P. 1
contoh SPP (standar Pelayanan Publik)

contoh SPP (standar Pelayanan Publik)

5.0

|Views: 3,345|Likes:
Dipublikasikan oleh Adhie Noer

More info:

Published by: Adhie Noer on Mar 04, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/25/2014

pdf

text

original

Lampiran Sumenep

:

Peraturan Bupati Nomor : 12 Tahun 2008 Tanggal : 19 Mei 2008

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
NO SPESIFIKASI JENIS PRODUK PELAYANAN 2 PERSYARATAN PROSEDUR WAKTU BIAYA DASAR HUKUM INSTANSI PELAKSAN A 8

1

3

4

5

6

7

1.

Surat ijin Praktek dokter/dokter gigi/dokter spesialis

1. 2. 3.

4.

5. 6.

Fotokopi ijazah Dokter Surat keterangan berbadan Sehat dari Dokter Fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang di terbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat keterangan dari sarana Pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar. 3

Untuk memperoleh SIP dr. dan drg. Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka diterbitkan Surat Ijin Praktek ( SIP ) Dokter/dokter gigi/ dokter spesialis maksimal 3 (tiga ) tempat ijin praktek sesuai dengan permohonannya.

15 hari

Dokter : 100.000 Dokter spesialis : 200.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 512/ Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001

DINAS KESEHATA N

1

2

4

5

6

7

8

2.

Surat ijin Praktek bidan (SIPB)

1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. Foto Copy Ijazah Bidan 1 lbr 3. Foto Copy SIB yang masih berlaku 1 lembar 4. Surat persetujuan atasan bila pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Peg. pada sarana kesehatan lain 5. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter 6. Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI ) 7. Mendapat surat persetujuan kepala Puskesmas di Wilayah tempat praktek 8. Foto Copy SK. PNS atau SK PTT 9. Pas Foto berwarna uk. 4x6 sebanyak 2 lembar 10.SIB yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin. 1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. FC. Surat Ijin Perawat (SIP) 3. FC.Ijazah Keperawatan berlaku 1 lembar 4. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter

Untuk memperoleh SIP Bidan Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB )

15 hari

50.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktek Bidan 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001

3.

Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat

Untuk memperoleh SIK Perawat Yang bersangkutan harus menga-jukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan ; Apabila

15 hari

30.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi

1 Keparawatan) FC. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 6. Kepmenkes RI No. 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . 7. 3 4 5 6 dan Praktek Bidan 4. Mendapat persetujuan tertios dari atasannya ( bagi yang bekerja ) 9. 5. Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) 1. Apabila syaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep 15 hari 30. Rekomendasi dari syaratan telah lengkap organisasi profesi ( PPNI ) maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Iju Kerja ( SIK ) Perawat atau sesuai dengan permohonannya.5. Foto Copy KTP 1 lembar FC.000 1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Pas Foto berwarna uk. 3.Ijazah Akademi keperawatan (S.SIK yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin. Surat Ijin Perawat (SIP) Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter Surat Pengalaman kerja Untuk memperoleh SIPP Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. 123/ Menkes 3. Foto Copy SK. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan . 4. PNS atau SK PTT 8. 7 8 Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 2. 4x6 sebanyak 2 lembar 10.

10. 4. . 2 Surat ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi 1. SIPP yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin 6. 1 5. PNS atau SK PTT 9. Kepmenkes RI No. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Pas Foto berwarna uk.000 7 1.minimal 3 tahun Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ) 7. 2. 4 Perawat Gigi mengajukan permohonan ke pada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan. Mendapat persetujuan tertulis dari atasannya ( bagi yg kerja) 8. Rekomendasi dari organisasi Profesi menerbitkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) atau sesuai dengan permohonannya. 1392/ Menkes/SK/XII/2001 3. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 8 6. 3 Foto Copy KTP 1 lembar Foto Copy Ijazah Pendidikan Perawat Gigi Foto Copy SIPG yang masih berlaku Surat Keterangan sehat dari dokter Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 5. Foto Copy SK. 4x6 sebanyak 2 lembar 11. Mendapat persetujuan kepala Puskesmas diwilayah tempat praktek. 3. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi 5 15 hari 6 30.

Rekomendasi dari organisasi Profesi (IFI) 7. 6. 7 8 . 3 Mendapat persetujuan 4 5 6 4.000 1. Kepmenkes RI No. 9. 1392/ Menkes/SK/XI/2001 3. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Foto Copy SK PNS atau PTT dan SK Kontrak utk PHL SIP yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin Untuk memperoleh Surat Ijin Praktek Fisioterapis ( SIPF ) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya.7. 2. Foto Copy SK PNS atau PTT 1 2 8. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 6. Surat ijin Praktek Fisio terapis (SIPF) 1. Surat Keterangan sehat dari dokter 5. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Praktek Fisiotherapis (SIPF) 15 hari 60. Foto Copy SIPF yang masih berlaku 4. Foto Copy KTP 1 lembar Foto Copy Ijazah Pendidikan Fisiotherapis yang diakui Pemerintah 3.

Pas Foto Uk. Surat Keterangan sehat dari dokter 4. 2. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien Untuk memperoleh Surat Ijin Penyelenggaraan Optical ( SIPO ) yang bersangkutan membuat/mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 15 hari 30. Surat ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien 1. Mendapat Surat Persetujuan Kepala Puskesmas di Wil.000 1.tertulis dari atasannya (Bagi yang bekerja) 9. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Foto Copy SIRO yang masih berlaku 1 lembar. Surat ijin usaha Perdagangan ( SIUP ) atau TDP dari Pemerintah Kabupaten 15 hari 100.sebagai Refraksionis 5. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . Kepmenkes RI No. FC. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Surat ijin Penyelenggaraan Optical (SIPO) 1.000 1. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 8. Foto Copy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optision 1 lbr. tempat praktek 7. 3. 4x6 = 2 lembar Untuk memperoleh Surat Ijin Kerja (SIK) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara sbb : melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya. 554/ Menkes/SK/XI/2002 3. Foto Copy KTP / KSK pemohon / yang bersangkutan 1 (satu) lembar 2.

bila telah memenuhi syarat. membuat Berita acara pemeriksaan. 8 9. diterbitikan Surat Ijin Penyelenggaraan Optical (SIPO) 5 6 7 8 5. 7.3. 6. 3 Foto Copy KTP / KSK Surat Keterangan Penduduk sementara Penanggung Jawab Surat Penujukan Penanggung jawab dan Pemilik Perusahaan Surat Pernyataan yang ditanda tangani oleh calon penanggung jawab optical yang akan Didirikan. 6000. FC. pemeriksaan setempat dengan surat tugas Kepala Dinas Kesehatan 1 2 4. yang menyatakan bahwa bersedia menjadi penanggung jawab bermaterai Rp.Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter Pemerintah Denah Gedung / ruang yang akan digunakan sebagai Penyelenggaraan optical Daftar kelengkapan 4 Kabupaten Sumenep. dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk penelitian berkas. Jika pemohon atau nama usaha dagang /PT/CV. Akte Pendirian Perusahaan yang disahkan Notaris setempat. .

Hak guna pakai/kepemili kan bangunan 5.000 1. 920/ Menkes/Per/IX/1986 3. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang berwenang Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak.Sumenep 3. Pas foto 3x4 = 2 lembar bagi penanggung jawab/pemilik 9. Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin 4 Penyelenggaraan Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara 30 hari 100. 4. Foto Copy SIK yang masih Berlaku 11. FC. Kepmenkes RI No. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya.RB dengan pelayanan medik sejenis 5 6 7 8 . Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Balai Pengobatan BKIA 1.optical yg akan dipakai 10. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 3 2. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. FC. Peta lokasi BP/Poli Klinik. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab.

Apabila disetujui Ketua Yayasan/CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Rumah Bersalin ( RB ) kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 30 hari 100. Kab. 920/ Menkes/Per/IX/1986 3. SP/SIP Ijazah Paramedis 10. Daftar tarif pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Rumah Bersalin (RB ) 1. Bapak Setda kab.Sumenep . Kepmenkes RI No. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 10. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. Struktur Organisasi pelayanan kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan 12. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Balai Pengobatan (BP) atau Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak ( BKIA ) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Rumah Bersalin ( RB ) . Sumenep. Pernyataan dokter penanggung jawab 7.6. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. SP/SIP/Ijazah dokter 8. Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar 13.000 1. Pernyataan Paramedis 9. Daftar ketenagaan yang tersedia 11. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. FC. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang berwenang 2.

Kep. SP/SIP/Ijazah dokter 8. Bapak Setdakab.06. Sumenep.5. Pernyataan dokter penanggung jawab 7. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. Hak guna pakai/kepemili kan bangunan 5.1 2 3 3. SP/SIP Ijazah Paramedis 10. Kab. 4. Daftar tariff 4 dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. FC. Praktek Berkelom-pok Dokter Spesia-lis 1. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Peta lokasi BP/Poli Klinik. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter 30 hari 200. Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI No.RB dengan pelayanan medik sejenis 6. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. 5 6 7 8 11. Struktur Organisasi pelayanan kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan 12. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Rumah Bersalin (RB) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep. 00. FC.000 1.5797 3.4. HK. Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar 13. Keputusan Bupati . Daftar ketenagaan yang tersedia 11. Pernyataan Paramedis 9.

oleh instansi yang berwenang 2.yg.berlaku 7. Kepmenkes RI No. Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Laboratorium Kesehatan Swasta Rapat Koordinasi Tim. Pernyataan dokter penanggung jawab untuk tunduk serta patuh pada UU.Sumenep 1 2 3 3. SP/SIP/Ijazah dokter 8. Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter Spesialis kepada Kepala Dinas Kesehatan 4 Kabupaten Sumenep dengan persyaratanpersayaratan yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. FC. UKL / UPL 6. Kab. Ijin Penyelenggaraan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur. Sumenep. Laboratorium Keseha tan Swasta 1. Hak guna pakai/kepemilikan bangunan 5. Daftar ketenagaan yang tersedia 9. FC. Apabila Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 5 6 7 8 12. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Daftar Peralatan tersedia 10. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Struktur Organisasi Spesialis . 04/Menkes/SK/I/200 2 3. 4. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang 30 hari 100. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 .000 1.

8. FC. Daftar ketenagaan yang tersedia memenuhi syarat. SP/SIP/Ijazah Medis / Penyelenggaraan Paramedis. Dr. Bagi PNS harus mendapat persetujuan dari atasan langsungnya. UKL / UPL 11. Laboratorium Kesehatan Akademi Analis Medik. Mengajukan permohonan untuk ijin penyelenggaraan Labkes Swasta kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persyaratanyang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Surat Ijin 4 5 6 7 8 1 2 3 7. kesehatan 10. Memiliki Peralatan. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab.Sumenep 3. 4. . Hak guna pakai/kepemilikan bangunan 5. 9. Pernyataan dokter penanggung jawab disetujui Ketua Yayasan/PT/CV.berwenang 2.Ketenagaan dan kemampuan sesuai standart 6. Swasta . Analis Medik. Struktur Organisasi pelayanan lab. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya.Spesialis Pathologi Klinik.

Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. FC. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 3 5 6 7 8 . Ketua Yayasan 4 30 hari 200. Sumenep. Kepmenkes RI No. Rumah Sakit Swasta ( Khusus . umum ) 1. Sumenep.000 1. Akta Pendirian Yayasan 5. Bila disetujui dikeluarkan ijin prinsi Bupati .13. Ketuan Yayasan mengajukan permohonan Rekomendasi ijin penyelenggaraan RS. Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian Rumah Sakit Swasta / RS. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4. Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik 6. Swasta kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. FC. Swasta. Kab. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Rapat koordinasi Tim disetujui / ditolak. FC. FC. 920/Per/IX/1986 3.

PP No. Bapak Bupati Sumenep 2.persyaratan lengkap. 14.9. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah 30 hari -- 1. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. dalam jangka uji coba tetap memenuhi persyaratan. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. 29 Tahun 2000 3. Struktur Organisasi RS. Rumah Sakit Pemerintah ~ RSU Kelas B (Non Pendidikan) Eselon II B 1. FC. FC. 14. Denah Rumah Sakit 16. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B) 10. Pada 1. KTP / KSK Direktur RS 12. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3. Akta Pendirian Yayasan mengajukan ijin Penyelenggaraan RS. UU No. Dinkes Propinsi Jatim mengadakan peninjauan lapangan. ijin sementara ( Uji Coba ) dalam waktu satu tahun. SK Penunjukan Direktur 13. FC. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. 23 Tahun 1992 2. PP No. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4. FC. 41 Tahun 2007 . Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. maka ijin tetap penyelenggaraan RS oleh Dinkes Propinsi RS. UU No. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Dinkes Propinsi Jatim atas dasar ijin prinsip Bupati dan Rekomendasi ijin Penyelenggaraan dari Dinkes Kabupaten Kesehatan Kabupaten Sumenep. 38 Tahun 2007 4.

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim tembusan Depkes RI 4 5 6 7 8 1 2 3 8. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B) 10. Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik 6. Struktur Organisasi RS. 14.5. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. KTP / KSK Direktur RS 12. Sumenep. SK Penunjukan Direktur 13. FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Bapak Bupati Sumenep 2. FC. FC. 9. FC. FC. Daftar Tarif Pelayanan . FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7.

Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. UU No. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 ( sebelas) spesialistik dan sub spesialistik terbatas 15. Jumlah TT 50 untuk RS Umum. PP No. UU No.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus. Denah Rumah Sakit 16. 41 2007 5. PP No. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 . 23 1992 2. 19.Medik 15. ~ RSU Kelas C Eselon III A 1. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai 30 hari -1. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur RS. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. 29 2000 3. 38 2007 4.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. 9. 14. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. KTP / KSK Direktur RS FC. 17. 16. 6. 8. 11.4. Daftar Tarif Pelayanan Medik Denah Rumah Sakit Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Bapak Bupati Sumenep 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim tembusan Depkes RI . 15. 18. 10. 5. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. 12. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. Sumenep. 7. 13. FC.

Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. 41 2007 5. UU No. 3. 7. UU No. 23 1992 2.19. 4 RS. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurangkurangnya 4 (Empat) spesialis dasar 1 16 2 ~ RSU Kelas D Eselon III B 1. 2. PP No. Bapak Bupati Sumenep 5 30 hari 6 -- 7 1. 8. 29 2000 3. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. 38 2007 4. 5. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. untuk RS Umum. PP No. 3 Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. 8 . 6. 4. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC.

10. 12. 17. 13. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus. Ijin Mendirikan Bangunann (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. Sumenep. KTP / KSK Direktur RS FC.9. 19. Jumlah TT 50 untuk RS Umum. 16. Daftar Tarif Pelayanan Medik Denah Rumah Sakit Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 1 2 3 18. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurangkurangnya 2 (Dua) 4 5 6 7 8 . 2. 11. 14. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. 15. Kepala Dinas Rekomendasi/ persetujuan Kesehatan Propinsi Jatim pelaksanaan UPL / UKL Tembusan Depkes RI ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC.

Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. 23 1992 2. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC.spesialis dasar 17. BUMN : TNI/Polri 1. PP No. Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. 12. 7. 5. Sumenep.B. RS. 4. 41 2007 5. 38 2007 4. 10. 3. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. Rumah Sakit Khusus Vertikal Kelas A. 2. . Bapak Bupati Sumenep 2. 13. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomen dasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. UU No. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 30 hari -1. KTP / KSK Direktur RS FC. 6. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. 29 2000 3.C (milik Depkes. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. 8. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. PP No. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. 9. UU No.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. 11.

5.B 2. PP No. Khusus Kelas A. 29 2000 3. 4 5 6 7 8 18. 4. PP No. . (milik Pemda Prop/ Kab/Kota 3. UU No. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik FC. Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum. 41 2007 5. 23 1992 2. 6. 38 2007 4. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15.1 2 3 14. Rumah Sakit 1. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus 30 hari -- 1. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep RS. Denah Rumah Sakit 16. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. UU No.

Denah Rumah Sakit 16. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. FC. Jumlah TT 25 untuk RS 4 5 6 7 8 . Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. FC. Struktur Organisasi RS. KTP / KSK Direktur RS 12. SK Penunjukan Direktur 13. FC. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. 14. FC. Sumenep.7. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. 9. Bapak Bupati Sumenep 2. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. FC. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 1 2 3 11. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) 10.

Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Pemohon menyusun Study Kelas A dan B Kelayakan Pendidikan RS 2. FC. Surat Pernyataan PMA. PMDN bermetrai dari Ketua Yayasan 3. 29 2000 3. Rekomendasi/ persetujuan 4 5 6 7 8 . UU No. Sumenep. RS. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. Bapak Bupati Sumenep 2. UU No. FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. 38 2007 4. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 30 hari -- 1. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4.Khusus Jumlah untuk RS Umum. PP No. PP No. Akta Pendirian Yayasan 5. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik 6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. 23 1992 2. 1 2 3 9. TT 50 Rumah Sakit 1. 19.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. 41 2007 5.

Denah Rumah Sakit 16. Sumenep No. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. 20. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum. FC. Struktur Organisasi RS. Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinas Kesehatan 2. FC.000 1. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. PERDA Kab. foto copy denah bangunan 4. Bupati Sumenep No. Kep. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak 1. PERMENKES RI NO. foto copy KTP dilengkapi KSK 3. Foto copy Surat Ijin Kerja Apoteker/SP 2. Membuat rekomendasi 30 hari 350.92/ MENKES/ PER/X/1993 2. Berkas diterima dan dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku 3. KTP / KSK Direktur RS 12. Pendirian Apotik 1. 08 Tahun 2001 . Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. Mengadakan peninjauan ke Lokasi oleh Dinkes 5. 2003 3. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. 14. 09 Th. FC. SK Penunjukan Direktur 13. Rapat koordinasi dg Tim 4.pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B 10.

8. Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang- 4 5 6 7 8 . 13. Asli dan salinan 6. tgL lulus. 9. 10. Akte perjanjian kerja sama APA dengan PSA 14. alamat. pengeluaran ijin ke dan nomor Surat Ijin Kerja Bupati 6. Ijin dikeluarkan atau fotocopy daftar terperinci ditolak alat perlengkapan apotik 1 2 7. Asli dan salinan/fotocopy Surat Ijin Atasan bagi pemohon PNS. Surat Keterangan Kades/Lurah setemSurat pernyataandari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tdk bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotik lain 12.5. Anggota ABRI dan pegawai instansi pemerintah lainnya. Foto copy HO Foto copy NPWP Foto Copy SIUP Foto Copy TDP 11. Daftar Asisten Apoteker dan mengajukan dengan mencantumkan permohonan Nama. 3 15.

SIUP . Sumenep No. Pendirian Toko Obat Berijin 1. Nama dan alamat Asisten Apoteker 4.000 1. 1 2 3 6. Kepmenkes RI No. Alamat dan denah tempat usaha 2. 2003 3. Kep. Nama dan alamat pemohon 3.undangan di bidang Obat diketahui oleh Kapolsek / SKKB 21. Foto Copy Ijazah. PERDA Kab.SK. 5. 09 Th. 4.O . Foto Copy : . Bupati Sumenep No.TDP . Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinkes Berkas diterima dan dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku Rapat koordinasi Mengadakan peninjauan ke Lokasi oleh Dinkes Ijin dikeluarkan atau ditolak 30 hari 50. Akte Perjanjian kerjasama Asisten Apoteker dengan Pemilik Toko Obat 7. 1331/ Menkes/SK/X/2002 2. Surat Penugasan dan SIK Asisten Apoteker 5. 3.NPWP Toko 4 5 6 7 8 . 08 Tahun 2001 2. Kepala Desa/ lurah setempat /domisili Toko obat .H. Surat pernyataan kesediaan bekerja Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab teknis 1.

Daft Alat dan Bahan yang digunakan 12. 08 Tahun 2001 1 2 3 4 5 6 7 8 . Srt Pengtr PKM 7. 2003 2. Mendaftar di Dinkes Kab. Past Foto 4 x 6 2 lb 8. STPT diserahkan kepada Pemohon / BATRA 30 hari 25. FC Sertifik Ijazah Batra setempat 6. 6. Srt Ket Catatan Kepolisian 9. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat. Bupati Sumenep No.bagi Batra Klasifikasi pendekatan Agama. FC KTP 2. Rekomendasi Kejaksaan Negeri Kab. Peninjauan lokasi BATRA 3. Srt Ket Dokter 10. 09 Th. Biodata BATRA 3. Srt Ket dr Lurah tempat praktek Batra Denah lokasi praktek 4.22. 1. Saran perbaikan 5.000/BA TRA 1. Sumenep No. STPT (Surat Ter-daftar Pengobat Tradisional) 1. Bagi Batra Klasifikasi Supranatural 13. PERDA Kab. Memenuhi syarat STPT diterbitkan oleh Dinkes Kab 4. BATRA tidak memenuhi Syarat STPT tidak terbit. Rekm dr Assosiasi/Organisasi profesi BATRA 5.Rekomendasi Departemen Agama Kab. Kep. Sumenep dg mengisi blanko isian 2.Daft Bahan Rmn Trad yg digunakan 11. STPT diterbitkan oleh Dinkes Kab.

Denah Lokasi.Srt kerjasama Pemilik IKOT dan Apoteker Penanggung Jawab . 6.Kes Kabupaten. Bupati Sumenep No. Kep. Ijazah Apt . Daftar Alat yang digunakan 8. 2003 2. Foto Copt H. 08 Tahun 2001 24.O 4. Kecil . SIUP / TDP 3. 30 hari 25. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah 1. Sumenep dg mengisi blanko isian 2. Foto Copy NPWP 5. PERDA Kab. Sumenep No. 08 . Mendaftar di Dinkes Kab. Sumenep dg membawa persyaratan dan mengisi blanko isian 2. Peninjauan lokasi IRTP 30 hari 50. Keterangan Status bangunan 9. 09 Th.23.Fc.Mengisi 1.FC. 09 Th. diterbitkan Rekomendasi di Din. 4. Rekomendasi Ijin Usaha Industri Kecil Obat Tradisional 1.Srt Ijin Atasan langsung Apth . Pelaksanaan penyuluhan 3. T Sumenep No. FC. Peninjauan lokasi IKOT oleh Dinkes Kabupaten dan Dinkes Prop. Jatim 3. Kep.000/IKO 1. IKOT tidak memenuhi persyaratan Rekomendasi izin Usaha IKOT tidak terbit. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat.FC KTP . 2003 2. saran perbaikan 5. bangunan IKOT 7. PERDA Kab.FC Tanda Pendaftaran Ind. Foto Copy KTP 2. Mendaftar di Dinkes Kab. Memiliki penanggung Jawab seorang Apoteker dan melengkapi persyaratan : . Bupati Sumenep No. Surat Izin Kerja / SP . Akte pendirian Badan Hukum (bila berstatus Badan Hukum.Srt pernyataan Apoteker . FC. Memenuhi syarat izin Usaha IKOT. rekomendasi izin Usaha IKOT diterbitkan Dinkes Kab.000/IRT P 1.

SP diserahkan ke IRT pemohon 3 4 Untuk memperoleh surat izin Kerja yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab.5. PP No. Bupati Sumenep No. PP No. Apabila persyaratan sudah lengkap maka Kepala Dinkes Kab. 6. Kep. PERDA Kab. dan dikuatkan Dinkes Provinsi 5.05. 09 Th. SP diterbitkan di Dinkes Kab.000 Tahun 2001 3. UU No. 2 7 1. Keputusan Kepala Badan POM RI No. Sumenep No. Foto Copy SIAA atau SIK 2 Apoteker lembar 4. 32 Tahun 1996 3. 2003 5. SIK yang lama dilampirkan bagi yang Memperrbaharui Izin 9. Foto Copy Ijazah 2 lembar Asisten 3. 38 Tahun 2007 4.Tangga (PIRT) Blanko Isian 4. Sumenep Menerbitkan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA) 5 15 hari 6 50. 23 Tahun 1992 2. Sumenep dengan melampirkan persyaratan-persyaratan. Mengisi formulir Biodata 7. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat. HK 00. SP diterbitkan di Dinkes 7. 08 Tahun 2001 8 Surat Izin 1. Saran perbaikan. Memenuhi syarat. Pas Foto berwarna Ukuran 4x6 2 lembar Ukuran 3x3 2 lembar 8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI) 6. IRTP tidak memenuhi Syarat SP tidak terbit. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter 5.1640 Tahun 2003 1 25. Foto Copy KTP 2 lembar Kerja 2. Foto Copy SK PNS atau SK PHL atau Surat Keterangan Bekerja dari APA/PSA .

Foto Copy IMB 4. apabila persyaratan telah dilengkapi maka diterbitkan surat laik Hygiene Sanitasi depot Air Minum isi Ulang. 2002. 2003 .000. 2.- Menkes 907/ th.26. Buku Setor PBB Untuk mendapatkan laik Hygiene Sanitasi pemohon mengajukan surat permohonan ke Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan –2.Kimia : Rp 125. 3. Denah Lokasi 5. Foto Copy KTP Foto Copy Sertifikat kepemilikan Tanah atau lainnya. Laik Higiene 1.000. 9 th. Perda no. 31 hari Bakteriolo gi : Rp 25.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->