Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KEBIASAAN MEROKOK PADA REMAJA USIA 15-19 TAHUN


DENGAN GANGGUAN POLA TIDUR (INSOMNIA) DI STM PGRI PLUMBON
KABUPATEN CIREBON TAHUN 2010

No Responden :

Petunjuk pengisian :
1. Kuesioner ini diisi hanya bagi anda yang PEROKOK
2. Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan kebiasaan anda sehari-hari
3. Jawaban diberikan dengan cara menceklis (√ ) di depan jawaban anda
Contoh cara memberikan jawaban :
Sering mengalami mimpi buruk
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
4. Selamat menjawab dan terimakasih.

A. Kebiasaan Merokok
1. Berapa batang rokok yang biasa anda habiskan dalam satu hari ?
 < 10  10-20  >20
B. Gangguan Pola Tidur (Insomnia)
2. Kesulitan tidur pada saat jam tidur
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
3. Sering terbangun saat tidur
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
4. Bangun terlalu pagi
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
5. Tidak cukup tidur
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
6. Tidur terjadi pada waktu yang tidak tetap
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
7. Sering mengalami mimpi buruk
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
8. Adanya sensasi seperti gaduh, panas, dingin atau nyeri saat tidur
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
9. Merasa tegang di malam hari
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
10. Merasa gelisah di tempat tidur
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
11. Cemas dan khawatir menjelang tidur
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
12. Cemas dan khawatir karena kurang tidur
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
13. Cemas dan khawatir dengan kemungkinan yang terjadi saat tidur
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
14. Tidur kurang baik menyebabkan anda stress
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
15. Stress menyebabkan tidur anda kurang baik
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
16. Tidur tidak membuat anda merasa segar
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
17. Kesulitan untuk bangun tidur
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
18. Kesulitan dalam konsentrasi
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
19. Kesulitan mengingat sesuatu
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
20. Kesulitan berpikir jernih dan membuat keputusan
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
21. Merasa kelelahan dan penat
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
22. Mengantuk atau tertidur sejenak di saat yang tidak diinginkan
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
23. Tidak yakin dalam mengatasi masalah
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
24. Suasana hati buruk karena mengalami gangguan tidur
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
25. Merasa terganggu oleh orang lain meskipun mereka bersikap sopan
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
26. Kesulitan untuk mengontrol emosi
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
27. Kurang tidur mempengaruhi hubungan sosial anda
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
28. Merasa waktu berjalan lambat
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
29. Hanya mampu melakukan sesuatu sekedarnya/tidak optimal
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
30. Membutuhkan ketenangan saat berada di antara banyak orang
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu

C. Stress
31. Saya merasa mulut saya kering
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
32. Saya merasa kesulitan bernafas
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
33. Saya menggigil atau gemetar di tangan
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
34. Khawatir dengan situasi dan membuat kebodohan sendiri
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
35. Saya merasa panik
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
36. Saya merasa jantung berdebar tanpa ada aktifitas fisik
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu
37. Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas
 Tidak  Kadang-kadang  Sering  Selalu

Terimakasih atas kesediaan anda menjadi responden dalam penelitian ini