Lampiran Sumenep

:

Peraturan Bupati Nomor : 12 Tahun 2008 Tanggal : 19 Mei 2008

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
NO SPESIFIKASI JENIS PRODUK PELAYANAN 2 PERSYARATAN PROSEDUR WAKTU BIAYA DASAR HUKUM INSTANSI PELAKSAN A 8

1

3

4

5

6

7

1.

Surat ijin Praktek dokter/dokter gigi/dokter spesialis

1. 2. 3.

4.

5. 6.

Fotokopi ijazah Dokter Surat keterangan berbadan Sehat dari Dokter Fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang di terbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat keterangan dari sarana Pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar. 3

Untuk memperoleh SIP dr. dan drg. Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka diterbitkan Surat Ijin Praktek ( SIP ) Dokter/dokter gigi/ dokter spesialis maksimal 3 (tiga ) tempat ijin praktek sesuai dengan permohonannya.

15 hari

Dokter : 100.000 Dokter spesialis : 200.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 512/ Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001

DINAS KESEHATA N

1

2

4

5

6

7

8

2.

Surat ijin Praktek bidan (SIPB)

1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. Foto Copy Ijazah Bidan 1 lbr 3. Foto Copy SIB yang masih berlaku 1 lembar 4. Surat persetujuan atasan bila pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Peg. pada sarana kesehatan lain 5. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter 6. Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI ) 7. Mendapat surat persetujuan kepala Puskesmas di Wilayah tempat praktek 8. Foto Copy SK. PNS atau SK PTT 9. Pas Foto berwarna uk. 4x6 sebanyak 2 lembar 10.SIB yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin. 1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. FC. Surat Ijin Perawat (SIP) 3. FC.Ijazah Keperawatan berlaku 1 lembar 4. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter

Untuk memperoleh SIP Bidan Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB )

15 hari

50.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktek Bidan 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001

3.

Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat

Untuk memperoleh SIK Perawat Yang bersangkutan harus menga-jukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan ; Apabila

15 hari

30.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi

Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . 2. Rekomendasi dari syaratan telah lengkap organisasi profesi ( PPNI ) maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Iju Kerja ( SIK ) Perawat atau sesuai dengan permohonannya.1 Keparawatan) FC. Apabila syaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep 15 hari 30. Mendapat persetujuan tertios dari atasannya ( bagi yang bekerja ) 9. Foto Copy KTP 1 lembar FC. 7. Pas Foto berwarna uk. PNS atau SK PTT 8. Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) 1. Kepmenkes RI No. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan .5. Foto Copy SK. Surat Ijin Perawat (SIP) Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter Surat Pengalaman kerja Untuk memperoleh SIPP Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. 4x6 sebanyak 2 lembar 10.000 1. 7 8 Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja.SIK yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin. 4. 4. 5. 3 4 5 6 dan Praktek Bidan 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 6. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. 3. 123/ Menkes 3.Ijazah Akademi keperawatan (S.

minimal 3 tahun Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ) 7. 10. SIPP yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin 6. 3 Foto Copy KTP 1 lembar Foto Copy Ijazah Pendidikan Perawat Gigi Foto Copy SIPG yang masih berlaku Surat Keterangan sehat dari dokter Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 2. 2 Surat ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi 1. Mendapat persetujuan kepala Puskesmas diwilayah tempat praktek. . 4x6 sebanyak 2 lembar 11. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. PNS atau SK PTT 9. 5.000 7 1. Rekomendasi dari organisasi Profesi menerbitkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) atau sesuai dengan permohonannya. 3. Kepmenkes RI No. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi 5 15 hari 6 30. 4 Perawat Gigi mengajukan permohonan ke pada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan. Pas Foto berwarna uk. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 8 6. Mendapat persetujuan tertulis dari atasannya ( bagi yg kerja) 8. 4. 1 5. 1392/ Menkes/SK/XII/2001 3. Foto Copy SK.

Kepmenkes RI No. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 9. Foto Copy SIPF yang masih berlaku 4. Foto Copy KTP 1 lembar Foto Copy Ijazah Pendidikan Fisiotherapis yang diakui Pemerintah 3. 7 8 . apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Praktek Fisiotherapis (SIPF) 15 hari 60. Foto Copy SK PNS atau PTT dan SK Kontrak utk PHL SIP yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin Untuk memperoleh Surat Ijin Praktek Fisioterapis ( SIPF ) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya.7. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IFI) 7. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 6. Foto Copy SK PNS atau PTT 1 2 8.000 1. 1392/ Menkes/SK/XI/2001 3. Surat Keterangan sehat dari dokter 5. 3 Mendapat persetujuan 4 5 6 4. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. 2. Surat ijin Praktek Fisio terapis (SIPF) 1. 6.

Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 8. 4x6 = 2 lembar Untuk memperoleh Surat Ijin Kerja (SIK) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara sbb : melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya. tempat praktek 7.sebagai Refraksionis 5. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . 2. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Foto Copy SIRO yang masih berlaku 1 lembar. Surat ijin Penyelenggaraan Optical (SIPO) 1. 554/ Menkes/SK/XI/2002 3. FC. Foto Copy KTP / KSK pemohon / yang bersangkutan 1 (satu) lembar 2. Pas Foto Uk. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien Untuk memperoleh Surat Ijin Penyelenggaraan Optical ( SIPO ) yang bersangkutan membuat/mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 15 hari 30.000 1.000 1. Surat ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien 1. Surat Keterangan sehat dari dokter 4. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 3.tertulis dari atasannya (Bagi yang bekerja) 9. Kepmenkes RI No. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Surat ijin usaha Perdagangan ( SIUP ) atau TDP dari Pemerintah Kabupaten 15 hari 100. Foto Copy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optision 1 lbr. Mendapat Surat Persetujuan Kepala Puskesmas di Wil.

3 Foto Copy KTP / KSK Surat Keterangan Penduduk sementara Penanggung Jawab Surat Penujukan Penanggung jawab dan Pemilik Perusahaan Surat Pernyataan yang ditanda tangani oleh calon penanggung jawab optical yang akan Didirikan. yang menyatakan bahwa bersedia menjadi penanggung jawab bermaterai Rp.Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter Pemerintah Denah Gedung / ruang yang akan digunakan sebagai Penyelenggaraan optical Daftar kelengkapan 4 Kabupaten Sumenep. 6. membuat Berita acara pemeriksaan. bila telah memenuhi syarat. Jika pemohon atau nama usaha dagang /PT/CV. pemeriksaan setempat dengan surat tugas Kepala Dinas Kesehatan 1 2 4. . dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk penelitian berkas. 8 9. 7. diterbitikan Surat Ijin Penyelenggaraan Optical (SIPO) 5 6 7 8 5. FC. Akte Pendirian Perusahaan yang disahkan Notaris setempat.3. 6000.

Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. Balai Pengobatan BKIA 1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. FC. Foto Copy SIK yang masih Berlaku 11.Sumenep 3.optical yg akan dipakai 10. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. Pas foto 3x4 = 2 lembar bagi penanggung jawab/pemilik 9.000 1. Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin 4 Penyelenggaraan Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara 30 hari 100. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 3 2. FC. 920/ Menkes/Per/IX/1986 3. 4. Hak guna pakai/kepemili kan bangunan 5. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang berwenang Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak. Kepmenkes RI No. Peta lokasi BP/Poli Klinik.RB dengan pelayanan medik sejenis 5 6 7 8 .

Struktur Organisasi pelayanan kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan 12. 920/ Menkes/Per/IX/1986 3. Pernyataan Paramedis 9. Kepmenkes RI No. FC. Daftar ketenagaan yang tersedia 11.Sumenep . Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Bapak Setda kab. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 10. Rumah Bersalin (RB ) 1. Daftar tarif pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes.6. Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar 13. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Balai Pengobatan (BP) atau Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak ( BKIA ) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Rumah Bersalin ( RB ) . Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang berwenang 2. Kab. SP/SIP Ijazah Paramedis 10. SP/SIP/Ijazah dokter 8. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. Apabila disetujui Ketua Yayasan/CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Rumah Bersalin ( RB ) kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 30 hari 100. Sumenep.000 1. Pernyataan dokter penanggung jawab 7.

