Lampiran Sumenep

:

Peraturan Bupati Nomor : 12 Tahun 2008 Tanggal : 19 Mei 2008

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
NO SPESIFIKASI JENIS PRODUK PELAYANAN 2 PERSYARATAN PROSEDUR WAKTU BIAYA DASAR HUKUM INSTANSI PELAKSAN A 8

1

3

4

5

6

7

1.

Surat ijin Praktek dokter/dokter gigi/dokter spesialis

1. 2. 3.

4.

5. 6.

Fotokopi ijazah Dokter Surat keterangan berbadan Sehat dari Dokter Fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang di terbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat keterangan dari sarana Pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar. 3

Untuk memperoleh SIP dr. dan drg. Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka diterbitkan Surat Ijin Praktek ( SIP ) Dokter/dokter gigi/ dokter spesialis maksimal 3 (tiga ) tempat ijin praktek sesuai dengan permohonannya.

15 hari

Dokter : 100.000 Dokter spesialis : 200.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 512/ Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001

DINAS KESEHATA N

1

2

4

5

6

7

8

2.

Surat ijin Praktek bidan (SIPB)

1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. Foto Copy Ijazah Bidan 1 lbr 3. Foto Copy SIB yang masih berlaku 1 lembar 4. Surat persetujuan atasan bila pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Peg. pada sarana kesehatan lain 5. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter 6. Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI ) 7. Mendapat surat persetujuan kepala Puskesmas di Wilayah tempat praktek 8. Foto Copy SK. PNS atau SK PTT 9. Pas Foto berwarna uk. 4x6 sebanyak 2 lembar 10.SIB yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin. 1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. FC. Surat Ijin Perawat (SIP) 3. FC.Ijazah Keperawatan berlaku 1 lembar 4. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter

Untuk memperoleh SIP Bidan Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB )

15 hari

50.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktek Bidan 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001

3.

Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat

Untuk memperoleh SIK Perawat Yang bersangkutan harus menga-jukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan ; Apabila

15 hari

30.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi

PNS atau SK PTT 8. 5. Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) 1. 3. 4. 3 4 5 6 dan Praktek Bidan 4. 4. Apabila syaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep 15 hari 30. Kepmenkes RI No.SIK yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin.5. 7 8 Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. Rekomendasi dari syaratan telah lengkap organisasi profesi ( PPNI ) maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Iju Kerja ( SIK ) Perawat atau sesuai dengan permohonannya. 7. Foto Copy SK.1 Keparawatan) FC.000 1.Ijazah Akademi keperawatan (S. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan . Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. 2. Foto Copy KTP 1 lembar FC. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . Pas Foto berwarna uk. Surat Ijin Perawat (SIP) Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter Surat Pengalaman kerja Untuk memperoleh SIPP Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. 4x6 sebanyak 2 lembar 10. Mendapat persetujuan tertios dari atasannya ( bagi yang bekerja ) 9. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 6. 123/ Menkes 3.

4x6 sebanyak 2 lembar 11. Pas Foto berwarna uk. Mendapat persetujuan tertulis dari atasannya ( bagi yg kerja) 8. 2. Kepmenkes RI No. 10. . 4. 1 5. 2 Surat ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi 1. Mendapat persetujuan kepala Puskesmas diwilayah tempat praktek. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 8 6. 5. Rekomendasi dari organisasi Profesi menerbitkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) atau sesuai dengan permohonannya. SIPP yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin 6. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi 5 15 hari 6 30. 4 Perawat Gigi mengajukan permohonan ke pada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan. 3 Foto Copy KTP 1 lembar Foto Copy Ijazah Pendidikan Perawat Gigi Foto Copy SIPG yang masih berlaku Surat Keterangan sehat dari dokter Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2.000 7 1. Foto Copy SK. 1392/ Menkes/SK/XII/2001 3. PNS atau SK PTT 9. 3.minimal 3 tahun Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ) 7.

7. Foto Copy KTP 1 lembar Foto Copy Ijazah Pendidikan Fisiotherapis yang diakui Pemerintah 3. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IFI) 7. 1392/ Menkes/SK/XI/2001 3. 3 Mendapat persetujuan 4 5 6 4. 2. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Praktek Fisiotherapis (SIPF) 15 hari 60. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 6. 7 8 . Kepmenkes RI No. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Surat ijin Praktek Fisio terapis (SIPF) 1. 6. Surat Keterangan sehat dari dokter 5. Foto Copy SK PNS atau PTT 1 2 8. Foto Copy SIPF yang masih berlaku 4. Foto Copy SK PNS atau PTT dan SK Kontrak utk PHL SIP yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin Untuk memperoleh Surat Ijin Praktek Fisioterapis ( SIPF ) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya. 9.000 1.

4x6 = 2 lembar Untuk memperoleh Surat Ijin Kerja (SIK) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara sbb : melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien Untuk memperoleh Surat Ijin Penyelenggaraan Optical ( SIPO ) yang bersangkutan membuat/mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 15 hari 30. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 8.tertulis dari atasannya (Bagi yang bekerja) 9. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 3. Mendapat Surat Persetujuan Kepala Puskesmas di Wil. Foto Copy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optision 1 lbr. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. FC. Foto Copy KTP / KSK pemohon / yang bersangkutan 1 (satu) lembar 2.sebagai Refraksionis 5. tempat praktek 7.000 1. Surat Keterangan sehat dari dokter 4. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Pas Foto Uk. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . Surat ijin usaha Perdagangan ( SIUP ) atau TDP dari Pemerintah Kabupaten 15 hari 100. Surat ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien 1.000 1. Foto Copy SIRO yang masih berlaku 1 lembar. Surat ijin Penyelenggaraan Optical (SIPO) 1. 2. 554/ Menkes/SK/XI/2002 3. Kepmenkes RI No.

6. Akte Pendirian Perusahaan yang disahkan Notaris setempat.Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter Pemerintah Denah Gedung / ruang yang akan digunakan sebagai Penyelenggaraan optical Daftar kelengkapan 4 Kabupaten Sumenep. 6000. 3 Foto Copy KTP / KSK Surat Keterangan Penduduk sementara Penanggung Jawab Surat Penujukan Penanggung jawab dan Pemilik Perusahaan Surat Pernyataan yang ditanda tangani oleh calon penanggung jawab optical yang akan Didirikan. Jika pemohon atau nama usaha dagang /PT/CV. diterbitikan Surat Ijin Penyelenggaraan Optical (SIPO) 5 6 7 8 5. yang menyatakan bahwa bersedia menjadi penanggung jawab bermaterai Rp. bila telah memenuhi syarat. FC. membuat Berita acara pemeriksaan. pemeriksaan setempat dengan surat tugas Kepala Dinas Kesehatan 1 2 4. 7.3. . dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk penelitian berkas. 8 9.

Balai Pengobatan BKIA 1. 920/ Menkes/Per/IX/1986 3. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Peta lokasi BP/Poli Klinik. Hak guna pakai/kepemili kan bangunan 5. FC. Kepmenkes RI No.optical yg akan dipakai 10. Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin 4 Penyelenggaraan Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara 30 hari 100.Sumenep 3. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 3 2. FC.000 1. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. Pas foto 3x4 = 2 lembar bagi penanggung jawab/pemilik 9. 4. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang berwenang Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak. Foto Copy SIK yang masih Berlaku 11.RB dengan pelayanan medik sejenis 5 6 7 8 .

Bapak Setda kab. Daftar tarif pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. FC. SP/SIP Ijazah Paramedis 10. Apabila disetujui Ketua Yayasan/CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Rumah Bersalin ( RB ) kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 30 hari 100.000 1. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang berwenang 2. Daftar ketenagaan yang tersedia 11. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Balai Pengobatan (BP) atau Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak ( BKIA ) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Rumah Bersalin ( RB ) . Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 10. Sumenep. 920/ Menkes/Per/IX/1986 3. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar 13. Struktur Organisasi pelayanan kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan 12. Rumah Bersalin (RB ) 1.Sumenep .6. Kab. Pernyataan Paramedis 9. SP/SIP/Ijazah dokter 8. Kepmenkes RI No. Pernyataan dokter penanggung jawab 7. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan.

Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI No. Kep.000 1. Bapak Setdakab. Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar 13. HK. Daftar ketenagaan yang tersedia 11.4. 4. Kab.1 2 3 3. Pernyataan dokter penanggung jawab 7. Daftar tariff 4 dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. FC.RB dengan pelayanan medik sejenis 6. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. SP/SIP Ijazah Paramedis 10. Struktur Organisasi pelayanan kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan 12. Hak guna pakai/kepemili kan bangunan 5. Praktek Berkelom-pok Dokter Spesia-lis 1. FC. Pernyataan Paramedis 9. 00. Peta lokasi BP/Poli Klinik. Sumenep. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter 30 hari 200. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Rumah Bersalin (RB) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep.5. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Keputusan Bupati .06. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. SP/SIP/Ijazah dokter 8.5797 3. 5 6 7 8 11.

Daftar ketenagaan yang tersedia 9. Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Laboratorium Kesehatan Swasta Rapat Koordinasi Tim. Ijin Penyelenggaraan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur. 04/Menkes/SK/I/200 2 3.oleh instansi yang berwenang 2.000 1. Daftar Peralatan tersedia 10.berlaku 7.Sumenep 1 2 3 3. Apabila Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 5 6 7 8 12. Struktur Organisasi Spesialis . UKL / UPL 6. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. FC. SP/SIP/Ijazah dokter 8. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang 30 hari 100. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. Laboratorium Keseha tan Swasta 1.yg. FC. Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter Spesialis kepada Kepala Dinas Kesehatan 4 Kabupaten Sumenep dengan persyaratanpersayaratan yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Kab. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. Sumenep. 4. Hak guna pakai/kepemilikan bangunan 5. Kepmenkes RI No. Pernyataan dokter penanggung jawab untuk tunduk serta patuh pada UU. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 .

Struktur Organisasi pelayanan lab. Pernyataan dokter penanggung jawab disetujui Ketua Yayasan/PT/CV. UKL / UPL 11. FC. Analis Medik.Spesialis Pathologi Klinik. Bagi PNS harus mendapat persetujuan dari atasan langsungnya.Ketenagaan dan kemampuan sesuai standart 6. 4. Laboratorium Kesehatan Akademi Analis Medik. .berwenang 2. Hak guna pakai/kepemilikan bangunan 5. 8. Dr. Mengajukan permohonan untuk ijin penyelenggaraan Labkes Swasta kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persyaratanyang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Surat Ijin 4 5 6 7 8 1 2 3 7. SP/SIP/Ijazah Medis / Penyelenggaraan Paramedis. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya.Sumenep 3. kesehatan 10. 9. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. Swasta . Daftar ketenagaan yang tersedia memenuhi syarat. Memiliki Peralatan.

Rapat koordinasi Tim disetujui / ditolak. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. Sumenep. Kepmenkes RI No. FC.000 1. Akta Pendirian Yayasan 5. Ketuan Yayasan mengajukan permohonan Rekomendasi ijin penyelenggaraan RS. umum ) 1. Kab. Sumenep. FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab.13. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. 920/Per/IX/1986 3. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. FC. Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik 6. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4. Ketua Yayasan 4 30 hari 200. Swasta. FC. Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian Rumah Sakit Swasta / RS. Rumah Sakit Swasta ( Khusus . Swasta kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 3 5 6 7 8 . Bila disetujui dikeluarkan ijin prinsi Bupati . Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3.

persyaratan lengkap. 38 Tahun 2007 4. Dinkes Propinsi Jatim mengadakan peninjauan lapangan. 29 Tahun 2000 3. Denah Rumah Sakit 16. 14. maka ijin tetap penyelenggaraan RS oleh Dinkes Propinsi RS. UU No. 23 Tahun 1992 2.9. 41 Tahun 2007 . FC. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. KTP / KSK Direktur RS 12. Rumah Sakit Pemerintah ~ RSU Kelas B (Non Pendidikan) Eselon II B 1. Struktur Organisasi RS. PP No. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum. ijin sementara ( Uji Coba ) dalam waktu satu tahun.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bapak Bupati Sumenep 2. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah 30 hari -- 1. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B) 10. Pada 1. FC. FC. SK Penunjukan Direktur 13. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3. PP No. 14. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. dalam jangka uji coba tetap memenuhi persyaratan. Dinkes Propinsi Jatim atas dasar ijin prinsip Bupati dan Rekomendasi ijin Penyelenggaraan dari Dinkes Kabupaten Kesehatan Kabupaten Sumenep. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4. Akta Pendirian Yayasan mengajukan ijin Penyelenggaraan RS. UU No. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. FC. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18.

Sumenep. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B) 10. FC. Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik 6. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. 9. Struktur Organisasi RS. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. FC. FC.5. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. FC. Daftar Tarif Pelayanan . Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim tembusan Depkes RI 4 5 6 7 8 1 2 3 8. KTP / KSK Direktur RS 12. FC. SK Penunjukan Direktur 13. 14. Bapak Bupati Sumenep 2.

1 2 3 4 5 6 7 8 . Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. UU No.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. 23 1992 2. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. UU No. 38 2007 4. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3. Jumlah TT 50 untuk RS Umum. PP No. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai 30 hari -1. PP No. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur RS. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus.Medik 15. Denah Rumah Sakit 16. ~ RSU Kelas C Eselon III A 1. 19. 41 2007 5. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 ( sebelas) spesialistik dan sub spesialistik terbatas 15. 29 2000 3.

Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. 17. 15. Daftar Tarif Pelayanan Medik Denah Rumah Sakit Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. KTP / KSK Direktur RS FC. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. Bapak Bupati Sumenep 2. FC. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim tembusan Depkes RI . 7. 18. 14. 16. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. Sumenep. 11. 9. 5. 13. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. 10. 12. 6.4. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. 8. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC.

Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. 2. 4. UU No. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. untuk RS Umum. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. 8. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurangkurangnya 4 (Empat) spesialis dasar 1 16 2 ~ RSU Kelas D Eselon III B 1.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. 23 1992 2. 38 2007 4. 3 Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. 41 2007 5. 3. 6. PP No.19. 8 . Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. 4 RS. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. 29 2000 3. 5. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. 7. PP No. UU No. Bapak Bupati Sumenep 5 30 hari 6 -- 7 1.

19. 10. 13. 2. 11. 15. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. Sumenep. KTP / KSK Direktur RS FC. 14. 16. 17. Ijin Mendirikan Bangunann (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. Jumlah TT 50 untuk RS Umum. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus. Kepala Dinas Rekomendasi/ persetujuan Kesehatan Propinsi Jatim pelaksanaan UPL / UKL Tembusan Depkes RI ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC. Daftar Tarif Pelayanan Medik Denah Rumah Sakit Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 1 2 3 18. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurangkurangnya 2 (Dua) 4 5 6 7 8 .9. 12.

PP No. 3. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. 10. 11. PP No. 38 2007 4. 7. UU No. 9. RS. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC. Bapak Bupati Sumenep 2. 8. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. BUMN : TNI/Polri 1.spesialis dasar 17. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. 5. 41 2007 5.B. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. Sumenep. .C (milik Depkes. UU No. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomen dasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. 23 1992 2. Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. Rumah Sakit Khusus Vertikal Kelas A. 12. 13. KTP / KSK Direktur RS FC. 29 2000 3. 4. 2. 6.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 30 hari -1.

Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. . Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik FC. UU No.1 2 3 14. 38 2007 4. 6. UU No.B 2. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep RS. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. 5. PP No. (milik Pemda Prop/ Kab/Kota 3. 4 5 6 7 8 18. Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. 29 2000 3. PP No. Khusus Kelas A. Denah Rumah Sakit 16. 4. 41 2007 5. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Rumah Sakit 1. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus 30 hari -- 1. 23 1992 2. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No.

Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Struktur Organisasi RS. Bapak Bupati Sumenep 2. SK Penunjukan Direktur 13. 9. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 1 2 3 11. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) 10. 14. FC. FC. FC. Jumlah TT 25 untuk RS 4 5 6 7 8 .7. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Sumenep. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Denah Rumah Sakit 16. FC. KTP / KSK Direktur RS 12. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18.

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 30 hari -- 1. Pemohon menyusun Study Kelas A dan B Kelayakan Pendidikan RS 2. 19. 41 2007 5. Surat Pernyataan PMA.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. UU No. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. Rekomendasi/ persetujuan 4 5 6 7 8 . FC. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. TT 50 Rumah Sakit 1. FC. FC.Khusus Jumlah untuk RS Umum. PP No. Akta Pendirian Yayasan 5. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. PP No. RS. Bapak Bupati Sumenep 2. 38 2007 4. 23 1992 2. UU No. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. PMDN bermetrai dari Ketua Yayasan 3. 1 2 3 9. Sumenep. FC. 29 2000 3. Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik 6.

Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak 1. Struktur Organisasi RS. SK Penunjukan Direktur 13. Kep.92/ MENKES/ PER/X/1993 2. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. foto copy KTP dilengkapi KSK 3. FC. FC. Pendirian Apotik 1. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. 08 Tahun 2001 . Sumenep No. Foto copy Surat Ijin Kerja Apoteker/SP 2. Rapat koordinasi dg Tim 4. FC. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Mengadakan peninjauan ke Lokasi oleh Dinkes 5. 14. Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinas Kesehatan 2. PERDA Kab. Denah Rumah Sakit 16. Berkas diterima dan dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku 3. foto copy denah bangunan 4. 09 Th.pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B 10. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. PERMENKES RI NO.000 1. 2003 3. Membuat rekomendasi 30 hari 350. Bupati Sumenep No. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum. KTP / KSK Direktur RS 12. 20.

Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang- 4 5 6 7 8 . 13. Akte perjanjian kerja sama APA dengan PSA 14. Ijin dikeluarkan atau fotocopy daftar terperinci ditolak alat perlengkapan apotik 1 2 7. Daftar Asisten Apoteker dan mengajukan dengan mencantumkan permohonan Nama. pengeluaran ijin ke dan nomor Surat Ijin Kerja Bupati 6.5. 9. 10. Foto copy HO Foto copy NPWP Foto Copy SIUP Foto Copy TDP 11. 8. 3 15. Asli dan salinan 6. Asli dan salinan/fotocopy Surat Ijin Atasan bagi pemohon PNS. tgL lulus. Anggota ABRI dan pegawai instansi pemerintah lainnya. alamat. Surat Keterangan Kades/Lurah setemSurat pernyataandari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tdk bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotik lain 12.

Alamat dan denah tempat usaha 2. 4. Bupati Sumenep No.undangan di bidang Obat diketahui oleh Kapolsek / SKKB 21. Surat pernyataan kesediaan bekerja Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab teknis 1.TDP . Surat Penugasan dan SIK Asisten Apoteker 5. 3. 2003 3. 09 Th. 5.SK. 08 Tahun 2001 2. Foto Copy Ijazah.NPWP Toko 4 5 6 7 8 . Pendirian Toko Obat Berijin 1. 1331/ Menkes/SK/X/2002 2. Akte Perjanjian kerjasama Asisten Apoteker dengan Pemilik Toko Obat 7.000 1. Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinkes Berkas diterima dan dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku Rapat koordinasi Mengadakan peninjauan ke Lokasi oleh Dinkes Ijin dikeluarkan atau ditolak 30 hari 50. 1 2 3 6. Kep. Sumenep No. Foto Copy : . Nama dan alamat pemohon 3. Kepmenkes RI No. Nama dan alamat Asisten Apoteker 4. Kepala Desa/ lurah setempat /domisili Toko obat .O . PERDA Kab.SIUP .H.

Srt Ket dr Lurah tempat praktek Batra Denah lokasi praktek 4. Mendaftar di Dinkes Kab.Daft Bahan Rmn Trad yg digunakan 11.000/BA TRA 1. STPT diserahkan kepada Pemohon / BATRA 30 hari 25. 6. Rekm dr Assosiasi/Organisasi profesi BATRA 5. BATRA tidak memenuhi Syarat STPT tidak terbit. 09 Th. Srt Ket Catatan Kepolisian 9.Rekomendasi Departemen Agama Kab. Past Foto 4 x 6 2 lb 8. Kep. 2003 2. Sumenep No. 1. Bupati Sumenep No. Srt Ket Dokter 10. Sumenep dg mengisi blanko isian 2.22. FC Sertifik Ijazah Batra setempat 6. Memenuhi syarat STPT diterbitkan oleh Dinkes Kab 4.Daft Alat dan Bahan yang digunakan 12. PERDA Kab. 08 Tahun 2001 1 2 3 4 5 6 7 8 . Biodata BATRA 3. Srt Pengtr PKM 7. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat. STPT diterbitkan oleh Dinkes Kab. FC KTP 2. Saran perbaikan 5. STPT (Surat Ter-daftar Pengobat Tradisional) 1. Bagi Batra Klasifikasi Supranatural 13.bagi Batra Klasifikasi pendekatan Agama. Peninjauan lokasi BATRA 3. Rekomendasi Kejaksaan Negeri Kab.

2003 2. rekomendasi izin Usaha IKOT diterbitkan Dinkes Kab. T Sumenep No. Memenuhi syarat izin Usaha IKOT. Kep.Srt kerjasama Pemilik IKOT dan Apoteker Penanggung Jawab .23. 4. Kep. Peninjauan lokasi IRTP 30 hari 50. PERDA Kab. Pelaksanaan penyuluhan 3. diterbitkan Rekomendasi di Din. FC. Ijazah Apt . Sumenep No. Memiliki penanggung Jawab seorang Apoteker dan melengkapi persyaratan : . 08 Tahun 2001 24. 2003 2. 30 hari 25. Mendaftar di Dinkes Kab. SIUP / TDP 3. Rekomendasi Ijin Usaha Industri Kecil Obat Tradisional 1. Peninjauan lokasi IKOT oleh Dinkes Kabupaten dan Dinkes Prop. Foto Copy KTP 2.Srt Ijin Atasan langsung Apth . Surat Izin Kerja / SP . Mendaftar di Dinkes Kab. Bupati Sumenep No. Denah Lokasi.FC. Sumenep dg membawa persyaratan dan mengisi blanko isian 2. FC. 09 Th.000/IRT P 1. 09 Th. PERDA Kab.Mengisi 1. Daftar Alat yang digunakan 8. Keterangan Status bangunan 9.Kes Kabupaten. saran perbaikan 5. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah 1. bangunan IKOT 7.FC Tanda Pendaftaran Ind.Srt pernyataan Apoteker . Foto Copy NPWP 5. IKOT tidak memenuhi persyaratan Rekomendasi izin Usaha IKOT tidak terbit.000/IKO 1.O 4.Fc. 6.FC KTP . Foto Copt H. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat. Kecil . Sumenep dg mengisi blanko isian 2. Jatim 3. Bupati Sumenep No. Akte pendirian Badan Hukum (bila berstatus Badan Hukum. 08 .

Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI) 6.05. Sumenep Menerbitkan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA) 5 15 hari 6 50. Memenuhi syarat. 08 Tahun 2001 8 Surat Izin 1. Foto Copy KTP 2 lembar Kerja 2.1640 Tahun 2003 1 25. UU No. 23 Tahun 1992 2. 2003 5. 38 Tahun 2007 4. Pas Foto berwarna Ukuran 4x6 2 lembar Ukuran 3x3 2 lembar 8. Sumenep No. IRTP tidak memenuhi Syarat SP tidak terbit. Mengisi formulir Biodata 7. PP No. SP diterbitkan di Dinkes 7. PP No. SP diterbitkan di Dinkes Kab. 09 Th. Sumenep dengan melampirkan persyaratan-persyaratan. HK 00.Tangga (PIRT) Blanko Isian 4. Keputusan Kepala Badan POM RI No. Foto Copy Ijazah 2 lembar Asisten 3. Kep. SP diserahkan ke IRT pemohon 3 4 Untuk memperoleh surat izin Kerja yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Foto Copy SK PNS atau SK PHL atau Surat Keterangan Bekerja dari APA/PSA . 32 Tahun 1996 3. 2 7 1.000 Tahun 2001 3. SIK yang lama dilampirkan bagi yang Memperrbaharui Izin 9. Saran perbaikan. Bupati Sumenep No.5. PERDA Kab. Foto Copy SIAA atau SIK 2 Apoteker lembar 4. 6. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat. dan dikuatkan Dinkes Provinsi 5. Apabila persyaratan sudah lengkap maka Kepala Dinkes Kab. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter 5.

31 hari Bakteriolo gi : Rp 25.Kimia : Rp 125.000.- Menkes 907/ th.000. 2003 . Laik Higiene 1. 9 th. Buku Setor PBB Untuk mendapatkan laik Hygiene Sanitasi pemohon mengajukan surat permohonan ke Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan –2. Perda no.26. 2. apabila persyaratan telah dilengkapi maka diterbitkan surat laik Hygiene Sanitasi depot Air Minum isi Ulang. 3. 2002. Foto Copy IMB 4. Foto Copy KTP Foto Copy Sertifikat kepemilikan Tanah atau lainnya. Denah Lokasi 5.