Anda di halaman 1dari 1

Contoh Format Surat Keterangan dari Sekolah

Logo SMA KOP SURAT RESMI SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
AKAN MENGIKUTI UJIAN NASIONAL 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________________________

NIP : ____________________________________________________________________

selaku Kepala Sekolah Menengah Atas _____________________________________________________,

Kabupaten / Kota : _____________________________________________________________________,

menerangkan bahwa siswa dengan identitas yang tercantum di bawah ini :

Nama : ____________________________________________________________________

No. Induk Siswa : ____________________________________ Kelas : ___________________

Program Studi : Ο IPA Ο IPS (bagian ini harus diisi)

Alamat : ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Adalah benar siswa yang berasal dari Sekolah Menengah Atas ___________________________________ ,
yang merupakan peserta Ujian Nasional (UN) tahun 2010.
Demikian, data dalam formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya ini tidak
sesuai dengan data yang tercantum dalam formulir ini, kelulusan calon mahasiswa dengan nama di atas dari
PMBP-ITB 2010 akan dibatalkan dan tidak dapat diklaim kembali dengan alasan apa pun.

......................., .......................................... 2010

Pas Foto Peserta


Terbaru tanda tangan Kepala Sekolah
4x6 dan cap Sekolah
dan
Cap Sekolah
(............................................................)

Keterangan : Cap Sekolah harus mengenai Foto dan Tanda Tangan Kepala Sekolah