SULIT BORANG PERISYTIHARAN HARTA Tandakan i) ii) Kali Pertama Tambahan

LAMPIRAN ‘B’ Borang JPA(T) 1/ 02

PERHATIAN 1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan 2. Borang ini hendaklah di taip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan bvoleh dibuat secara fotocopy. 1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI i) ii) iii) iv) 2. Nama No. Kad Pengenalan Jawatan / Gred Alamat Tempat Bertugas

KETERANGAN MENGENAI KELUARGA i) Suami / Isteri Nama a) b) ii) Anak / Tanggungan Nama a) b) c) d) e) Umur No. Kad Pengenalan
(Jika berkaitan)

Np. Kad Pengenalan

Pekerjaan /Alamat Majikan
(Jika berkaitan)

PENDAPATAN BULANAN Pegawai (RM) Suami / Isteri (RM) i) ii) iii) iv) Gaji Jumlah Semua Imbuhan Tetap atau Elaun Sewa Rumah / Kedai Dividen (Nyatakan) v) Lain-lain(Nyatakan) 4.3. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN Pegawai Jumlah Pinjaman/ Tanggungan (RM) Jumlah Bayaran Bulanan (RM) Suami / Isteri Jumlah Pinjaman/ Tanggungan (RM) Jumlah Bayaran Bulanan (RM) i) Pinjaman Perumahan ii) Pinjaman Kenderaan iii)Cukai Pendapatan iv) Pinjaman Koperasi v) Lain-lain (Nyatakan) Jumlah .

……………………………………. sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti) ……………………………………………………. dihadiahkan dan sebagainya) Punca-punca kewangan Bagi memiliki Harta Dan Jumlahnya a)Jika Pinjaman. (Tandatangan Pegawai) (Tandatangan Ketua Jawatan) .dibeli. sijil Dan Sebagainya Tarikh Pemilikan Harta Bilangan/E kar/Kaki Persegi/Un it(kalau rumah. Jenis Harta KETERANGAN MENGENAI HARTA Pemilik Harta Dan Perhubungan Dengan Pegawai sendiri.anak dan sebagainya Alamat Harta/No. (dipusakai. Pendaftaran /No. Daftar ii)Harga Jualan iii)Tarikh Luput ( Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi pusaka atau hadiah . Nyatakan: i)_Jenis Harta/Alamat/No.suami atau isteri. Nyatakan: i)Jumlah Pinjaman ii)Institusi memberi pinjaman iii)Tempoh Bayaran Balik iv)Ansuran Bulanan v)Tarikh ansuran pertama b) Hasil Pelupusan Harta.SULIT 5.nyat akan keluasan tanah tapak rumah itu) Nilai Perolehan Harta (RM) Cara Dan Dari siapa Harta Diperolehi..

.. KEPUTUSAN KETUA JABATAN Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10. . Tarikh:………………………… 7 URUS SETIA ………………………………… (Tandatangan Pegawai) Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan. (Tandatangan Urus Setia) Nama:………………………… Jawatan:……………………… 8. NOTA: JIka pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan..SULIT 6.. Tarikh:………………………… ………………………………….. urus setia hendaklah memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan. Tarikh :………………………. Tandatangan Ketua Jabatan) Nama:…………………………. ………………………………. Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993. PENGAKUAN PEGAWAI Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan. Jawatan:……………………….

URUS SETIA Borang perisytiharan pelupusan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan. PENGAKUAN PEGAWAI Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah lengkap dan benar. …………………………… (Tandatangan Pegawai ) SULIT .. Tarikh:……………………………… ………………………………… (Tandatangan Urus Setia) Nama:………………………… Jawatan:………………………. Tarikh:………………………. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan 2. 3.SULIT LAMPIRAN ‘C’ Borang JPA(T)2/02 BORANG PERISYTIHARAN PELUPUSAN HARTA PERHATIAN: 1.Kad Pengenalan : Jawatan/Gred: Alamat tempat bertugas: 2. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI i) ii) iii) iv) Nama : No. 1.

sijil Dan Sebagainya Tarikh Pemilikan Harta Tarikh Pelupusan Cara Pelupusan(sama ada dijual. nyatakan Harga Jualan Untu (3) (2) (4) (1) (5) (6) ( Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi pusaka atau hadiah .. Jenis Harta KETERANGAN MENGENAI PELUPUSAN HARTA Pemilik Harta Dan Perhubungan Dengan Pegawai sendiri.SULIT 7. sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti) ……………………………………………………. Pendaftaran /No.suami atau isteri. dihadiahkan dan sebagainya). Jika dijual. (Tandatangan Pegawai) (Tandatangan Ketua Jawatan) .anak dan sebagainya Alamat Harta/No. …………………………………….

SULIT 8. Daftar ii)Harga Jualan iii)Tarikh Luput ( Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi pusaka atau hadiah . Nyatakan: i)Jumlah Pinjaman ii)Institusi memberi pinjaman iii)Tempoh Bayaran Balik iv)Ansuran Bulanan v)Tarikh ansuran pertama b) Hasil Pelupusan Harta.dibeli.suami atau isteri. Jenis Harta KETERANGAN MENGENAI HARTA Pemilik Harta Dan Perhubungan Dengan Pegawai sendiri.. dihadiahkan dan sebagainya) Punca-punca kewangan Bagi memiliki Harta Dan Jumlahnya a)Jika Pinjaman. sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti) ……………………………………………………. Pendaftaran /No. (Tandatangan Pegawai) (Tandatangan Ketua Jawatan) .anak dan sebagainya Alamat Harta/No. (dipusakai. …………………………………….nyat akan keluasan tanah tapak rumah itu) Nilai Perolehan Harta (RM) Cara Dan Dari siapa Harta Diperolehi. sijil Dan Sebagainya Tarikh Pemilikan Harta Bilangan/E kar/Kaki Persegi/Un it(kalau rumah. Nyatakan: i)_Jenis Harta/Alamat/No.

JPNJ/FP: -Bahagian sumber Manusia /Pentadbiran (sila rekodkan keputusan perisytiharan harta pegawai seperti contoh berkembar) (sila catatkan rujukan Jabatan ini apabila berhubung SULIT LAMPIRAN ‘F’ .…..Adalah dimaklumkan bahawa Lembaga Tatatertib yang bersidang kali ke ………… pada ……….Tuan Ruj..Sekolah Tarikh NAMA PEGAWAI: NO. Sukacita Jabatan ini menarik perhatian bahawa apabila pemilikan sesuatu harta. ……………………………… GURU BESAR Sk. tuan/puan hendaklah melaporkan perkara ini kepada Pihak Berkuasa Tatatertib dengan segera. K/P: Tuan/Puan..Tel: Ruj. 2. 3. Bersama-sama ini dikembalikan dua salinan borang pengisytiharan tersebut untuk simpanan tuan/puan dan juga Ketua Jabatan. Saya yang menurut perintah. Saya adalah dengan hormatnya menarik perhatian kepada pengisytiharan harta tuan/puan bertarikh …………. kecuali wang tunai dari simpanan yang dilaporkan itu tidak lagi dipunyai oleh tuan/puan apabila memiliki harta baru. Pengisytiharan Harta Mengikut Peraturan 10.…. Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib ) 1993 : JPN/FP: : : ………………………. Sekian. telah mengambil maklum ke atas pemilikan ke atas pemilihan harta tuan/puan seperti yang diisytiharkan dalam borang-borang pengisytiharan harta-harta tambahan/pelupusan harta yang berkenaan Lembaga Tatatertib juga telah mengarahkan supaya keputusan pemilikan harta ini direkodkan di dalam Buku Rekod Perkhidmatan tuan/puan.

Kota Tinggi Johor) pada …………….. Bandar Penawar 2. .KEPUTUSAN PERISYTIHARAN HARTA PEGAWAI (Guru Besar.) ………………………… (Tandatangan Urus Setia) NOTA: Nyatakan nama jawatan Ketua Jabatan dan nama Kementerian atau Jabatan atau Organisasi misalnya Ketua Setiausaha Kementerian.. Setiausaha Bahagian dan sebagainya. Pengarah Bahagian.telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10. Peraturan-peraturan pegawai Awam ( Kelakuan dan Tatatertib ) 1993 seperti terkandung dalam Surat JBA 3063/09/04/004( 05 ) (No rujukan surat pemberitahuan keputusan Ketua Jabatan bertarikh…………………. SK.