SURAT KETERANGAN
AKAN MENGIKUTI UJIAN NASIONAL 2010
Nama : ____________________________________________________________________
NIP : ____________________________________________________________________
Nama : ____________________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Adalah benar siswa yang berasal dari Sekolah Menengah Atas ___________________________________ ,
yang merupakan peserta Ujian Nasional (UN) tahun 2010.
Demikian, data dalam formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya ini tidak
sesuai dengan data yang tercantum dalam formulir ini, kelulusan calon mahasiswa dengan nama di atas dari
PMBP-ITB 2010 akan dibatalkan dan tidak dapat diklaim kembali dengan alasan apa pun.
Keterangan : Cap Sekolah harus mengenai Foto dan Tanda Tangan Kepala Sekolah