Lampiran Sumenep

:

Peraturan Bupati Nomor : 12 Tahun 2008 Tanggal : 19 Mei 2008

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
NO SPESIFIKASI JENIS PRODUK PELAYANAN 2 PERSYARATAN PROSEDUR WAKTU BIAYA DASAR HUKUM INSTANSI PELAKSAN A 8

1

3

4

5

6

7

1.

Surat ijin Praktek dokter/dokter gigi/dokter spesialis

1. 2. 3.

4.

5. 6.

Fotokopi ijazah Dokter Surat keterangan berbadan Sehat dari Dokter Fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang di terbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat keterangan dari sarana Pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar. 3

Untuk memperoleh SIP dr. dan drg. Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka diterbitkan Surat Ijin Praktek ( SIP ) Dokter/dokter gigi/ dokter spesialis maksimal 3 (tiga ) tempat ijin praktek sesuai dengan permohonannya.

15 hari

Dokter : 100.000 Dokter spesialis : 200.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 512/ Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001

DINAS KESEHATA N

1

2

4

5

6

7

8

2.

Surat ijin Praktek bidan (SIPB)

1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. Foto Copy Ijazah Bidan 1 lbr 3. Foto Copy SIB yang masih berlaku 1 lembar 4. Surat persetujuan atasan bila pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Peg. pada sarana kesehatan lain 5. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter 6. Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI ) 7. Mendapat surat persetujuan kepala Puskesmas di Wilayah tempat praktek 8. Foto Copy SK. PNS atau SK PTT 9. Pas Foto berwarna uk. 4x6 sebanyak 2 lembar 10.SIB yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin. 1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. FC. Surat Ijin Perawat (SIP) 3. FC.Ijazah Keperawatan berlaku 1 lembar 4. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter

Untuk memperoleh SIP Bidan Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB )

15 hari

50.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktek Bidan 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001

3.

Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat

Untuk memperoleh SIK Perawat Yang bersangkutan harus menga-jukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan ; Apabila

15 hari

30.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi

4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 6. PNS atau SK PTT 8. 4x6 sebanyak 2 lembar 10.1 Keparawatan) FC. Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) 1. Surat Ijin Perawat (SIP) Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter Surat Pengalaman kerja Untuk memperoleh SIPP Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Foto Copy KTP 1 lembar FC. Rekomendasi dari syaratan telah lengkap organisasi profesi ( PPNI ) maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Iju Kerja ( SIK ) Perawat atau sesuai dengan permohonannya. 3. 3 4 5 6 dan Praktek Bidan 4. 5. 4. 123/ Menkes 3. 7. Kepmenkes RI No.Ijazah Akademi keperawatan (S. Pas Foto berwarna uk. Foto Copy SK.SIK yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin. Mendapat persetujuan tertios dari atasannya ( bagi yang bekerja ) 9. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. 7 8 Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja.5. 2. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan . Apabila syaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep 15 hari 30.000 1. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 .

apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi 5 15 hari 6 30. 3 Foto Copy KTP 1 lembar Foto Copy Ijazah Pendidikan Perawat Gigi Foto Copy SIPG yang masih berlaku Surat Keterangan sehat dari dokter Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. Rekomendasi dari organisasi Profesi menerbitkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) atau sesuai dengan permohonannya. Pas Foto berwarna uk. 1392/ Menkes/SK/XII/2001 3. 2. Foto Copy SK. 4x6 sebanyak 2 lembar 11. Mendapat persetujuan tertulis dari atasannya ( bagi yg kerja) 8. 1 5. SIPP yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin 6. 3. Mendapat persetujuan kepala Puskesmas diwilayah tempat praktek. PNS atau SK PTT 9.minimal 3 tahun Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ) 7. 2 Surat ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi 1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2.000 7 1. 4. 5. Kepmenkes RI No. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 8 6. 10. . 4 Perawat Gigi mengajukan permohonan ke pada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan.

6. 9. Foto Copy SK PNS atau PTT 1 2 8. Surat Keterangan sehat dari dokter 5. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Praktek Fisiotherapis (SIPF) 15 hari 60. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. Foto Copy SIPF yang masih berlaku 4. Foto Copy SK PNS atau PTT dan SK Kontrak utk PHL SIP yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin Untuk memperoleh Surat Ijin Praktek Fisioterapis ( SIPF ) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya. 2. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 6. Kepmenkes RI No. 7 8 . Rekomendasi dari organisasi Profesi (IFI) 7.000 1.7. Foto Copy KTP 1 lembar Foto Copy Ijazah Pendidikan Fisiotherapis yang diakui Pemerintah 3. Surat ijin Praktek Fisio terapis (SIPF) 1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. 1392/ Menkes/SK/XI/2001 3. 3 Mendapat persetujuan 4 5 6 4.

Surat Keterangan sehat dari dokter 4. 554/ Menkes/SK/XI/2002 3. Surat ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien 1.sebagai Refraksionis 5. 4x6 = 2 lembar Untuk memperoleh Surat Ijin Kerja (SIK) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara sbb : melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya. 3. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 8. Foto Copy SIRO yang masih berlaku 1 lembar. Surat ijin usaha Perdagangan ( SIUP ) atau TDP dari Pemerintah Kabupaten 15 hari 100. FC.000 1. tempat praktek 7. Mendapat Surat Persetujuan Kepala Puskesmas di Wil. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien Untuk memperoleh Surat Ijin Penyelenggaraan Optical ( SIPO ) yang bersangkutan membuat/mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 15 hari 30. Kepmenkes RI No.000 1.tertulis dari atasannya (Bagi yang bekerja) 9. Foto Copy KTP / KSK pemohon / yang bersangkutan 1 (satu) lembar 2. Surat ijin Penyelenggaraan Optical (SIPO) 1. Pas Foto Uk. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . 2. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. Foto Copy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optision 1 lbr. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2.

diterbitikan Surat Ijin Penyelenggaraan Optical (SIPO) 5 6 7 8 5. 6. bila telah memenuhi syarat. dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk penelitian berkas. pemeriksaan setempat dengan surat tugas Kepala Dinas Kesehatan 1 2 4. membuat Berita acara pemeriksaan. . Akte Pendirian Perusahaan yang disahkan Notaris setempat. 8 9.3. FC. yang menyatakan bahwa bersedia menjadi penanggung jawab bermaterai Rp. Jika pemohon atau nama usaha dagang /PT/CV.Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter Pemerintah Denah Gedung / ruang yang akan digunakan sebagai Penyelenggaraan optical Daftar kelengkapan 4 Kabupaten Sumenep. 6000. 7. 3 Foto Copy KTP / KSK Surat Keterangan Penduduk sementara Penanggung Jawab Surat Penujukan Penanggung jawab dan Pemilik Perusahaan Surat Pernyataan yang ditanda tangani oleh calon penanggung jawab optical yang akan Didirikan.

optical yg akan dipakai 10.Sumenep 3. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang berwenang Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak. Peta lokasi BP/Poli Klinik. Balai Pengobatan BKIA 1. Kepmenkes RI No. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. FC. Foto Copy SIK yang masih Berlaku 11. FC. 920/ Menkes/Per/IX/1986 3. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 3 2. Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin 4 Penyelenggaraan Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara 30 hari 100.000 1. Hak guna pakai/kepemili kan bangunan 5. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Pas foto 3x4 = 2 lembar bagi penanggung jawab/pemilik 9.RB dengan pelayanan medik sejenis 5 6 7 8 . 4.

Apabila disetujui Ketua Yayasan/CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Rumah Bersalin ( RB ) kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 30 hari 100. Struktur Organisasi pelayanan kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan 12. Pernyataan dokter penanggung jawab 7. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 10. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang berwenang 2. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Balai Pengobatan (BP) atau Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak ( BKIA ) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Rumah Bersalin ( RB ) .Sumenep . Kab.000 1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Daftar ketenagaan yang tersedia 11. Pernyataan Paramedis 9. FC. 920/ Menkes/Per/IX/1986 3. SP/SIP Ijazah Paramedis 10. Rumah Bersalin (RB ) 1. Bapak Setda kab. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. Kepmenkes RI No. Daftar tarif pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar 13.6. SP/SIP/Ijazah dokter 8. Sumenep.

FC.000 1. HK. SP/SIP Ijazah Paramedis 10.06. Kep. Sumenep. 5 6 7 8 11. Pernyataan dokter penanggung jawab 7. Struktur Organisasi pelayanan kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan 12. Daftar ketenagaan yang tersedia 11.RB dengan pelayanan medik sejenis 6. SP/SIP/Ijazah dokter 8.1 2 3 3. Daftar tariff 4 dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Pernyataan Paramedis 9. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar 13. Praktek Berkelom-pok Dokter Spesia-lis 1. 4. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Rumah Bersalin (RB) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep.5797 3. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI No. Keputusan Bupati . Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan.4. Kab. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter 30 hari 200. Bapak Setdakab. Peta lokasi BP/Poli Klinik. FC. Hak guna pakai/kepemili kan bangunan 5. 00.5.

Pernyataan dokter penanggung jawab untuk tunduk serta patuh pada UU. Daftar ketenagaan yang tersedia 9. Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Laboratorium Kesehatan Swasta Rapat Koordinasi Tim. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Struktur Organisasi Spesialis .Sumenep 1 2 3 3. Apabila Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 5 6 7 8 12. FC. Ijin Penyelenggaraan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur. FC.yg. Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter Spesialis kepada Kepala Dinas Kesehatan 4 Kabupaten Sumenep dengan persyaratanpersayaratan yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Hak guna pakai/kepemilikan bangunan 5. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. 04/Menkes/SK/I/200 2 3. SP/SIP/Ijazah dokter 8. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Sumenep. Kab.berlaku 7. Kepmenkes RI No.oleh instansi yang berwenang 2. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang 30 hari 100. UKL / UPL 6. Daftar Peralatan tersedia 10. Laboratorium Keseha tan Swasta 1.000 1. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. 4.

Sumenep 3. 4. SP/SIP/Ijazah Medis / Penyelenggaraan Paramedis. . Memiliki Peralatan. 8. FC. Analis Medik. Hak guna pakai/kepemilikan bangunan 5. Bagi PNS harus mendapat persetujuan dari atasan langsungnya. 9. Swasta . Pernyataan dokter penanggung jawab disetujui Ketua Yayasan/PT/CV.berwenang 2. kesehatan 10. Struktur Organisasi pelayanan lab. UKL / UPL 11. Laboratorium Kesehatan Akademi Analis Medik. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab.Ketenagaan dan kemampuan sesuai standart 6. Dr. Mengajukan permohonan untuk ijin penyelenggaraan Labkes Swasta kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persyaratanyang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Surat Ijin 4 5 6 7 8 1 2 3 7.Spesialis Pathologi Klinik. Daftar ketenagaan yang tersedia memenuhi syarat.

FC. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. Ketua Yayasan 4 30 hari 200. umum ) 1. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4. Rapat koordinasi Tim disetujui / ditolak. Sumenep. Rumah Sakit Swasta ( Khusus . Akta Pendirian Yayasan 5. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Swasta.000 1. Kepmenkes RI No. Swasta kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Kab.13. Bila disetujui dikeluarkan ijin prinsi Bupati . Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian Rumah Sakit Swasta / RS. 920/Per/IX/1986 3. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 3 5 6 7 8 . Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik 6. Ketuan Yayasan mengajukan permohonan Rekomendasi ijin penyelenggaraan RS. Sumenep. FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. FC. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2.

Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4. FC. PP No. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. 41 Tahun 2007 . Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. FC. dalam jangka uji coba tetap memenuhi persyaratan. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. SK Penunjukan Direktur 13. KTP / KSK Direktur RS 12. FC. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3.9.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bapak Bupati Sumenep 2. maka ijin tetap penyelenggaraan RS oleh Dinkes Propinsi RS. ijin sementara ( Uji Coba ) dalam waktu satu tahun. 38 Tahun 2007 4. UU No. Rumah Sakit Pemerintah ~ RSU Kelas B (Non Pendidikan) Eselon II B 1. Dinkes Propinsi Jatim atas dasar ijin prinsip Bupati dan Rekomendasi ijin Penyelenggaraan dari Dinkes Kabupaten Kesehatan Kabupaten Sumenep. FC. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. PP No.persyaratan lengkap. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B) 10. 14. Akta Pendirian Yayasan mengajukan ijin Penyelenggaraan RS. Dinkes Propinsi Jatim mengadakan peninjauan lapangan. Denah Rumah Sakit 16. 23 Tahun 1992 2. UU No. Pada 1. 29 Tahun 2000 3. Struktur Organisasi RS. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah 30 hari -- 1. 14.

Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Sumenep. FC. Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik 6. Struktur Organisasi RS. KTP / KSK Direktur RS 12. FC.5. FC. Bapak Bupati Sumenep 2. Daftar Tarif Pelayanan . FC. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim tembusan Depkes RI 4 5 6 7 8 1 2 3 8. FC. 14. 9. SK Penunjukan Direktur 13. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B) 10.

Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. Denah Rumah Sakit 16. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 ( sebelas) spesialistik dan sub spesialistik terbatas 15. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur RS.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. 38 2007 4. 19. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 . 29 2000 3. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. UU No. PP No. PP No. Jumlah TT 50 untuk RS Umum. 23 1992 2.Medik 15. 41 2007 5. ~ RSU Kelas C Eselon III A 1. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai 30 hari -1. UU No.

8. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. 7. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim tembusan Depkes RI . 18. 17. Bapak Bupati Sumenep 2. FC. 14. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. 10. 13. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. 15. 6. 16. 9. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. 5. Daftar Tarif Pelayanan Medik Denah Rumah Sakit Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Sumenep. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. 11.4. 12. KTP / KSK Direktur RS FC.

Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. 2. 23 1992 2. 7. UU No.19. 4 RS. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. untuk RS Umum. 41 2007 5. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurangkurangnya 4 (Empat) spesialis dasar 1 16 2 ~ RSU Kelas D Eselon III B 1. Bapak Bupati Sumenep 5 30 hari 6 -- 7 1. 5. 3. 4. 3 Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. UU No. PP No. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. 6. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. 29 2000 3. 38 2007 4. 8. PP No. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. 8 .

Jumlah TT 50 untuk RS Umum. 15. Sumenep. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus. Ijin Mendirikan Bangunann (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC.9. 16. Daftar Tarif Pelayanan Medik Denah Rumah Sakit Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 1 2 3 18. 19. 12. 13. 17. Kepala Dinas Rekomendasi/ persetujuan Kesehatan Propinsi Jatim pelaksanaan UPL / UKL Tembusan Depkes RI ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC. 10. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. KTP / KSK Direktur RS FC. 11. 14. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurangkurangnya 2 (Dua) 4 5 6 7 8 . 2.

23 1992 2. 6. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC. Rumah Sakit Khusus Vertikal Kelas A. BUMN : TNI/Polri 1. 7. PP No. 5. 8. UU No.B. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. 3. 4. UU No. 9. PP No. KTP / KSK Direktur RS FC.C (milik Depkes. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomen dasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Bapak Bupati Sumenep 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 30 hari -1. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. 29 2000 3. Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. 2. 11.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. . 38 2007 4. Sumenep. 12. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. RS. 10.spesialis dasar 17. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. 41 2007 5. 13.

Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. PP No. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. UU No. . PP No. (milik Pemda Prop/ Kab/Kota 3. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus 30 hari -- 1. Denah Rumah Sakit 16. 38 2007 4. Rumah Sakit 1. 4 5 6 7 8 18. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep RS. 23 1992 2. UU No. 6.1 2 3 14. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. Khusus Kelas A. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. 41 2007 5. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik FC. 4.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.B 2. 29 2000 3. 5.

Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. SK Penunjukan Direktur 13. 9. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. Sumenep. Bapak Bupati Sumenep 2. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. FC. FC. FC. Struktur Organisasi RS. Denah Rumah Sakit 16. FC.7. 14. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 1 2 3 11. KTP / KSK Direktur RS 12. FC. Jumlah TT 25 untuk RS 4 5 6 7 8 . Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) 10.

1 2 3 9. Pemohon menyusun Study Kelas A dan B Kelayakan Pendidikan RS 2. FC. 19. FC. Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik 6. FC. UU No. Bapak Bupati Sumenep 2. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. 38 2007 4. PP No. Surat Pernyataan PMA. Akta Pendirian Yayasan 5. UU No. PMDN bermetrai dari Ketua Yayasan 3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 30 hari -- 1.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. 29 2000 3. Sumenep. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Rekomendasi/ persetujuan 4 5 6 7 8 . Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4.Khusus Jumlah untuk RS Umum. 41 2007 5. 23 1992 2. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. FC. RS. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. TT 50 Rumah Sakit 1. PP No.

Sumenep No. Berkas diterima dan dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku 3. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Denah Rumah Sakit 16. Mengadakan peninjauan ke Lokasi oleh Dinkes 5. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. FC. 20. Pendirian Apotik 1. Bupati Sumenep No. foto copy denah bangunan 4. 08 Tahun 2001 . Kep. SK Penunjukan Direktur 13. Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinas Kesehatan 2. Rapat koordinasi dg Tim 4. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15.000 1. Foto copy Surat Ijin Kerja Apoteker/SP 2. foto copy KTP dilengkapi KSK 3. PERMENKES RI NO. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak 1. FC. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum. 09 Th. KTP / KSK Direktur RS 12. Membuat rekomendasi 30 hari 350. 14. FC. PERDA Kab. 2003 3.pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B 10.92/ MENKES/ PER/X/1993 2. Struktur Organisasi RS.

Asli dan salinan 6.5. Foto copy HO Foto copy NPWP Foto Copy SIUP Foto Copy TDP 11. Anggota ABRI dan pegawai instansi pemerintah lainnya. Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang- 4 5 6 7 8 . 13. Ijin dikeluarkan atau fotocopy daftar terperinci ditolak alat perlengkapan apotik 1 2 7. pengeluaran ijin ke dan nomor Surat Ijin Kerja Bupati 6. 8. Asli dan salinan/fotocopy Surat Ijin Atasan bagi pemohon PNS. alamat. tgL lulus. Surat Keterangan Kades/Lurah setemSurat pernyataandari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tdk bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotik lain 12. 10. Daftar Asisten Apoteker dan mengajukan dengan mencantumkan permohonan Nama. Akte perjanjian kerja sama APA dengan PSA 14. 3 15. 9.

Kepala Desa/ lurah setempat /domisili Toko obat .NPWP Toko 4 5 6 7 8 .O . Surat Penugasan dan SIK Asisten Apoteker 5.undangan di bidang Obat diketahui oleh Kapolsek / SKKB 21. Akte Perjanjian kerjasama Asisten Apoteker dengan Pemilik Toko Obat 7.000 1. Alamat dan denah tempat usaha 2. Nama dan alamat pemohon 3.SK.H.SIUP . Kep. 5. PERDA Kab. 1331/ Menkes/SK/X/2002 2. Foto Copy : . 3. 08 Tahun 2001 2. Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinkes Berkas diterima dan dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku Rapat koordinasi Mengadakan peninjauan ke Lokasi oleh Dinkes Ijin dikeluarkan atau ditolak 30 hari 50. Bupati Sumenep No. Nama dan alamat Asisten Apoteker 4. 4. 2003 3. 1 2 3 6. Pendirian Toko Obat Berijin 1. Foto Copy Ijazah. 09 Th. Surat pernyataan kesediaan bekerja Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab teknis 1.TDP . Kepmenkes RI No. Sumenep No.

BATRA tidak memenuhi Syarat STPT tidak terbit. 1.bagi Batra Klasifikasi pendekatan Agama. Srt Ket dr Lurah tempat praktek Batra Denah lokasi praktek 4. Sumenep No.22. Sumenep dg mengisi blanko isian 2. Saran perbaikan 5. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat. 09 Th. Biodata BATRA 3. Peninjauan lokasi BATRA 3. Bagi Batra Klasifikasi Supranatural 13. 08 Tahun 2001 1 2 3 4 5 6 7 8 . STPT diserahkan kepada Pemohon / BATRA 30 hari 25.Daft Bahan Rmn Trad yg digunakan 11. Srt Ket Dokter 10. Rekomendasi Kejaksaan Negeri Kab. Mendaftar di Dinkes Kab. Memenuhi syarat STPT diterbitkan oleh Dinkes Kab 4. FC KTP 2.Daft Alat dan Bahan yang digunakan 12. Srt Ket Catatan Kepolisian 9.Rekomendasi Departemen Agama Kab. Kep. STPT diterbitkan oleh Dinkes Kab. Bupati Sumenep No. Rekm dr Assosiasi/Organisasi profesi BATRA 5. PERDA Kab. Srt Pengtr PKM 7.000/BA TRA 1. STPT (Surat Ter-daftar Pengobat Tradisional) 1. FC Sertifik Ijazah Batra setempat 6. 2003 2. Past Foto 4 x 6 2 lb 8. 6.

O 4. Bupati Sumenep No. 4.FC KTP . Bupati Sumenep No. FC. Foto Copt H.FC Tanda Pendaftaran Ind. Peninjauan lokasi IRTP 30 hari 50.Srt pernyataan Apoteker . 08 . 6. Akte pendirian Badan Hukum (bila berstatus Badan Hukum. 08 Tahun 2001 24. Kep. diterbitkan Rekomendasi di Din. SIUP / TDP 3. Sumenep dg membawa persyaratan dan mengisi blanko isian 2.FC. Keterangan Status bangunan 9.000/IRT P 1. Denah Lokasi. Sumenep dg mengisi blanko isian 2. Sumenep No. Peninjauan lokasi IKOT oleh Dinkes Kabupaten dan Dinkes Prop.23. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat. Foto Copy KTP 2. Surat Izin Kerja / SP . Ijazah Apt . PERDA Kab. 09 Th. FC. Pelaksanaan penyuluhan 3.Fc. 2003 2. Rekomendasi Ijin Usaha Industri Kecil Obat Tradisional 1.Srt Ijin Atasan langsung Apth .000/IKO 1. Kep. 30 hari 25. IKOT tidak memenuhi persyaratan Rekomendasi izin Usaha IKOT tidak terbit. bangunan IKOT 7. Memiliki penanggung Jawab seorang Apoteker dan melengkapi persyaratan : .Kes Kabupaten.Mengisi 1. 2003 2. Kecil . 09 Th. Jatim 3. Memenuhi syarat izin Usaha IKOT. Foto Copy NPWP 5. PERDA Kab. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah 1. T Sumenep No. Daftar Alat yang digunakan 8. Mendaftar di Dinkes Kab. saran perbaikan 5. rekomendasi izin Usaha IKOT diterbitkan Dinkes Kab.Srt kerjasama Pemilik IKOT dan Apoteker Penanggung Jawab . Mendaftar di Dinkes Kab.

PP No. Apabila persyaratan sudah lengkap maka Kepala Dinkes Kab. 6. Foto Copy SIAA atau SIK 2 Apoteker lembar 4. HK 00. Kep. 32 Tahun 1996 3. Sumenep dengan melampirkan persyaratan-persyaratan. 23 Tahun 1992 2. SP diserahkan ke IRT pemohon 3 4 Untuk memperoleh surat izin Kerja yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mengisi formulir Biodata 7. 2 7 1. PP No.05. UU No.000 Tahun 2001 3. Saran perbaikan. Foto Copy Ijazah 2 lembar Asisten 3. IRTP tidak memenuhi Syarat SP tidak terbit. Pas Foto berwarna Ukuran 4x6 2 lembar Ukuran 3x3 2 lembar 8. Keputusan Kepala Badan POM RI No. 38 Tahun 2007 4. Foto Copy KTP 2 lembar Kerja 2. SIK yang lama dilampirkan bagi yang Memperrbaharui Izin 9. 08 Tahun 2001 8 Surat Izin 1. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI) 6. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat.1640 Tahun 2003 1 25. Sumenep Menerbitkan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA) 5 15 hari 6 50.Tangga (PIRT) Blanko Isian 4. 2003 5. Sumenep No. PERDA Kab. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter 5. Memenuhi syarat. SP diterbitkan di Dinkes Kab. Bupati Sumenep No. SP diterbitkan di Dinkes 7.5. dan dikuatkan Dinkes Provinsi 5. 09 Th. Foto Copy SK PNS atau SK PHL atau Surat Keterangan Bekerja dari APA/PSA .

Perda no. Laik Higiene 1. 3. 2.- Menkes 907/ th. Denah Lokasi 5. 2003 .000.26. 2002. Foto Copy KTP Foto Copy Sertifikat kepemilikan Tanah atau lainnya. Foto Copy IMB 4. apabila persyaratan telah dilengkapi maka diterbitkan surat laik Hygiene Sanitasi depot Air Minum isi Ulang. Buku Setor PBB Untuk mendapatkan laik Hygiene Sanitasi pemohon mengajukan surat permohonan ke Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan –2. 31 hari Bakteriolo gi : Rp 25.Kimia : Rp 125.000. 9 th.