P. 1
Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

|Views: 2,585|Likes:
Dipublikasikan oleh Desty Ria Tiffani

More info:

Published by: Desty Ria Tiffani on Mar 03, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/19/2013

pdf

text

original

Sections

  • KEBUTUHAN CAIRAN RUMAT KEBUTUHAN CAIRAN RUMAT
  • BERDASARKAN BB BERDASARKAN BB
  • ASIDOSIS RESPIRATORIK ASIDOSIS RESPIRATORIK
  • GEJALA KLINIS ASIDOSIS GEJALA KLINIS ASIDOSIS
  • ALKALOSIS ALKALOSIS
  • Pengobatan Hiponatremia Pengobatan Hiponatremia

1 1

KESEIMBANGAN CAIRAN DAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN
ELEKTROLIT ELEKTROLIT
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
· ·TATALAKSANA CAÌRAN DAN ELEKTROLÌT TATALAKSANA CAÌRAN DAN ELEKTROLÌT
PD BAYÌ DAN ANAK SAKÌT ADALAH VÌTAL PD BAYÌ DAN ANAK SAKÌT ADALAH VÌTAL
· · KESALAHAN TATALAKSANA KESALAHAN TATALAKSANA=> FATAL => FATAL
· ·PERLU TAHU KEBUTUHAN CAÌRAN & PERLU TAHU KEBUTUHAN CAÌRAN &
ELEKTROLÌT ANAK NORMAL ELEKTROLÌT ANAK NORMAL
· · PERLU TAHU SÌSTÌM HOMEOSTASÌS PERLU TAHU SÌSTÌM HOMEOSTASÌS
TUBUH TUBUH

PERLU MENGERTI PERLU MENGERTI
· KESEÌMBANGAN CAÌRAN &
ELEKTROLÌT NORMAL
· KEBUTUHAN / PERTUKARAN CAÌRAN
PD BBL & ANAK SEHAT
· PENGARUH-PENGARUH PENYAKÌT &
KEADAAN LÌNGKUNGAN =>
TATALAKSANA ADEKUAT

UNGSI KESEIMBANGAN UNGSI KESEIMBANGAN
CAIRAN & ELEKTROLIT CAIRAN & ELEKTROLIT
· BERPERAN PD FAAL SEL
· DÌATUR OLEH BANYAK MEKANÌSME
· SERÌNG TERGANGGU PD BAYÌ DAN
ANAK SAKÌT

ASEK ISIOLOGIS AIR ASEK ISIOLOGIS AIR
TUBUH TUBUH
· JUMLAHNYA PERLU DÌPERTAHANKAN
· JARÌNGAN TUBUH TANPA LEMAK
TERDÌ RÌ DARÌ :
* AÌR 7
* TULANG
* JARÌNGAN BUKAN LEMAK

JARÌNGAN LEMAK TUBUH JARÌNGAN LEMAK TUBUH
DÌBANDÌNGKAN DG JUMLAH AÌR DÌBANDÌNGKAN DG JUMLAH AÌR
TABEL
PERBANDINGAN LEMAK(%) AIR(%)
· ORANG GEMUK 50 50
· PRÌA NORMAL 16 60
· ORANG KURUS 7 97
· BAYÌ / NEONATUS - 78
6 6
CATATAN CATATAN
· BAYÌ DAN ANAK MALNUTRÌSÌ KADAR
AÌR > NORMAL, ] 80
· DEHÌDRASÌ DAN EDEMA TERJADÌ
PERUBAHAN PERBANDÌNGAN AÌR
· PERUBAHAN-PERUBAHAN /
GANGGUAN KESEÌMBANGAN AÌR,
TERUTAMA " AÌR EKTRASEL¨
7 7
AÌR TUBUH AÌR TUBUH
AÌR TUBUH
ÌNTRA SEL EKTRASEL
(-0 (0-
* PLASMA
* ÌNTERSTÌSÌAL
Ìntersel
LCS
serosa / transeluler
8 8
CATATAN CATATAN
· FETUS / BAYÌ KMK & NEONATUS =>
>> AÌR EKRASEL
------------------------------------------------------
( air
intrasel ektrasel
* BBLR 0 0
· NEONATUS -0
· ANAK 0
· DEWASA 0- 1-0
9 9
KOMPOSÌSÌ ELEKTROLÌT KOMPOSÌSÌ ELEKTROLÌT
CAÌRAN TUBUH CAÌRAN TUBUH
Ektrasel Ìntrasel
---------------------------- -------------------------
KATÌON ANÌON KATÌON ANÌON
*Na 1 meq/L *HCO

-
7 meq/L *K *Fospor Org.
*K " *Cl
-
10 " *Mg *Protein
*Ca " *SO

1 " *Sulfat
*Mg " *HPO

"
*As.Org 6 "
*Prot 16 "
----------------------------------------------------
Jlh 1 meq/L 1 meq/L
Catatan : Perubahan komposisi eIektroIit pIasma darah mencerminkan
perubahan yg terjadi di daIam semua cairan tubuh.
10 10
PERHÌTUNGAN KEBUTUHAN PERHÌTUNGAN KEBUTUHAN
CAÌRAN DAN ELEKTROLÌT CAÌRAN DAN ELEKTROLÌT
· BB, UMUR , TB
· LUAS PERMUKAAN TUBUH
· RUMUS " DARROW " BERDASARKAN
KEBUTUHAN KALORÌ
Neonatus kg : 0 kal/KgBB/ jam
-10 kg : 70 kal/KgBB/ ¨
10-1 kg : kal/KgBB/ ¨
1- kg : kal/KgBB ¨
11 11
* *TÌAP 100 KALORÌ BUTUH AÌR 10 ml TÌAP 100 KALORÌ BUTUH AÌR 10 ml
Neonatus BB kg butuh air : Neonatus BB kg butuh air :
10/100 x 0 kal = 7 ml/kgBB/ jam 10/100 x 0 kal = 7 ml/kgBB/ jam
*KEBUTUHAN CAÌRAN NORMAL ( *KEBUTUHAN CAÌRAN NORMAL (MAÌN MAÌN
TENANCE TENANCE ATAU KEBUTUHAN ATAU KEBUTUHAN RUMAT RUMAT
* Neonatus Cukup Bulan (NCB * Neonatus Cukup Bulan (NCB
Umur 1 hari 60 ml/kgBB/jam Umur 1 hari 60 ml/kgBB/jam
hari 70 ml/kgBB/jam hari 70 ml/kgBB/jam
hari 80 ml/kgBB/jam dst s/d hari 80 ml/kgBB/jam dst s/d
umur umur
10 hari 1 ml/kgBB/jam s/d umur 10 hari 1 ml/kgBB/jam s/d umur
1 bulan. 1 bulan.
1 1
KEBUTUHAN CAÌRAN RUMAT KEBUTUHAN CAÌRAN RUMAT
BERDASARKAN BB BERDASARKAN BB
· BB kg : 1 ml/kgBB/ jam
· -10 kg : 100 ml/kgBB/ jam
· 10-1 kg : 80 ml/kgBB/ jam
· 1- kg : 6 ml/kgBB/ jam
Catatan:
Tiap kenaikan suhu tubuh 1
0
C di atas 7
0
C
Kebutuhan cairan rumat ditambah 1.
1 1
KEBUTUHAN MÌNERAL KEBUTUHAN MÌNERAL
( (ELEKTROLÌT NORMAL ELEKTROLÌT NORMAL
· Natrium(Na : meq/kgBB/ jam (hari
· Kalium (K : 1½ meq/kgBB/ jam
· Fospor (P : 00-00 mg/hari
· Klorida (Cl : 0, gr/hari
· Kalsium (Ca : meq/kgBB/hari
1 1
KADAR NORMAL ELEKTROLIT KADAR NORMAL ELEKTROLIT
· Natrium (Na : 17-17 meq/L
· Kalium (K : - ,6 meq/L
· Kalsium (Ca : ,- ,8 meq/L
· Fospor (P : ,- .8 meq/L
· Magnesium (Mg : 1,-, meq/L
· Bikarbonat (HCO

-
: -9 meq/L
1 1
HOMEOSTASÌS HOMEOSTASÌS::
USAHA TUBUH MEMPERTAHANKAN USAHA TUBUH MEMPERTAHANKAN
SUSUNAN CAÌRAN DAN ELEKTROLÌT SUSUNAN CAÌRAN DAN ELEKTROLÌT
1.AÌR:
OSMORECEPTOR DÌ HÌPOTALAMUS
(HORMON ADH = Anti Diuretic Hormon
.Natrium:
VASCULAR VOLUME STRETCH RECEP
TOR (SÌNUS KAROTÌKUS / HORMON
ALDOSTERON
16 16
. pH Normal : . pH Normal : 7, 7,- -7, 7,
Enzim Carbonic Anhidrase
· PARU-PARU (H

