SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................................................
No. KTP : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

• Tidak pernah terlibat penyalahgunaan narkoba dan Zat adiktif Lainnya
• Tidak pernah terlibat tindakan kriminal.

................................, Februari 2011

Materai tempel
6000

(Nama Pelamar)