________

5. Pekerjaan: __________________________________ ______________________________

6. Nama Perusahaan atau Institusi __________________________________ ______________________________

7. Posisi/Golongan: __________________________________ ______________________________

8. Status Kepegawaian __________________________________ ______________________________

9. Mulai Bekerja Tahun: __________________________________ ______________________________

10. Gaji Kotor Rata-rata per Bulan: __________________________________ ______________________________

11. Pendapatan lainnya: (sumber) __________________________________ ______________________________

12. Jumlah Tanggungan Orang Tua __________________________________ ______________________________

Informasi Saudara Kandung & Tanggungan Orang Tua

Nama Usia Hubungan Sekolah/Pekerjaan

1) ____________________________ ________ ____________________ ______________________________________

2) ____________________________ ________ ____________________ ______________________________________

3) ____________________________ ________ ____________________ ______________________________________

4) ____________________________ ________ ____________________ ______________________________________

5) ____________________________ ________ ____________________ ______________________________________

6) ____________________________ ________ ____________________ ______________________________________

7) ____________________________ ________ ____________________ ______________________________________

8) _____________________________ ________ _____________________ ______________________________________

Formulir Aplikasi Angkatan 2011/2014 11/14

III. Informasi Pendidikan

Tingkat Pendidikan SD SMP

13. Nama Sekolah __________________________________ ______________________________

14. Jenis Sekolah __________________________________ ______________________________

15. Rata-rata biaya sekolah per bulan __________________________________ ______________________________

16. Beasiswa yang didapat (apabila Total Parsial Total Parsial

mendapatkan beasiswa)
Lainnya:________________________ Lainnya:_____________________

Pemberi beasiswa: __________________ Pemberi beasiswa: _______________

IV. Informasi Kepemilikan Rumah

17. Status Kepemilikan Rumah: Milik Keluarga Sewa Lainnya: ______________________

18. Luas Tanah/Bangunan: ____________________________________________________________________

19. Jenis Rumah Tinggal: Permanen Semi Permanen Lainnya: ______________________

20. Perkiraan Nilai Jual Rumah (NJOP): ____________________________________________________________________

21. Nilai Sewa Per Bulan (Apabila sewa) ____________________________________________________________________

V. Informasi Kepemilikan Kendaraan

22. Kendaraan yang dimiliki: (Jika tidak ada, lanjutkan ke bagian VI)

Mobil, jumlah: _____ Merek: ______________________ Tahun: ____________ Nilai Jual: ______________________

Motor, jumlah: _____ Merek: ______________________ Tahun: ____________ Nilai Jual: ______________________

Lainnya:____________________________________________________________________________________________

VI. Pendapatan Keluarga (per Bulan)

Keluarga :

Pendapatan dari sewa :

Pendapatan Bunga :

Kelebihan Lainnya :

Komisi :

Pendapatan Lainnya :

Pendapatan Total

Formulir Aplikasi Angkatan 2011/2014 12/14

VII. Rincian Pengeluaran Keluarga per Bulan

Pengeluaran Perbulan Cicilan Per Bulan

Makan _______________________ Pinjaman 1 ________________________

Rumah (cicilan/sewa) _______________________ Pinjaman 2 ________________________

Pakaian _______________________ Pinjaman 3 ________________________

Kesehatan _______________________ Pinjaman 4 ________________________

Pendidikan (biaya sekolah, buku,

transportasi, dll) _______________________ Kartu Kredit 1 ________________________

Air (PAM) _______________________ Kartu Kredit 2 ________________________

Listrik _______________________ Kartu Kredit 3 ________________________

Gas/minyak _______________________

_______________________ TOTAL PENGELUARAN ________________________

Telepon

Transportasi _______________________

TV Kabel _______________________

Asuransi _______________________

Hiburan _______________________

Pajak _______________________

Bensin _______________________

Lainnya _______________________

Pernyataan:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Kondisi Ekonomi
Siswa beserta lampiran dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Komite Seleksi Beasiswa
Program Sampoerna Academy dapat menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapanpun diperlukan guna
memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Dan apabila ditemukan adanya kebohongan atau
pemalsuan dari Formulir Kondisi Ekonomi Siswa ataupun lampiran dokumen-dokumen penunjang, maka Komite Seleksi
Beasiswa Program Sampoerna Academy berhak membatalkan beasiswa program Sampoerna Academy.

Tanggal: ____ / _____ / _______ Tanda Tangan,

Materai
Rp. 6000,-

Tempat: ____________________ ________________________________ __________________________________

Orang Tua: Siswa:

Formulir Aplikasi Angkatan 2011/2014 13/14

Lembar Informasi Tambahan

Formulir Aplikasi Angkatan 2011/2014 14/14