SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

....................................................................................

Tempat Tanggal Lahir

:

....................................................................................

No. KTP

:

....................................................................................

Jenis Kelamin

:

....................................................................................

Agama

:

....................................................................................

Alamat

:

....................................................................................
....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Tidak pernah terlibat penyalahgunaan narkoba dan Zat adiktif Lainnya

Tidak pernah terlibat tindakan kriminal.

................................, Februari 2011
Materai tempel
6000

(Nama Pelamar)