CO

H

O+CO

· GÌNJAL (NH

+ PO

/SO

/ H
-
· SÌSTÌM BUFFER
(Basa /Asam kuat Asam+Basa
lemah
· RUMUS: pH pk (6,1)+Iog HCO
3
-
/H
2
CO
3
-
7,4
17 17
BEBERAPA ÌSTÌLAH BEBERAPA ÌSTÌLAH
· ASÌDOSÌS : pH , HCO

-
BE (,8e Exce8
= Standard Basa
· ALKALOSÌS: pH , BE
· ASÌDEMÌA : pH < 7, (H
+

· ALKALEMÌA :pH > 7, (H
+

· ASE EXCESS : N = (--(+
18 18
Perlu diingat ! Perlu diingat !
· FUNGSÌ GÌNJAL PD NEONATUS DAN
BBLR BELUM SEMPURNA
· SÌSTEM HOMEOSTASÌS BELUM SEM
PURNA
· MUDAH TERJADÌ GANGGUAN KESE
ÌMBANGAN CAÌRAN DAN ELEKTRO
LÌT / ASAM BASA
19 19
ASÌDOSÌS ASÌDOSÌS
· MENÌNGKATNYA (H
+
PLASMA
PENYEBAB :
1. Faktor Metabolik => Asidosis Meatabolik
. Faktor Respiratorik => Asidosis Respira
torik
0 0
ASÌDOSÌS METABOLÌK ASÌDOSÌS METABOLÌK
PENYEBAB:
· KEHÌLANGAN PENGÌKAT BASA spt:
Natrium, Diare, Fistel Usus
· PENÌNGKATAN SUHU & NAFSU MA
KAN MENURUN => METAB.
ANAEROB
· GAGAL GÌNJAL KRONÌS
· KERACUNAN SALÌSÌLAT
1 1
ASÌDOSÌS RESPÌRATORÌK ASÌDOSÌS RESPÌRATORÌK
PENYEBAB:
pCO

DARAH => HCO
,
YG TERDAPAT
PADA:
· OBSTRUKSÌ DÌNDÌNG ALVEOLUS
spt: Edema paru, Emfisema dan Fibrosis
· PENYAKÌT SUSUNAN SYARAF PUSAT
spt: Poliomielitis, Keracunan morfin
· ALÌRAN DARAH ke PARU (CHD

GEJALA KLÌNÌS ASÌDOSÌS GEJALA KLÌNÌS ASÌDOSÌS
· APATÌS
· GELÌSAH / MUAL
· KOMA
· HÌPERVENTÌLASÌ &HÌPERPNU (" US
SMAULL REATHING")
· BÌBÌR KERÌNG WARNA MERAH spt:
BUAH CHERRY
· NAFAS BAU ASETON

ANALÌSÌS GAS DARAH PD ANALÌSÌS GAS DARAH PD
ASÌDOSÌS ASÌDOSÌS
· ASÌDOSÌS METABOLÌK:
pH , BE , HCO

· ASÌDOSÌS RESPÌRATORÌK:
pH , BE , HCO

TATALAKSANA ASÌDOSÌS TATALAKSANA ASÌDOSÌS
· ASÌDOSÌS METABOLÌK:
KOREKSÌ dgn NaBic. 8, iv dgn perhitu
ngan: Kebutuhan NaBic = 0,x BBxBE
(dalam meq
Catatan: 1 ml NaBic. 8, = 1meq
· ASÌDOSÌS RESPÌRATORÌK:
MEMPERBAÌKÌ VENTÌLASÌ

ALKALOSÌS ALKALOSÌS yi: yi:
MENURUNNYA (H MENURUNNYA (H
++
PLASMA PLASMA
PENYEBAB:
· FAKTOR METABOLÌK=>ALK. METAB
spt:- Kehilangan Klorida (muntah-muntah
- Makan Bic.Nat yang berlebihan
· FAKTOR RESPÌRATORÌK=>ALK.RESP
- Ìnfeksi SSP
- Keracunan Salisilat.
6 6
GEJALA KLÌNÌS ALKALOSÌS GEJALA KLÌNÌS ALKALOSÌS
· NAFAS DANGKAL / PELAN
· MUAL / MUNTAH
· STUPOR / KOMA
· PARASTESÌ / NYERÌ KEPALA
7 7
ANALÌSÌS GAS DARAH PD ANALÌSÌS GAS DARAH PD
ALKALOSÌS ALKALOSÌS
· ALKALOSÌS METABOLÌK:
pH , BE , HCO

· ALKALOSÌS RESPÌRATORÌK:
pH ,BE , HCO

8 8
TATALAKSANA ALKALOSÌS TATALAKSANA ALKALOSÌS
ALKALOSIS METABOLIK
· KOREKSÌ KEKURANGAN KLORÌDA
DENGAN LARUTAN KCl
· MEMPERTAHANKAN KADAR KALÌUM
DALAM BATAS NORMAL
· PEMBERÌAN GLUKOSA + ÌNSULÌN =>
KALÌUM MASUK KE DALAM SEL.
ALKALOSÌS RESPÌRATORÌK ALKALOSÌS RESPÌRATORÌK
TATALAKSANA:
· PENDERÌTA BERNAFAS
MEMPERGUNAKAN CORONG
DEHÌDRASÌ DEHÌDRASÌ yi: PENGELUARAN yi: PENGELUARAN
CAÌRAN TUBUH > CAÌR.MASUK CAÌRAN TUBUH > CAÌR.MASUK
PENGELUARAN CAÌRAN TUBUH NORMAL
MELALUÌ : * GÌNJAL
* KULÌT
* PARU-PARU
* TÌNJA
PENGELUARAN CAÌRAN TUBUH SELALU
DÌÌKUTÌ PENGELUARAN ELEKTROLÌT.
1 1
KLASÌFÌKASÌ KLASÌFÌKASÌ DEHÌDRASÌ DEHÌDRASÌ
· BERDASARKAN TONÌSÌTAS CAÌRAN
(KADAR Natrium plasma yi:
D. Ìsotonik (Na : 10-10 meq/L
D. Hipotonik (Na : < 10 meq/L
D. Hipertonik (Na : > 10 meq/L
· BERDASARKAN KEHÌLANGAN BB
Tanpa Dehidrasi (BB turun <
Dehidrasi Ringan-Sedang (BB turun -10
Dehidrasi Berat (BB turn > 10

PENYEBAB DEHÌDRASÌ PENYEBAB DEHÌDRASÌ PD PD
BAYÌ DAN ANAK BAYÌ DAN ANAK
· MELALUÌ KULÌT spt: keringat banyak,
· demam, luka bakar
· SALURAN CERNA spt: muntah, diare,
· fistel
· SALURAN KENCÌNG spt: diabetes insipi
dus, diabetes melitus.
· PARU-PARU spt: Hiperventilasi
· PEMBULUH DARAH (Perdarahan

GEJALA KLÌNÌS GEJALA KLÌNÌS DEHÌDRASÌ DEHÌDRASÌ
· KESADARAN GELÌSAH s/d KOMA
· HAUS s/d TDK BÌSA MÌNUM
· UBUN-UBUN & MATA CEKUNG
· BÌBÌR, MULUT, MUKOSA DAN KULÌT
KERÌNG, BB MENURUN, TURGOR
BERKURANG, NADÌ LEMAH,
TEK.DARAH MENURUN.

GEJALA GEJALA KOMPLÌKASÌ KOMPLÌKASÌ
KEHÌLANGAN ELEKTROLÌT KEHÌLANGAN ELEKTROLÌT
· ASÌDOSÌS METABOLÌK ok: (HCO

-
=>
NAFAS KUSMAUL
· GEMBUNG (METEORÌSMUS ok: K
+
· KEJANG ok: HÌPO / HÌPERNATREMÌ
· RENJATAN (SYOK ok: HÌPOVOLEMÌK

KOREKSÌ DEHÌDRASÌ KOREKSÌ DEHÌDRASÌ
· PEMBERÌAN CAÌRAN REHÌDRASÌ
· DÌHÌTUNG BERDASARKAN JUMLAH
DARÌ :
PREVIOUS WATER LOSS (PWL)
NORMAL WATER LOSS (NWL)
CONCOMITANT WATER LOSS (CWL)
6 6
PERHÌTUNGAN KOREKSÌ PERHÌTUNGAN KOREKSÌ
DEHÌDRASÌ DEHÌDRASÌ BERAT BERAT
BERDASARKAN BB DAN UMUR
BB UMUR PWL NWL CWL JL
kg - 1 bl 10ml 1ml ml 00
-10 1bl- th 1ml 100ml ml 0
10-1 - th 100ml 80ml ml 0
1- -10 th 80ml 6ml ml 170
7 7
PEMERÌKSAAN LABORATO PEMERÌKSAAN LABORATO
RÌUM PD DEHÌDRASÌ RÌUM PD DEHÌDRASÌ
· ANALÌSÌS GAS DARAH yi:
(Ph, Standart Basa, Bikarbonat
· PEMERÌKSAAN KADAR ELEKTROLÌT
(Natrium, Kalium
· KOREKSÌ ASÌDOSÌS DG (NaHCO

· KOREKSÌ HÌPONATREMÌ DG NaCl
· KOREKSÌ HÌPOKALEMÌ DG Lar.Kalium
HÌPONATREMÌA HÌPONATREMÌA
Definisi : kadar natrium plasma < normal
Etiologi / Patofisiologi:
Penyakit-penyakit yg menyebabkan gangguan
hormon Aldosteron dan meningkatnya produksi
Hormon ADH sehingga terjadi intoksikasi air dan
hiponatremia yang dikenal dg SÌADH (Syndrome of
Ìnappririate Anti-Diuretic Hormon.
Penyakit-penyakit yang menyebabakan
SÌADH :
Adalah penyakit-penyakit yg mengenai SSP
Spt:
Meningitis, Ensefalitis, Tumor otak,
perdarahan otak, Trauma kepala, Pasca bedah
serebral
Asfiksia neonatorum, luka bakar, pneumonia,
tuberkulosis, septisemia, perdarahan adrenal.
Gejala Klinik Hiponatremia Gejala Klinik Hiponatremia
Tergantung berat ringannya Hipnatremia
· Bila kadar Natrium < 10 meq/L mulai
gejala: - mual, muntah dan gelisah
· Bila kadar natrium < 110 meq/L terjadi
gejala berat : - kesadaran menurun
- gejala kejang
· Turgor kulit dan tekanan darah normal,
tidak dijumpai tanda-tanda dehidrasi.
Pengobatan Hiponatremia Pengobatan Hiponatremia
· Ditujukan kepada penyakit dasarnya
· Terhadap hiponatremia dan intoksikasi air
dilakukan pengurangan pemberian cairan
dg hanya memberikan ½ - ¾ kebutuhan
meintenan.
· Natrium diberikan hanya sebagai
pengganti yg keluar melalui urin
· Pemberian cairan hipertonik tdk
bermanfaat.
· Bila ada gejala serebral perlu diberikan cairan
natrium bersama dg diuretika (furosemid
Hiponatremia dg Hipovolemia
Terdat pd , Diare akut, Peritonitis, Ìnsufisiensi
adrenal akibat infeksi akut, Perdarahan adrenal,
Penghentian penggunaan Steroid yg mendadak.
Pengobatan Hiponatremia dg Hipovolemia adalah
Pemberian cairan intra vena yg mengandung natrium
untuk memperbaiki sirkulasi sistemik, ginjal dan me
ngembalikan fungsi osmoreseptor ADH.
· Bila dlm keadaan syok (renjatan diberikan
caiaran NaCl 0,9 sebanyak 10-0
ml/kgBB dalam waktu 10-0 menit
dilanjutkan dg RL.
· Pemberian NaCl 0,9 diulangi sampai tek.
darah dan tek.vena sentralis normal dan
produksi urin 1 ml/kgBB/jam.
· Bila kadar Natrium < 110 meq/L perlu
diobati dg Natrium Hipertonik dg
perhitngan:
Na = (Nad ÷ Nae. TBW
Keterangan:
Na = Jumlah Na yg dibutuhkan mEq / l
Nad = Kadar Na serum yg diinginkan
(10-1vmEq / l
Nae = Kadar Na yg diperiksa
TBW = Jumlah air dlm tubuh (BB x 0,6
Na Hipertonik ialah:
Nacl 0,9 mengandung Na 1 mEq/ l
atau mengandung Na 1 mEq / l
atau mengandung Na 8 mEq / l
Hipernatremia (kadar Na 10 mEq/l Hipernatremia (kadar Na 10 mEq/l
Dapat mentebabkan kerusakan otak
permanen / serebral palsi
Erat hubungannya dg Hiperosmolalitas.
Dpt dijumpai bersamaan dehidrasi atau
normovolemia
Hal ini dicerminkan dalam rumus
glukosa BUN
Osmolalitas plasma = x (Na+ + ------ + -----
1
8 ,8
Dehidrasi Hipernatremia Dehidrasi Hipernatremia
Disebabkan oleh:
Diare, Hiperventilasi, pemberian elektrolit
oral yg berlebihan, Diabetes insipidus
(produksi dan pelepasan ADH kurang,
Diabetes insipidus Nefrogenik (respon ginjal
terhadap ADH kurang / tdk ada spt pd GGK,
Hiperkalsemia dan Hipokalemia
Pengobatan dehidrasi hipernatremia Pengobatan dehidrasi hipernatremia
· Pemberian cairan secara bertahap, kalau
koreksi terlalu cepat Edema otak dan
kematian.
· Cara koreksi yg dianjurkan:
1 jam pertama RL 0ml / kgBB
1 jam kedua darah / plasma 10ml/kgBB
÷ 10 jam berikut glukosa -10 60ml/kgBB,
Kalium mEq/kgBB, Kalsium glukonas 10
maksimum 10ml.
· Pd Hipernatremia hebat (Na > 00mEq/l
pengobatan dg dialisis peritonel
intermitten
· Cairan dialisis yg dipakai glukosa ½
sebanyak ml/kgBB
· Bila kadar Na turun , cairan dialisis diganti
dg glukosa 1½
Hiperkalemia Hiperkalemia
Penyebab:
Ìntake terlalu banyak
Keluarnya K dari intrasel ke ektrasel
(asidosis, katabolisme, destruksi sel
Gangguan ekskresi ginjal (GG
Ìnsufisiensi adrenal.
Gejala klinis:
Kelemahan otot
Gangguan konduksi jantung
terutam pd kadar K > 6-7 mEq/l (gel T
tinggi, sempit, interval QT memendek
Pada kadar K 7-8 mEq/l (QRS melebar,
gel P rendah, melebar, dan hilang
K meningkat lagi (fibrilasi ventrikel
Pengobatan Pengobatan
· Suntikan Na bic. ÌV , mEq/kgBB
· Kalsium glukonas 10 0, ml/kgBB
· Glukosa 10 ÌV 0ml/kgBB + 1 unit
insulin setiap 0ml glukosa 10
· Kadar K > 7mEq/L dialisis.
Hipokalemia, K < , mEq/ l Hipokalemia, K < , mEq/ l
Penyebab:
Ìntake kurang
K masuk sel pdcalkalosis
Pengeluaran K meningkat pada urin (tubular
asidosis,diuretik
Muntah, enteritis (diare pengisapan cairan
lambung.
Gejala klinis Gejala klinis
· Kelemahan otot, gembung, gangguan
irama dan bunyi jantung, bisisng usus
melemah dan kelemahan umum.
Pengobatan : Pemberian larutan K oral atau
ÌV.

!#&#%
W $#  %# % # W &%&

!#%&## ! $% W !#&
!#&!%  & %%$&% 

&$$ # %# %
W #!#!$ W %&# $ W $#%#&! $% 

$$  $# %&&
W &!#&!#% W #%&&%! %### # %& #& 

#%&& &# % !#   #  W #&   W !# # W #&#&$ W .

 %&$   .

%% W  &%#$ # # # ]   W #$ %# !#&!## W !#& !#&.

 &$#  %#&% #%#$  .

#%&& #%&& %#$ %#$       !$ %#$%$ 390780 $ 80748..

97.380:07  .

%% W %&$ .

  %&$  ##$ .7 397.80 #  W  %&$  W  W $     .80097.

80397.206.80 %    %    . ! $$%# % #%&& 97.

   206.

  $    $:1.9   !    8 7  !749 206.  48547 7        !74903 .

206.

3907..9..3 507:-.7.2802:.3!07:-.39:-:   ...///.0723.34254880097495.82.203. ./.9..7.

!#%&&%& #%# % W  &&# % W &$!#&%&& W #&&$ ##  #$# &%& # 043..9:8 .

.

..2    .

.

.  .

.

.  .

  .

7  .9:8-:9:.%!  #&%&# 2 043.

  .2.

.

.7 2.9:8::5:.2 &%&# #  % %&&%&#&% %&&%&#&% 043.3  &2:7.

.

7 2..2 .

.

2 ..7 2.

.

2/898..

/ :2:7  .72.

.

28..

/:2:7 -:.3   .

&%&##&% #$# W 2.

.

2 W    2..

.

2 W   2..

.

.2 W  2.

.

9.  .9.38::9:-: /.2-..2 .3.7.8  0-:9:.3 %.37:2.9/9.503...9.

&%&# %# %  # W W W W W .97:2 . 206.

.

2 ..:2   206.7 .

.

.2 48547 !   2.

7 47/..   7.

206.7 .8:2 ..

.

.7  .

# #%# % W W W W W W .97:2 .  206.

 .:2    206.

 .8:2 .    206.

 48547 !    206.

308:2     206. .

 .7-43.9    206.

  .

  $%$$ $%$$ &$%&&!#% $&$&#%# %  # $ #!% # ! %&$  #  39:709.47243  .97:2 '$&#' &$%#%#! % # $&$# %&$ .

 #   $%#   .

80    W !#& !#&   W   ! .   5472.    32.3/7.7-43. 5472.

$  .

 W $$%&# .8..

8. 02. W #&&$5 5   4  .2:.8.2 .9 8.

     .

08 $9.3/.80. W  $$5  W $5   W 5   W $$$     .#!$% W $ $$ 5    .8.7/.

9 W &$! %&$  # &$!&# W $$%  $%$$&$ !&# W &%#&$ #%# %.!07:/3.

$$  .

94709.-4  .947#0857. 947  .9.$ $$ W %  !$ !  .9478/488#0857.-48/4880.

$ $$%  ! W !%$859 .70 890&8:8 W !%$&& $& &#&%  #  W # $ W #&$$%  .97:2 .

7: 21802.3-7488 W !%$&$&$#!&$% 859!442098 07.$ $$#$!#% # ! 5  #  %#!% ! W $%#&$' &$ 859/02.324713 W ##0!#&   .:3.5./..

$$ $$ !%$ $.

&   !#'%$ !#!& &$ $&#% W ####859 &## W $&$%   W W W W .

$$$#! $ $$ W $ $$%  5    W $ $$#$!#% # 5     .

../35079: 3.   .2206 .9.  /.9.%%$$ $$ W $ $$%   #$/3.3.  206 W $ $$#$!#% # !#'%$  ..32..30-:9:.

3 W % ##$!#% # #$! 3108$$! 07. 2:39.:3.9.3$.8. .347/. .3..3.3-070-.9  . $$  &#&  !$ ! W % #%  % 859 0. 2:39..

$ $$ W W W W $.

! &.

&% $%&! #.

  !#$%$.

#!  .

$$$#!  $$ W  $$%  5    W  $$#$!#% # 5     .

%%$ $$  $$%  W  #$&# # #&% W !#%#& %$ # W !#& $ $& &$&$  .

 $$#$!#% # %%$ W !#%#$ !#& #  .

#$ !&# #%&&# $& !&##%&& # &  &% !#& !#& % !&##%&&$& &%!&#%# % .

97:25.$$ #$ W #$#% $%$# #.  206.   84943 .82.

 206.  54943 .

  507943 . 206.

8 9:7:3 0/7.807.3 9:7:3   0/7.0/7.3 $0/.35.8#3. W #$# %.9 9:73   .

-0908385 /:8 /.. /. W /02.7..-.7 W $&##8592:39.039.8 W !&&# !07/.3.70  W 1890 W $&#859/.9-.!#$ !  W &&%859073.2 :.-0908209:8 W !#& !#&859507.3  .

$ #$ W W W W $#$8.

/  &$8.

/%$& && && %& # &&% & $&% # &#& %&# # #&#   % #&#&  .

  !$ %# % W $ $$% 4    $&$& W & % #$&$ 4 W 4! .

!#%# W #% $  4! '   .

 #$#$ W !####$ W %&#$#& # !#' &$%# $$ !  #%# $$    %%%# $$   .

!#%& #$ #$#% #$#% #$#&&# &&#!   - 222   - 92 22   9 2 22     9 222  .

!#$ #% #&!#$ W $$$#  ! $9.9 W !#$#%# % .8.79.97:2 .7-43.3/. .:2  .:2 W  #$$ $$ .  W  #$! %#.7 . W  #$! .

82./.73.! %# 0138.3472.97:25. 944.

.9702./$ $3/742041 3.5577.9 503.907.8.574/:8 47243 803.32033.9039 :709.941844 !03.3 47243/4890743/.!./3948.3/03.3:.3.93.-.3 543.7 /.47243 .92030-.

98 %:24749..  507/.7.-. 8070-7.8.7 530:243.  9:-07:488 8059802.503.32030-..9 503.9 503.:2.05..7.3 $ /..947:2 :.9.. %7. ./703.!03. 507/...920303.  818.-0/.3.3043.$$! $59  03398 3801. !.-.349.

3543.33.97:2 206.39:3-07. W . %07.7.9702.9702.0./...973.53.

 0.97:2 206. 2:39..73. 2:. W ././. 2:..308.

3.3/.3472.3/. 907.8 ./0/7./ 0.9 08.9.390.3203:7:3 0. 9.  9/.3 W %:747:9/.7./..0.-07.3/./:25..7.

7.9.3502-07.3...3 /./.80-.3.7.3543.390:.9/.73..3 W .3.3503:7.9 .::73 W !02-07.31.503.9702. 503.3  0-:9:.8.7 /.202-07.8.3 203903.720. W %07..:.!034-.97:2/-07. W 9::.9702.3.35079439/ -072.33948.305.5543.3././.3.

3..3 3.7. %07/.402.3$9074/203/.87:./.97:2-078.3397.9702.31:38482470805947 .7./703..//:709.97:2 :39:202507-.3..70.9..0../.402..203.9702. 507:/-07.03. !034-. !02-07.3/:33..3 543.3./54.93108.:9 !07/. 1:74802/ 543./.7..8070-7. !03039.2.95/ ..:9 !0794398 38:18038 ./.-..W .320 302-.888902 3.3503:3./703../54.

..   2.7.9..384 703.3 /-07.W .3./.3./20.  80-.3 .

3/# W !02-07.2.03.9:  2039 /. /./.80397.3 574/:8:732. /.38.390 .3.25.90  /.7. /:.3:9..83472.

.

.97:2 206./.2 W .7..

97:2507943 / 50793. ./ .0 % .507: /4-.9/.3 .

./-:9:.3 .:2.3.0907.326.

/.26.3  ./.807:2/33. .7.

0.26. %:2....7/29:-:   . .7.3/:3./5078./.507943 . . 203.

 .26.9.:203.3/:3.

9.3/:3.:203.26. .

 .

5073. 26. .7.9702./.

920390-.303.307:8.-.349. . 5072..5.

33..8.2.9.: 34724.9.-078.0723./5074824.8 59/:25.3/.3/.3/0/7.82.& 824.9. . .5.8 7.85.9:-:3.402..27:2:8 :48.      .8070-7.

3  .85073.3009749 47.70 507.-070-.340 ./.-0908385/:8017403 7085433.8.3:7. 80-.039.9702.3.-.35005.-0908385/:8 574/:8/.3 .0/7.5:7.8 502-07. 907.

/.802./.9/.8595/  507.354. .02.

5 .!034-./.2.9702.3:7.9.3.3 .85073.3/0/7.3 02.:.7.380.4708/.49.: 4708907.7.-079. W !02-07..# 2..7..9/02.9.3 W .25079.05..

20/:.7./. ..

 2.82.5.

   2.2-07:9:48.   .

  .:226.

8:2:43.82:2 2 . .8  2.

W !/5073.9 . 26.0-.9702.

3.  80-.3/.2.9.7.885079430 390729903 W ..88/5. 5034-.:48.3//.

39 /:48.  .3/./. W .9:7:3 .7.88/.7...

02.7397.8/488 . 0:.507.- 39.:-.800097.3087083.  38:18038./703.80 . .9.3.73.-4820 /0897:880 ./. !030-.0907.3:.

343/:8.25/.34949 .7 26..0.39:3  907:9./.3:..38 002.

./. 0% 93 80259 3907../.7 26."%20203/0 !.

3 2033.3.03970 .7  0!703/. 200-. 1-7. "#$200-.9.7 /.8.

9.-. ' 26.3 W $:39.!034-.3.

8  2.8:2:43. W .

 W :48. ' 2.

  W .5 2:48./.726. :39 38:3809.

/.88 .

02.  26.54.

7../.5.- 39.8:805/.3.3 2.8/488 /:709 :39.70 5038.7.32033.95.488 !030:.:73 9:-:.2-:3 . !030-.3 .7 .. 0390798 /..0:7.

3!02-07.9.3:2:2 !034-.: ' .3-:3...39:3 -883:8:8 2002.34949 02-:3 .3:.0.3002..38 W 002.3 7.347.9.3.7:9.2././..

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->