FC. SP/SIP Ijazah Paramedis 10.1 2 3 3. SP/SIP/Ijazah dokter 8. Daftar ketenagaan yang tersedia 11.RB dengan pelayanan medik sejenis 6. Hak guna pakai/kepemili kan bangunan 5. Pernyataan dokter penanggung jawab 7. Peta lokasi BP/Poli Klinik. 5 6 7 8 11. Sumenep. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. 00. FC. HK. Pernyataan Paramedis 9. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Rumah Bersalin (RB) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep.000 1. Kab. Keputusan Bupati . Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Praktek Berkelom-pok Dokter Spesia-lis 1. Daftar tariff 4 dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. 4. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Kep. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter 30 hari 200.4.5. Struktur Organisasi pelayanan kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan 12. Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI No.06.5797 3. Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar 13. Bapak Setdakab.

Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. Daftar ketenagaan yang tersedia 9. Struktur Organisasi Spesialis .berlaku 7.yg. Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter Spesialis kepada Kepala Dinas Kesehatan 4 Kabupaten Sumenep dengan persyaratanpersayaratan yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. 4. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Hak guna pakai/kepemilikan bangunan 5. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang 30 hari 100. Sumenep. SP/SIP/Ijazah dokter 8.Sumenep 1 2 3 3. Apabila Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 5 6 7 8 12. UKL / UPL 6. Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Laboratorium Kesehatan Swasta Rapat Koordinasi Tim. Pernyataan dokter penanggung jawab untuk tunduk serta patuh pada UU.oleh instansi yang berwenang 2. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . Kab. FC. Ijin Penyelenggaraan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur. Laboratorium Keseha tan Swasta 1. FC. Kepmenkes RI No.000 1. 04/Menkes/SK/I/200 2 3. Daftar Peralatan tersedia 10.

Pernyataan dokter penanggung jawab disetujui Ketua Yayasan/PT/CV. Analis Medik. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Bagi PNS harus mendapat persetujuan dari atasan langsungnya. Laboratorium Kesehatan Akademi Analis Medik. FC. kesehatan 10. UKL / UPL 11.Spesialis Pathologi Klinik.berwenang 2. SP/SIP/Ijazah Medis / Penyelenggaraan Paramedis. 4. Mengajukan permohonan untuk ijin penyelenggaraan Labkes Swasta kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persyaratanyang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Surat Ijin 4 5 6 7 8 1 2 3 7.Ketenagaan dan kemampuan sesuai standart 6. Dr. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. Daftar ketenagaan yang tersedia memenuhi syarat. Hak guna pakai/kepemilikan bangunan 5. 9. 8.Sumenep 3. . Swasta . Memiliki Peralatan. Struktur Organisasi pelayanan lab.

Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 3 5 6 7 8 . Bila disetujui dikeluarkan ijin prinsi Bupati .13. Sumenep. 920/Per/IX/1986 3.000 1. Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik 6. Sumenep. Kab. Rapat koordinasi Tim disetujui / ditolak. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3. Swasta. Rumah Sakit Swasta ( Khusus . Ketuan Yayasan mengajukan permohonan Rekomendasi ijin penyelenggaraan RS. Akta Pendirian Yayasan 5. Kepmenkes RI No. FC. umum ) 1. Swasta kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. Ketua Yayasan 4 30 hari 200. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. FC. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian Rumah Sakit Swasta / RS. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8.

Pada 1. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Dinkes Propinsi Jatim mengadakan peninjauan lapangan. UU No. SK Penunjukan Direktur 13. PP No. maka ijin tetap penyelenggaraan RS oleh Dinkes Propinsi RS. 14. Bapak Bupati Sumenep 2. FC. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. Dinkes Propinsi Jatim atas dasar ijin prinsip Bupati dan Rekomendasi ijin Penyelenggaraan dari Dinkes Kabupaten Kesehatan Kabupaten Sumenep. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah 30 hari -- 1. FC. Akta Pendirian Yayasan mengajukan ijin Penyelenggaraan RS.persyaratan lengkap. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. 38 Tahun 2007 4. 14. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B) 10. KTP / KSK Direktur RS 12. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17.9. FC. 29 Tahun 2000 3. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4. PP No. ijin sementara ( Uji Coba ) dalam waktu satu tahun. 41 Tahun 2007 . FC. 23 Tahun 1992 2. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum. Denah Rumah Sakit 16. Struktur Organisasi RS. Rumah Sakit Pemerintah ~ RSU Kelas B (Non Pendidikan) Eselon II B 1. dalam jangka uji coba tetap memenuhi persyaratan. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. UU No.

5. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. FC. FC. FC. 14. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. FC. Bapak Bupati Sumenep 2. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B) 10. Sumenep. Struktur Organisasi RS. SK Penunjukan Direktur 13. 9. Daftar Tarif Pelayanan . Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik 6. FC. KTP / KSK Direktur RS 12. FC. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim tembusan Depkes RI 4 5 6 7 8 1 2 3 8. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab.

Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. ~ RSU Kelas C Eselon III A 1. PP No. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai 30 hari -1. 19. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. Jumlah TT 50 untuk RS Umum. PP No. Denah Rumah Sakit 16. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. UU No. 41 2007 5. 38 2007 4. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus. 29 2000 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 . UU No. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur RS. 23 1992 2. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 ( sebelas) spesialistik dan sub spesialistik terbatas 15.Medik 15. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18.

9. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC. 17. 14. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. 18. 15. Sumenep. Daftar Tarif Pelayanan Medik Denah Rumah Sakit Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. 6. 10. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. 16. 11. 12. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim tembusan Depkes RI . Bapak Bupati Sumenep 2. KTP / KSK Direktur RS FC. 13. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. FC.4. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. 5. 7. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. 8.

23 1992 2. 29 2000 3. untuk RS Umum. Bapak Bupati Sumenep 5 30 hari 6 -- 7 1. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. 6. UU No. 38 2007 4. 7. 8 . Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. 5. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. 3. 4 RS. 4. 41 2007 5.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. PP No. PP No. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. UU No. 8. 2.19. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurangkurangnya 4 (Empat) spesialis dasar 1 16 2 ~ RSU Kelas D Eselon III B 1. 3 Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC.

13. Jumlah TT 50 untuk RS Umum. 16. 17. Sumenep. 19. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS.9. KTP / KSK Direktur RS FC. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurangkurangnya 2 (Dua) 4 5 6 7 8 . 12. 10. 11. Kepala Dinas Rekomendasi/ persetujuan Kesehatan Propinsi Jatim pelaksanaan UPL / UKL Tembusan Depkes RI ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC. 14. Ijin Mendirikan Bangunann (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus. 15. 2. Daftar Tarif Pelayanan Medik Denah Rumah Sakit Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 1 2 3 18.

Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. 9. 11. 13. 12. BUMN : TNI/Polri 1. 41 2007 5. 10. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 30 hari -1.B. Sumenep. Bapak Bupati Sumenep 2. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. 23 1992 2. 8. UU No. 3. 6. 38 2007 4. KTP / KSK Direktur RS FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. RS. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS.spesialis dasar 17. 29 2000 3. Rumah Sakit Khusus Vertikal Kelas A. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomen dasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. 5. PP No. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. 7. PP No. UU No. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. 4.C (milik Depkes. 2. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC. . Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC.

Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. 4 5 6 7 8 18. 23 1992 2. 6.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Denah Rumah Sakit 16. Rumah Sakit 1. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus 30 hari -- 1. UU No. . Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum. Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep RS. (milik Pemda Prop/ Kab/Kota 3. 4.B 2. PP No. UU No. 5. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik FC. Khusus Kelas A.1 2 3 14. 29 2000 3. PP No. 41 2007 5. 38 2007 4.

SK Penunjukan Direktur 13. Jumlah TT 25 untuk RS 4 5 6 7 8 . Struktur Organisasi RS. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. FC. Sumenep. Bapak Bupati Sumenep 2. FC. FC. 14.7. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. Denah Rumah Sakit 16. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. FC. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) 10. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 1 2 3 11. KTP / KSK Direktur RS 12. 9.

19.Khusus Jumlah untuk RS Umum. PP No. Akta Pendirian Yayasan 5.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bapak Bupati Sumenep 2. PMDN bermetrai dari Ketua Yayasan 3. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. FC. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. UU No. TT 50 Rumah Sakit 1. Pemohon menyusun Study Kelas A dan B Kelayakan Pendidikan RS 2. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. Sumenep. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. 1 2 3 9. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 30 hari -- 1. 29 2000 3. 23 1992 2. RS. FC. PP No. FC. Surat Pernyataan PMA. Rekomendasi/ persetujuan 4 5 6 7 8 . FC. 38 2007 4. Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik 6. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4. 41 2007 5. UU No. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No.

Membuat rekomendasi 30 hari 350. Rapat koordinasi dg Tim 4. 14. Bupati Sumenep No. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. 08 Tahun 2001 . Struktur Organisasi RS.92/ MENKES/ PER/X/1993 2. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinas Kesehatan 2. SK Penunjukan Direktur 13. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. Pendirian Apotik 1. FC. 20. KTP / KSK Direktur RS 12. foto copy denah bangunan 4. FC. Mengadakan peninjauan ke Lokasi oleh Dinkes 5. Foto copy Surat Ijin Kerja Apoteker/SP 2. PERMENKES RI NO. Denah Rumah Sakit 16. Sumenep No. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak 1. PERDA Kab. 2003 3. Berkas diterima dan dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku 3. foto copy KTP dilengkapi KSK 3. FC. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum.000 1. 09 Th.pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B 10. Kep.

alamat. 9. tgL lulus. 10. 8. Daftar Asisten Apoteker dan mengajukan dengan mencantumkan permohonan Nama. Anggota ABRI dan pegawai instansi pemerintah lainnya. Asli dan salinan 6. pengeluaran ijin ke dan nomor Surat Ijin Kerja Bupati 6. Foto copy HO Foto copy NPWP Foto Copy SIUP Foto Copy TDP 11. 13. 3 15.5. Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang- 4 5 6 7 8 . Surat Keterangan Kades/Lurah setemSurat pernyataandari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tdk bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotik lain 12. Asli dan salinan/fotocopy Surat Ijin Atasan bagi pemohon PNS. Ijin dikeluarkan atau fotocopy daftar terperinci ditolak alat perlengkapan apotik 1 2 7. Akte perjanjian kerja sama APA dengan PSA 14.

1331/ Menkes/SK/X/2002 2. Surat pernyataan kesediaan bekerja Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab teknis 1. Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinkes Berkas diterima dan dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku Rapat koordinasi Mengadakan peninjauan ke Lokasi oleh Dinkes Ijin dikeluarkan atau ditolak 30 hari 50. Foto Copy Ijazah. 3.SIUP . Nama dan alamat pemohon 3. 08 Tahun 2001 2. 5. 09 Th. Pendirian Toko Obat Berijin 1. Alamat dan denah tempat usaha 2.TDP . 2003 3. Sumenep No. Kepala Desa/ lurah setempat /domisili Toko obat .O .SK. Nama dan alamat Asisten Apoteker 4.undangan di bidang Obat diketahui oleh Kapolsek / SKKB 21. 4. Foto Copy : . Surat Penugasan dan SIK Asisten Apoteker 5.H.NPWP Toko 4 5 6 7 8 . PERDA Kab. Kep. 1 2 3 6.000 1. Kepmenkes RI No. Akte Perjanjian kerjasama Asisten Apoteker dengan Pemilik Toko Obat 7. Bupati Sumenep No.

Daft Bahan Rmn Trad yg digunakan 11. FC Sertifik Ijazah Batra setempat 6. 09 Th.22. 1. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat. Rekm dr Assosiasi/Organisasi profesi BATRA 5. Kep.Daft Alat dan Bahan yang digunakan 12. Srt Ket Dokter 10. PERDA Kab. Mendaftar di Dinkes Kab. STPT diserahkan kepada Pemohon / BATRA 30 hari 25. Sumenep dg mengisi blanko isian 2.000/BA TRA 1. Saran perbaikan 5. Peninjauan lokasi BATRA 3. Srt Ket Catatan Kepolisian 9. Past Foto 4 x 6 2 lb 8. BATRA tidak memenuhi Syarat STPT tidak terbit. Srt Pengtr PKM 7. 6. Bagi Batra Klasifikasi Supranatural 13. Bupati Sumenep No. FC KTP 2. Rekomendasi Kejaksaan Negeri Kab.Rekomendasi Departemen Agama Kab. Biodata BATRA 3.bagi Batra Klasifikasi pendekatan Agama. 08 Tahun 2001 1 2 3 4 5 6 7 8 . 2003 2. Sumenep No. STPT diterbitkan oleh Dinkes Kab. Srt Ket dr Lurah tempat praktek Batra Denah lokasi praktek 4. Memenuhi syarat STPT diterbitkan oleh Dinkes Kab 4. STPT (Surat Ter-daftar Pengobat Tradisional) 1.

Surat Izin Kerja / SP . 08 Tahun 2001 24. Memenuhi syarat izin Usaha IKOT. Kecil .Mengisi 1. Bupati Sumenep No. PERDA Kab. diterbitkan Rekomendasi di Din.000/IKO 1. 2003 2. Jatim 3. IKOT tidak memenuhi persyaratan Rekomendasi izin Usaha IKOT tidak terbit.FC KTP . 09 Th.23. Peninjauan lokasi IRTP 30 hari 50.FC.Srt kerjasama Pemilik IKOT dan Apoteker Penanggung Jawab .O 4. Peninjauan lokasi IKOT oleh Dinkes Kabupaten dan Dinkes Prop. SIUP / TDP 3. 4. Rekomendasi Ijin Usaha Industri Kecil Obat Tradisional 1. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah 1. Denah Lokasi. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat. Akte pendirian Badan Hukum (bila berstatus Badan Hukum. Foto Copt H. 08 . 30 hari 25. Sumenep dg membawa persyaratan dan mengisi blanko isian 2. FC. Bupati Sumenep No.Fc.Kes Kabupaten. Mendaftar di Dinkes Kab. Mendaftar di Dinkes Kab. Pelaksanaan penyuluhan 3. 6. PERDA Kab. Kep. FC.Srt Ijin Atasan langsung Apth .FC Tanda Pendaftaran Ind. Sumenep dg mengisi blanko isian 2. Ijazah Apt . 09 Th. 2003 2.000/IRT P 1. Keterangan Status bangunan 9.Srt pernyataan Apoteker . rekomendasi izin Usaha IKOT diterbitkan Dinkes Kab. Memiliki penanggung Jawab seorang Apoteker dan melengkapi persyaratan : . Sumenep No. Daftar Alat yang digunakan 8. Foto Copy KTP 2. saran perbaikan 5. bangunan IKOT 7. Foto Copy NPWP 5. T Sumenep No. Kep.

09 Th. Keputusan Kepala Badan POM RI No. Kep. HK 00. Foto Copy SIAA atau SIK 2 Apoteker lembar 4. Memenuhi syarat. Foto Copy SK PNS atau SK PHL atau Surat Keterangan Bekerja dari APA/PSA .000 Tahun 2001 3. 2 7 1. Apabila persyaratan sudah lengkap maka Kepala Dinkes Kab. 23 Tahun 1992 2. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat. 32 Tahun 1996 3. SP diserahkan ke IRT pemohon 3 4 Untuk memperoleh surat izin Kerja yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. UU No. Sumenep Menerbitkan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA) 5 15 hari 6 50. Mengisi formulir Biodata 7. SIK yang lama dilampirkan bagi yang Memperrbaharui Izin 9. Foto Copy Ijazah 2 lembar Asisten 3. 2003 5. Pas Foto berwarna Ukuran 4x6 2 lembar Ukuran 3x3 2 lembar 8. PP No. PERDA Kab. 6. IRTP tidak memenuhi Syarat SP tidak terbit.Tangga (PIRT) Blanko Isian 4. Saran perbaikan. dan dikuatkan Dinkes Provinsi 5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI) 6. Foto Copy KTP 2 lembar Kerja 2. Sumenep dengan melampirkan persyaratan-persyaratan. SP diterbitkan di Dinkes 7. PP No. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter 5. Sumenep No. Bupati Sumenep No.05. SP diterbitkan di Dinkes Kab.1640 Tahun 2003 1 25. 08 Tahun 2001 8 Surat Izin 1.5. 38 Tahun 2007 4.

Kimia : Rp 125. 2.000.000.- Menkes 907/ th. apabila persyaratan telah dilengkapi maka diterbitkan surat laik Hygiene Sanitasi depot Air Minum isi Ulang. Buku Setor PBB Untuk mendapatkan laik Hygiene Sanitasi pemohon mengajukan surat permohonan ke Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan –2. Laik Higiene 1. Perda no. Foto Copy IMB 4.26. Denah Lokasi 5. 2003 . 3. 9 th. 2002. Foto Copy KTP Foto Copy Sertifikat kepemilikan Tanah atau lainnya. 31 hari Bakteriolo gi : Rp 25.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful