BORANG PERMOHONAN GAMBAR

TABUNG PINJAMAN PEMBESARAN RUMAH PENEROKA PASPORT

NAMA PENUH : __________________________________________________________

(HURUF BESAR)
RANCANGAN : _________________________________________________________

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1. Nama Penuh (Huruf Besar) :

……………………………………………………………..........
2. No. Kad Pengenalan: (Baru) ……………………......... (Lama).........................
3. Jantina (Lelaki/Perempuan) : ……………………….........................................
4. Umur : ……………………..………
5. Tarikh & Tempat Lahir : ………………..……..............................................
6. Agama: ………………………..…Bangsa:......................................................
7. Nama Isteri/Suami:...........................................................................
8. No. Kad pengenalan: (Baru) ……………………......... (Lama).........................
9. Alamat Surat Menyurat di rancangan:
…………………………………………………….………………………………………….....
..............…………………………………………………………………………..……………
10. No. Telefon Untuk Dihubungi:
…………………………………………………….……………

B. JUSTIFIKASI PERMOHONAN
1. Pendapatan purata sebulan : RM ...............................
i. Dari kebun : RM ................................
ii. Luar kebun : RM ................................
iii. Pendapatan isi rumah : Isteri - RM.....................
Anak - RM ......................

2. Bilangan tanggungan : ................................ orang

3. Bilangan tanggungan masih bersekolah : ........................... orang

1
 4. Keadaan Rumah : (Sertakan Gambar)
...............................................................................................
...............................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................
5. Jumlah bantuan dipohon : RM ............................................
6. Tempoh Bayaran Balik:.................................

c. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala maklumat dan keterangan yang diberi di atas adalah benar.

Tarikh: …………………………. ……………….………………

(Tandatangan Pemohon)

D. SOKONGAN PENGURUS RANCANGAN

*Permohonan ini disokong/Tidak disokong.

Pemohon dijangka selesai/telah selesai menjelaskan Bayaran Kembali
pada.................................
Catatan:
………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………......

Tarikh: …………………………

.…………………………………………
(Tandatangan Pengurus/Cop)

2
 E. MAKLUMAT PENJAMIN
PENJAMIN 1
1. Nama Penuh : ……………………………………………………………………………..
2. No. Kad Pengenalan:.......................................
(Lampirkan Salinan Kad Pengenalan)
3. Alamat Surat Menyurat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….........
.......................................................................................................................................
4. Pekerjaan : ………………………………………Pendapatan Sebulan: RM...................
(Lampirkan salinan Slip Gaji, Penyata Pendapatan Tahunan/Surat Pengesahan Majikan)
5. Alamat Majikan:
…………………….……………………………………………………………………………
……………………………………………….…………………………………………………
6. Hubungan dengan Pemohon:
………………………………………………........................
7. Pengakuan
Saya mengaku bahawa maklumat dan keterangan yang diberi di atas adalah benar.

Tarikh: ………………….. ………………………………….

(Tandatangan Penjamin)
PENJAMIN 2

1. Nama Penuh : ……………………………………………………………………………..

2. No. Kad Pengenalan:.......................................
(Lampirkan Salinan Kad Pengenalan)
3. Alamat Surat Menyurat :
…………………………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………….......................
4. Pekerjaan : ………………………………………Pendapatan Sebulan: RM...................
(Lampirkan salinan Slip Gaji, Penyata Pendapatan Tahunan/Surat Pengesahan Majikan)

5. Alamat Majikan:

3
 …………………….……………………………………………………………………………
……………………………………………….…………………………………………………
6. Hubungan dengan Pemohon: ……………………………………………........................
7. Pengakuan
Saya mengaku bahawa maklumat dan keterangan yang diberi di atas adalah benar.

Tarikh: ………………….. ………………………………….

(Tandatangan Penjamin)

F. SOKONGAN PENGURUS BESAR WILAYAH

*Permohonan ini disokong/tidak disokong.

Catatan:
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………......

Tarikh: ………………… ….………………………………………….

(Tandatangan/ Cop Pengurus Besar Wilayah)

G. UNTUK KEGUNAAN IBUPEJABAT

1. Tarikh Permohonan di terima: ………………………………………….

2. No. Rujukan Permohonan:.............................
3. Tindakan:
…………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………………
4. Tarikh Permohonan di bentangkan kepada Jawatankuasa Tabung Pinjaman
Pembaikan dan Pengubahsuaian Rumah Peneroka:
………………………………………….
5. Keputusan:* Lulus/Tidak Lulus.
..............................................................
Tandatangan Timbalan Pengarah Besar
(Pengurusan & Kewangan)
Felda

(*Potong yang mana tidak berkenaan)