Anda di halaman 1dari 31

Lampiran : Peraturan Bupati

Sumenep
Nomor : 12 Tahun 2008
Tanggal : 19 Mei 2008

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

NO SPESIFIKASI PERSYARATAN PROSEDUR WAKTU BIAYA DASAR HUKUM INSTANSI


JENIS PELAKSAN
PRODUK A
PELAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Surat ijin 1. Fotokopi ijazah Dokter Untuk memperoleh SIP dr. 15 hari Dokter : 1. Perda Nomor 09 DINAS
Praktek 2. Surat keterangan dan drg. Yang 100.000 Tahun 2003 KESEHATA
dokter/dokter berbadan Sehat dari bersangkutan harus Dokter 2. UU No. 29 Tahun N
gigi/dokter Dokter mengajukan permohonan spesialis : 2004
spesialis 3. Fotokopi surat tanda kepada Kepala Dinas 200.000 3. Permenkes RI
registrasi dokter atau Kesehatan Kab. Sumenep No. 512/
surat tanda registrasi dengan melampirkan Menkes/Per/IV/2007
dokter gigi yang di persyaratan2 ; Apabila tentang Izin Praktek
terbitkan dan dilegalisir persyaratan telah lengkap dan Pelaksanaan
asli oleh Konsil maka diterbitkan Surat Praktek Kedokteran
Kedokteran Indonesia Ijin Praktek ( SIP ) 4. Keputusan
yang masih berlaku Dokter/dokter gigi/ dokter Bupati Sumenep
4. Surat pernyataan spesialis maksimal 3 Nomor 08 Tahun
mempunyai tempat (tiga ) tempat ijin praktek 2001
praktik atau Surat sesuai dengan
keterangan dari sarana permohonannya.
Pelayanan kesehatan
sebagai tempat
praktiknya.
5. Surat Rekomendasi dari
Organisasi Profesi, sesuai
tempat praktik.
6. Pas foto berwarna ukuran
4x6 sebanyak 3 (tiga)
lembar dan 3x4 sebanyak
2 (dua) lembar.

1 2 3 4 5 6 7 8
2. Surat ijin 1. Foto Copy KTP 1 Untuk memperoleh SIP 15 hari 50.000 1. Perda Nomor 09
Praktek bidan lembar Bidan Yang bersangkutan Tahun 2003
(SIPB) 2. Foto Copy Ijazah Bidan harus mengajukan 2. UU No. 29 Tahun
1 lbr permohonan kepada 2004
3. Foto Copy SIB yang Kepala Dinas Kesehatan 3. Permenkes RI No.
masih berlaku 1 lembar Kab. Sumenep dengan 900/
4. Surat persetujuan melampirkan Menkes/SK/VII/2002
atasan bila pelaksanaan persyaratan2 ; Apabila tentang Registrasi
masa bakti atau sebagai persyaratan telah lengkap dan Praktek Bidan
PNS atau Peg. pada sarana maka Kepala Dinas 4. Keputusan Bupati
kesehatan lain Kabupaten Sumenep Sumenep Nomor 08
5. Surat Keterangan menerbitkan Surat Ijin Tahun 2001
berbadan sehat dari dokter Praktek Bidan ( SIPB )
6. Rekomendasi dari
organisasi profesi ( IBI )
7. Mendapat surat
persetujuan kepala
Puskesmas di Wilayah
tempat praktek
8. Foto Copy SK. PNS atau
SK PTT
9. Pas Foto berwarna uk.
4x6 sebanyak 2 lembar
10.SIB yang lama dilampirkan
bagi yang memperbarui ijin.

3. Surat Ijin 1. Foto Copy KTP 1 Untuk memperoleh SIK 15 hari 30.000 1. Perda Nomor 09
Kerja (SIK) lembar Perawat Yang Tahun 2003
Perawat 2. FC. Surat Ijin Perawat bersangkutan harus 2. UU No. 29 Tahun
(SIP) menga-jukan permohonan 2004
3. FC.Ijazah Keperawatan kepada Kepala Dinas 3. Permenkes RI No.
berlaku 1 lembar Kesehatan Kab. Sumenep 900/
4. Surat Keterangan dengan persyaratan yang Menkes/SK/VII/2002
berbadan sehat dari dokter telah ditentukan ; Apabila tentang Registrasi
5. Rekomendasi dari syaratan telah lengkap dan Praktek Bidan
organisasi profesi ( PPNI ) maka Kepala Dinas 4. Keputusan Bupati
Kabupaten Sumenep Sumenep Nomor 08
menerbitkan Surat Iju Tahun 2001
Kerja ( SIK ) Perawat atau
sesuai dengan
permohonannya.

1 2 3 4 5 6 7 8

6. Surat Keterangan dari


Pimpinan sarana pelayanan
kesehatan yang
menyatakan tanggal mulai
bekerja.
7. Foto Copy SK. PNS atau
SK PTT
8. Mendapat persetujuan
tertios dari atasannya
( bagi yang bekerja )
9. Pas Foto berwarna uk.
4x6 sebanyak 2 lembar
10.SIK yang lama dilampirkan
bagi yang memperbarui ijin.

4. Surat Ijin 1. Foto Copy KTP 1 lembar Untuk memperoleh SIPP 15 hari 30.000 1. Perda Nomor 09
Praktek 2. FC.Ijazah Akademi Yang bersangkutan harus Tahun 2003
Perawat keperawatan (S.1 mengajukan permohonan 2. Kepmenkes RI No.
(SIPP) Keparawatan) kepada Kepala Dinas 123/ Menkes
3. FC. Surat Ijin Perawat Kesehatan Kab. Sumenep 3. Keputusan Bupati
(SIP) dengan persyaratan yang Sumenep Nomor 08
4. Surat Keterangan telah ditentukan ; Apabila Tahun 2001
berbadan sehat dari syaratan telah lengkap
dokter maka Kepala Dinas
5. Surat Pengalaman kerja Kabupaten Sumenep
minimal 3 tahun menerbitkan Surat Ijin
6. Rekomendasi dari Praktek Perawat (SIPP)
organisasi profesi ( PPNI ) atau sesuai dengan
7. Mendapat persetujuan permohonannya.
tertulis dari atasannya
( bagi yg kerja)
8. Foto Copy SK. PNS atau
SK PTT
9. Mendapat persetujuan
kepala Puskesmas
diwilayah tempat
praktek.
10. Pas Foto berwarna uk.
4x6 sebanyak 2 lembar
11. SIPP yang lama
dilampirkan bagi yang
memperbarui ijin

1 2 3 4 5 6 7 8

5. Surat ijin 1. Foto Copy KTP 1 lembar Perawat Gigi mengajukan 15 hari 30.000 1. Perda Nomor 09
Kerja (SIK) 2. Foto Copy Ijazah permohonan ke pada Tahun 2003
Perawat Gigi Pendidikan Perawat Gigi Kepala Dinas Kesehatan 2. Kepmenkes RI No.
3. Foto Copy SIPG yang Kabupaten Sumenep 1392/
masih berlaku dengan melampirkan Menkes/SK/XII/2001
4. Surat Keterangan sehat persyaratan yang telah 3. Keputusan Bupati
dari dokter ditentukan, apabila Sumenep Nomor 08
5. Surat Keterangan dari memenuhi persyaratan Tahun 2001
Pimpinan sarana maka Kepala Dinas
pelayanan kesehatan Kabupaten Sumenep
yang menyatakan tanggal menerbitkan Sertifikat
mulai bekerja. Surat Ijin Kerja (SIK)
6. Rekomendasi dari Perawat Gigi
organisasi Profesi
7. Foto Copy SK PNS atau
PTT dan SK Kontrak utk
PHL
9. SIP yang lama
dilampirkan bagi yang
memperbarui ijin

6. Surat ijin 1. Foto Copy KTP 1 lembar Untuk memperoleh Surat 15 hari 60.000 1. Perda Nomor 09
Praktek Fisio 2. Foto Copy Ijazah Ijin Praktek Fisioterapis Tahun 2003
terapis (SIPF) Pendidikan Fisiotherapis ( SIPF ) yang 2. Kepmenkes RI No.
yang diakui Pemerintah bersangkutan 1392/
3. Foto Copy SIPF yang mengajukan permohonan Menkes/SK/XI/2001
masih berlaku kepada Kepala Dinas 3. Keputusan Bupati
4. Surat Keterangan sehat Kesehatan Kabupaten Sumenep Nomor 08
dari dokter Sumenep dengan cara Tahun 2001
5. Surat Keterangan dari melampirkan persyaratan
Pimpinan sarana pelayanan yang telah ditentukan
kesehatan yang untuk diperiksa
menyatakan tanggal mulai persyaratannya, apabila
bekerja. memenuhi persyaratan
6. Rekomendasi dari maka Kepala Dinas
organisasi Profesi (IFI) Kabupaten Sumenep
7. Foto Copy SK PNS atau menerbitkan Sertifikat
PTT Surat Ijin Praktek
Fisiotherapis (SIPF)

1 2 3 4 5 6 7 8
4.
8. Mendapat persetujuan
tertulis dari atasannya
(Bagi yang bekerja)
9. Mendapat Surat
Persetujuan Kepala
Puskesmas di Wil. tempat
praktek

7. Surat ijin 1. Foto Copy Ijazah Untuk memperoleh Surat 15 hari 30.000 1. Perda Nomor 09
Kerja (SIK) Pendidikan Refraksionis Ijin Kerja (SIK) yang Tahun 2003
Refraksionis Optision 1 lbr. bersangkutan mengajukan 2. Kepmenkes RI No.
Optisien 2. Foto Copy SIRO yang permohonan kepada 554/
masih berlaku 1 lembar. Kepala Dinas Kesehatan Menkes/SK/XI/2002
3. Surat Keterangan sehat Kabupaten Sumenep 3. Keputusan Bupati
dari dokter dengan cara sbb : Sumenep Nomor 08
4. Surat Keterangan dari melampirkan persyaratan Tahun 2001
Pimpinan sarana pelayanan yang telah ditentukan
kesehatan yang untuk diperiksa
menyatakan tanggal mulai persyaratannya, apabila
bekerja.sebagai memenuhi persyaratan
Refraksionis maka Kepala Dinas
5. Pas Foto Uk. 4x6 = 2 Kabupaten Sumenep
lembar menerbitkan Sertifikat
Surat Ijin Kerja (SIK)
Refraksionis Optisien

8. Surat ijin 1. Foto Copy KTP / KSK Untuk memperoleh Surat 15 hari 100.000 1. Perda Nomor 09
Penye- pemohon / yang Ijin Penyelenggaraan Tahun 2003
lenggaraan bersangkutan 1 (satu) Optical ( SIPO ) yang 2. Keputusan Bupati
Optical (SIPO) lembar bersangkutan Sumenep Nomor 08
2. FC. Surat ijin usaha membuat/mengajukan Tahun 2001
Perdagangan ( SIUP ) atau permohonan kepada
TDP dari Pemerintah Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kabupaten Sumenep
3. FC. Akte Pendirian dengan melampirkan
Perusahaan yang disahkan persyaratan yang telah
Notaris setempat, Jika ditentukan untuk
pemohon atau nama usaha penelitian berkas,
dagang /PT/CV. pemeriksaan setempat
dengan surat tugas Kepala
Dinas Kesehatan

1 2 3 4 5 6 7 8

4. Foto Copy KTP / KSK Surat Kabupaten Sumenep,


Keterangan Penduduk membuat Berita acara
sementara Penanggung pemeriksaan, bila telah
Jawab memenuhi syarat,
5. Surat Penujukan diterbitikan Surat Ijin
Penanggung jawab dan Penyelenggaraan Optical
Pemilik Perusahaan (SIPO)
6. Surat Pernyataan yang
ditanda tangani oleh calon
penanggung jawab optical
yang akan Didirikan, yang
menyatakan bahwa
bersedia menjadi
penanggung jawab
bermaterai Rp. 6000,-
7. Surat Keterangan Sehat
jasmani dan rohani dari
dokter Pemerintah
8 Denah Gedung / ruang
yang akan digunakan
sebagai Penyelenggaraan
optical
9. Daftar kelengkapan
optical yg akan dipakai
10. Foto Copy SIK yang masih
Berlaku
11. Pas foto 3x4 = 2 lembar
bagi penanggung
jawab/pemilik

9. Balai 1. FC. Akte Pendirian Ketua Yayasan / CV / PT 30 hari 100.000 1. Perda Nomor 09
Pengobatan Pemohon (berbadan mengajukan permohonan Tahun 2003
BKIA hukum) bagi pemohon kepada Bapak Bupati 2. Kepmenkes RI No.
perorangan; daftar Riwayat Sumenep utk 920/
pekerjaan pemimpin mendapatkan Persetujuan Menkes/Per/IX/1986
sarana kesehatan yg Pendirian Balai 3. Keputusan Bupati
dimaksud dan disahkan Pengobatan / Balai Sumenep Nomor 08
oleh instansi yang Kesejahteraan Ibu dan Tahun 2001
berwenang Anak. Apabila disetujui
Ketua Yayasan /CV/PT
Mengajukan permohonan
untuk ijin

1 2 3 4 5 6 7 8

2. Izin gangguan (HO) Penyelenggaraan Balai


Pemerintah Kab.Sumenep Pengobatan / Balai
3. Izin mendirikan bangunan Kesejahteraan Ibu dan
beserta gambar denah Anak Kepada Kepala Dinas
bangunan dan ukurannya. Kesehatan Kabupaten
4. FC. Hak guna Sumenep dengan
pakai/kepemili kan persayaratan2 yang telah
bangunan ditentukan kemudian
5. Peta lokasi BP/Poli Klinik.RB diadakan peninjauan
dengan pelayanan medik lapangan untuk
sejenis pembuatan Berita Acara
6. Pernyataan dokter pemeriksaan setempat
penanggung jawab dengan surat tugas dari
7. SP/SIP/Ijazah dokter kepala Dinas Kesehatan
8. Pernyataan Paramedis Kabupaten Sumenep
9. SP/SIP Ijazah Paramedis sebagai dasar penerbitan
10. Daftar ketenagaan Rekomendasi dari
yang tersedia Kadinkes. Kab. Sumenep.
11. Struktur Organisasi Bapak Setda kab.
pelayanan kesehatan yang Sumenep atas nama
termasuk dalam Bupati Kabupaten
pembagian tugas dan Sumenep menerbitkan
fungsi pelayanan Surat Ijin Penyelenggaraan
12. Daftar peralatan yang Balai Pengobatan (BP) atau
tersedia sesuai standar Balai Kesejahteraan Ibu
13. Daftar tarif dan Anak ( BKIA ) atas
dasar Rekomendasi Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep

10. Rumah 1. FC. Akte Pendirian Pemohon Ketua Yayasan / CV / PT 30 hari 100.000 1. Perda Nomor 09
Bersalin (RB ) (berbadan hukum) bagi mengajukan permohonan Tahun 2003
pemohon perorangan; kepada Bapak Bupati 2. Kepmenkes RI No.
daftar Riwayat pekerjaan Sumenep utk 920/
pemimpin sarana kesehatan mendapatkan Persetujuan Menkes/Per/IX/1986
yg dimaksud dan disahkan Pendirian Rumah Bersalin ( 3. Keputusan Bupati
oleh instansi yang RB ) ; Apabila disetujui Sumenep Nomor 08
berwenang Ketua Yayasan/CV/PT Tahun 2001
2. Izin gangguan (HO) Mengajukan permohonan
Pemerintah Kab.Sumenep untuk ijin Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan
Rumah Bersalin ( RB )
kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten
Sumenep
1 2 3 4 5 6 7 8

3. Izin mendirikan bangunan dengan persayaratan2


beserta gambar denah yang telah ditentukan
bangunan dan ukurannya. kemudian diadakan
4. FC. Hak guna peninjauan lapangan untuk
pakai/kepemili kan pembuatan Berita Acara
bangunan pemeriksaan setempat
5. Peta lokasi BP/Poli Klinik.RB dengan surat tugas dari
dengan pelayanan medik kepala Dinas Kesehatan
sejenis Kabupaten Sumenep
6. Pernyataan dokter sebagai dasar penerbitan
penanggung jawab Rekomendasi dari
7. SP/SIP/Ijazah dokter Kadinkes. Kab. Sumenep.
8. Pernyataan Paramedis Bapak Setdakab. Sumenep
9. SP/SIP Ijazah Paramedis atas nama Bupati
10. Daftar ketenagaan Kabupaten Sumenep
yang tersedia menerbitkan Surat Ijin
11. Struktur Organisasi Penyelenggaraan Rumah
pelayanan kesehatan yang Bersalin (RB) atas dasar
termasuk dalam Rekomendasi Kepala Dinas
pembagian tugas dan Kesehatan Kabupaten
fungsi pelayanan Sumenep.
12. Daftar peralatan yang
tersedia sesuai standar
13. Daftar tariff

11. Praktek 1. FC. Akte Pendirian Ketua Yayasan/CV/PT 30 hari 200.000 1. Perda Nomor 09
Berkelom-pok Pemohon (berbadan mengajukan permohonan Tahun 2003
Dokter hukum) bagi pemohon kepada Bapak Bupati 2. Kep. Dirjen
Spesia-lis perorangan; daftar Riwayat Sumenep utk Pelayanan Medik
pekerjaan pemimpin mendapatkan Persetujuan Depkes RI No. HK.
sarana kesehatan yg Penyelenggaraan Praktek 00.06.4.5.5797
dimaksud dan disahkan Berkelompok Dokter 3. Keputusan Bupati
oleh instansi yang Spesialis ; Apabila disetujui Sumenep Nomor 08
berwenang Ketua Yayasan /CV/PT Tahun 2001
2. Izin gangguan (HO) Mengajukan permohonan
Pemerintah Kab.Sumenep untuk ijin Penyelengga-
raan Praktek Berkelompok
Dokter Spesialis kepada
Kepala Dinas Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8

3. Izin mendirikan bangunan Kabupaten Sumenep


beserta gambar denah dengan persyaratan-
bangunan dan ukurannya. persayaratan yang telah
4. FC. Hak guna ditentukan kemudian
pakai/kepemilikan diadakan peninjauan
bangunan lapangan untuk
5. UKL / UPL pembuatan Berita Acara
6. Pernyataan dokter pemeriksaan setempat
penanggung jawab untuk dengan surat tugas dari
tunduk serta patuh pada kepala Dinas Kesehatan
UU.yg.berlaku Kabupaten Sumenep
7. SP/SIP/Ijazah dokter sebagai dasar penerbitan
8. Daftar ketenagaan yang Rekomendasi dari
tersedia Kadinkes. Kab. Sumenep.
9. Daftar Peralatan tersedia Ijin Penyelenggaraan oleh
10. Struktur Organisasi Dinas Kesehatan Propinsi
Jawa Timur.

12. Laboratorium 1. FC. Akte Pendirian Ketua Yayasan/CV/PT 30 hari 100.000 1. Perda Nomor 09
Keseha Pemohon (berbadan mengajukan permohonan Tahun 2003
tan Swasta hukum) bagi pemohon kepada Bapak Bupati 2. Kepmenkes RI No.
perorangan; daftar Riwayat Sumenep utk 04/Menkes/SK/I/200
pekerjaan pemimpin mendapatkan Persetujuan 2
sarana kesehatan yg Pendirian Laboratorium 3. Keputusan Bupati
dimaksud dan disahkan Kesehatan Swasta Rapat Sumenep Nomor 08
oleh instansi yang Koordinasi Tim. Apabila Tahun 2001
berwenang disetujui Ketua
2. Izin gangguan (HO) Yayasan/PT/CV.
Pemerintah Kab.Sumenep Mengajukan permohonan
3. Izin mendirikan bangunan untuk ijin
beserta gambar denah penyelenggaraan Labkes
bangunan dan ukurannya. Swasta kepada kepala
4. FC. Hak guna Dinas Kesehatan
pakai/kepemilikan Kabupaten Sumenep
bangunan dengan persyaratanyang
5. Memiliki telah ditentukan kemudian
Peralatan,Ketenagaan dan diadakan peninjauan
kemampuan sesuai lapangan untuk
standart pembuatan Berita Acara
6. Pernyataan dokter pemeriksaan setempat
penanggung jawab dengan surat tugas dari
kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep
sebagai dasar penerbitan
Surat Ijin

1 2 3 4 5 6 7 8

7. SP/SIP/Ijazah Medis / Penyelenggaraan


Paramedis, Analis Medik, Laboratorium Kesehatan
Akademi Analis Medik, Swasta .
Dr.Spesialis Pathologi
Klinik.
8. Daftar ketenagaan yang
tersedia memenuhi syarat.
9. Struktur Organisasi
pelayanan lab. kesehatan
10. UKL / UPL
11. Bagi PNS harus
mendapat persetujuan dari
atasan langsungnya.
13. Rumah Sakit 1. Pemohon menyusun Study Ketua Yayasan/CV/PT 30 hari 200.000 1. Perda Nomor 09
Swasta Kelayakan mengajukan permohonan Tahun 2003
( Khusus , 2. Surat Pernyataan bermetrai kepada Bapak Bupati 2. Kepmenkes RI No.
umum ) dari Ketua Yayasan Sumenep untuk 920/Per/IX/1986
3. Rekomendasi dari mendapatkan Persetujuan 3. Keputusan Bupati
Pengurus PERSI Cabang Pendirian Rumah Sakit Sumenep Nomor 08
Jawa Timur Swasta / RS. Swasta. Tahun 2001
4. FC. Akta Pendirian Yayasan Rapat koordinasi Tim
5. Foto Copy Sertifikat Tanah disetujui / ditolak. Bila
hak milik disetujui dikeluarkan ijin
6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati prinsi Bupati . Ketuan
Sumenep Yayasan mengajukan
7. FC. Rekomendasi dari permohonan Rekomendasi
Kepala Dinas Kesehatan ijin penyelenggaraan RS.
Kabupaten Sumenep Swasta kepada Kepala
8. FC. Ijin Klarifikasi Dinas Kesehatan
penggunaan tanah dari Kabupaten Sumenep
Kantor Pertanahan Kab. dengan persayaratan2
Sumenep. yang telah ditentukan
kemudian diadakan
peninjauan lapangan untuk
pembuatan Berita Acara
pemeriksaan setempat
dengan surat tugas dari
kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumenep
sebagai dasar penerbitan
Rekomendasi dari
Kadinkes. Kab.
Sumenep. Ketua
Yayasan

1 2 3 4 5 6 7 8
9. Rekomendasi/ persetujuan mengajukan ijin
pelaksanaan UPL / UKL Penyelenggaraan RS. Pada
(Amdal pada RS Tipe A dan 1. Bapak Bupati Sumenep
B) 2. Dinkes Propinsi Jatim
10. FC. Ijin Mendirikan atas dasar ijin prinsip
Bangunan (IMB) dari Bupati Bupati dan Rekomendasi
gangguan (HO) ijin Penyelenggaraan dari
11. FC. KTP / KSK Direktur Dinkes Kabupaten
RS Kesehatan Kabupaten
12. FC. SK Penunjukan Sumenep. Dinkes Propinsi
Direktur Jatim mengadakan
13. Struktur Organisasi RS. peninjauan
14. Daftar Tarif Pelayanan lapangan,persyaratan
Medik lengkap, ijin sementara
15. Denah Rumah Sakit ( Uji Coba ) dalam waktu
16. Daftar nama Karyawan satu tahun. dalam jangka
dan foto copy ijazah uji coba tetap memenuhi
tenaga Medis dan persyaratan, maka ijin
Paramedis tetap penyelenggaraan RS
17. Foto Copy Surat Ijin oleh Dinkes Propinsi
Tenaga Medis
18. Jumlah TT 25 untuk RS
Khusus Jumlah TT 50 untuk
RS Umum.

14. Rumah Sakit 1. Pemohon menyusun Study RS.Pemerintah yg belum 30 hari -- 1. UU No. 23 Tahun
Pemerintah Kelayakan punya izin mengajukan 1992
~ RSU Kelas 2. Surat Pernyataan permohonan kepada 2. UU No. 29 Tahun
B (Non bermetrai dari Ketua Bapak Bupati Sumenep 2000
Pendidikan) Yayasan Tembusan Kepala Dinas 3. PP No. 38 Tahun
Eselon II B 3. Rekomendasi dari Kesehatan Kab. Sumenep 2007
Pengurus PERSI Cabang untuk mendapatkan 4. PP No. 41 Tahun
Jawa Timur Persetujuan Pendirian dan 2007
4. FC. Akta Pendirian Yayasan ijin mendirikan Rumah
5. Foto Copy Sertifikat Tanah Sakit umum sesuai Klas
hak milik RSU dan Eselon Rapat
6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Koordinasi Tim di setujui
Sumenep dikeluarkan Izin Prinsip
7. FC. Rekomendasi dari Bupati Pimpinan RSU
Kepala Dinas Kesehatan mengajukan permohonan
Kabupaten Sumenep Rekomendasi Izin
penyelenggaraan sesuai
klas dan eslon Kepada :
1. Bapak Bupati
Sumenep
2. Kepala Dinas
Kesehatan Propinsi Jatim
tembusan Depkes RI

1 2 3 4 5 6 7 8

8. FC. Ijin Klarifikasi


penggunaan tanah dari
Kantor Pertanahan Kab.
Sumenep.
9. Rekomendasi/ persetujuan
pelaksanaan UPL / UKL
(Amdal pada RS Tipe A dan
B)
10. FC. Ijin Mendirikan
Bangunan (IMB) dari
Bupati gangguan (HO)
11. FC. KTP / KSK Direktur
RS
12. FC. SK Penunjukan
Direktur
13. Struktur Organisasi RS.
14. Daftar Tarif Pelayanan
Medik
15. Denah Rumah Sakit
16. Daftar nama Karyawan
dan foto copy ijazah
tenaga Medis dan
Paramedis
17. Foto Copy Surat Ijin
Tenaga Medis
18. Jumlah TT 25 untuk RS
Khusus. Jumlah TT 50
untuk RS Umum.
19. Mempunyai fasilitas
kemampuan pelayanan
medis sekurang-kurangnya
11 ( sebelas) spesialistik
dan sub spesialistik
terbatas

15. ~ RSU Kelas 1. Pemohon menyusun Study RS.Pemerintah yg belum 30 hari -- 1. UU No. 23 Tahun
C Kelayakan punya izin mengajukan 1992
Eselon III A 2. Surat Pernyataan permohonan kepada 2. UU No. 29 Tahun
bermetrai dari Ketua Bapak Bupati Sumenep 2000
Yayasan Tembusan Kepala Dinas 3. PP No. 38 Tahun
3. Rekomendasi dari Kesehatan Kab. Sumenep 2007
Pengurus PERSI Cabang untuk mendapatkan 4. PP No. 41 Tahun
Jawa Timur Persetujuan Pendirian dan 2007
ijin mendirikan Rumah 5. Permendagri No.
Sakit umum sesuai 57/2007

1 2 3 4 5 6 7 8
4. FC. Akta Pendirian Klas RSU dan Eselon Rapat
Yayasan Koordinasi Tim di setujui
5. Foto Copy Sertifikat Tanah dikeluarkan Izin Prinsip
hak milik Bupati Pimpinan RSU
6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati mengajukan permohonan
Sumenep Rekomendasi Izin
7. FC. Rekomendasi dari penyelenggaraan sesuai
Kepala Dinas Kesehatan klas dan eslon Kepada :
Kabupaten Sumenep 1. Bapak Bupati
8. FC. Ijin Klarifikasi Sumenep
penggunaan tanah dari 2. Kepala Dinas
Kantor Pertanahan Kab. Kesehatan Propinsi Jatim
Sumenep. tembusan Depkes RI
9. Rekomendasi/ persetujuan
pelaksanaan UPL / UKL
( Amdal pada RS Tipe A
dan B )
10. FC. Ijin Mendirikan
Bangunan (IMB) dari
Bupati gangguan (HO)
11. FC. KTP / KSK Direktur RS
12. FC. SK Penunjukan
Direktur
13. Struktur Organisasi RS.
14. Daftar Tarif Pelayanan
Medik
15. Denah Rumah Sakit
16. Daftar nama Karyawan
dan foto copy ijazah
tenaga Medis dan
Paramedis
17. Foto Copy Surat Ijin
Tenaga Medis
18. Jumlah TT 25 untuk RS
Khusus Jumlah TT 50
untuk RS Umum.
19. Mempunyai fasilitas
kemampuan pelayanan
medis sekurang-
kurangnya 4 (Empat)
spesialis dasar

1 2 3 4 5 6 7 8

16 ~ RSU Kelas 1. Pemohon menyusun RS.Pemerintah yg belum 30 hari -- 1. UU No. 23 Tahun


D Study Kelayakan punya izin mengajukan 1992
Eselon III B 2. Surat Pernyataan permohonan kepada 2. UU No. 29 Tahun
bermetrai dari Ketua Bapak Bupati Sumenep 2000
Yayasan Tembusan Kepala Dinas 3. PP No. 38 Tahun
3. Rekomendasi dari Kesehatan Kab. Sumenep 2007
Pengurus PERSI Cabang untuk mendapatkan 4. PP No. 41 Tahun
Jawa Timur Persetujuan Pendirian dan 2007
4. FC. Akta Pendirian ijin mendirikan Rumah 5. Permendagri No.
Yayasan Sakit umum sesuai Klas 57/2007
5. Foto Copy Sertifikat Tanah RSU dan Eselon Rapat
hak milik Koordinasi Tim di setujui
6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati dikeluarkan Izin Prinsip
Sumenep Bupati Pimpinan RSU
7. FC. Rekomendasi dari mengajukan permohonan
Kepala Dinas Kesehatan Rekomendasi Izin
Kabupaten Sumenep penyelenggaraan sesuai
8. FC. Ijin Klarifikasi klas dan eslon Kepada :
penggunaan tanah dari 1. Bapak Bupati
Kantor Pertanahan Kab. Sumenep
Sumenep. 2. Kepala Dinas
9. Rekomendasi/ persetujuan Kesehatan Propinsi Jatim
pelaksanaan UPL / UKL Tembusan Depkes RI
( Amdal pada RS Tipe A
dan B )
10. FC. Ijin Mendirikan
Bangunann (IMB) dari
Bupati gangguan (HO)
11. FC. KTP / KSK Direktur RS
12. FC. SK Penunjukan
Direktur
13. Struktur Organisasi RS.
14. Daftar Tarif Pelayanan
Medik
15. Denah Rumah Sakit
16. Daftar nama Karyawan
dan foto copy ijazah
tenaga Medis dan
Paramedis
17. Foto Copy Surat Ijin
Tenaga Medis

1 2 3 4 5 6 7 8

18. Jumlah TT 25 untuk RS


Khusus. Jumlah TT 50
untuk RS Umum.
19. Mempunyai fasilitas
kemampuan pelayanan
medis sekurang-
kurangnya 2 (Dua)
spesialis dasar

17. Rumah Sakit 1. Pemohon menyusun RS.Khusus yg belum punya 30 hari -- 1. UU No. 23 Tahun
Khusus Study Kelayakan izin mengajukan 1992
Vertikal Kelas 2. Surat Pernyataan permohonan kepada 2. UU No. 29 Tahun
A,B,C (milik bermetrai dari Ketua Bapak Bupati Sumenep 2000
Depkes, Yayasan Tembusan Kepala Dinas 3. PP No. 38 Tahun
BUMN : 3. Rekomendasi dari Kesehatan Kab. Sumenep 2007
TNI/Polri Pengurus PERSI Cabang untuk mendapatkan 4. PP No. 41 Tahun
Jawa Timur Persetujuan Pendirian dan 2007
4. FC. Akta Pendirian ijin mendirikan Rumah 5. Permendagri No.
Yayasan Sakit umum sesuai RS 57/2007
5. Foto Copy Sertifikat Tanah Khusus Rapat Koordinasi
hak milik Tim di setujui dikeluarkan
6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Izin Prinsip Bupati
Sumenep Pimpinan RS Khusus
7. FC. Rekomendasi dari mengajukan permohonan
Kepala Dinas Kesehatan Rekomen dasi Izin
Kabupaten Sumenep penyelenggaraan sesuai
8. FC. Ijin Klarifikasi klas dan eslon Kepada :
penggunaan tanah dari 1. Bapak Bupati
Kantor Pertanahan Kab. Sumenep
Sumenep. 2. Kepala Dinas
9. Rekomendasi/ persetujuan Kesehatan Propinsi Jatim
pelaksanaan UPL / UKL Tembusan Depkes RI
( Amdal pada RS Tipe A
dan B )
10. FC. Ijin Mendirikan
Bangunan (IMB) dari
Bupati gangguan (HO)
11. FC. KTP / KSK Direktur RS
12. FC. SK Penunjukan
Direktur
13. Struktur Organisasi RS.
1 2 3 4 5 6 7 8

14. Daftar Tarif Pelayanan


Medik
15. Denah Rumah Sakit
16. Daftar nama Karyawan
dan foto copy ijazah
tenaga Medis dan
Paramedis
17. Foto Copy Surat Ijin
Tenaga Medis
18. Jumlah TT 25 untuk RS
Khusus Jumlah TT 50
untuk RS Umum.

18. Rumah Sakit 1. Pemohon menyusun RS.Khusus yg belum punya 30 hari -- 1. UU No. 23 Tahun
Khusus Study Kelayakan izin mengajukan 1992
Kelas A,B 2. Surat Pernyataan permohonan kepada 2. UU No. 29 Tahun
(milik Pemda bermetrai dari Ketua Bapak Bupati Sumenep 2000
Prop/ Yayasan Tembusan Kepala Dinas 3. PP No. 38 Tahun
Kab/Kota 3. Rekomendasi dari Kesehatan Kab. Sumenep 2007
Pengurus PERSI Cabang untuk mendapatkan 4. PP No. 41 Tahun
Jawa Timur Persetujuan Pendirian dan 2007
4. FC. Akta Pendirian ijin mendirikan Rumah 5. Permendagri No.
Yayasan Sakit umum sesuai RS 57/2007
5. Foto Copy Sertifikat Tanah Khusus Rapat Koordinasi
Hak milik Tim di setujui dikeluarkan
6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Izin Prinsip Bupati
Sumenep Pimpinan RS Khusus
7. FC. Rekomendasi dari mengajukan permohonan
Kepala Dinas Kesehatan Rekomendasi Izin
Kabupaten Sumenep penyelenggaraan sesuai
8. FC. Ijin Klarifikasi klas dan eslon Kepada :
penggunaan tanah dari 1. Bapak Bupati
Kantor Pertanahan Kab. Sumenep
Sumenep. 2. Kepala Dinas
9. Rekomendasi/ persetujuan Kesehatan Propinsi Jatim
pelaksanaan UPL / UKL Tembusan Depkes RI
( Amdal pada RS Tipe A
dan B )
10. FC. Ijin Mendirikan
Bangunan (IMB) dari
Bupati gangguan (HO)

1 2 3 4 5 6 7 8

11. FC. KTP / KSK Direktur RS


12. FC. SK Penunjukan
Direktur
13. Struktur Organisasi RS.
14. Daftar Tarif Pelayanan
Medik
15. Denah Rumah Sakit
16. Daftar nama Karyawan
dan foto copy ijazah
tenaga Medis dan
Paramedis
17. Foto Copy Surat Ijin
Tenaga Medis
18. Jumlah TT 25 untuk RS
Khusus Jumlah TT 50
untuk RS Umum.

19. Rumah Sakit 1. Pemohon menyusun Study RS.Khusus yg belum punya 30 hari -- 1. UU No. 23 Tahun
Kelas A dan B Kelayakan izin mengajukan 1992
Pendidikan RS 2. Surat Pernyataan permohonan kepada 2. UU No. 29 Tahun
PMA, PMDN bermetrai dari Ketua Bapak Bupati Sumenep 2000
Yayasan Tembusan Kepala Dinas 3. PP No. 38 Tahun
3. Rekomendasi dari Kesehatan Kab. Sumenep 2007
Pengurus PERSI Cabang untuk mendapatkan 4. PP No. 41 Tahun
Jawa Timur Persetujuan Pendirian dan 2007
4. FC. Akta Pendirian Yayasan ijin mendirikan Rumah 5. Permendagri No.
5. Foto Copy Sertifikat Tanah Sakit umum sesuai RS 57/2007
Hak milik Khusus Rapat Koordinasi
6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Tim di setujui dikeluarkan
Sumenep Izin Prinsip Bupati
7. FC. Rekomendasi dari Pimpinan RS Khusus
Kepala Dinas Kesehatan mengajukan permohonan
Kabupaten Sumenep Rekomendasi Izin
8. FC. Ijin Klarifikasi penyelenggaraan sesuai
penggunaan tanah dari klas dan eslon
Kantor Pertanahan Kab. Kepada :
Sumenep. 1. Bapak Bupati
Sumenep
2. Kepala Dinas
Kesehatan Propinsi Jatim
Tembusan Depkes RI

1 2 3 4 5 6 7 8

9. Rekomendasi/ persetujuan
pelaksanaan UPL / UKL
( Amdal pada RS Tipe A
dan B
10. FC. Ijin Mendirikan
Bangunan (IMB) dari
Bupati gangguan (HO)
11. FC. KTP / KSK Direktur
RS
12. FC. SK Penunjukan
Direktur
13. Struktur Organisasi RS.
14. Daftar Tarif Pelayanan
Medik
15. Denah Rumah Sakit
16. Daftar nama Karyawan
dan foto copy ijazah
tenaga Medis dan
Paramedis
17. Foto Copy Surat Ijin
Tenaga Medis
18. Jumlah TT 25 untuk RS
Khusus Jumlah TT 50 untuk
RS Umum.

20. Pendirian 1. Foto copy Surat Ijin 1. Pemohon mengajukan 30 hari 350.000 1. PERMENKES RI
Apotik Kerja Apoteker/SP surat permohonan NO.92/ MENKES/
2. foto copy KTP kepada Dinas Kesehatan PER/X/1993
dilengkapi KSK 2. Berkas diterima dan 2. PERDA Kab.
3. foto copy denah dipelajari sesuai dengan Sumenep No. 09 Th.
bangunan ketentuan yang berlaku 2003
4. Surat yang menyatakan 3. Rapat koordinasi dg Tim 3. Kep. Bupati
status bangunan dalam 4. Mengadakan peninjauan Sumenep No. 08
bentuk akte hak ke Lokasi oleh Dinkes Tahun 2001
milik/sewa/kontrak 5. Membuat rekomendasi
5. Daftar Asisten Apoteker dan mengajukan
dengan mencantumkan permohonan
Nama, alamat, tgL lulus, pengeluaran ijin ke
dan nomor Surat Ijin Kerja Bupati
6. Asli dan salinan 6. Ijin dikeluarkan atau
fotocopy daftar terperinci ditolak
alat perlengkapan apotik

1 2 3 4 5 6 7 8
15.
7. Foto copy HO
8. Foto copy NPWP
9. Foto Copy SIUP
10. Foto Copy TDP
11. Surat Keterangan
Kades/Lurah setemSurat
pernyataandari Apoteker
Pengelola Apotik bahwa
tdk bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain
dan tidak menjadi APA di
Apotik lain
12. Asli dan
salinan/fotocopy Surat Ijin
Atasan bagi pemohon PNS,
Anggota ABRI dan pegawai
instansi pemerintah
lainnya.
13. Akte perjanjian kerja
sama APA dengan PSA
14. Surat Pernyataan PSA
tidak terlibat pelanggaran
peraturan perundang-
undangan di bidang Obat
diketahui oleh Kapolsek /
SKKB

21. Pendirian 1. Alamat dan denah tempat 1. Pemohon 30 hari 50.000 1. Kepmenkes RI No.
Toko usaha mengajukan surat 1331/
Obat Berijin 2. Nama dan alamat permohonan kepada Menkes/SK/X/2002
pemohon Dinkes 2. PERDA Kab.
3. Nama dan alamat Asisten 2. Berkas diterima dan Sumenep No. 09 Th.
Apoteker dipelajari sesuai dengan 2003
4. Foto Copy Ijazah, Surat ketentuan yang berlaku 3. Kep. Bupati
Penugasan dan SIK 3. Rapat koordinasi Sumenep No. 08
Asisten Apoteker 4. Mengadakan Tahun 2001
5. Surat pernyataan peninjauan ke Lokasi
kesediaan bekerja Asisten oleh Dinkes
Apoteker sebagai 5. Ijin dikeluarkan atau
penanggung jawab teknis ditolak

1 2 3 4 5 6 7 8

6. Akte Perjanjian kerjasama


Asisten Apoteker dengan
Pemilik Toko Obat
7. Foto Copy :
- H.O
- SK. Kepala Desa/ lurah
setempat /domisili Toko
obat
- SIUP
- TDP
- NPWP Toko
22. STPT (Surat 1. FC KTP 1. Mendaftar di Dinkes 30 hari 25.000/BA 1. PERDA Kab.
Ter-daftar 2. Biodata BATRA Kab. Sumenep dg TRA Sumenep No. 09 Th.
Pengobat 3. Srt Ket dr Lurah tempat mengisi blanko isian 2003
Tradisional) praktek Batra Denah lokasi 2. Peninjauan lokasi 2. Kep. Bupati
praktek BATRA Sumenep No. 08
4. Rekm dr 3. Memenuhi syarat STPT Tahun 2001
Assosiasi/Organisasi diterbitkan oleh Dinkes
profesi BATRA Kab
5. FC Sertifik Ijazah Batra 4. BATRA tidak memenuhi
setempat Syarat STPT tidak
6. Srt Pengtr PKM terbit, Saran perbaikan
7. Past Foto 4 x 6 2 lb 5. Setelah perbaikan dan
8. Srt Ket Catatan memenuhi syarat, STPT
Kepolisian diterbitkan oleh Dinkes
9. Srt Ket Dokter Kab.
10.Daft Bahan Rmn Trad 6. STPT diserahkan
yg digunakan kepada Pemohon /
11.Daft Alat dan Bahan BATRA
yang digunakan
12. Rekomendasi
Kejaksaan Negeri Kab.
Bagi Batra Klasifikasi
Supranatural
13.Rekomendasi
Departemen Agama
Kab.bagi Batra Klasifikasi
pendekatan Agama.

1 2 3 4 5 6 7 8
23. Rekomendasi 1. Foto Copy KTP 1. Mendaftar di Dinkes 30 hari 25.000/IKO 1. PERDA Kab.
Ijin Usaha 2. FC. SIUP / TDP Kab. Sumenep dg T Sumenep No. 09 Th.
Industri Kecil 3. Foto Copt H.O membawa persyaratan 2003
Obat Tradisi- 4. Foto Copy NPWP dan mengisi blanko isian 2. Kep. Bupati
onal 5. FC. Akte pendirian 2. Peninjauan lokasi IKOT Sumenep No. 08
Badan Hukum (bila oleh Dinkes Kabupaten Tahun 2001
berstatus Badan Hukum. dan Dinkes Prop. Jatim
6. Denah Lokasi, 3. Memenuhi syarat izin
bangunan IKOT Usaha IKOT, diterbitkan
7. Daftar Alat yang Rekomendasi di Din.Kes
digunakan Kabupaten.
8. Keterangan Status 4. IKOT tidak memenuhi
bangunan persyaratan
9. Memiliki penanggung Rekomendasi izin Usaha
Jawab seorang Apoteker IKOT tidak terbit, saran
dan melengkapi perbaikan
persyaratan : 5. Setelah perbaikan dan
- Srt pernyataan memenuhi syarat,
Apoteker rekomendasi izin Usaha
- Srt Ijin Atasan langsung IKOT diterbitkan Dinkes
Apth Kab.
- FC. Ijazah Apt
- Fc. Surat Izin Kerja / SP
- Srt kerjasama Pemilik
IKOT
dan Apoteker
Penanggung
Jawab

24. Sertifikat - FC KTP 1. Mendaftar di Dinkes 30 hari 50.000/IRT 1. PERDA Kab.


Produksi - FC Tanda Kab. Sumenep dg P Sumenep No. 09 Th.
Pangan Pendaftaran mengisi blanko isian 2003
Industri Ind. Kecil 2. Pelaksanaan penyuluhan 2. Kep. Bupati
Rumah - Mengisi 3. Peninjauan lokasi IRTP Sumenep No. 08
Tangga (PIRT) Blanko 4. Memenuhi syarat, SP Tahun 2001
Isian diterbitkan di Dinkes 3. Keputusan Kepala
Kab. dan dikuatkan Badan POM RI No.
Dinkes Provinsi HK 00.05.5.1640
5. IRTP tidak memenuhi Tahun 2003
Syarat SP tidak terbit,
Saran perbaikan.
6. Setelah perbaikan dan
memenuhi syarat, SP
diterbitkan di Dinkes
7. SP diserahkan ke IRT
pemohon

1 2 3 4 5 6 7 8

25. Surat Izin 1. Foto Copy KTP 2 lembar Untuk memperoleh surat 15 hari 50.000 1. UU No. 23 Tahun
Kerja 2. Foto Copy Ijazah 2 lembar izin Kerja yang 1992
Asisten 3. Foto Copy SIAA atau SIK 2 bersangkutan harus 2. PP No. 32 Tahun
Apoteker lembar mengajukan permohonan 1996
4. Surat Keterangan kepada Kepala Dinas 3. PP No. 38 Tahun
Berbadan Sehat dari Kesehatan Kab. Sumenep 2007
Dokter dengan melampirkan 4. PERDA Kab.
5. Rekomendasi dari persyaratan-persyaratan. Sumenep No. 09 Th.
Organisasi Profesi (PAFI) Apabila persyaratan sudah 2003
6. Mengisi formulir Biodata lengkap maka Kepala 5. Kep. Bupati
7. Pas Foto berwarna Ukuran Dinkes Kab. Sumenep Sumenep No. 08
4x6 2 lembar Ukuran 3x3 2 Menerbitkan Surat Izin Tahun 2001
lembar Kerja Asisten Apoteker
8. SIK yang lama dilampirkan (SIKAA)
bagi yang Memperrbaharui
Izin
9. Foto Copy SK PNS atau SK
PHL atau Surat Keterangan
Bekerja dari APA/PSA
26. Laik Higiene 1. Foto Copy KTP Untuk mendapatkan laik 31 hari Bakteriolo Menkes 907/ th. 2002.
2. Foto Copy Sertifikat Hygiene Sanitasi pemohon gi : Perda no. 9 th. 2003
kepemilikan Tanah atau mengajukan surat Rp
lainnya. permohonan ke Kepala 25.000,-
3. Foto Copy IMB Dinas Kesehatan
4. Denah Lokasi Kabupaten Sumenep Kimia :
5. Buku Setor PBB dengan melampirkan Rp
persyaratan –2, apabila 125.000,-
persyaratan telah
dilengkapi maka
diterbitkan surat laik
Hygiene Sanitasi depot Air
Minum isi Ulang.