SULIT BORANG PERISYTIHARAN HARTA Tandakan i) ii) Kali Pertama Tambahan

LAMPIRAN ‘B’ Borang JPA(T) 1/ 02

PERHATIAN 1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan 2. Borang ini hendaklah di taip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan bvoleh dibuat secara fotocopy. 1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI i) ii) iii) iv) 2. Nama No. Kad Pengenalan Jawatan / Gred Alamat Tempat Bertugas

KETERANGAN MENGENAI KELUARGA i) Suami / Isteri Nama a) b) ii) Anak / Tanggungan Nama a) b) c) d) e) Umur No. Kad Pengenalan
(Jika berkaitan)

Np. Kad Pengenalan

Pekerjaan /Alamat Majikan
(Jika berkaitan)

PENDAPATAN BULANAN Pegawai (RM) Suami / Isteri (RM) i) ii) iii) iv) Gaji Jumlah Semua Imbuhan Tetap atau Elaun Sewa Rumah / Kedai Dividen (Nyatakan) v) Lain-lain(Nyatakan) 4. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN Pegawai Jumlah Pinjaman/ Tanggungan (RM) Jumlah Bayaran Bulanan (RM) Suami / Isteri Jumlah Pinjaman/ Tanggungan (RM) Jumlah Bayaran Bulanan (RM) i) Pinjaman Perumahan ii) Pinjaman Kenderaan iii)Cukai Pendapatan iv) Pinjaman Koperasi v) Lain-lain (Nyatakan) Jumlah .3.

Nyatakan: i)Jumlah Pinjaman ii)Institusi memberi pinjaman iii)Tempoh Bayaran Balik iv)Ansuran Bulanan v)Tarikh ansuran pertama b) Hasil Pelupusan Harta. (Tandatangan Pegawai) (Tandatangan Ketua Jawatan) .suami atau isteri.SULIT 5. Jenis Harta KETERANGAN MENGENAI HARTA Pemilik Harta Dan Perhubungan Dengan Pegawai sendiri.dibeli. ……………………………………. sijil Dan Sebagainya Tarikh Pemilikan Harta Bilangan/E kar/Kaki Persegi/Un it(kalau rumah. (dipusakai.anak dan sebagainya Alamat Harta/No.. Pendaftaran /No. Daftar ii)Harga Jualan iii)Tarikh Luput ( Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi pusaka atau hadiah . dihadiahkan dan sebagainya) Punca-punca kewangan Bagi memiliki Harta Dan Jumlahnya a)Jika Pinjaman. sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti) ……………………………………………………. Nyatakan: i)_Jenis Harta/Alamat/No.nyat akan keluasan tanah tapak rumah itu) Nilai Perolehan Harta (RM) Cara Dan Dari siapa Harta Diperolehi.

.. ………………………………. KEPUTUSAN KETUA JABATAN Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10. Tarikh:………………………… …………………………………. NOTA: JIka pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan.. Tandatangan Ketua Jabatan) Nama:…………………………. Jawatan:………………………. PENGAKUAN PEGAWAI Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan. Tarikh :………………………. Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993. . Tarikh:………………………… 7 URUS SETIA ………………………………… (Tandatangan Pegawai) Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan. urus setia hendaklah memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan. (Tandatangan Urus Setia) Nama:………………………… Jawatan:……………………… 8..SULIT 6..

Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan 2. URUS SETIA Borang perisytiharan pelupusan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI i) ii) iii) iv) Nama : No. Tarikh:………………………. 3. PENGAKUAN PEGAWAI Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah lengkap dan benar.SULIT LAMPIRAN ‘C’ Borang JPA(T)2/02 BORANG PERISYTIHARAN PELUPUSAN HARTA PERHATIAN: 1. …………………………… (Tandatangan Pegawai ) SULIT .Kad Pengenalan : Jawatan/Gred: Alamat tempat bertugas: 2.. 1. Tarikh:……………………………… ………………………………… (Tandatangan Urus Setia) Nama:………………………… Jawatan:……………………….

Pendaftaran /No. sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti) ……………………………………………………. nyatakan Harga Jualan Untu (3) (2) (4) (1) (5) (6) ( Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi pusaka atau hadiah .anak dan sebagainya Alamat Harta/No. Jika dijual.SULIT 7.. dihadiahkan dan sebagainya). (Tandatangan Pegawai) (Tandatangan Ketua Jawatan) . ……………………………………. sijil Dan Sebagainya Tarikh Pemilikan Harta Tarikh Pelupusan Cara Pelupusan(sama ada dijual.suami atau isteri. Jenis Harta KETERANGAN MENGENAI PELUPUSAN HARTA Pemilik Harta Dan Perhubungan Dengan Pegawai sendiri.

Pendaftaran /No. (dipusakai.anak dan sebagainya Alamat Harta/No. Nyatakan: i)_Jenis Harta/Alamat/No.suami atau isteri.. Nyatakan: i)Jumlah Pinjaman ii)Institusi memberi pinjaman iii)Tempoh Bayaran Balik iv)Ansuran Bulanan v)Tarikh ansuran pertama b) Hasil Pelupusan Harta.nyat akan keluasan tanah tapak rumah itu) Nilai Perolehan Harta (RM) Cara Dan Dari siapa Harta Diperolehi. sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti) ……………………………………………………. Jenis Harta KETERANGAN MENGENAI HARTA Pemilik Harta Dan Perhubungan Dengan Pegawai sendiri. dihadiahkan dan sebagainya) Punca-punca kewangan Bagi memiliki Harta Dan Jumlahnya a)Jika Pinjaman.dibeli. sijil Dan Sebagainya Tarikh Pemilikan Harta Bilangan/E kar/Kaki Persegi/Un it(kalau rumah. Daftar ii)Harga Jualan iii)Tarikh Luput ( Nota: Sekiranya harta tersebut diperolehi pusaka atau hadiah . ……………………………………. (Tandatangan Pegawai) (Tandatangan Ketua Jawatan) .SULIT 8.

Tel: Ruj. Bersama-sama ini dikembalikan dua salinan borang pengisytiharan tersebut untuk simpanan tuan/puan dan juga Ketua Jabatan. telah mengambil maklum ke atas pemilikan ke atas pemilihan harta tuan/puan seperti yang diisytiharkan dalam borang-borang pengisytiharan harta-harta tambahan/pelupusan harta yang berkenaan Lembaga Tatatertib juga telah mengarahkan supaya keputusan pemilikan harta ini direkodkan di dalam Buku Rekod Perkhidmatan tuan/puan. 2.….. Saya adalah dengan hormatnya menarik perhatian kepada pengisytiharan harta tuan/puan bertarikh …………. Sukacita Jabatan ini menarik perhatian bahawa apabila pemilikan sesuatu harta.. tuan/puan hendaklah melaporkan perkara ini kepada Pihak Berkuasa Tatatertib dengan segera. K/P: Tuan/Puan.. 3. ……………………………… GURU BESAR Sk. Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib ) 1993 : JPN/FP: : : ………………………. Sekian. Saya yang menurut perintah.Sekolah Tarikh NAMA PEGAWAI: NO.Adalah dimaklumkan bahawa Lembaga Tatatertib yang bersidang kali ke ………… pada ……….Tuan Ruj. JPNJ/FP: -Bahagian sumber Manusia /Pentadbiran (sila rekodkan keputusan perisytiharan harta pegawai seperti contoh berkembar) (sila catatkan rujukan Jabatan ini apabila berhubung SULIT LAMPIRAN ‘F’ . kecuali wang tunai dari simpanan yang dilaporkan itu tidak lagi dipunyai oleh tuan/puan apabila memiliki harta baru. Pengisytiharan Harta Mengikut Peraturan 10.….

Bandar Penawar 2. Kota Tinggi Johor) pada ……………. Peraturan-peraturan pegawai Awam ( Kelakuan dan Tatatertib ) 1993 seperti terkandung dalam Surat JBA 3063/09/04/004( 05 ) (No rujukan surat pemberitahuan keputusan Ketua Jabatan bertarikh…………………. Pengarah Bahagian.KEPUTUSAN PERISYTIHARAN HARTA PEGAWAI (Guru Besar..) ………………………… (Tandatangan Urus Setia) NOTA: Nyatakan nama jawatan Ketua Jabatan dan nama Kementerian atau Jabatan atau Organisasi misalnya Ketua Setiausaha Kementerian. SK.telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10.. . Setiausaha Bahagian dan sebagainya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful