Lampiran Sumenep

:

Peraturan Bupati Nomor : 12 Tahun 2008 Tanggal : 19 Mei 2008

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
NO SPESIFIKASI JENIS PRODUK PELAYANAN 2 PERSYARATAN PROSEDUR WAKTU BIAYA DASAR HUKUM INSTANSI PELAKSAN A 8

1

3

4

5

6

7

1.

Surat ijin Praktek dokter/dokter gigi/dokter spesialis

1. 2. 3.

4.

5. 6.

Fotokopi ijazah Dokter Surat keterangan berbadan Sehat dari Dokter Fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang di terbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat keterangan dari sarana Pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar. 3

Untuk memperoleh SIP dr. dan drg. Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka diterbitkan Surat Ijin Praktek ( SIP ) Dokter/dokter gigi/ dokter spesialis maksimal 3 (tiga ) tempat ijin praktek sesuai dengan permohonannya.

15 hari

Dokter : 100.000 Dokter spesialis : 200.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 512/ Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001

DINAS KESEHATA N

1

2

4

5

6

7

8

2.

Surat ijin Praktek bidan (SIPB)

1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. Foto Copy Ijazah Bidan 1 lbr 3. Foto Copy SIB yang masih berlaku 1 lembar 4. Surat persetujuan atasan bila pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Peg. pada sarana kesehatan lain 5. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter 6. Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI ) 7. Mendapat surat persetujuan kepala Puskesmas di Wilayah tempat praktek 8. Foto Copy SK. PNS atau SK PTT 9. Pas Foto berwarna uk. 4x6 sebanyak 2 lembar 10.SIB yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin. 1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. FC. Surat Ijin Perawat (SIP) 3. FC.Ijazah Keperawatan berlaku 1 lembar 4. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter

Untuk memperoleh SIP Bidan Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB )

15 hari

50.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktek Bidan 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001

3.

Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat

Untuk memperoleh SIK Perawat Yang bersangkutan harus menga-jukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan ; Apabila

15 hari

30.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi

Foto Copy KTP 1 lembar FC. 5.Ijazah Akademi keperawatan (S. 4. 2. 4. Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) 1.1 Keparawatan) FC. 123/ Menkes 3. 3 4 5 6 dan Praktek Bidan 4. Surat Ijin Perawat (SIP) Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter Surat Pengalaman kerja Untuk memperoleh SIPP Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. 7 8 Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . Rekomendasi dari syaratan telah lengkap organisasi profesi ( PPNI ) maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Iju Kerja ( SIK ) Perawat atau sesuai dengan permohonannya. PNS atau SK PTT 8.000 1. Mendapat persetujuan tertios dari atasannya ( bagi yang bekerja ) 9. Apabila syaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep 15 hari 30. 4x6 sebanyak 2 lembar 10. Pas Foto berwarna uk. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan . 3. Kepmenkes RI No.SIK yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 6. Foto Copy SK.5. 7.

Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. 5. . PNS atau SK PTT 9. 4 Perawat Gigi mengajukan permohonan ke pada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan. Mendapat persetujuan tertulis dari atasannya ( bagi yg kerja) 8.000 7 1. 2. 3. Rekomendasi dari organisasi Profesi menerbitkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) atau sesuai dengan permohonannya. Mendapat persetujuan kepala Puskesmas diwilayah tempat praktek. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 8 6. 2 Surat ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi 1. 4. SIPP yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin 6. Kepmenkes RI No. 10. Foto Copy SK. 4x6 sebanyak 2 lembar 11.minimal 3 tahun Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ) 7. Pas Foto berwarna uk. 3 Foto Copy KTP 1 lembar Foto Copy Ijazah Pendidikan Perawat Gigi Foto Copy SIPG yang masih berlaku Surat Keterangan sehat dari dokter Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 1392/ Menkes/SK/XII/2001 3. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi 5 15 hari 6 30. 1 5.

Kepmenkes RI No. 3 Mendapat persetujuan 4 5 6 4. 1392/ Menkes/SK/XI/2001 3. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. Foto Copy SK PNS atau PTT 1 2 8. 7 8 . Foto Copy KTP 1 lembar Foto Copy Ijazah Pendidikan Fisiotherapis yang diakui Pemerintah 3. Foto Copy SIPF yang masih berlaku 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 6. 9. 2.7. Surat ijin Praktek Fisio terapis (SIPF) 1. 6. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IFI) 7. Foto Copy SK PNS atau PTT dan SK Kontrak utk PHL SIP yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin Untuk memperoleh Surat Ijin Praktek Fisioterapis ( SIPF ) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya. Surat Keterangan sehat dari dokter 5.000 1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Praktek Fisiotherapis (SIPF) 15 hari 60.

Foto Copy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optision 1 lbr.000 1. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien Untuk memperoleh Surat Ijin Penyelenggaraan Optical ( SIPO ) yang bersangkutan membuat/mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 15 hari 30.tertulis dari atasannya (Bagi yang bekerja) 9. 554/ Menkes/SK/XI/2002 3. 2. Kepmenkes RI No. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 8. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . Foto Copy KTP / KSK pemohon / yang bersangkutan 1 (satu) lembar 2. Surat ijin Penyelenggaraan Optical (SIPO) 1. Surat ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien 1. Mendapat Surat Persetujuan Kepala Puskesmas di Wil. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Foto Copy SIRO yang masih berlaku 1 lembar. Pas Foto Uk. 4x6 = 2 lembar Untuk memperoleh Surat Ijin Kerja (SIK) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara sbb : melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya.sebagai Refraksionis 5. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. FC. tempat praktek 7.000 1. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 3. Surat Keterangan sehat dari dokter 4. Surat ijin usaha Perdagangan ( SIUP ) atau TDP dari Pemerintah Kabupaten 15 hari 100.

FC. . 7. membuat Berita acara pemeriksaan. 6. Akte Pendirian Perusahaan yang disahkan Notaris setempat.Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter Pemerintah Denah Gedung / ruang yang akan digunakan sebagai Penyelenggaraan optical Daftar kelengkapan 4 Kabupaten Sumenep. pemeriksaan setempat dengan surat tugas Kepala Dinas Kesehatan 1 2 4. dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk penelitian berkas. Jika pemohon atau nama usaha dagang /PT/CV. 3 Foto Copy KTP / KSK Surat Keterangan Penduduk sementara Penanggung Jawab Surat Penujukan Penanggung jawab dan Pemilik Perusahaan Surat Pernyataan yang ditanda tangani oleh calon penanggung jawab optical yang akan Didirikan. 8 9. diterbitikan Surat Ijin Penyelenggaraan Optical (SIPO) 5 6 7 8 5.3. yang menyatakan bahwa bersedia menjadi penanggung jawab bermaterai Rp. 6000. bila telah memenuhi syarat.

Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Pas foto 3x4 = 2 lembar bagi penanggung jawab/pemilik 9. Peta lokasi BP/Poli Klinik. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. Kepmenkes RI No. Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin 4 Penyelenggaraan Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara 30 hari 100. Foto Copy SIK yang masih Berlaku 11.RB dengan pelayanan medik sejenis 5 6 7 8 . 920/ Menkes/Per/IX/1986 3. FC. 4.Sumenep 3. Hak guna pakai/kepemili kan bangunan 5. Balai Pengobatan BKIA 1. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang berwenang Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab.optical yg akan dipakai 10. FC. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2.000 1. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 3 2.

Sumenep . Daftar tarif pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Bapak Setda kab. Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar 13. SP/SIP/Ijazah dokter 8. Pernyataan Paramedis 9. Apabila disetujui Ketua Yayasan/CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Rumah Bersalin ( RB ) kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 30 hari 100.000 1.6. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Balai Pengobatan (BP) atau Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak ( BKIA ) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Rumah Bersalin ( RB ) . Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 10. Sumenep. Kab. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang berwenang 2. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. SP/SIP Ijazah Paramedis 10. Pernyataan dokter penanggung jawab 7. FC. Rumah Bersalin (RB ) 1. Daftar ketenagaan yang tersedia 11. Struktur Organisasi pelayanan kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan 12. Kepmenkes RI No. 920/ Menkes/Per/IX/1986 3.

Struktur Organisasi pelayanan kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan 12. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter 30 hari 200.06.000 1. Peta lokasi BP/Poli Klinik.5797 3.5. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Daftar ketenagaan yang tersedia 11. 00. Sumenep. Kab. Hak guna pakai/kepemili kan bangunan 5.4. Praktek Berkelom-pok Dokter Spesia-lis 1. Keputusan Bupati . Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar 13. Pernyataan dokter penanggung jawab 7. FC.1 2 3 3.RB dengan pelayanan medik sejenis 6. Daftar tariff 4 dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Rumah Bersalin (RB) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep. Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI No. Bapak Setdakab. Pernyataan Paramedis 9. Kep. 4. SP/SIP Ijazah Paramedis 10. SP/SIP/Ijazah dokter 8. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. 5 6 7 8 11. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. FC. HK.

Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. UKL / UPL 6. Apabila Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 5 6 7 8 12. Struktur Organisasi Spesialis . Daftar ketenagaan yang tersedia 9. Kepmenkes RI No. Laboratorium Keseha tan Swasta 1. Pernyataan dokter penanggung jawab untuk tunduk serta patuh pada UU. Hak guna pakai/kepemilikan bangunan 5. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang 30 hari 100. FC. SP/SIP/Ijazah dokter 8.yg.Sumenep 1 2 3 3. 04/Menkes/SK/I/200 2 3. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Daftar Peralatan tersedia 10.000 1. Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Laboratorium Kesehatan Swasta Rapat Koordinasi Tim.oleh instansi yang berwenang 2. Ijin Penyelenggaraan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur. FC. Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter Spesialis kepada Kepala Dinas Kesehatan 4 Kabupaten Sumenep dengan persyaratanpersayaratan yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. 4. Sumenep. Kab. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab.berlaku 7.

8. Swasta . FC. Daftar ketenagaan yang tersedia memenuhi syarat. kesehatan 10. Pernyataan dokter penanggung jawab disetujui Ketua Yayasan/PT/CV.Ketenagaan dan kemampuan sesuai standart 6. Bagi PNS harus mendapat persetujuan dari atasan langsungnya. 4.berwenang 2. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. SP/SIP/Ijazah Medis / Penyelenggaraan Paramedis. .Sumenep 3.Spesialis Pathologi Klinik. Struktur Organisasi pelayanan lab. Hak guna pakai/kepemilikan bangunan 5. Memiliki Peralatan. Dr. Mengajukan permohonan untuk ijin penyelenggaraan Labkes Swasta kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persyaratanyang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Surat Ijin 4 5 6 7 8 1 2 3 7. Analis Medik. Laboratorium Kesehatan Akademi Analis Medik. 9. UKL / UPL 11. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya.

Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Swasta kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Sumenep. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8.13. Kab. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4.000 1. Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian Rumah Sakit Swasta / RS. Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik 6. Sumenep. Akta Pendirian Yayasan 5. Kepmenkes RI No. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 3 5 6 7 8 . Rumah Sakit Swasta ( Khusus . Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. Ketuan Yayasan mengajukan permohonan Rekomendasi ijin penyelenggaraan RS. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3. FC. Ketua Yayasan 4 30 hari 200. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Rapat koordinasi Tim disetujui / ditolak. FC. Swasta. FC. 920/Per/IX/1986 3. Bila disetujui dikeluarkan ijin prinsi Bupati . umum ) 1.

Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B) 10. 14. FC. PP No. Dinkes Propinsi Jatim atas dasar ijin prinsip Bupati dan Rekomendasi ijin Penyelenggaraan dari Dinkes Kabupaten Kesehatan Kabupaten Sumenep. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. Denah Rumah Sakit 16.persyaratan lengkap. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Rumah Sakit Pemerintah ~ RSU Kelas B (Non Pendidikan) Eselon II B 1. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. maka ijin tetap penyelenggaraan RS oleh Dinkes Propinsi RS. Pada 1. 41 Tahun 2007 .9. Akta Pendirian Yayasan mengajukan ijin Penyelenggaraan RS. FC. 23 Tahun 1992 2. KTP / KSK Direktur RS 12. FC. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. Struktur Organisasi RS. SK Penunjukan Direktur 13. 14. UU No. FC. dalam jangka uji coba tetap memenuhi persyaratan. UU No. Dinkes Propinsi Jatim mengadakan peninjauan lapangan. ijin sementara ( Uji Coba ) dalam waktu satu tahun. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bapak Bupati Sumenep 2. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3. 29 Tahun 2000 3. PP No. 38 Tahun 2007 4. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah 30 hari -- 1. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11.

FC. FC. FC. 14.5. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. SK Penunjukan Direktur 13. Struktur Organisasi RS. FC. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim tembusan Depkes RI 4 5 6 7 8 1 2 3 8. Bapak Bupati Sumenep 2. FC. Daftar Tarif Pelayanan . Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik 6. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. KTP / KSK Direktur RS 12. 9. Sumenep. FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B) 10.

29 2000 3. 41 2007 5. ~ RSU Kelas C Eselon III A 1. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 ( sebelas) spesialistik dan sub spesialistik terbatas 15. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus. UU No. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. UU No. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. PP No. 1 2 3 4 5 6 7 8 . Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Denah Rumah Sakit 16. PP No. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur RS. 38 2007 4.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3. Jumlah TT 50 untuk RS Umum.Medik 15. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. 19. 23 1992 2. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai 30 hari -1.

6. 18. 5. 7. 12. 15. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. 13. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. 10. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. Daftar Tarif Pelayanan Medik Denah Rumah Sakit Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. FC. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. Bapak Bupati Sumenep 2. 11. Sumenep. KTP / KSK Direktur RS FC.4. 9. 17. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim tembusan Depkes RI . 14. 16. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. 8.

Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. 4 RS. 8. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurangkurangnya 4 (Empat) spesialis dasar 1 16 2 ~ RSU Kelas D Eselon III B 1. 29 2000 3. 5. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. UU No. 7. 4. 23 1992 2. Bapak Bupati Sumenep 5 30 hari 6 -- 7 1. 2.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. PP No. 8 . UU No. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. 3. 41 2007 5. PP No. 6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. 3 Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. 38 2007 4. untuk RS Umum.19.

19. 11. Ijin Mendirikan Bangunann (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurangkurangnya 2 (Dua) 4 5 6 7 8 . Daftar Tarif Pelayanan Medik Denah Rumah Sakit Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 1 2 3 18. 16. 15. KTP / KSK Direktur RS FC.9. 12. 14. Jumlah TT 50 untuk RS Umum. Sumenep. 2. Kepala Dinas Rekomendasi/ persetujuan Kesehatan Propinsi Jatim pelaksanaan UPL / UKL Tembusan Depkes RI ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC. 17. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. 10. 13.

Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. 29 2000 3. Bapak Bupati Sumenep 2. KTP / KSK Direktur RS FC. 11. BUMN : TNI/Polri 1. UU No. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. 9. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. 4. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 30 hari -1. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. 13. Rumah Sakit Khusus Vertikal Kelas A. 3. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. . 6. 41 2007 5. 5. PP No.B. 23 1992 2. PP No. 38 2007 4. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. UU No. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomen dasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. 2. 10.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. RS. Sumenep. 12. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. 7.C (milik Depkes. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC.spesialis dasar 17. 8.

Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. PP No. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum. (milik Pemda Prop/ Kab/Kota 3.B 2. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus 30 hari -- 1. PP No. 29 2000 3. UU No. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik FC. 4. 23 1992 2. UU No. . 5.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. 41 2007 5. 38 2007 4.1 2 3 14. Rumah Sakit 1. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. 4 5 6 7 8 18. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep RS. 6. Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. Khusus Kelas A. Denah Rumah Sakit 16.

Sumenep. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. FC. 9. Denah Rumah Sakit 16. 14. FC. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 1 2 3 11. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. FC. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) 10. KTP / KSK Direktur RS 12. FC. Struktur Organisasi RS.7. Jumlah TT 25 untuk RS 4 5 6 7 8 . Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. SK Penunjukan Direktur 13. FC. Bapak Bupati Sumenep 2. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1.

Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik 6. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 30 hari -- 1. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4. FC. PP No. UU No. RS. Surat Pernyataan PMA. Sumenep.Khusus Jumlah untuk RS Umum. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. 41 2007 5. 1 2 3 9. 29 2000 3. PMDN bermetrai dari Ketua Yayasan 3. UU No. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. FC. FC. Rekomendasi/ persetujuan 4 5 6 7 8 . 38 2007 4. PP No. Pemohon menyusun Study Kelas A dan B Kelayakan Pendidikan RS 2. Bapak Bupati Sumenep 2. TT 50 Rumah Sakit 1. 23 1992 2. 19. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. Akta Pendirian Yayasan 5. FC. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1.

FC. PERDA Kab. 09 Th. Foto copy Surat Ijin Kerja Apoteker/SP 2. 20. Struktur Organisasi RS.000 1. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum. SK Penunjukan Direktur 13.92/ MENKES/ PER/X/1993 2. Sumenep No. Membuat rekomendasi 30 hari 350. Rapat koordinasi dg Tim 4. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. 2003 3.pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B 10. Kep. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. KTP / KSK Direktur RS 12. FC. Denah Rumah Sakit 16. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak 1. 14. Mengadakan peninjauan ke Lokasi oleh Dinkes 5. 08 Tahun 2001 . Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinas Kesehatan 2. Pendirian Apotik 1. foto copy denah bangunan 4. FC. foto copy KTP dilengkapi KSK 3. Bupati Sumenep No. PERMENKES RI NO. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. Berkas diterima dan dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku 3.

Anggota ABRI dan pegawai instansi pemerintah lainnya. 9. 8.5. Asli dan salinan 6. 13. pengeluaran ijin ke dan nomor Surat Ijin Kerja Bupati 6. Surat Keterangan Kades/Lurah setemSurat pernyataandari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tdk bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotik lain 12. alamat. Ijin dikeluarkan atau fotocopy daftar terperinci ditolak alat perlengkapan apotik 1 2 7. Foto copy HO Foto copy NPWP Foto Copy SIUP Foto Copy TDP 11. Daftar Asisten Apoteker dan mengajukan dengan mencantumkan permohonan Nama. Akte perjanjian kerja sama APA dengan PSA 14. 3 15. Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang- 4 5 6 7 8 . tgL lulus. Asli dan salinan/fotocopy Surat Ijin Atasan bagi pemohon PNS. 10.

Kepala Desa/ lurah setempat /domisili Toko obat . 1331/ Menkes/SK/X/2002 2. 3. 2003 3. 1 2 3 6.O .NPWP Toko 4 5 6 7 8 .undangan di bidang Obat diketahui oleh Kapolsek / SKKB 21. Foto Copy Ijazah. Nama dan alamat pemohon 3. 5. Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinkes Berkas diterima dan dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku Rapat koordinasi Mengadakan peninjauan ke Lokasi oleh Dinkes Ijin dikeluarkan atau ditolak 30 hari 50. Nama dan alamat Asisten Apoteker 4.SIUP . Akte Perjanjian kerjasama Asisten Apoteker dengan Pemilik Toko Obat 7. 08 Tahun 2001 2. Kepmenkes RI No. Surat pernyataan kesediaan bekerja Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab teknis 1. Pendirian Toko Obat Berijin 1. Surat Penugasan dan SIK Asisten Apoteker 5. PERDA Kab.TDP . 4. Kep. 09 Th.H. Alamat dan denah tempat usaha 2. Bupati Sumenep No. Foto Copy : . Sumenep No.000 1.SK.

2003 2. Bagi Batra Klasifikasi Supranatural 13.Rekomendasi Departemen Agama Kab. 09 Th. STPT diserahkan kepada Pemohon / BATRA 30 hari 25. FC Sertifik Ijazah Batra setempat 6. Bupati Sumenep No.Daft Bahan Rmn Trad yg digunakan 11. Peninjauan lokasi BATRA 3. Srt Ket dr Lurah tempat praktek Batra Denah lokasi praktek 4. Rekomendasi Kejaksaan Negeri Kab. BATRA tidak memenuhi Syarat STPT tidak terbit. STPT (Surat Ter-daftar Pengobat Tradisional) 1. 08 Tahun 2001 1 2 3 4 5 6 7 8 . Mendaftar di Dinkes Kab. STPT diterbitkan oleh Dinkes Kab.22.bagi Batra Klasifikasi pendekatan Agama. Srt Ket Catatan Kepolisian 9. FC KTP 2.000/BA TRA 1. Sumenep No. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat. Biodata BATRA 3. PERDA Kab. Srt Ket Dokter 10. Saran perbaikan 5. Rekm dr Assosiasi/Organisasi profesi BATRA 5. Srt Pengtr PKM 7. 6. 1.Daft Alat dan Bahan yang digunakan 12. Past Foto 4 x 6 2 lb 8. Memenuhi syarat STPT diterbitkan oleh Dinkes Kab 4. Kep. Sumenep dg mengisi blanko isian 2.

Memiliki penanggung Jawab seorang Apoteker dan melengkapi persyaratan : . PERDA Kab. Mendaftar di Dinkes Kab. Denah Lokasi. Sumenep No.Srt kerjasama Pemilik IKOT dan Apoteker Penanggung Jawab . Akte pendirian Badan Hukum (bila berstatus Badan Hukum. 09 Th. Bupati Sumenep No.FC Tanda Pendaftaran Ind.000/IKO 1. IKOT tidak memenuhi persyaratan Rekomendasi izin Usaha IKOT tidak terbit. FC. rekomendasi izin Usaha IKOT diterbitkan Dinkes Kab. Pelaksanaan penyuluhan 3. 2003 2. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat. Keterangan Status bangunan 9. Daftar Alat yang digunakan 8. Ijazah Apt . Sumenep dg mengisi blanko isian 2.O 4. Kecil .000/IRT P 1. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah 1. Jatim 3. Peninjauan lokasi IKOT oleh Dinkes Kabupaten dan Dinkes Prop.Srt Ijin Atasan langsung Apth . Peninjauan lokasi IRTP 30 hari 50. SIUP / TDP 3. Surat Izin Kerja / SP . Foto Copy KTP 2. 08 .Kes Kabupaten. Sumenep dg membawa persyaratan dan mengisi blanko isian 2. Kep. bangunan IKOT 7.Srt pernyataan Apoteker . Mendaftar di Dinkes Kab. Foto Copt H.FC KTP . saran perbaikan 5.FC. PERDA Kab. 08 Tahun 2001 24. diterbitkan Rekomendasi di Din.Mengisi 1. 30 hari 25. FC. Memenuhi syarat izin Usaha IKOT. Rekomendasi Ijin Usaha Industri Kecil Obat Tradisional 1. T Sumenep No. 2003 2. Kep. 4. Foto Copy NPWP 5. Bupati Sumenep No.Fc. 09 Th.23. 6.

Foto Copy KTP 2 lembar Kerja 2. 38 Tahun 2007 4. Foto Copy Ijazah 2 lembar Asisten 3. HK 00. 08 Tahun 2001 8 Surat Izin 1. SP diserahkan ke IRT pemohon 3 4 Untuk memperoleh surat izin Kerja yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. SP diterbitkan di Dinkes Kab. Keputusan Kepala Badan POM RI No. Pas Foto berwarna Ukuran 4x6 2 lembar Ukuran 3x3 2 lembar 8. Foto Copy SK PNS atau SK PHL atau Surat Keterangan Bekerja dari APA/PSA . Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI) 6. Sumenep Menerbitkan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA) 5 15 hari 6 50. IRTP tidak memenuhi Syarat SP tidak terbit. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat.1640 Tahun 2003 1 25.Tangga (PIRT) Blanko Isian 4. Memenuhi syarat. Sumenep No. Mengisi formulir Biodata 7. PP No. SIK yang lama dilampirkan bagi yang Memperrbaharui Izin 9.5. Bupati Sumenep No. Kep. 09 Th. Saran perbaikan. Sumenep dengan melampirkan persyaratan-persyaratan. PERDA Kab. Apabila persyaratan sudah lengkap maka Kepala Dinkes Kab. 23 Tahun 1992 2. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter 5. UU No. PP No. SP diterbitkan di Dinkes 7.000 Tahun 2001 3.05. Foto Copy SIAA atau SIK 2 Apoteker lembar 4. 2003 5. 2 7 1. 6. dan dikuatkan Dinkes Provinsi 5. 32 Tahun 1996 3.

2002. Foto Copy KTP Foto Copy Sertifikat kepemilikan Tanah atau lainnya. 9 th. Denah Lokasi 5.000.000. 31 hari Bakteriolo gi : Rp 25.Kimia : Rp 125.- Menkes 907/ th. Foto Copy IMB 4. Laik Higiene 1. 3. Buku Setor PBB Untuk mendapatkan laik Hygiene Sanitasi pemohon mengajukan surat permohonan ke Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan –2. apabila persyaratan telah dilengkapi maka diterbitkan surat laik Hygiene Sanitasi depot Air Minum isi Ulang. 2003 . 2. Perda no.26.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful