Anda di halaman 1dari 1

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

No. KTP :

Memberikan kuasa kepada

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

No. KTP :

Untuk pengambilan BPKB Motor Supra X dengan,

Nopol :
Warna :
No. Mesin :
No. Angka :

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Citayam, 28 Februari 2011

Yang Diberi Kuasa Yang Memberikan Kuasa

(.....................) (.....................)