Format Surat Kuasa Pembelian Tes

SURAT KUASA
Nomor………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................
Jabatan : ............................................................................
.....
No. SIP/SRIP : .................................................................................
Masa Berlaku SIP/SRIP : .................................................................................
No. KTP/SIM : .................................................................................
No. Telp : .................................................................................
Alamat Sesuai KTP/SIM : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................
NO. KTP/SIM : .................................................................................
Alamat Sesuai KTP/SIM : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

Untuk mengambil alat tes psikologi seperti yang tercantum di bawah ini:
1. TKD Sub Tes 1 sebanyak 100 lembar (contoh)
2. ………………………………………………….
3. .............................................................................
4.dst

(contoh) Depok, 06 April 2010

Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

tanda tangan tanda tangan di atas materai

(Nama penerima kuasa) (Nama pemberi kuasa)

Catatan:
Apabila lebih dari 1 (satu) halaman, maka setiap halaman wajib ditandatangani oleh
Psikolog pemberi kuasa.

Lampiran:
1.Foto copy KTP (Pemberi kuasa dan Penerima Kuasa)
2. Foto Copy SIP/SRIP

1
Format Surat Kuasa Pembelian Tes