Lampiran Sumenep

:

Peraturan Bupati Nomor : 12 Tahun 2008 Tanggal : 19 Mei 2008

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
NO SPESIFIKASI JENIS PRODUK PELAYANAN 2 PERSYARATAN PROSEDUR WAKTU BIAYA DASAR HUKUM INSTANSI PELAKSAN A 8

1

3

4

5

6

7

1.

Surat ijin Praktek dokter/dokter gigi/dokter spesialis

1. 2. 3.

4.

5. 6.

Fotokopi ijazah Dokter Surat keterangan berbadan Sehat dari Dokter Fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang di terbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat keterangan dari sarana Pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar. 3

Untuk memperoleh SIP dr. dan drg. Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka diterbitkan Surat Ijin Praktek ( SIP ) Dokter/dokter gigi/ dokter spesialis maksimal 3 (tiga ) tempat ijin praktek sesuai dengan permohonannya.

15 hari

Dokter : 100.000 Dokter spesialis : 200.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 512/ Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001

DINAS KESEHATA N

1

2

4

5

6

7

8

2.

Surat ijin Praktek bidan (SIPB)

1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. Foto Copy Ijazah Bidan 1 lbr 3. Foto Copy SIB yang masih berlaku 1 lembar 4. Surat persetujuan atasan bila pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Peg. pada sarana kesehatan lain 5. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter 6. Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI ) 7. Mendapat surat persetujuan kepala Puskesmas di Wilayah tempat praktek 8. Foto Copy SK. PNS atau SK PTT 9. Pas Foto berwarna uk. 4x6 sebanyak 2 lembar 10.SIB yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin. 1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. FC. Surat Ijin Perawat (SIP) 3. FC.Ijazah Keperawatan berlaku 1 lembar 4. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter

Untuk memperoleh SIP Bidan Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB )

15 hari

50.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktek Bidan 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001

3.

Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat

Untuk memperoleh SIK Perawat Yang bersangkutan harus menga-jukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan ; Apabila

15 hari

30.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi

4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . Rekomendasi dari syaratan telah lengkap organisasi profesi ( PPNI ) maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Iju Kerja ( SIK ) Perawat atau sesuai dengan permohonannya. 4x6 sebanyak 2 lembar 10. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan . Surat Ijin Perawat (SIP) Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter Surat Pengalaman kerja Untuk memperoleh SIPP Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pas Foto berwarna uk. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 6.Ijazah Akademi keperawatan (S. Kepmenkes RI No. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) 1. 7. 3. Foto Copy SK. 4. PNS atau SK PTT 8. 2.SIK yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin. Mendapat persetujuan tertios dari atasannya ( bagi yang bekerja ) 9.1 Keparawatan) FC. 5.000 1. Apabila syaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep 15 hari 30. Foto Copy KTP 1 lembar FC. 3 4 5 6 dan Praktek Bidan 4. 123/ Menkes 3. 7 8 Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja.5.

4x6 sebanyak 2 lembar 11. Mendapat persetujuan tertulis dari atasannya ( bagi yg kerja) 8. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 8 6. Mendapat persetujuan kepala Puskesmas diwilayah tempat praktek. 3. . 4 Perawat Gigi mengajukan permohonan ke pada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan. 1 5. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. 3 Foto Copy KTP 1 lembar Foto Copy Ijazah Pendidikan Perawat Gigi Foto Copy SIPG yang masih berlaku Surat Keterangan sehat dari dokter Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi 5 15 hari 6 30. Foto Copy SK. 10.000 7 1. 4. Pas Foto berwarna uk. Kepmenkes RI No. 1392/ Menkes/SK/XII/2001 3. 2. 5. Rekomendasi dari organisasi Profesi menerbitkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) atau sesuai dengan permohonannya. 2 Surat ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi 1. PNS atau SK PTT 9.minimal 3 tahun Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ) 7. SIPP yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin 6.

Foto Copy SIPF yang masih berlaku 4. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Praktek Fisiotherapis (SIPF) 15 hari 60. 1392/ Menkes/SK/XI/2001 3. 7 8 . Kepmenkes RI No. Foto Copy KTP 1 lembar Foto Copy Ijazah Pendidikan Fisiotherapis yang diakui Pemerintah 3.7. 3 Mendapat persetujuan 4 5 6 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 6. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IFI) 7. Surat Keterangan sehat dari dokter 5. 2. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2.000 1. Foto Copy SK PNS atau PTT dan SK Kontrak utk PHL SIP yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin Untuk memperoleh Surat Ijin Praktek Fisioterapis ( SIPF ) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya. Surat ijin Praktek Fisio terapis (SIPF) 1. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 9. Foto Copy SK PNS atau PTT 1 2 8. 6.

Foto Copy SIRO yang masih berlaku 1 lembar. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2.000 1. Pas Foto Uk. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 3. Mendapat Surat Persetujuan Kepala Puskesmas di Wil. tempat praktek 7.tertulis dari atasannya (Bagi yang bekerja) 9. 4x6 = 2 lembar Untuk memperoleh Surat Ijin Kerja (SIK) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara sbb : melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya. Surat ijin usaha Perdagangan ( SIUP ) atau TDP dari Pemerintah Kabupaten 15 hari 100. FC. Surat Keterangan sehat dari dokter 4. Surat ijin Penyelenggaraan Optical (SIPO) 1. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . Foto Copy KTP / KSK pemohon / yang bersangkutan 1 (satu) lembar 2. Kepmenkes RI No.sebagai Refraksionis 5. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2.000 1. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 8. Foto Copy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optision 1 lbr. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien Untuk memperoleh Surat Ijin Penyelenggaraan Optical ( SIPO ) yang bersangkutan membuat/mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 15 hari 30. Surat ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien 1. 554/ Menkes/SK/XI/2002 3. 2.

3. dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk penelitian berkas.Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter Pemerintah Denah Gedung / ruang yang akan digunakan sebagai Penyelenggaraan optical Daftar kelengkapan 4 Kabupaten Sumenep. 7. FC. . 8 9. 3 Foto Copy KTP / KSK Surat Keterangan Penduduk sementara Penanggung Jawab Surat Penujukan Penanggung jawab dan Pemilik Perusahaan Surat Pernyataan yang ditanda tangani oleh calon penanggung jawab optical yang akan Didirikan. pemeriksaan setempat dengan surat tugas Kepala Dinas Kesehatan 1 2 4. yang menyatakan bahwa bersedia menjadi penanggung jawab bermaterai Rp. membuat Berita acara pemeriksaan. Akte Pendirian Perusahaan yang disahkan Notaris setempat. diterbitikan Surat Ijin Penyelenggaraan Optical (SIPO) 5 6 7 8 5. bila telah memenuhi syarat. Jika pemohon atau nama usaha dagang /PT/CV. 6. 6000.

Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin 4 Penyelenggaraan Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara 30 hari 100. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya.optical yg akan dipakai 10.000 1. Foto Copy SIK yang masih Berlaku 11. FC. Pas foto 3x4 = 2 lembar bagi penanggung jawab/pemilik 9. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 3 2. 920/ Menkes/Per/IX/1986 3. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. Balai Pengobatan BKIA 1.Sumenep 3. Hak guna pakai/kepemili kan bangunan 5. 4. FC. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang berwenang Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak. Peta lokasi BP/Poli Klinik.RB dengan pelayanan medik sejenis 5 6 7 8 . Kepmenkes RI No. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2.

Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. Daftar tarif pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Kepmenkes RI No. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Balai Pengobatan (BP) atau Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak ( BKIA ) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Rumah Bersalin ( RB ) . Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 10. Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar 13.000 1. Struktur Organisasi pelayanan kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan 12.Sumenep . Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. Bapak Setda kab. SP/SIP/Ijazah dokter 8. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Daftar ketenagaan yang tersedia 11. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang berwenang 2. Pernyataan Paramedis 9. Kab.6. Apabila disetujui Ketua Yayasan/CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Rumah Bersalin ( RB ) kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 30 hari 100. FC. Sumenep. 920/ Menkes/Per/IX/1986 3. SP/SIP Ijazah Paramedis 10. Rumah Bersalin (RB ) 1. Pernyataan dokter penanggung jawab 7.

5797 3.4. Keputusan Bupati . Praktek Berkelom-pok Dokter Spesia-lis 1.1 2 3 3. Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar 13. SP/SIP Ijazah Paramedis 10. Pernyataan dokter penanggung jawab 7.RB dengan pelayanan medik sejenis 6. Hak guna pakai/kepemili kan bangunan 5. SP/SIP/Ijazah dokter 8. 00. FC. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2.06. Sumenep. HK. Kab. 5 6 7 8 11.5. Kep. Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI No. FC.000 1. Daftar ketenagaan yang tersedia 11. Struktur Organisasi pelayanan kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan 12. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Peta lokasi BP/Poli Klinik. 4. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Rumah Bersalin (RB) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter 30 hari 200. Daftar tariff 4 dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Bapak Setdakab. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. Pernyataan Paramedis 9.

Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Pernyataan dokter penanggung jawab untuk tunduk serta patuh pada UU. Ijin Penyelenggaraan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur. Daftar ketenagaan yang tersedia 9. Sumenep. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Laboratorium Kesehatan Swasta Rapat Koordinasi Tim.000 1. FC. Struktur Organisasi Spesialis . Kepmenkes RI No. Apabila Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 5 6 7 8 12. Kab.oleh instansi yang berwenang 2. Daftar Peralatan tersedia 10. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter Spesialis kepada Kepala Dinas Kesehatan 4 Kabupaten Sumenep dengan persyaratanpersayaratan yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Laboratorium Keseha tan Swasta 1. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. 4.berlaku 7. Hak guna pakai/kepemilikan bangunan 5. 04/Menkes/SK/I/200 2 3.Sumenep 1 2 3 3. SP/SIP/Ijazah dokter 8.yg. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang 30 hari 100. UKL / UPL 6. FC.

kesehatan 10.berwenang 2. UKL / UPL 11. Analis Medik.Spesialis Pathologi Klinik. FC. Memiliki Peralatan. 4. . Swasta . 8. Daftar ketenagaan yang tersedia memenuhi syarat. Bagi PNS harus mendapat persetujuan dari atasan langsungnya.Sumenep 3. Hak guna pakai/kepemilikan bangunan 5.Ketenagaan dan kemampuan sesuai standart 6. Dr. Laboratorium Kesehatan Akademi Analis Medik. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Struktur Organisasi pelayanan lab. Pernyataan dokter penanggung jawab disetujui Ketua Yayasan/PT/CV. Mengajukan permohonan untuk ijin penyelenggaraan Labkes Swasta kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persyaratanyang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Surat Ijin 4 5 6 7 8 1 2 3 7. 9. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. SP/SIP/Ijazah Medis / Penyelenggaraan Paramedis.

umum ) 1. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4. FC. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2.13. Bila disetujui dikeluarkan ijin prinsi Bupati . Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian Rumah Sakit Swasta / RS. Kepmenkes RI No. FC. Akta Pendirian Yayasan 5. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. Rumah Sakit Swasta ( Khusus . Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Rapat koordinasi Tim disetujui / ditolak. FC. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 3 5 6 7 8 . Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3.000 1. Swasta kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Ketua Yayasan 4 30 hari 200. 920/Per/IX/1986 3. Ketuan Yayasan mengajukan permohonan Rekomendasi ijin penyelenggaraan RS. Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik 6. Sumenep. Sumenep. Swasta. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. Kab.

FC. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3. Struktur Organisasi RS. FC. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B) 10. 41 Tahun 2007 . Pada 1. FC.9. 38 Tahun 2007 4. 29 Tahun 2000 3.persyaratan lengkap.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. SK Penunjukan Direktur 13. UU No. Rumah Sakit Pemerintah ~ RSU Kelas B (Non Pendidikan) Eselon II B 1. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum. 23 Tahun 1992 2. KTP / KSK Direktur RS 12. 14. Dinkes Propinsi Jatim atas dasar ijin prinsip Bupati dan Rekomendasi ijin Penyelenggaraan dari Dinkes Kabupaten Kesehatan Kabupaten Sumenep. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah 30 hari -- 1. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. FC. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. Dinkes Propinsi Jatim mengadakan peninjauan lapangan. 14. Akta Pendirian Yayasan mengajukan ijin Penyelenggaraan RS. PP No. maka ijin tetap penyelenggaraan RS oleh Dinkes Propinsi RS. Denah Rumah Sakit 16. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. UU No. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4. Bapak Bupati Sumenep 2. PP No. dalam jangka uji coba tetap memenuhi persyaratan. ijin sementara ( Uji Coba ) dalam waktu satu tahun.

FC. 14. FC. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim tembusan Depkes RI 4 5 6 7 8 1 2 3 8. FC. SK Penunjukan Direktur 13. Bapak Bupati Sumenep 2. KTP / KSK Direktur RS 12. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B) 10. Daftar Tarif Pelayanan . Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik 6. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1.5. FC. Sumenep. Struktur Organisasi RS. 9. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. FC.

Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 ( sebelas) spesialistik dan sub spesialistik terbatas 15. 29 2000 3.Medik 15. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3. 38 2007 4. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Jumlah TT 50 untuk RS Umum. 23 1992 2. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. PP No. 19. PP No. 1 2 3 4 5 6 7 8 . Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur RS. UU No. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus. 41 2007 5. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. Denah Rumah Sakit 16.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. ~ RSU Kelas C Eselon III A 1. UU No. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai 30 hari -1.

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim tembusan Depkes RI . 17. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. 5. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. 6. 10. Sumenep. 16. 18. 13. Bapak Bupati Sumenep 2. 12.4. KTP / KSK Direktur RS FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. 15. Daftar Tarif Pelayanan Medik Denah Rumah Sakit Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. 11. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. 8. 14. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. 9. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC. 7.

Bapak Bupati Sumenep 5 30 hari 6 -- 7 1. 7. 4. UU No. 6. 8. untuk RS Umum. 4 RS. 23 1992 2. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. 38 2007 4. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC.19. 29 2000 3. 2. PP No.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. PP No. 5. 3. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. 8 . Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. 41 2007 5. UU No. 3 Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurangkurangnya 4 (Empat) spesialis dasar 1 16 2 ~ RSU Kelas D Eselon III B 1. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC.

KTP / KSK Direktur RS FC. Sumenep. 13. 11. 16. 14. 19. 12. Jumlah TT 50 untuk RS Umum. 2. Daftar Tarif Pelayanan Medik Denah Rumah Sakit Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 1 2 3 18.9. 17. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus. 15. Ijin Mendirikan Bangunann (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurangkurangnya 2 (Dua) 4 5 6 7 8 . SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. Kepala Dinas Rekomendasi/ persetujuan Kesehatan Propinsi Jatim pelaksanaan UPL / UKL Tembusan Depkes RI ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC. 10.

8. 29 2000 3. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. 11. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. RS. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. 6.C (milik Depkes. 13. Sumenep. 2. 41 2007 5. UU No. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. 7. 5. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. UU No. 38 2007 4. Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. BUMN : TNI/Polri 1. 4. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 30 hari -1. PP No. 23 1992 2. 10. Bapak Bupati Sumenep 2. 3. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomen dasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. KTP / KSK Direktur RS FC. PP No. 12.spesialis dasar 17. 9. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. Rumah Sakit Khusus Vertikal Kelas A.B. .

29 2000 3. (milik Pemda Prop/ Kab/Kota 3. UU No. Khusus Kelas A. 41 2007 5. UU No. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. .1 2 3 14. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. Denah Rumah Sakit 16. 4. Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. PP No. Rumah Sakit 1. 4 5 6 7 8 18. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus 30 hari -- 1. PP No. 23 1992 2.B 2. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep RS. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. 6. 38 2007 4. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. 5.

Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. 14. FC. Sumenep. Jumlah TT 25 untuk RS 4 5 6 7 8 . KTP / KSK Direktur RS 12. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 1 2 3 11. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1.7. FC. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) 10. FC. FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Denah Rumah Sakit 16. Bapak Bupati Sumenep 2. SK Penunjukan Direktur 13. Struktur Organisasi RS. 9. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. FC. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18.

UU No. 19. RS. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. FC. 23 1992 2. Bapak Bupati Sumenep 2. PP No. Pemohon menyusun Study Kelas A dan B Kelayakan Pendidikan RS 2.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4. Rekomendasi/ persetujuan 4 5 6 7 8 . FC. FC. UU No. Surat Pernyataan PMA. FC. Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik 6. Akta Pendirian Yayasan 5. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. 29 2000 3. TT 50 Rumah Sakit 1. PMDN bermetrai dari Ketua Yayasan 3. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. 1 2 3 9. Sumenep. PP No. 38 2007 4. 41 2007 5.Khusus Jumlah untuk RS Umum. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 30 hari -- 1.

Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. PERMENKES RI NO. 2003 3. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. FC. FC.pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B 10.000 1.92/ MENKES/ PER/X/1993 2. PERDA Kab. Denah Rumah Sakit 16. Pendirian Apotik 1. KTP / KSK Direktur RS 12. Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinas Kesehatan 2. Foto copy Surat Ijin Kerja Apoteker/SP 2. SK Penunjukan Direktur 13. 09 Th. Berkas diterima dan dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku 3. FC. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak 1. 20. Mengadakan peninjauan ke Lokasi oleh Dinkes 5. Bupati Sumenep No. 08 Tahun 2001 . foto copy KTP dilengkapi KSK 3. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum. 14. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. Sumenep No. foto copy denah bangunan 4. Membuat rekomendasi 30 hari 350. Kep. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Rapat koordinasi dg Tim 4. Struktur Organisasi RS.

pengeluaran ijin ke dan nomor Surat Ijin Kerja Bupati 6. 3 15. 10. Ijin dikeluarkan atau fotocopy daftar terperinci ditolak alat perlengkapan apotik 1 2 7. Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang- 4 5 6 7 8 . 9. Asli dan salinan 6. 13. alamat. tgL lulus. Daftar Asisten Apoteker dan mengajukan dengan mencantumkan permohonan Nama. Foto copy HO Foto copy NPWP Foto Copy SIUP Foto Copy TDP 11.5. Asli dan salinan/fotocopy Surat Ijin Atasan bagi pemohon PNS. Akte perjanjian kerja sama APA dengan PSA 14. 8. Surat Keterangan Kades/Lurah setemSurat pernyataandari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tdk bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotik lain 12. Anggota ABRI dan pegawai instansi pemerintah lainnya.

NPWP Toko 4 5 6 7 8 .O . Surat Penugasan dan SIK Asisten Apoteker 5.SIUP . Kepmenkes RI No. 2003 3. Surat pernyataan kesediaan bekerja Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab teknis 1. Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinkes Berkas diterima dan dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku Rapat koordinasi Mengadakan peninjauan ke Lokasi oleh Dinkes Ijin dikeluarkan atau ditolak 30 hari 50. Bupati Sumenep No.H. Kep. Sumenep No. Nama dan alamat pemohon 3.undangan di bidang Obat diketahui oleh Kapolsek / SKKB 21. PERDA Kab. Kepala Desa/ lurah setempat /domisili Toko obat . Foto Copy : . Pendirian Toko Obat Berijin 1.000 1. 5. Alamat dan denah tempat usaha 2. Nama dan alamat Asisten Apoteker 4. 4. 09 Th. Foto Copy Ijazah. Akte Perjanjian kerjasama Asisten Apoteker dengan Pemilik Toko Obat 7. 1331/ Menkes/SK/X/2002 2. 08 Tahun 2001 2. 1 2 3 6.TDP . 3.SK.

STPT (Surat Ter-daftar Pengobat Tradisional) 1. Memenuhi syarat STPT diterbitkan oleh Dinkes Kab 4. FC Sertifik Ijazah Batra setempat 6. Bagi Batra Klasifikasi Supranatural 13. 6. 2003 2. Sumenep dg mengisi blanko isian 2. Kep. Past Foto 4 x 6 2 lb 8.000/BA TRA 1. Bupati Sumenep No. Srt Ket Catatan Kepolisian 9. BATRA tidak memenuhi Syarat STPT tidak terbit.Rekomendasi Departemen Agama Kab. 09 Th. FC KTP 2. Mendaftar di Dinkes Kab.Daft Alat dan Bahan yang digunakan 12. 08 Tahun 2001 1 2 3 4 5 6 7 8 . STPT diterbitkan oleh Dinkes Kab. STPT diserahkan kepada Pemohon / BATRA 30 hari 25.22.bagi Batra Klasifikasi pendekatan Agama. Biodata BATRA 3. PERDA Kab. Peninjauan lokasi BATRA 3. Rekomendasi Kejaksaan Negeri Kab. Srt Ket dr Lurah tempat praktek Batra Denah lokasi praktek 4. 1.Daft Bahan Rmn Trad yg digunakan 11. Srt Pengtr PKM 7. Srt Ket Dokter 10. Rekm dr Assosiasi/Organisasi profesi BATRA 5. Saran perbaikan 5. Sumenep No. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat.

Setelah perbaikan dan memenuhi syarat.O 4.000/IKO 1. Mendaftar di Dinkes Kab. Kecil .Kes Kabupaten. 08 . Peninjauan lokasi IRTP 30 hari 50. 4. 08 Tahun 2001 24.Fc. 09 Th.FC. FC. Memenuhi syarat izin Usaha IKOT. Rekomendasi Ijin Usaha Industri Kecil Obat Tradisional 1. Pelaksanaan penyuluhan 3. 09 Th.Mengisi 1.Srt kerjasama Pemilik IKOT dan Apoteker Penanggung Jawab .000/IRT P 1. Peninjauan lokasi IKOT oleh Dinkes Kabupaten dan Dinkes Prop.23. 2003 2. Memiliki penanggung Jawab seorang Apoteker dan melengkapi persyaratan : .Srt Ijin Atasan langsung Apth .Srt pernyataan Apoteker . Ijazah Apt .FC KTP . rekomendasi izin Usaha IKOT diterbitkan Dinkes Kab. Keterangan Status bangunan 9. Akte pendirian Badan Hukum (bila berstatus Badan Hukum. Sumenep No. Kep. Sumenep dg membawa persyaratan dan mengisi blanko isian 2. Kep. Bupati Sumenep No. bangunan IKOT 7. SIUP / TDP 3. T Sumenep No. Foto Copy NPWP 5. saran perbaikan 5. 2003 2. Sumenep dg mengisi blanko isian 2. Foto Copy KTP 2. Jatim 3. Denah Lokasi. Daftar Alat yang digunakan 8. FC. PERDA Kab. Surat Izin Kerja / SP . Foto Copt H. Bupati Sumenep No. 6. diterbitkan Rekomendasi di Din. IKOT tidak memenuhi persyaratan Rekomendasi izin Usaha IKOT tidak terbit. PERDA Kab. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah 1.FC Tanda Pendaftaran Ind. 30 hari 25. Mendaftar di Dinkes Kab.

05. Mengisi formulir Biodata 7. 32 Tahun 1996 3. Pas Foto berwarna Ukuran 4x6 2 lembar Ukuran 3x3 2 lembar 8. 09 Th. Foto Copy SIAA atau SIK 2 Apoteker lembar 4.5. Foto Copy Ijazah 2 lembar Asisten 3. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat.Tangga (PIRT) Blanko Isian 4. Bupati Sumenep No. SP diserahkan ke IRT pemohon 3 4 Untuk memperoleh surat izin Kerja yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. 6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI) 6. PP No. Sumenep Menerbitkan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA) 5 15 hari 6 50. SP diterbitkan di Dinkes Kab. 23 Tahun 1992 2. UU No. Foto Copy SK PNS atau SK PHL atau Surat Keterangan Bekerja dari APA/PSA . Saran perbaikan. IRTP tidak memenuhi Syarat SP tidak terbit. SP diterbitkan di Dinkes 7. Apabila persyaratan sudah lengkap maka Kepala Dinkes Kab. Sumenep No. Keputusan Kepala Badan POM RI No. Sumenep dengan melampirkan persyaratan-persyaratan. Kep. Foto Copy KTP 2 lembar Kerja 2. 2 7 1.000 Tahun 2001 3. PP No. 38 Tahun 2007 4. 2003 5. Memenuhi syarat. HK 00. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter 5.1640 Tahun 2003 1 25. 08 Tahun 2001 8 Surat Izin 1. dan dikuatkan Dinkes Provinsi 5. SIK yang lama dilampirkan bagi yang Memperrbaharui Izin 9. PERDA Kab.

Buku Setor PBB Untuk mendapatkan laik Hygiene Sanitasi pemohon mengajukan surat permohonan ke Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan –2. Laik Higiene 1. Perda no. Foto Copy KTP Foto Copy Sertifikat kepemilikan Tanah atau lainnya.000.Kimia : Rp 125.000. 2003 . apabila persyaratan telah dilengkapi maka diterbitkan surat laik Hygiene Sanitasi depot Air Minum isi Ulang. 31 hari Bakteriolo gi : Rp 25. 2002. Denah Lokasi 5. 9 th. Foto Copy IMB 4.26. 2.- Menkes 907/ th. 3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful