File ini dapat diunduh ke website www.pnfi.depdiknas.go.id atau www.dikmas.

net Form 1 : Profil Lembaga PKBM

Nama Lembaga Alamat Lembaga

: …………………………………………………..................... : ………………………………………................................ RT/RW Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi Kode Pos :.…………… / ................ :…………………………...... : …………………............. :...........…………………... :………………................. :...................................

Basis Program : 1. Pertanian 2. Pesisir 3. Seni dan Budaya 4. Kehutanan 5. Kewirausahaan 6. Anak Jalanan 7. Perbatasan/pulau terluar 8. Terpencil 9. Perdagangan 10. TKI Luar Negeri 11. Lembaga Pemasyarakatan 12. Keagamaan 13. Lainnya…………………………….(sebutkan)

No. Telepon Fax Mobile Url/Website E-mail Penanggung Jawab Jenis Kelamin KTP Pendidikan terakhir

: ……………………………………………………………………… : …………………………………………............................... :……….……………………………………............................ : ………………………………………………......................... : ………………………………………….............................. : ……………………………............................................ : Laki-Laki / Perempuan : ……………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………..

Page | 1 Instrument NILEM PKBM

.............. : : : 1) Nasional 1) Terakreditasi 1) Perdesaan 5) Kepulauan 2) Provinsi 2) Belum Terakreditasi 2) Perkotaan 6) Perbatasan 3) Pesisir 7) Terpencil 4) Pegunungan 8) Lainnya ………… (sebutkan) 3) Kabupaten/Kota Page | 2 Instrument NILEM PKBM ............ : ……………………....... Tahun :……………………………...............………................. Nama Notaris Tanggal 2) Yayasan/Organisasi Masyarakat 5) Perorangan 3) Perusahaan/Swasta/BUMN/BUMD 6) Lainnya …………… (sebutkan) : …………………………………………........................ NPWP : …………………….......Status Lembaga Kepemilikan : 1) Negeri 4) Lembaga/Organisasi Keagamaan Tahun berdiri No Akte Notaris Perijinan Lembaga Nomor Ijin Operasional Instansi Pemberi Ijin Klasifikasi Lembaga Status Akreditasi Wilayah Geografis : …………………………… Tanggal : …………………… Bulan :………. : …………………………… : ………………………... : …………………………………………………………………………………………………………..............................................

.... (sebutkan) Page | 3 Instrument NILEM PKBM .Jenis Program yang dilaksananakan : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Taman Penitipan Anak (TPA) Kelompok Bermain/Play Group (KB) Taman Kanak-Kanak (TK) Satuan PAUD Sejenis (SPS) Pendidikan Keaksaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A Pendidikan Kesetaraan Paket B Pendidikan Kesetaraan Paket C Kursus dan Pelatihan 10) Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 11) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan 12) Bimbingan Belajar dan Konseling 13) Lainnya ……………………………………………………………………. (sebutkan) Jenis Kursus yang dilaksanakan : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Menjahit Tata Kecantikan Rambut SPA Komputer Perhotelan Broadcasting Merangkai Bunga Elektronika 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) Houskeeping Jasa Boga Bahasa Jepang Hantaran Tata Kecantikan Kulit Akuntansi Sekretaris Otomotif 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) : Tata Riang Pengantin Akupuntur Pariwisata Baby Sister Bahasa Asing Bahasa Arab Jurnalis Pertanian Lainnya.........

... Alamat ……………………………………………... Kabupaten/Kota ……………………………………………................................ RT/RW ………………………………………….......…………………………………………................. Kecamatan …………………………………………….. Provinsi …………………………………………….... NPWP …....... Telp/HP …………………………………………….... Alamat ……………………………………………...... Provinsi ……………………………………………..............…………………………………………........... Telp/HP …………………………………………….. Nomor KTP ………………………………………. NPWP …................. RT/RW ………………………………………….............. Sekretaris Nama …………………………………………….. Alamat ……………………………………………............ Kecamatan ……………………………………………. RT/RW …………………………………………........ Kelurahan/Desa ……………………………………………............ E-mail ……………………………………………..…………………………………………...... Kelurahan/Desa ……………………………………………........ Page | 4 Instrument NILEM PKBM ................................ Kelurahan/Desa ……………………………………………......... Bendahara Nama ……………………………………………...... Nomor KTP ………………………………………........Form 2 : Kepengurusan Ketua Nama …………………………………………….. Telp/HP ……………………………………………................. Provinsi ……………………………………………............ NPWP ….... E-mail ……………………………………………................. Kecamatan …………………………………………….................... Kabupaten/Kota ……………………………………………............. Kabupaten/Kota ……………………………………………......... E-mail ……………………………………………............ Nomor KTP ………………………………………...

Form 3 : Rekap Tenaga Pendidik & Tenaga Kependidikan Jumlah dan Tingkat Pendidikan (orang) No A. Tenaga Kependidikan : 1 2 3 4 5 6 Pengurus/Pengelola Tenaga Adminstrasi Satpam Supir (antar jemput) Tenaga Kebersihan/dapur Lainnya …………… (sebutkan) Page | 5 Instrument NILEM PKBM . Tenaga Pendidik : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Taman Penitipan Anak (TPA) Kelompok Bermain/Play Group (KB) Taman Kanak-Kanak (TK) Satuan PAUD Sejenis (SPS) Pendidikan Keaksaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A Pendidikan Kesetaraan Paket B Pendidikan Kesetaraan Paket C Kursus dan Pelatihan Taman Bacaan Masyarakat (TBM) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan Bimbingan Belajar dan Konseling Lainnya ………… (sebutkan) Unsur Ketenagaan SMP SMA D3 S1 S2 S3 Jumlah Ket B.

Lahan/Bangunan Lahan/Bangunan Lahan/tanah Bangunan Jumlah Luas Satuan Unit / m2 Unit / m2 B.Form 4 : Sarana/Fasilitas A. Rincian Bangunan Rincian Bangunan • Ruang Tamu • Ruang Sekretariat • Ruang Kantor Pengurus • Ruang Belajar Teori • Ruang Praktek Keterampilan • Ruang Bermain/Belajar • Ruang Serbaguna • Ruang Usaha/Produksi • Ruang Perpustakaan/TBM • Ruang Penjaga/Satpam • Ruang Ibadah • Dapur • Ruang MCK • Lainnya …………… (sebutkan) Jumlah Luas Satuan Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Page | 6 Instrument NILEM PKBM .

PAUD b. sebutkan) • • • • • • • • • • • • • • • • Jumlah Satuan set set set set set unit paket unit unit unit unit unit unit unit paket paket paket paket paket paket paket Page | 7 Instrument NILEM PKBM . Keaksaraan c. sebutkan) Bahan ajar (buku/modul) : a. Paket C d. Sarana Pembelajaran/Keterampilan Jenis Sarana Kursi tamu Meja/kursi/lemari sekretariat Meja/kursi/lemari kantor pengurus Meja/kursi ruang belajar teori Meja/kursi ruang keterampilan Papan tulis APE PAUD Mesin tik manual Komputer Printer Mesin Faksimile / telp Alat keterampilan sesuai program Alat musik Kendaraan operasional ………………………… (lainnya.C. Paket B c. Keterampilan e. Pendidikan Perempuan dan Gender • ………………………… (lainnya. Paket A b.

Form 5 : Rincian Tenaga Pendidik Status No. Induk No Pendidik Nama lahir lahir Kelamin Tempat Tgl Jenis Alamat terakhir Lulus Pendidikan Tahun Pendidik (tetap/tdk tetap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Bidang Jabatan Kompetensi Sertifikat Tutor/Fasilitator/Instruktur Program Kursus Ket Pilihan Jenis Program (kolom 14) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Taman Penitipan Anak (TPA) Kelompok Bermain/Play Group (KB) Taman Kanak-Kanak (TK) Satuan PAUD Sejenis (SPS) Pendidikan Keaksaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A Pendidikan Kesetaraan Paket B 7) Pendidikan Kesetaraan Paket C 8) Kursus dan Pelatihan 9) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan 10) bimbingan Belajar dan Konseling 11) Lainnya ................ (sebutkan) Page | 8 Instrument NILEM PKBM .. (sebutkan) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Pilihan Jenis Kursus (kolom 15) Menjahit Tata Kecantikan Rambut SPA Komputer Perhotelan Broadcasting Merangkai Bunga Elektronika 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) Houskeping Jasa Boga Bahasa Jepang Hantaran Otomotif Akutansi Sekretaris Otomotif 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) Tata Rias Penganten Akupuntur lPariwisata Baby Sister Bahasa Inggris Bahasa Arab Jurnalis Pertanian Lainnya .

Form 6 : Rekap Peserta Didik Jumlah Peserta Didik No 1 Jenis Program/Kursus 2 Tahun Laki-laki 3 4 Perempuan 5 6 Ket Page | 9 Instrument NILEM PKBM .

.. (sebutkan) Page | 10 Instrument NILEM PKBM .... Induk Pendidik 2 Nama 3 Tempat lahir 4 Tgl lahir 5 Jenis Kelamin 6 Alamat 7 Pekerjaan Program 8 9 Kursus 10 11 Ket Pilihan Jenis Program (kolom 9) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Taman Penitipan Anak (TPA) Kelompok Bermain /Play Group (KB) Taman Kanak-Kanak (TK) Satuan PAUD Sejenis (SPS) Pendidikan Keaksaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A Pendidikan Kesetaraan Paket B 8) Pendidikan Kesetaraan Paket C 9) Kursus dan Pelatihan 10) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan 11) bimbingan Belajar dan Konseling 12) Lainnya........ (sebutkan) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Menjahit Tata Kecantikan Rambut SPA Komputer Perhotelan Broadcasting Merangkai Bunga Elektronika Pilihan Jenis kursus (kolom 10) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) Houskeping Jasa Boga Bahasa Jepang Hantaran Otomotif Akutansi Sekretaris Otomotif 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) Tata Rias Penganten Akupuntur lPariwisata Baby Sister Bahasa Inggris Bahasa Arab Jurnalis Pertanian Lainnya...Form 7 : Rincian Peserta Didik Jenis Program/Kursus yang diikuti No 1 No...

Form 8 : Sarana dan Prasarana Penunjang Laboratorium Lab Bahasa : : 1) Ada 1) Ada 1) Ada …………………………. Komputer : Workshop Lainnya : : Form 9 : Dukungan Kemitraan dengan Instansi/Lembaga lain Dukungan yang Diperoleh No Nama Instansi/Lembaga Bentuk Kerjsama/Kemitraan Tahun Barang/Jasa 1 2 3 4 5 Dana (Rp) 6 Page | 11 Instrument NILEM PKBM . 2) Belum Ada 2) Belum Ada 2) Belum Ada 1) Ada 2) Belum Ada Lab.

Penghargaan yang pernah diperoleh No 1 Bentuk Penghargaan 2 Diperoleh Dari 3 Tahun 4 Page | 12 Instrument NILEM PKBM .Form 10 : Pengalaman dan Prestasi 1. Bentuk pengabdian masyarakat yang pernah dilaksanakan No Bentuk Pengabdian Tujuan Lama Kegiatan 1 2 3 4 2.

........... ..................................... Page | 13 Instrument NILEM PKBM ....................... Mengetahui/Menyetujui....................................3....... Kepala Dinas/Kabid PNFI Dinas Pendidikan Kab/Kota Ketua PKBM ................ Pelatihan/Kursus yang pernah diikuti No 1 Jenis Pelatihan 2 Penyelenggara Pelatihan 3 Lama Pelatihan 4 Tahun 5 Tempat Pelatihan 6 ..................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful