Ar

tikelasl
i

PENGARUH VITAMIN C TERHADAP C-REACTIVE PROTEIN

SEBAGAI PETANDA INFLAMASI

PADA GAGAL GINJAL KRONIK DENGAN HEMODIALISIS REGULER

Di
ahCat
u rW ulandar
i,Ket
u tSuryana,Ket
u tSuwi
tra

Bagian/SM F I
lmuPenyakitDal
am FK Unud/RSUPSanglahDenpasar
, Bal
i

e-mail: wulan_deca@yahoo.co.id

ABSTRACT

EFFECT OFVI
T AM I
N C ON C-
REACTI
VE PROTEI
N ASA I
M FLAM M ATI
ON M ARKER I
N REGULER

HEM ODYALI
SIS CHRONI
C KI
DNEY DI
SEASE PATI
ENTS

Oneofpossi
b l
etr
eat
mentt
odimi
n i
sht
h ei
n f
lammat
ioni
nregular
lyhemodial
y si
schronickidneydisease(
RHCKD)i
s

anti
o xidant.Ascorbicaci
dcani
n hibitnucl
earf
ac
κt
o r B(
NF- B)a
κ ct
ivat
ion,decr
easeC-
react
iveprotei
n(CRP)l
evel
s.Theobjec-

t
ivei
stodet
ermi
n ewhet
h erascorbicaci
d1000mgi
n t
ravenousl
ycandecr
easeCRPl
evel
sinRHCKD.Int
h i
srandomi
zedsi
n gle

bli
n dcontr
o l
ledcl
inicalt
rial
,thir
tyt
wopat
ientswer
erecr
u i
ted.CRP wasexami
n edatbasel
ineand4 weeks.Per
mutt
edblock

r
andomi
zat
ionwasdonet
orecei
v evit
ami
nC 1000mgorNaCL 0.
9% .CRP l
evel
swer
ecompar
edbet
weent
h et
wogroupsas

pri
mar
youtcome.Duri
n gst
u dy16pat
ientswer
erecei
v edi
.v.ascorbicaci
d1000mgand16pat
ientswer
erecei
v edNaCl0.
9%.

Oneofpat
ienti
nvit
ami
nC 1000mggroupwasdroppedoutduet
oinfect
ion.Duri
n gf
o l
low-
u p,bothgroupsshowedi
n cr
easedof

CRPamongascorbicaci
d1000mggroups(
from 1.
77 ± 1.
41 mg/Lbef
o r
eto1.
83± 1.
78 mg/Laf
terst
u dy;i
n cr
easeby0.
06± 1.
38

mg/L;95% CI -
0 .
20–0.
28 P= 0.
72)andamongNaCl0.
9% group (
from 2.
83± 2.
86mg/Lbef
o r
eto 2.
98 ± 3.
29mg/Laf
ter

st
u dyi
n cr
easeby0.
15± 1.
38 mg/L95% CI-0.
14 –0.
11 P=0.
82)
.Al
thoughCRPl
evel
swer
eincr
eased,nost
ati
sti
cal
lydif
fer
ent

ofCRPi
n cr
eamentinbothgroups.Theconcl
u si
o noft
h i
sst
u dyi
sascorbicaci
d1000mgduri
n g4 weekscannotdecr
easeCRP

l
evel
sinRHCKD.

Keywords:RHCKD,ascorbicaci
d1000mg,C-
react
iveprotei
n

PENDAHULUAN Berbagaihipotesi
stel
ahdikemukakanuntuk

menj
elaskanprosesat
eroskl
erosi
s.I
n f
lamasit
ampaknya

At
eroskl
erosi
smer
u pakanprosesmul
tif
akt
ori
al mempunyaiperananpenti
n gdal
am prosespat
o l
o gis

yang di
a waliol
e h berbagair
a ngsangant
e r
hadap t
ersebut.I
n f
lamasimenyebabkanpresi
p i
tasikaskade

endot
eli
um pembul
uhdar
ah.Di
sfungsiendot
elt
erj
adi pembent
ukanl
e siateroma sebagair
e spon cedera

karena r
a ngsangan awal yang di
tandai dengan vaskularmel
aluif
agosi
tli
p i
dolehmakrofag.Ber
b agai

peni
ngkat
andayaadesiendot
eli
umt
erhadapl
eukosi
tdan macam r
angsangani
nfl
amasit
ermasukreacti
ve oxy-

pl
atel
etser
tas
int
esi
smol
ekulvasoakt
if,s
itoki
ndanf
akt
or gen s
peces(
i ROS)dapatmengakti
v asipel
epasanI
L-1,

prokoagulan.Responpert
ahanani
n idit
andaidengan I
L-6dan TNF yangkemudi
an mer
angsangpel
epasan

per
u bahani
nfl
amasiyangkl
asi
kdandapatmenyebabkan CRPdanber
b agaimedi
atorinfl
amasiseper
timonocyte-
1
pembent
ukanpl
ak,obst
ruksil
umendanr
u pturplak. deri
vedmacrophage, endotheli
al cell, ti
ssue f
actor dan

J Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008

184
berbagai molekul adesi yang berperan dalam pasien yang menjalani hemodialisis. Peningkatan kadar

1
pembentukan plak aterosklerotik. CRP berhubungan dengan peningkatan risiko infark

CRP merupakan protein darah yang terikat dengan miokard dan kematian kardiak mendadak. Pada pasien

C-polisakarida, pentamer 120 kDa. Kadarnya dapat gagal ginjal terjadi peningkatan CRP dan interleukin-6

meningkat 100 – 200 kali atau lebih tinggi pada inflamasi (IL-6) sebanyak 25% dari seluruh populasi dan adanya

sistemik yang menyebabkan kerusakan endotel. CRP hubungan terbalik antara kadar CRP dan IL-6 dengan

merupakan petanda inflamasi yang paling stabil. fungsi ginjal.

3-5

Berdasarkan rekomendasi dari Centers for Disease Con- Ada beberapa pendekatan terapeutik yang

trol and Prevention (CDC), cut offs point kadar CRP 3 mungkin bisa dilakukan untuk mengurangi risiko

mg/L digunakan untuk membedakan kelompok berlebihan akibat inflamasi pada gagal ginjal. Antara

penderita risiko rendah dan risiko tinggi terjadinya lain obat-obatan yang yang mengintervensi sistem an-

1,2
penyakit kardiovaskular. giotensin, aktivitas adrenergik terhadap anti inflamasi,

Peningkatan kadar CRP sebagai konsekuensi dari anti lipid, vitamin, antioksidan bahkan mungkin juga

proses inflamasi kronis didapatkan pada kondisi seperti antibiotika.

6

individu perokok, diabetes mellitus, stroke, hipertensi, Vitamin C merupakan antioksidan yang larut

dislipidemia, gagal ginjal kronik. Pada pasien gagal dalam air. Baru-baru ini Dietary Reference Intake Panel

ginjal kronik dengan hemodialisis regular, proses of the Institute of Medicine merekomendasikan diet vi-

inflamasi yang terjadi tampak jelas. Proses inflamasi tamin C yang disarankan adalah 90 mg/hari untuk laki-

pada gagal ginjal kronik disebabkan oleh keterlibatan laki dan 75 mg/hari untuk wanita. Rekomendasi ini

berbagai macam faktor seperti akumulasi toksin uremia, berdasarkan data-data penelitian termasuk jumlah yang

malnutrisi, stress oksidatif, disregulasi metabolik dan diperlukan untuk memelihara konsentrasi netrofil

nutrisi, disfungsi imun, terapi farmakologi dan maksimum dengan ekskresi urine yang minimal. Vita-

3
ekstrakorporeal. min C dikatakan mempunyai efek antioksidan baik

Mortalitas pada pasien gagal ginjal tetap tinggi terhadap oksigen reaktif maupun nitrogen. Namun

sekitar 23%, walaupun telah banyak kemajuan di bidang efeknya terhadap biomarker inflamasi belum banyak

dialisis dengan penyebab kardiovaskular sekitar 40 – studi yang mempelajarinya.

7
Block et al.
8
dalam

45% dari seluruh penyebab kematian. Komplikasi penelitiannya pada tahun 2004 mendapatkan penurunan

kardiovaskular yang disebabkan oleh penyakit kadar CRP sebesar 24% pada perokok aktif dan pasif

aterosklerosis merupakan penyebab utama kematian yang diberikan vitamin C 515 mg / hari selama dua

4,5
pada pasien gagal ginjal. bulan.

Faktor-faktor yang berperan dalam kerusakan Studi potong lintang terhadap 3258 laki-laki usia

arteri pada gagal ginjal bisa dari faktor risiko klasik, 60 – 79 tahun tanpa diagnosis infark miokard, stroke,

faktor risiko khusus seperti anemia, hiperparatiroidisme DM mendapatkan bahwa kadar plasma vitamin C, dan

sekunder, sampai faktor risiko yang baru ditemukan diet vitamin C secara signifikan berhubungan terbalik

seperti hiperhomosisteinemia, infeksi, akumulasi dari dengan kadar CRP dan tissue plasminogen activator (t-

6
endogenous inhibitor of nitric oxide synthase. PA) antigen yang merupakan suatu marker disfungsi

Inflamasi merupakan faktor penting pada endotel.

9

patogenesis aterosklerosis, yang ditunjukkan dengan Defisiensi vitamin C sering terjadi pada pasien

peningkatan kadar serum CRP pada lebih dari 70% GGHD akibat restriksi diet sayur dan buah untuk

Pengaruh Vitamin C terhadap C-Reactive Protein sebagai Petanda

185
Inflamasi pada Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis Reguler

Diah Catur Wulandari, Ketut Suryana, Ketut Suwitra

mencegah terjadinya hiperkalemia, kehilangan vitamin dasar, adanya infeksi akut, gagal jantung, reaksi obat

selama dialisis serta kurangnya asupan akibat adanya yang tidak diinginkan atau atas keinginan penderita.

sindrom uremia. Bukan hanya konsentrasi total vitamin

C yang berkurang, namun juga berkurangnya bentuk HASIL

10
aktif vitamin C yaitu ascorbic acid.

Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan Selama penelitian 32 pasien GGKHD dimasukkan

apakah pemberian vitamin C dapat menurunkan kadar ke dalam penelitian setelah dilakukan kriteria inklusi

CRP pada pasien gagal ginjal kronik dengan dan eksklusi, yang terdiri dari kelompok A (mendapat

hemodialisis reguler. vitamin C 1000 mg) dan kelompok B (mendapat NaCl

0,9%) dengan jumlah masing- masing 16 orang. 17 or-

BAHAN DAN CARA ang (53,1%) berjenis kelamin laki-laki dan 15 orang

(46,9%) wanita.

Penelitian ini merupakan penelitian uji klinis acak Didapatkan rata-rata umur kelompok vitamin C

terkontrol buta tunggal. Populasi terjangkau dalam 43,8 ± 8,51 tahun dengan umur paling muda dan paling
penelitian ini adalah pasien gagal ginjal yang menjalani tua masing-masing 31 tahun dan 65 tahun. Sedangkan

hemodialisis reguler dua kali seminggu paling sedikit rata-rata umur pada kelompok NaCl 0,9% 48,0 ± 8,40
tahun dengan umur paling muda 35 tahun dan paling
selama 3 bulan di unit hemodialisis Divisi Ginjal dan

tua 63 tahun. Semua penderita menjalani HD reguler den-

Hipertensi Bagian Ilmu Penyakit Dalam, di RSUP
gan rata-rata menjalani HD masing-masing kelompok
Sanglah Denpasar. Penderita dengan penyakit infeksi
selama 34,2 ± 21,21 bulan dan 29,9 ± 28,98 bulan. Mayori-
akut, infeksi kronis, sepsis, menderita sirosis hepatis,
tas pendidikan penderita SMA, masing-masing 56,3% dan
penyakit keganasan, sedang menjalani terapi radiasi
50,0%. Dari karakterisitik penderita tidak dijumpai
dieksklusi dari penelitian ini.
perbedaan bermakna antara kelompok vitamin C dan NaCl
Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
0,9%. Data mengenai karakteristik penderita pada kedua
Pemeriksaan laboratorium meliputi darah lengkap, gula
kelompok ditunjukkan pada tabel 1.

darah, BUN, serum kreatinin, lipid profile, AST/ALT,

Semua penderita pada kedua kelompok menjalani

CRP. Sampel kemudian dilakukan randomisasi dengan perlakuan selama 4 minggu. Namun pada akhir

permuted block randomization dengan komputer penelitian satu orang dari kelompok vitamin C dianggap

sehingga terbagi menjadi dua kelompok. Kelompok A DO (drop out) karena dicurigai mengalami infeksi dan

adalah pasien yang mendapat vitamin C parenteral 1000 didukung oleh peningkatan kadar CRP setelah perlakuan

mg/5 mL merk EXTRACE pada setiap sesi dialisis > 10 mg/L (17,600 mg/L).

selama 4 minggu, kelompok B mendapat plasebo (NaCl

0,9%) 5 mL pada setiap sesi dialisis selama 4 minggu. Tabel 1. Karakteristik penderita

Setelah empat minggu, semua sampel dilakukan Karakteristik Kelompok A Kelompok B

pemeriksaan ulang CRP.

(Vitamin C 1000 (NaCl 0,9 mg)
Untuk keamanan terhadap prosedur ini, telah
mg) N = 16
disiapkan obat-obat untuk penatalaksanaan adverse drug

reaction (reaksi obat yang tidak diinginkan). Penderita N = 16

dilakukan pemutusan penelitian bila tidak dapat

Umur (tahun) 43,7 ± 8,51 48,0 ± 8,40
mengikuti penelitian berhubungan dengan penyakit
Jenis kelamin

J Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008

186
 Laki-laki 8 (50%) 9 (56,3%) Tabel 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar CRP

Wanita 8 (50%) 7 (43,8%)

Lama HD (bulan) 34,2 ± 21,21 29,9 ± 28,98 Variabel Kelompok A Kelompok B

Berat badan (kg)

(Vitamin C (NaCl 0,9%)

Pre HD 56,4 ± 9,10 58,2 ± 8,35

1000 mg) N = 16 P

Post HD 53,6 ± 8,47 55,6 ± 8,27

N = 16

Tekanan darah

Tekanan darah sistolik

sistolik
post HD 138,8 ± 23,63 148,4 ± 24,34 0,26

Pre HD (mmHg) 148,1 ± 26,89 146,3 ± 23,06 Tekanan darah

Post HD (mmHg) 138,8 ± 23,63 148,4 ± 24,34 diastolik post HD 88,1 ± 11,09 88,8 ± 10,25 0,87

Tekanan darah
Kolesterol 180,6 ± 26,08 176,9 ± 37,26 0,75

diastolik Trigliserida 120,3 ± 49,02 99,8 ± 44,71 0,23

HDL 36,7 ± 11,60 35,3 ±11,50 0,74

Pre HD (mmHg) 89,4 ± 15,26 86,9 ± 12,50
LDL 117,8 ± 28,07 121,8 ± 28,91 0,70

Post HD (mmHg) 88,1 ± 11,09 88,8 ± 10,25

3
WBC (10 u/L) 7,4 ± 1,91 7,3 ± 2,31 Dari data-data tekanan darah, kolesterol total,

Gula darah puasa

HDL, dan LDL tidak dijumpai perbedaan bermakna pada

(mg/dL) 87,1 ± 9,49 87,4 ± 7,98 kelompok vitamin C dan NaCl 0,9%.

Dijumpai peningkatan CRP pada penelitian ini

BUN (mg/dL) 85,5 ± 23,36 69,2 ± 23,76
baik pada kelompok vitamin C 1000 mg maupun
SC (mg/dL) 14,2 ± 3,61 12,2 ± 2,69
kelompok NaCl 0,9%. Dibandingkan dengan kadar CRP

2
BMI (kg/m ) 22,4 ± 2,62 22,9 ± 2,46 awal dari 16 orang pada kelompok vitamin C 1000 mg,

7 orang (43,75%) mengalami peningkatan, 8 orang 50

%) mengalami penurunan dan 1 orang (6,25%) kadarnya

Faktor-faktor yang diperkirakan berpengaruh

tetap. Satu orang mengalami peningkatan kadar CRP

terhadap kadar CRP pada penderita GGKHD

yang sangat drastis dari 3,010 mg/L menjadi 17,600 mg/

ditunjukkan pada tabel 2. Pada penelitian ini tidak ada

L. Sedangkan pada kelompok NaCl 0,9%, 8 orang (50%)

penderita yang merokok, tidak ada penderita yang

kadarnya meningkat dan 8 orang (50%) kadarnya

mendapat terapi statin dan fibrat maupun obat anti-

menurun.
agregasi platelet. Tidak ada yang menderita penyakit hati

kronis, DM.

Pengaruh Vitamin C terhadap C-Reactive Protein sebagai Petanda

187
Inflamasi pada Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis Reguler

Diah Catur Wulandari, Ketut Suryana, Ketut Suwitra

Tabel 3. Frekuensi perubahan kadar CRP setelah
Tabel 4. Kadar CRP sebelum dan setelah perlakuan

perlakuan
pada kelompok vitamin C 1000 mg dan NaCl 0,9%

Kelompok A Kelompok B

Kelompok vitamin C 1000 mg Kelompok NaCl 0,9 %

(Vitamin (NaCl 0,9 %) Total

Sblm Stlh Selisih IK P Sblm Stlh Selisih IK P

C 1000 mg)
95% 95%

Meningkat 7 (43,75%) 8 (50%) 15 (46,88%) 1,77 1,83 - 0,06 - 0,20 0,72 2,83 2,98 - 0,15 - 0,14 0,82

Menurun 8 (50%) 8 (50%) 16 (50 %) ± ± ± s.d ± ± ± s.d

Tetap 1 (6,25%) 0 (0 %) 1(3,12%) 1,41 1,78 1,38 0,28 2,86 3,29 1,38 0,11

Total 16 (100 %) 16 (100%) 32 (100%)

Beda : 0,06 Beda : 0,15

7
CI 95% = -0,20 sd 0,28 CI 95% = -0,14 sd 0,11
Sebelum dilakukan uji statistik, dilakukan uji
P = 0,72 P = 0,28
6
normalitas pada kadar CRP sebelum dan sesudah

5
perlakuan dengan analisis Shapiro Wilk didapatkan nilai 2,98
2,83
4 ±

p masing-masing 0,00 dan 0,00. Nilai P <0,05 dikatakan

±
3,29
1,83 2,86
1,77
3
±
sebaran data tidak normal. Untuk itu dilakukan ±
1,78
1,41
2

transformasi data kadar CRP dengan fungsi logaritma.

1

Kemudian dilakukan uji normalitas kembali dengan

0

analisis Shapiro-Wilk, ternyata didapatkan nilai P A B

masing-masing 0,16 dan 0,13. Dengan menggunakan

CRP sebel
um per
lakuan CRP set
elah per
lakuan

analisis uji t berpasangan untuk menganalisis perubahan

kadar CRP sebelum dan setelah perlakuan pada masing-

Gambar 6. Grafik batang kadar CRP sebelum dan setelah

masing kelompok didapatkan pada kelompok vitamin

perlakuan antara kelompok vitamin C 1000 mg dan NaCl

C 1000 mg didapatkan kecenderungan peningkatan

0,9%

kadar CRP sebesar 0,06 ± 1,38 mg/L dari kadar 1,77 ±

1,41 mg/L sebelum perlakuan menjadi 1,83 ± 1,78 mg/
Dilakukan uji t independent untuk menganalisis

L setelah perlakuan. Namun secara statistik peningkatan

beda rerata antara kelompok vitamin C 1000 mg den-

ini tidak bermakna (95% CI -0,20 – 0,28 P = 0,72).

gan NaCl 0,9%. Pada kelompok vitamin C 1000 mg

Pada kelompok NaCl 0,9% didapatkan peningkatan CRP

didapatkan peningkatan CRP sebesar 0,06 ± 1,38 mg/L
yang lebih besar yaitu 0,15 ± 1,38 mg/L dari kadar 2,83 dari kadar 1,77 ± 1,41 mg/L sebelum perlakuan menjadi
± 2,86 mg/L sebelum perlakuan menjadi 2,98 ± 3,29
1,83 ± 1,78 mg/L setelah perlakuan. Pada kelompok

mg/L setelah perlakuan (95% CI -0,14 – 0,11 P = 0,82).

NaCl 0,9% didapatkan peningkatan sebesar 0,15 ± 1,38
Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel 4.
mg/L dari kadar 2,83 ± 2,86 mg/L sebelum perlakuan

menjadi 2,98 ± 3,29 mg/L setelah perlakuan. Didapatkan

perbedaan selisih kadar CRP kelompok vitamin C lebih

kecil 0,08 mg/L dibandingkan kelompok NaCl 0,9%

(berturut-turut 0,06 ± 1,38 mg/L dengan 0,15 ± 1,38 mg/

L), IK 95% -0,93 – 1,10 dan p = 0,87. Karena IK

mencakup nilai 0 dan p > 0,05 menunjukkan tidak

J Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008

188
ada perbedaan bermakna antara kelompok vitamin C PEMBAHASAN

1000 mg dengan NaCl 0,9%. Untuk lebih jelasnya dapat

dilihat pada tabel 5. Inflamasi merupakan proses yang kompleks

dalam perkembangan patologi terjadinya gagal ginjal.

Tabel 5. Beda rerata antara perlakuan kelompok vita- Proses oksidatif multipel terjadi baik sebagai mediator

min C 1000 mg dan NaCl 0,9% terhadap kadar CRP fisiologis dari sel normal dan sebagai mediator patologis

bila re a c t i v e o x y g e n s p e c i e s d i p r o d u k s i d e n g a n

Variabel Kelompok Kelompok Beda konsentrasi yang tidak sesuai pada lokasi yang tidak

Vitamin C NaCl rerata IK 95% P

sesuai atau bereaksi dengan molekul yang salah. Aspek
1000 mg 0,9%
lokal dan aktivasi jalur seluler spesifik sering membuat

kerusakan akibat radikal bebas sulit untuk dinilai.

CRP 1,77 ± 1,41 2,83 ± 2,86 -1,06 -2,74 – 0,61 0,20

Sebagai contoh pada proses aterosklerosis terdapat peran

sebelum

perlakuan obscure microenvironment yang dapat dinilai dari

(mg/L)
perubahan fisiologi, seluler dan biokimia namun tidak

CRP setelah 1,83 ± 1,78 2,98 ± 3,29 -1,15 -3,11 – 0,81 0,24 11
tampak pada tingkat sistemik.
perlakuan
Faktor intrinsik yang berhubungan dengan uremia
(mg/L)

merupakan komponen yang diperkirakan memperburuk

Selisih CRP -0,06 – 1,38 - 0,15- 1,38 0,08 -0,93 – 0,87

(mg/L) 1,10 dan meningkatkan respon inflamasi seperti halnya fak-

tor kompensasi yang diproduksi untuk meminimalkan

Dengan analisis ANCOVA dilakukan adjustment inflamasi. Sebagian besar pasien GGHD mempunyai

peranan faktor-faktor seperti hipertensi, kolesterol to- kadar sitokin dan mediator inflamasi yang tinggi.Terapi

tal, trigliserida, LDL, HDL terhadap kadar CRP. pengganti ginjal dan intervensi farmakologi bisa

Pemberian vitamin C 1000 mg dan NaCl 0,9% selama 4 menambah komplikasi inflamasi kronis dan juga

minggu terhadap kadar CRP hasilnya tetap tidak berperan dalam mengurangi faktor yang menyebabkan

bermakna (F = 0,17 ; P = 0,69). inflamasi kronis. Dengan kata lain beberapa terapi bisa

efektif mengurangi faktor intrinsik yang berhubungan

Tabel 6. Pengaruh beberapa variabel terhadap penu- dengan uremia, sebagian lagi berperan dalam

11,13
runan kadar CRP setelah perlakuan pembentukannya.

Inflamasi mempunyai peranan penting dalam pro-

Variabel F P

ses aterogenesis. CRP merupakan petanda inflamasi

Hipertensi 0,00 0,96

yang berkaitan dengan risiko morbiditas dan mortalitas

kardiovaskular pada pasien gagal ginjal. Defisiensi vi-

Kolesterol total 0,33 0,57
tamin antioksidan diperkirakan mempunyai efek buruk

Trigliserida 1,18 0,46 terhadap sistem vaskular dan berhubungan dengan

perkembangan penyakit kardiovaskular. Defisiensi vi-

LDL 0,10 0,76
tamin C sering terjadi pada pasien GGKHD akibat

restriksi diet sayur dan buah untuk mencegah terjadinya

HDL 0,45 0,51

hiperkalemia, kehilangan vitamin selama dialisis serta

Kelompok vitamin C dan NaCl 0,9% 0,17 0,69 kurangnya asupan akibat adanya sindrom uremia.
4,10

Pengaruh Vitamin C terhadap C-Reactive Protein sebagai Petanda

189
Inflamasi pada Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis Reguler

Diah Catur Wulandari, Ketut Suryana, Ketut Suwitra

 Studi tentang efek vitamin C sebagai antioksidan 1000 mg dan kelompok NaCl 0,9%. Dengan analisa

berusaha untuk mengetahui mekanisme kerja vitamin C ANCOVA dilakukan adjustment terhadap faktor-faktor

terutama terhadap plak aterosklerosis. Konsentrasi hipertensi, kadar kolesterol total, trigliserida, LDL dan

fisiologis vitamin C secara in vitro dapat menghambat HDL, pemberian vitamin C 1000 mg dan NaCl 0,9%

oxidative modification LDL yang merupakan kejadian tetap tidak bermakna.

15
penting selama aterogenesis dan juga meningkatkan Chien et al. dalam penelitiannya pada tahun

sintesis dan aktivitas NO. Vitamin C juga mempunyai 2004 menyebutkan bahwa pemberian 2,5 gram vitamin

efek antiinflamasi termasuk menurunkan adesi leukosit C parenteral 2 kali seminggu pada setiap sesi dialisis

pada endotelium dan meningkatkan bioavailability selama 6 bulan dapat menurunkan stres oksidatif pada

ateroprotektif NO. Vitamin C juga menghambat aktivasi pasien GGKHD. Selain itu terjadi penurunan kadar CRP

nuclear factor κB (NF- κB) yang merupakan pengatur yang signifikan (dari 1,33 ± 0,36 mg /L menjadi 0,28 ±
utama ekspresi gen inflamasi. Pemberian vitamin C 0,09 mg/L, P < 0,05). Sedangkan penelitian ini tidak

dapat memperbaiki disfungsi endotel pada pasien mendapatkan perubahan kadar CRP yang bermakna.

hiperkolesterolemia. Efek vitamin C pada plak yang Pada penelitian ini juga didapatkan peningkatan kadar

mengandung kolagen menambah teori-teori rasional CRP setelah intervensi baik pada kelompok vitamin C

penggunaan vitamin C pada pasien dengan risiko 1000 mg maupun kelompok NaCl 0,9%. Peningkatan

14
aterosklerosis. kadar CRP pada kelompok NaCl 0,9% lebih tinggi

Penelitian tentang pengaruh vitamin C terhadap daripada kelompok vitamin C 1000 mg (0,06 ± 1,38 mg/
biomarker inflamasi pada pasien dengan risiko L, IK 95% -0,20 – 0,28 P = 0,72 vs 0,15 ± 1,38 mg/
perkembangan aterosklerosis dan penyakit L, IK 95% -0,14 – 0,11 P = 0,82), walaupun secara

kardiovaskular belum banyak dilakukan. Beberapa statistik peningkatan ini tidak bermakna. Penelitian

peneliti melakukan studi terhadap kelompok dengan Chien dilakukan selama 6 bulan dengan pemberian vi-

risiko penyakit kardiovaskular seperti penderita DM, tamin C intravena 2,5 mg. Sedangkan penelitian ini

perokok dan pasien gagal ginjal kronik. Penelitian hanya berlangsung selama 4 minggu dengan pemberian

pengaruh vitamin C terhadap kadar CRP sebagai pet- vitamin C intravena 1000 mg. Kemungkinan jangka

anda inflamasi pada pasien GGKHD sangat terbatas waktu penelitian yang singkat dan dosis yang lebih kecil

dengan hasil yang bervariasi. menyebabkan hasil yang didapatkan tidak signifikan.

Penelitian ini mendapatkan hasil kadar CRP Penyebab meningkatnya risiko inflamasi derajat rendah

sebesar 1,77
± 1,41 mg/L pada kelompok vitamin C 1000 pada pasien GGKHD sangat kompleks dan bervariasi

mg dan 2,83 ± 2,86 mg/L pada kelompok NaCl 0,9% . baik yang berhubungan dengan dialisis maupun yang

Hasil kadar CRP pada kedua kelompok ini lebih rendah tidak berhubungan dengan dialisis. Kombinasi antara

dibandingkan penelitian oleh Fumeron yaitu 7,4 ± 6,3 gangguan respon imun dengan stimulasi imun yang per-

10
mg/L dan 3,4 ± 2,0 mg/L. Sedangkan penelitian yang sisten berperan penting dalam proses inflamasi derajat

15
dilakukan Chien et al. pada tahun 2004 mendapatkan rendah dan perubahan keseimbangan sitokin pada pasien

12
kadar CRP yang lebih rendah yaitu 1,33 ± 0,36 mg/L GGKHD.

pada kelompok vitamin C dan 1,18 ± 0,38 mg/L pada Dalam penelitian ini ada beberapa variabel luar

kelompok tanpa vitamin C. yang dapat mempengaruhi inflamasi dan kadar CRP.

Pada penelitian ini tidak didapatkan perubahan Diantaranya adalah kondisi uremia dan asidosis, mem-

kadar CRP yang bermakna pada kelompok vitamin C bran bioinkompatibilitas, dialisat dan AV shunt. Varia-

J Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008

190
 19
bel-variabel tersebut sulit untuk diukur seberapa besar et al. tahun 1998 memberikan vitamin C 250 mg/hari

pengaruhnya terhadap inflamasi yang terjadi pada pasien selama 8 minggu kepada 15 sukarelawan dan terjadi

sehingga sulit untuk dikendalikan. Mengingat demikian penurunan 1,5 – 2 kali malondiadelhyd yang merupakan

kompleksnya mekanisme inflamasi yang terjadi pada biomarker oksidasi lipid.

10
pasien GGKHD maka kemungkinan penyebab hasil Fumeron et al. mengatakan bahwa bukan hanya

penelitian ini tidak bermakna adalah karena kesulitan terjadi defisiensi vitamin C secara kuantitatif tapi juga kualitatif.

peneliti untuk mengendalikan faktor-faktor tersebut. Dewasa ini pada pasien GGKHD direkomendasikan vitamin

Penelitian tentang pengaruh vitamin C terhadap C 1 – 1,5 gram /minggu atau 300 mg vitamin C parenteral

biomarker inflamasi pada pasien GGKHD masih setiap sesi dialisis untuk mengkompensasi defisiensi subklinis,

terbatas. Beberapa studi meneliti pengaruh vitamin C walaupun belum banyak data yang mendukung rekomendasi

pada kelompok penderita penyakit kronis dan kelompok ini. Penelitian ini seharusnya terlebih dahulu mengukur kadar

perokok. Hasil penelitian tersebut masih kontradiktif. vitamin C total plasma sehingga betul-betul diketahui apakah

Block et al.
8
pada tahun 2004 meneliti pengaruh pasien dalam kondisi defisiensi vitamin C atau tidak. Dan

pemberian vitamin C sebesar 515 mg/hari selama 8 inipun akan berpengaruh terhadap pertimbangan pemberian

minggu pada perokok aktif dan pasif. Terjadi penurunan vitamin C.

21
kadar CRP 24% (95% CI, -38,9 – -5,5%p = 0,0036). Deicher et al. pada tahun 2005 meneliti 138

Pemberian vitamin C sebesar 2 gram/hari selama 10 orang pasien GGKHD dan mendapatkan 66,7% dian-

hari dapat mengurangi adesi monosit pada individu pero- taranya dengan kadar total vitamin C plasma < 60 µmol/
kok. L. Pada kelompok ini didapatkan kadar CRP yang lebih

Hasil yang kontradiktif didapatkan oleh Weissinger tinggi dibandingkan dengan kelompok dengan total vi-

et al.
16
pada tahun 2005 yang meneliti efek vitamin C tamin C plasma ≥ 60 µmol/L yaitu 9,8 mg/l (5,5 – 16,6)
terhadap fungsi endotel serta kadar s-VCAM-1, IL-6 dan vs 8,2 mg/l (5,5 – 13,5) namun perbedaan ini secara sta-

TNF- αpada pasien DM dengan PJK, DM tanpa PJK dan tistik tidak bermakna. Deicher mendapatkan

pada pasien non DM. Pemberian vitamin C 2 gram/hari peningkatan risiko 3,9 kali lebih tinggi untuk terjadinya

selama 4 minggu secara signifikan dapat meningkatkan komplikasi kardiovaskular pada kelompok dengan total

respon vasodilatasi terhadap hiperemia reaktif pada pasien vitamin C plasma < 60 µmol/L. Pada penelitian ini tidak
DM dngan PJK namun tidak mempunyi efek terhadap dilakukan pengukuran kadar vitamin C plasma karena

kadar sVCAM-1, IL-6, TNF- α. keterbatasan fasilitas sehingga tidak diketahui status

Lu et al.
17
tahun 2005 meneliti efek vitamin C vitamin C penderita yang sesungguhnya dan mungkin

terhadap mikrosirkulasi pasien DM tipe II. Setelah ini juga sebagai salah satu faktor yang menyebabkan

20
pemberian vitamin C 1 gram/hari selama 2 minggu hasil penelitian tidak bermakna.

didapatkan hasil tidak ada perubahan signifikan reaktivi-

tas mikrovaskular, demikian pula dengan kadar IL-6, KESIMPULAN

hsCRP dan LDL teroksidasi.

Carr menghimpun beberapa hasil penelitian Pada penelitian ini didapatkan hasil bahwa

tentang efek vitamin C terhadap biomarker oksidasi lipid. pemberian vitamin C 1000 mg intravena selama 4

18
Harrats et al. Pada tahun 1998 meneliti terjadinya minggu tidak dapat menurunkan kadar CRP pada pasien

penurunan lipid dengan pemberian vitamin C 500mg/ GGKHD.

hari selama 8 minggu terhadap 36 laki-laki sehat. Naidu

Pengaruh Vitamin C terhadap C-Reactive Protein sebagai Petanda

191
Inflamasi pada Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis Reguler

Diah Catur Wulandari, Ketut Suryana, Ketut Suwitra

 SARAN
8. Block G, Jensen C, Dietrich M, et al. Plasma C-

reactive protein concentrations in active and pas-

Perlu dilakukan penelitian dengan jumlah sampel

sive smokers: influence of antioxidant

yang yang lebih besar, jangka waktu yang lebih lama

supplementation. Journal of The American Col-

disertai dengan pengukuran kadar total vitamin C plasma

lege of Nutrition 2004;23:141-7.

sebelumnya serta pengendalian faktor-faktor yang

9. Wa n n a m e t h e e SG, Lowe GD, Rumley A,
menyebabkan low grade inflammation seperti membran
Bruckdorfer KR, Whincup PH. Association of
bioinkompatibilitas, AV shunt, sindrom uremia dan
vitamin C status, fruit and vegetable intakes, and
asidosis, sehingga dapat dilihat efek vitamin C yang
markers of inflammation and hemostasis. Ameri-
sesungguhnya terhadap inflamasi pada pasien GGKHD.
can Journal of Clinical Nutrition 2006;83:525-26.

10. Fumeron C, Nguyen-Khoa T, Saltiel C, et al.

DAFTAR RUJUKAN

Effects of oral vitamin c supplementation on

oxidative stress and inflammation status in

1. Edward TH. CRP as a mediator of disease. Cir-

hemodialysis patients. Nephrology Dialysis

culation 2004;109:11-14.

Transplantation 2005;20:1874-9.
2. Roberts WL. CDC/AHA Workshop on marker of

11. Wratten ML, Atti M. Inflammation and oxidant

inflammation and cardiovascular disease. Appli-
th
stress in end stage renal disease. 3 Congress of
cation to clinical and public health practise. Cir-

Nephrology in Internet 2003;1-13.

culation 2004;110:e572-e576.

12. Yilmaz M. The causes of the inflammation and

3. Panichi V, Migliori M, De Pietro S et al. C-

possible therapeutic options in dialysis patients.

reactive protein in patients with chronic renal

Gulhane Tip Dergisi 2007;49:271-6.

disease. Renal Failure 2001;23:551-62.

13. Schindler R. Causes and therapy of

4. DeFilippi C, Wasserman S, Rosanio S, et al. Car-
th
microinflammation in renal failure. 3 Congress
diac troponin T and C-reactive protein for pre-

of Nephrology in Internet 2003;1-13.

dicting prognosis, coronary atherosclerosis, and

cardiomyopathy ini patients undergoing long-term 14. Libby P, Aikawa M. Vitamin C, collagen, and cracks

hemodialysis. Journal of American Medical As- in the plaque. Circulation 2002;105:1396-8.

sociation 2003;290:353-9.
15. Chien CT, Chang WT, Chen HW, et al. Ascorbate

5. Panichi V, Migliori M, De Pietro S, et al. C- supplement reduces oxidative stress in

reactive protein as a marker of chronic dyslipidemic patients undergoing apheresis.

inflammation in uremic patients. Blood Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24:1111-7.

Purification 2000;18:183-90.
16. Weissinger EM, Nguyen-Khoa T, Fumeron C, et

6. Zoccali C, Mallamaci F, Tripepi G. Inflammation al. Effects of oral vitamin C supplementation in

and atherosclerosis in end-stage renal disease. hemodialysis patients: a proteomic assessment.

Blood Purification 2003;21:29-36. Proteomics 2005;6:993-1000.

7. Jialal I, Singh U. Is vitamin c an inflammatory 17. Lu Q, Bjorkhem I, Wretlind B, et al. Effect of

agent? American Journal Clinical Nutrition ascorbic acid onmicrocirculation in patients with

2006;83:525-6.

J Peny Dalam, Volume 9 Nomor 3 September 2008

192
 type 2 diabetes: a randomized placebo-controlled
20. Deicher R, Ziai F, Bieglmayer C, Schillinger M,

cross-over study. Clinical Science 2005;108:507-13.

Horl WH. Low total vitamin C plasma level is a

18. Carr AC, Frei B. Toward a new recommended risk factor for cardiovascular morbidity and

dietary allowance for vitamin c based on anti- mortality in hemodialysis patients. Journal of Ame-

oxidant and health effects in humans. American rican Society of Nephrology 2005;16:1811-8.

Journal of Clinical Nutrition 1999;69:1086-07.

21. Deicher R, Horl WH. Vitamin C in chronic kidney

19. Naidu KA. Vitamin C in human health and dis- disease and hemodialysis patients. Kidney and

ease is still a mystery? An overview. Nutrition Blood Pressure Research 2003;26:100-106.

Journal 2003;2:1-29.

Pengaruh Vitamin C terhadap C-Reactive Protein sebagai Petanda

193
Inflamasi pada Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisis Reguler

Diah Catur Wulandari, Ketut Suryana, Ketut Suwitra