CEDERA WAJAH DAN RAHANG ATAS

Perhatian
• Perhatikan adanya suatu komplikasi luka pada wajah: utamanya komplikasi
obstruksi saluran napas, perdarahan, tulang leher, dan perlukan mata.
• Sejak beberapa perlukaan yang diakibatkan trauma tumpul, pemeriksaan
sekunder survey dapat menjadi dasar menyingkirkan perlukaan multisistem
(terjadi dalam 60% kasus trauma wajah yang berat)
• Jangan terlalu memaksakan penderita dengan patah mandibula pada posisi
terlentang karena mungkin terjadi gangguan jalan napas: usahakan penderita
setengah duduk jika penderita memerlukannnya.
• Jika tidak ada perdarahan luar yang siknifikan tidak menyingkirkan penyebab
perdarahan dalam sebagai penyebab shok hipovolumik sejak posisi penderita
terlentang mungkin menelan darah. Hanya kemudian, selama muntah, derajat
perdarahan dapat ditentukan.
• Lakukan pemeriksaan lengkap pada wajah, komponen pemerikasaan mata dan
status sumbatan jalan napas.
• Keuntungan pada tulang anak-anak lebih lunak di banding dewasa, lebih besar
tenaga yang diperlukan untuk patah tulang wajah anak dengan kejadian banyak
terjadinya bersamaan perlukaan intracranial.

Penatalaksanaan
Secara umum dikatakan, penderita dapat dibagi dalam 2 kelompok :
• Kelompok perlukaan maxillofasial sekunder pada relative trauma kecil, misalnya
dipukul atau ditendang, dapat di terapi pada intermediate atau area terapi biasa
pada ruang gawat darurat.
• Kelompok perlukaan maxillofasial berat sekunder kedalam trauma tumpul berat,
misalnya penurunan kondisi secara cepat dari kecelakaan lalulintas atau jatuh dari
ketinggian, harus diterapi di tempat perawatan kritis pada rawat darurat :
1. Trauma maxillofasial berat harus di rawat pada kristis area diikuti dengan
teknik ATLS.
2. Yakinkan dan jaga patensi jalan napas dengan immobilisasi tulang leher.
a. Setengah duduk jika tidak ada kecurigaan perlukaan spinal, atau
jika penderita perlu melakukannya.
b. Jaw trush dan chin lift.
c. Traksi lidah : 1. dengan jari 2. O-slik suture 3. dengan handuk
d. Endotrakel intubasi : oral intubasi sadar atau RSI atau
krikotiroidotomi (lihat tatalaksana jalan napas/ RSI untuk
detailnya)
3. Berikan oksigenasi dengan masker non-reabreating .
4. Monitor : tanda vital stiap 5 – 10 menit, ECG, pulse oximetry.
5. Pasang 1 atau 2 infus perifer dengan jarum besar untuk pengantian cairan.
 6. Laboratorium : crossmatcs golongan darah, darah lengkap,
ureum/elektrolit/kreatinin, profil koagulasi.
7. Fasilitas penghentian perdarahan yang berlangsung.
a. Penekanan langsung
Jepitan hidung
Tampong hidung atau tenggorokan
b. Bahan haemostatic asam tranexamid (cyclokapron)
Dosis : 25mg/kg BB IV bolus pelan selam 5 – 10 menit.

8. Foto rongen: waktu foto rongen wajah tidak prioritas dalam multiple
injury. 2 posisi radiografi adalah :
a. occipitomental atau posisi OM (water’s).
b. posteroanterior atau posisi PA (Caldwell)
c. posisi lateral
d. posisi submentovertical (SMV) atau ‘jughandle’
e. posisi towne

Catatan : posisi a,b, dan c diatas digunakan sebagai posisi standard wajah. Yang mana
Goh et al (2002) menunjukan bahwa posisi 30 derajat tunggal OM seharusnya cukup
untuk melihat trauma maxillofacial. Meningkat, jika dicurigai patah tulang wajah, suatu
posisi 30 derajat OM tungal seharusnya diminta dan tidak posisi wajah.

Posisi OM (water’s)
Lihat figur 1: baik untuk wajah bagian tengah, memperlihatkan rongga mata dan dasar
dan darah dalam sinus maxillary.

Posisi PA (Caldwell)
Lihat figur 2 : tampak tulang frontal dan sinus paranasal. Dapat kadang-kadang tampak
tsebelah atas suture frontal zygomaticus diastasis dalam patah tripod lebih baik pada foto
OM. 3

Posisi Lateral ( Cross-table or upright)

Lihat figure 3 : memudahkan gambaran darah dalam sinus.

Posisi Submentovertical (or ’jughandle)

Lihat figur 4 : tampak sudut zygomatic

Posisi Towne
Lihat figure 5 : tampak ramus mandibula dan condyles.

Sistem posisi OM mengunakan garis McGrigor’s.

lihat figur 6 : ikuti 3 garis pada posisi OM
• seperti tarikan garis , bandingkan bagian luka dengan yang bukan.
• Jaringan lunak sekitar dan dibawah garis harus diperiksa.
 Figure 1 : Figure 2 : PA Figure 3 :
OM (posisi (posisi posisi lateral
water) Caldwell)

Figure 4 : Figure 5 :
SMW (posisi posisi Towne
jughandle)

• Garis 1 (figur 7) : mulai sisi luar wajah, mengikuti lewat celah antara tulang
frontal dan zygomatic pada tepi lateral mata melintang dahi, penilaian tepi orbita
superior dan sinus frontal disisi luar. Bandingkan sisi bagian perlukaan dan
bukan. Cari :
1. Patah tulang.
2. Pelebaran suture zygomatikus.
3. Garis pada sinus frontal.

• Garis 2 (figur 8) : mulai sisi luar wajah, telusuri keatas sepanjang dinding tepi
sudut zygoma (atas elephant’s trunk), melintang badan zygoma, kebawah tepi
orbita, mengarah bentukan hidung ke sisi lain dari wajah. Bandingkan pada
perlukaan dengan sisi yang bukan. Amati patah tulang sudut zygoma melalui tepi
bawah mata bayangan jaringan lunak pada dinding atas antrum maxillaris (blow
out fracture).
• Garis 3 (figur 9) : mulai luar wajah, mengikuti sepanjang tepi sudut zygoma
( bawah elephant’s trunk), dan bawah lateral dinding antrum maxillaris ke dinding
inferior dari antrum, melintang sepanjang maxilla garis gigi kesisi lainnya.

Figur 6 : McGrigor’s 3 lines

 Figur 7 : McGrigor’s line 1

Figur 8 : McGrigor’s line 2 Figur 9 : McGrigor’s line 3

Syarat dari computed tomography

• Bukan prioritas dalam tatalaksana gawat darurat.
• Harus menilai untuk patah tulang komplek, khususnya yang termasuk sinus
frontal, daerah nasoethroid dan orbita.
• Standart foto rongen wajah lebih berguna untuk kasus rutin, misalnya
penganiyaan, jatuh pada lantai dll.
• CT diperlukan untuk memastikan C-spine.

PATAH TULANG SPESIFIK

Patah tulang frontal

• Pemeriksaan fisik : palpasi tulang periorbita ; uji untuk anastesi; pengujian EOM.
• Pencitraan : foto skull/posisi Caldwell.
• Disposisi : rawat inap untuk patah tulang posterior dan patah tulang depresi (IV
antibiotik ,kontroversial). Kedua patah tulang ini sepertinya melewati dura
dengan kemungkinan terjadi intrakranial infeksi.

Patah tulang NEO (naso-ethmoidal-orbital)

• Pemeriksaan fisik seharusnya mencari :
1. Nyeri tekan medial cantal.
2. Cerebrospinalfluid rhinorhea
3. telechantus
• Pencitraan : CT wajah
• Disposisi : rawat jalan (IV antibiotik kontroversi). Patah tulang NEO harus
perhatikan dasar dari tulang. Hal tersebut sulit untuk melihat secara klinik atau
 pada foto rongen . jika terdapat harusnya berhubungan dengan dura dengan
meningkatnya kemungkinan infeksi intrakranial.

‘Blow out’ patah tulang orbita

• Hasil dari tekanan langsung ke bola mata ( misalnya dari bola squas) lihat figur 10
dan 11.

Figur 10 : mekanisme injury yang menyebabkan blow out frakture pada dasar
mata.
Trauma lurus pada mata meningkatkan tekanan intraorbita. Patah tulang mata adalah bagian yang paling
lemah – dinding orbita – daripada bola mata. Alternative, trauma pada dinding inferior mata menyebabkan
dinding orbita mengeser dan patah.

Figur 11 : Blow out fracture

Bayangan hitam tampak sebagai ’tear-drop’

Catatan : suatu patah tulang Blow out pada mata tidak termasuk pada dinding mata.
Kenyataannya , adanya patah tulang dinding mata seharusnya diamati adanya patah
tulang ‘tripode’ pada zygoma.

• Titik paling lemah adalah dinding inferomedial mata (lamina papyracea).

• Herniasi pada komponen mata kedalam antrum maxillaries melalui dinding
(‘tear-drop’ sign).
• Pemeriksaan fisik :
1. uji untuk anestesi orbita dengan menekan untuk mencari perbedaan
sensasi.
2. uji gerakan extraoculer.
3. uji visual.
• Pencitraan : posisi water’s
• Disposisi : rujuk ke bedah plastic

Catatan : Hanya diplopia bukan indikasi untuk rawat inap.

• Pembedahan emergency indikasi pada :

1. penekanan empisema orbita.
2. perdarahan retrobulbar.
 3. trauma tusuk bola mata.
• Penderita dipulangkan : hindari adanya
1. compressive orbital emphysema
a. nyeri mata yang bertambah.
b. Bola mata proptopsis
c. Opthalmoplegi
d. Bola mata yang tegang
e. Hilangnya pandangan
Untuk mencegah compressive orbita emphysema penderita seharusnya
diberi larangan agar tidak bersin hidungnya.
2. perdarahan retrobulbar
a. sebagai tambahan pada compressive orbital
emphysema.
b. Dilatasi pupil.
c. Discus optic pucat

Patah tulang hidung.

• Paling sering patah tualng wajah.

• Pemeriksaan fisik : cari hematome septal atau deformitas.
• Pencitraan : posisi nasal (bukan wajah lateral)
• Disposisi : SOC follow-up 4 – 7 hari kemudian. Konsul/rawat inap untuk septal
hematome jika gagal drainase hematome septal akan menyebabkan septal
perforasi.

Patah Zygoma: ‘tripode’

• Konsistensi patah tulang lantai dan dinding orbita, arcus zygoma, dan dinding
lateral dari antrum maxilla. Lihat figur 12.

Figur 12: patah tulang zygomaticomaxillary komplek. (tripod fracture)

Terdapat patah tulang melalui jaringan penyangga tulang molar : (1) sudut zygoma (2)
dinding mata lateral (frontozygomatic suture), (3) dinding mata inferior dan dasar mata,
dan (4) dinding anterior dan lateral dari sinus maxillaris.

• Pemeriksaan fisik :
1. cari perdarahan subconjunctival lateral.
2. cari drooping cantus lateral
3. uji anestesi infraorbita
4. periksa secara terbuka
 • pencitraan : posisi OM (water’s)
• disposisi : patah tulang tripod dapat di kirim ke bedah plastik SOC. Saran
dipulangkan termasuk datang kembali secepatnya jika ada pandangan kabur atau
patah tulang blow out. Penderita seharusnya rawat inap jika terdapat:
1. dipoplia berat.
2. trismus
3. gangguan penglihatan

Patah tulang Zygoma : ‘arch’

• pada umumnya hanya pada arch.
• Pemeriksaan fisik : palpasi intra oral; worm’s eye/posisi bird’s eye
• Pencitraan : posisi submental vertex (SMV)
• Disposisi : follow-up SOC

Patah tulang LeFort

• Perlukaan pada Bilateral mid-face.
• Perlukaan dg tenaga berenergi tinggi 100x . hati-hati perlukaan multisistem.

Catatan : alur patah tulang mungkin gabungan. Misalnya Lefort II pada satu sisi, dan
Lefort III pada sisi lainnya.

• Pemeriksaan fisik : cari mobilitas mid-face memanjang dan pemeriksaan terbuka.

• Pencitraan : foto rongen posisi OM/PA/lateral (tabel 1). CT rencana operasi yang
paling baik.
• Disposisi : rawat inap (hati-hati injury multisistem).

Patah tulang mandibula

• Kedua terbanyak dari fraktur wajah. Penderita mengeluh malocclusi dan nyeri
pada pergerakkan rahang yang disertai dengan robekan TM/ patah tulang
temporal.
• Pemeriksaan fisik :
1. nilai pada robekan intraoral.
2. rahang ROM.
3. uji spatula: letakan 1 spatula antara gigi dan penderita disuruh mengigit
berlahan.
4. berputaran berlahan akan menghasilkan nyeri pada patah tulang
mandibula.
5. pemeriksaan gigi.
6. uji untuk anestesi bibir bawah.
Table 1 : tanda radiologi pada patah tulang LeFort

Posisi water
Patah tulang mid-face bilater adalah ciri khas semua patah tulang LeFort
Level udara pada sinus maxillaris bilateral atau bayangan opaq sering kali ada.

LeFort I
Patah tulang dinding lateral sinus maxillaris bilateral.
Patah tulang dinding medial sinus maxillaris bilateral (sulit untuk dilihat).
Patah tulang septum nasal (inferior).

LeFort II (patah tulang piramid)

Patah tulang Nasion
Dinding orbita inferior bilateral dan patah tulang dasar orbita.
Patah tulang dinding sinus maxillaris bilateral.

LeFort III (terpisahnya craniofacial)

Patah tulang Nasion.
Patah tulang dindng lateral orbita bilateral (suture frontozygomaticus)
Patah tulang arcus zygomatic bilateral.

Sumber : Tabel dihasilkan dengan ijin perusahaan McGraw-Hill, dari Schwartz dan Reisdorff (2001) ;
page 361, table 15-5.

• Pencitraan : Posisi Towne, mandibula lateral obliqe dan panorex.

• Disposisi : Rawat inap patah tulang terbuka untuk antibiotik I.V. patah tulang
tertutup rawat jalan di klinik atau rawat inap tergantung derajat membuka rahang.

Patah tulang Gigi

• Lihat figur 13.

• Patah pada mahkota gigi: klasifikasi Ellis
• Patah tulang akar : <7% perlukaan gigi.

Figur 13: patah tulang Gigi

Ellis klas I
• Patah hanya enamel : nyeri minimal.
 • Disposisi: ahli gigi pada hari berikutnya.

Ellis klas II
• Patah pada enamel dan tampak berwarna merah muda atau gigi kuning
• Disposisi: langsung ke doker gigi jika seorang anak: hari berikutnya jika dewasa.

Ellis klas III

• Patah tulang dilihatkan dengan perdarahan atau merah muda pada sisi patah
tulang pulp yang terkena. Termasuk enamel, dentin, dan pulpa.
• Disposisi : lengsung ke dokter gigi. Merupakan hal emergensi gigi sebab
penyangga pulpa segera terkontaminasi. Jika ahli gigi tidak memungkinkan,
sepotong gumpalan kapas dapat diletakkan diatas pulpa yang terkena dan ditutupi
dengan sepotong kasa kering atau pelapis dengan pelapis rongga akar sementara.