Lampiran Sumenep

:

Peraturan Bupati Nomor : 12 Tahun 2008 Tanggal : 19 Mei 2008

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
NO SPESIFIKASI JENIS PRODUK PELAYANAN 2 PERSYARATAN PROSEDUR WAKTU BIAYA DASAR HUKUM INSTANSI PELAKSAN A 8

1

3

4

5

6

7

1.

Surat ijin Praktek dokter/dokter gigi/dokter spesialis

1. 2. 3.

4.

5. 6.

Fotokopi ijazah Dokter Surat keterangan berbadan Sehat dari Dokter Fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang di terbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat keterangan dari sarana Pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar. 3

Untuk memperoleh SIP dr. dan drg. Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka diterbitkan Surat Ijin Praktek ( SIP ) Dokter/dokter gigi/ dokter spesialis maksimal 3 (tiga ) tempat ijin praktek sesuai dengan permohonannya.

15 hari

Dokter : 100.000 Dokter spesialis : 200.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 512/ Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001

DINAS KESEHATA N

1

2

4

5

6

7

8

2.

Surat ijin Praktek bidan (SIPB)

1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. Foto Copy Ijazah Bidan 1 lbr 3. Foto Copy SIB yang masih berlaku 1 lembar 4. Surat persetujuan atasan bila pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Peg. pada sarana kesehatan lain 5. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter 6. Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI ) 7. Mendapat surat persetujuan kepala Puskesmas di Wilayah tempat praktek 8. Foto Copy SK. PNS atau SK PTT 9. Pas Foto berwarna uk. 4x6 sebanyak 2 lembar 10.SIB yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin. 1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. FC. Surat Ijin Perawat (SIP) 3. FC.Ijazah Keperawatan berlaku 1 lembar 4. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter

Untuk memperoleh SIP Bidan Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB )

15 hari

50.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktek Bidan 4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001

3.

Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat

Untuk memperoleh SIK Perawat Yang bersangkutan harus menga-jukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan ; Apabila

15 hari

30.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. UU No. 29 Tahun 2004 3. Permenkes RI No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi

7.5. Pas Foto berwarna uk. Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) 1.1 Keparawatan) FC. Surat Ijin Perawat (SIP) Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter Surat Pengalaman kerja Untuk memperoleh SIPP Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. 5.000 1. Foto Copy SK. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan . Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. 3 4 5 6 dan Praktek Bidan 4. PNS atau SK PTT 8. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . 4. 7 8 Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja.SIK yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin. Kepmenkes RI No. 123/ Menkes 3. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 6. Mendapat persetujuan tertios dari atasannya ( bagi yang bekerja ) 9. 2. 3. Rekomendasi dari syaratan telah lengkap organisasi profesi ( PPNI ) maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Iju Kerja ( SIK ) Perawat atau sesuai dengan permohonannya.Ijazah Akademi keperawatan (S. 4. 4x6 sebanyak 2 lembar 10. Foto Copy KTP 1 lembar FC. Apabila syaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep 15 hari 30.

Kepmenkes RI No. . Mendapat persetujuan kepala Puskesmas diwilayah tempat praktek. 10. Rekomendasi dari organisasi Profesi menerbitkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) atau sesuai dengan permohonannya. 1 5. SIPP yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin 6. 4 Perawat Gigi mengajukan permohonan ke pada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan.000 7 1. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 8 6.minimal 3 tahun Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI ) 7. Foto Copy SK. 4x6 sebanyak 2 lembar 11. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. 1392/ Menkes/SK/XII/2001 3. 3 Foto Copy KTP 1 lembar Foto Copy Ijazah Pendidikan Perawat Gigi Foto Copy SIPG yang masih berlaku Surat Keterangan sehat dari dokter Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. 4. 3. 2 Surat ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi 1. 5. Mendapat persetujuan tertulis dari atasannya ( bagi yg kerja) 8. Pas Foto berwarna uk. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi 5 15 hari 6 30. 2. PNS atau SK PTT 9.

Foto Copy SIPF yang masih berlaku 4. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IFI) 7. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Praktek Fisiotherapis (SIPF) 15 hari 60. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. Foto Copy KTP 1 lembar Foto Copy Ijazah Pendidikan Fisiotherapis yang diakui Pemerintah 3. 6. Foto Copy SK PNS atau PTT 1 2 8. 7 8 . 2.000 1. Foto Copy SK PNS atau PTT dan SK Kontrak utk PHL SIP yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin Untuk memperoleh Surat Ijin Praktek Fisioterapis ( SIPF ) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya. Surat Keterangan sehat dari dokter 5. Surat ijin Praktek Fisio terapis (SIPF) 1. 1392/ Menkes/SK/XI/2001 3. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 6. Kepmenkes RI No. 3 Mendapat persetujuan 4 5 6 4. 9.7.

Foto Copy KTP / KSK pemohon / yang bersangkutan 1 (satu) lembar 2. apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien Untuk memperoleh Surat Ijin Penyelenggaraan Optical ( SIPO ) yang bersangkutan membuat/mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 15 hari 30. 4x6 = 2 lembar Untuk memperoleh Surat Ijin Kerja (SIK) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara sbb : melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 8. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . 3. Surat Keterangan sehat dari dokter 4. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. Foto Copy SIRO yang masih berlaku 1 lembar.tertulis dari atasannya (Bagi yang bekerja) 9. Foto Copy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optision 1 lbr. Mendapat Surat Persetujuan Kepala Puskesmas di Wil.000 1. tempat praktek 7.000 1.sebagai Refraksionis 5. 2. Surat ijin usaha Perdagangan ( SIUP ) atau TDP dari Pemerintah Kabupaten 15 hari 100. Surat ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien 1. Kepmenkes RI No. 554/ Menkes/SK/XI/2002 3. Surat ijin Penyelenggaraan Optical (SIPO) 1. FC. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Pas Foto Uk.

3. . 8 9. 6000.Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter Pemerintah Denah Gedung / ruang yang akan digunakan sebagai Penyelenggaraan optical Daftar kelengkapan 4 Kabupaten Sumenep. Akte Pendirian Perusahaan yang disahkan Notaris setempat. yang menyatakan bahwa bersedia menjadi penanggung jawab bermaterai Rp. 3 Foto Copy KTP / KSK Surat Keterangan Penduduk sementara Penanggung Jawab Surat Penujukan Penanggung jawab dan Pemilik Perusahaan Surat Pernyataan yang ditanda tangani oleh calon penanggung jawab optical yang akan Didirikan. 6. Jika pemohon atau nama usaha dagang /PT/CV. bila telah memenuhi syarat. FC. pemeriksaan setempat dengan surat tugas Kepala Dinas Kesehatan 1 2 4. diterbitikan Surat Ijin Penyelenggaraan Optical (SIPO) 5 6 7 8 5. dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk penelitian berkas. membuat Berita acara pemeriksaan. 7.

920/ Menkes/Per/IX/1986 3. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang berwenang Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak.RB dengan pelayanan medik sejenis 5 6 7 8 . Hak guna pakai/kepemili kan bangunan 5. Peta lokasi BP/Poli Klinik. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 3 2. FC.000 1. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. 4. Pas foto 3x4 = 2 lembar bagi penanggung jawab/pemilik 9. FC. Balai Pengobatan BKIA 1. Kepmenkes RI No. Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin 4 Penyelenggaraan Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara 30 hari 100. Foto Copy SIK yang masih Berlaku 11. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab.optical yg akan dipakai 10. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan.Sumenep 3.

Rumah Bersalin (RB ) 1. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang berwenang 2. 920/ Menkes/Per/IX/1986 3. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Balai Pengobatan (BP) atau Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak ( BKIA ) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Rumah Bersalin ( RB ) .6. Kab. Bapak Setda kab. SP/SIP Ijazah Paramedis 10. Daftar ketenagaan yang tersedia 11. Sumenep. Pernyataan Paramedis 9. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Daftar tarif pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Kepmenkes RI No. Struktur Organisasi pelayanan kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan 12. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 10. FC. Pernyataan dokter penanggung jawab 7. Apabila disetujui Ketua Yayasan/CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Rumah Bersalin ( RB ) kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 30 hari 100. SP/SIP/Ijazah dokter 8.Sumenep . Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar 13.000 1. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab.

Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI No.000 1. Sumenep. 00. SP/SIP Ijazah Paramedis 10. Pernyataan dokter penanggung jawab 7. Struktur Organisasi pelayanan kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan 12. Keputusan Bupati . FC. Praktek Berkelom-pok Dokter Spesia-lis 1.1 2 3 3. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter 30 hari 200. Hak guna pakai/kepemili kan bangunan 5. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Rumah Bersalin (RB) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep. Daftar ketenagaan yang tersedia 11. Kep. Daftar tariff 4 dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes.RB dengan pelayanan medik sejenis 6. SP/SIP/Ijazah dokter 8. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Kab. Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar 13. Pernyataan Paramedis 9. Bapak Setdakab. 5 6 7 8 11.4.5797 3.5. FC. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Peta lokasi BP/Poli Klinik. HK. 4.06.

Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter Spesialis kepada Kepala Dinas Kesehatan 4 Kabupaten Sumenep dengan persyaratanpersayaratan yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. FC. Daftar Peralatan tersedia 10. Laboratorium Keseha tan Swasta 1.000 1. 4. Kepmenkes RI No. SP/SIP/Ijazah dokter 8. 04/Menkes/SK/I/200 2 3. Apabila Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 5 6 7 8 12. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab. FC.oleh instansi yang berwenang 2. Daftar ketenagaan yang tersedia 9. daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang 30 hari 100. Hak guna pakai/kepemilikan bangunan 5. Kab.Sumenep 1 2 3 3. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan. Pernyataan dokter penanggung jawab untuk tunduk serta patuh pada UU. Sumenep. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Struktur Organisasi Spesialis . UKL / UPL 6. Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Laboratorium Kesehatan Swasta Rapat Koordinasi Tim.berlaku 7. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 . Ijin Penyelenggaraan oleh Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur.yg.

9. Daftar ketenagaan yang tersedia memenuhi syarat. kesehatan 10. Laboratorium Kesehatan Akademi Analis Medik. Pernyataan dokter penanggung jawab disetujui Ketua Yayasan/PT/CV. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab.berwenang 2. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya. SP/SIP/Ijazah Medis / Penyelenggaraan Paramedis. Bagi PNS harus mendapat persetujuan dari atasan langsungnya. Dr. Hak guna pakai/kepemilikan bangunan 5. . Memiliki Peralatan. Struktur Organisasi pelayanan lab.Sumenep 3.Ketenagaan dan kemampuan sesuai standart 6. 8. Swasta . UKL / UPL 11. 4.Spesialis Pathologi Klinik. FC. Analis Medik. Mengajukan permohonan untuk ijin penyelenggaraan Labkes Swasta kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persyaratanyang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Surat Ijin 4 5 6 7 8 1 2 3 7.

FC. FC. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3. Ketuan Yayasan mengajukan permohonan Rekomendasi ijin penyelenggaraan RS. Kab. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. Rumah Sakit Swasta ( Khusus . Ketua Yayasan 4 30 hari 200. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001 1 2 3 5 6 7 8 . FC. Kepmenkes RI No. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Swasta kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2.000 1. Bila disetujui dikeluarkan ijin prinsi Bupati . Akta Pendirian Yayasan 5. FC. umum ) 1. Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian Rumah Sakit Swasta / RS. Perda Nomor 09 Tahun 2003 2. Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik 6. Sumenep. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. 920/Per/IX/1986 3. Swasta. Rapat koordinasi Tim disetujui / ditolak.13. Sumenep. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4.

UU No. 38 Tahun 2007 4.9. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Dinkes Propinsi Jatim mengadakan peninjauan lapangan. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah 30 hari -- 1. FC. PP No. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B) 10. 23 Tahun 1992 2. PP No. Denah Rumah Sakit 16. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. maka ijin tetap penyelenggaraan RS oleh Dinkes Propinsi RS.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. ijin sementara ( Uji Coba ) dalam waktu satu tahun. FC.persyaratan lengkap. 29 Tahun 2000 3. Struktur Organisasi RS. Akta Pendirian Yayasan mengajukan ijin Penyelenggaraan RS. Dinkes Propinsi Jatim atas dasar ijin prinsip Bupati dan Rekomendasi ijin Penyelenggaraan dari Dinkes Kabupaten Kesehatan Kabupaten Sumenep. UU No. FC. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. FC. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4. KTP / KSK Direktur RS 12. 41 Tahun 2007 . Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. 14. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum. SK Penunjukan Direktur 13. Rumah Sakit Pemerintah ~ RSU Kelas B (Non Pendidikan) Eselon II B 1. dalam jangka uji coba tetap memenuhi persyaratan. Bapak Bupati Sumenep 2. Pada 1. 14.

14. Daftar Tarif Pelayanan . Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim tembusan Depkes RI 4 5 6 7 8 1 2 3 8. Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik 6. 9. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. FC. FC. FC. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. Sumenep.5. SK Penunjukan Direktur 13. Bapak Bupati Sumenep 2. KTP / KSK Direktur RS 12. FC. FC. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B) 10. Struktur Organisasi RS. FC.

19. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 ( sebelas) spesialistik dan sub spesialistik terbatas 15. UU No. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai 30 hari -1. 38 2007 4. PP No.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. 29 2000 3. Denah Rumah Sakit 16. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. 1 2 3 4 5 6 7 8 . ~ RSU Kelas C Eselon III A 1.Medik 15. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus. 41 2007 5. UU No. Jumlah TT 50 untuk RS Umum. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur RS. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan 3. 23 1992 2. PP No. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17.

Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. 15. Daftar Tarif Pelayanan Medik Denah Rumah Sakit Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. 14. 8. 10. 5. 12. 6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. 11. Sumenep. 17.4. 7. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. KTP / KSK Direktur RS FC. 18. Bapak Bupati Sumenep 2. FC. 9. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim tembusan Depkes RI . 13. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC. 16. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC.

PP No. 23 1992 2. 41 2007 5. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. 4. 38 2007 4. 3. 29 2000 3. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. UU No.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. 5. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. 7. 3 Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. UU No. 6. 8 . Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. Bapak Bupati Sumenep 5 30 hari 6 -- 7 1. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurangkurangnya 4 (Empat) spesialis dasar 1 16 2 ~ RSU Kelas D Eselon III B 1. PP No. 4 RS.19. untuk RS Umum. 2. 8.

17. Ijin Mendirikan Bangunann (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. 15. 2. 13. 10. Sumenep. KTP / KSK Direktur RS FC. 16. Jumlah TT 50 untuk RS Umum. Daftar Tarif Pelayanan Medik Denah Rumah Sakit Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 1 2 3 18. 11. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus.9. 19. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurangkurangnya 2 (Dua) 4 5 6 7 8 . 12. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. 14. Kepala Dinas Rekomendasi/ persetujuan Kesehatan Propinsi Jatim pelaksanaan UPL / UKL Tembusan Depkes RI ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC.

8. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) FC. Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik FC. 3. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomen dasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1.spesialis dasar 17. UU No.B. 38 2007 4. UU No. PP No. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 30 hari -1. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) FC. 12. PP No.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. 4. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. SK Penunjukan Direktur Struktur Organisasi RS. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. 2. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep FC. 6. 10. RS. 23 1992 2. 41 2007 5. Bapak Bupati Sumenep 2. BUMN : TNI/Polri 1. 7. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep FC. 29 2000 3.C (milik Depkes. Rumah Sakit Khusus Vertikal Kelas A. KTP / KSK Direktur RS FC. 9. 13. 5. Sumenep. 11. .

Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep RS. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15. PP No. . Denah Rumah Sakit 16. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus 30 hari -- 1. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum. Rumah Sakit 1. (milik Pemda Prop/ Kab/Kota 3. Akta Pendirian Yayasan Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik FC.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. 41 2007 5. UU No. Khusus Kelas A.B 2. Pemohon menyusun Study Kelayakan Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur FC. 5. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. 4.1 2 3 14. PP No. 38 2007 4. 29 2000 3. 4 5 6 7 8 18. 23 1992 2. 6. UU No.

Struktur Organisasi RS. KTP / KSK Direktur RS 12. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B ) 10. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Denah Rumah Sakit 16. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15.7. 9. SK Penunjukan Direktur 13. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. FC. 14. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 1 2 3 11. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Jumlah TT 25 untuk RS 4 5 6 7 8 . FC. Bapak Bupati Sumenep 2. FC. FC. Sumenep. FC.

Pemohon menyusun Study Kelas A dan B Kelayakan Pendidikan RS 2. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Surat Pernyataan PMA. 1 2 3 9. 38 2007 4. PP No. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep 8. 41 2007 5. PMDN bermetrai dari Ketua Yayasan 3. 19. FC. Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik 6. Permendagri 57/2007 Tahun Tahun Tahun Tahun No. Rekomendasi/ persetujuan 4 5 6 7 8 . Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep 7. UU No. FC. Sumenep. 29 2000 3. RS. 23 1992 2.Khusus Jumlah untuk RS Umum. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jatim Tembusan Depkes RI 30 hari -- 1. UU No. TT 50 Rumah Sakit 1. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur 4. FC. Akta Pendirian Yayasan 5. PP No. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bapak Bupati Sumenep 2. FC.

Berkas diterima dan dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku 3. PERMENKES RI NO. Pendirian Apotik 1. Denah Rumah Sakit 16. 09 Th. Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinas Kesehatan 2. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Foto copy Surat Ijin Kerja Apoteker/SP 2. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis 17. Kep. Mengadakan peninjauan ke Lokasi oleh Dinkes 5. Rapat koordinasi dg Tim 4. 20. SK Penunjukan Direktur 13. 2003 3. Bupati Sumenep No. FC. foto copy KTP dilengkapi KSK 3. FC. Membuat rekomendasi 30 hari 350.92/ MENKES/ PER/X/1993 2. PERDA Kab. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak 1. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus Jumlah TT 50 untuk RS Umum. Sumenep No. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO) 11. KTP / KSK Direktur RS 12. foto copy denah bangunan 4. 08 Tahun 2001 . Struktur Organisasi RS.pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B 10. 14. Daftar Tarif Pelayanan Medik 15.000 1. FC.

10. Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang- 4 5 6 7 8 . Asli dan salinan 6. Foto copy HO Foto copy NPWP Foto Copy SIUP Foto Copy TDP 11. Daftar Asisten Apoteker dan mengajukan dengan mencantumkan permohonan Nama. Anggota ABRI dan pegawai instansi pemerintah lainnya. 3 15. pengeluaran ijin ke dan nomor Surat Ijin Kerja Bupati 6. Surat Keterangan Kades/Lurah setemSurat pernyataandari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tdk bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotik lain 12. 8. Asli dan salinan/fotocopy Surat Ijin Atasan bagi pemohon PNS. 13. Akte perjanjian kerja sama APA dengan PSA 14.5. tgL lulus. alamat. Ijin dikeluarkan atau fotocopy daftar terperinci ditolak alat perlengkapan apotik 1 2 7. 9.

PERDA Kab. Kepala Desa/ lurah setempat /domisili Toko obat . Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinkes Berkas diterima dan dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku Rapat koordinasi Mengadakan peninjauan ke Lokasi oleh Dinkes Ijin dikeluarkan atau ditolak 30 hari 50. 4. 1 2 3 6. Akte Perjanjian kerjasama Asisten Apoteker dengan Pemilik Toko Obat 7. Pendirian Toko Obat Berijin 1. 5. Foto Copy : . 2003 3. Bupati Sumenep No. Kep.O . Sumenep No. 3. Surat Penugasan dan SIK Asisten Apoteker 5. Alamat dan denah tempat usaha 2. 1331/ Menkes/SK/X/2002 2. 08 Tahun 2001 2. 09 Th. Nama dan alamat Asisten Apoteker 4.SK.TDP . Kepmenkes RI No.H. Foto Copy Ijazah.undangan di bidang Obat diketahui oleh Kapolsek / SKKB 21.NPWP Toko 4 5 6 7 8 .SIUP . Surat pernyataan kesediaan bekerja Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab teknis 1. Nama dan alamat pemohon 3.000 1.

Srt Pengtr PKM 7. Rekomendasi Kejaksaan Negeri Kab. Bagi Batra Klasifikasi Supranatural 13. BATRA tidak memenuhi Syarat STPT tidak terbit.Daft Bahan Rmn Trad yg digunakan 11.000/BA TRA 1. STPT diserahkan kepada Pemohon / BATRA 30 hari 25. Mendaftar di Dinkes Kab. 09 Th. Rekm dr Assosiasi/Organisasi profesi BATRA 5.22. PERDA Kab. Srt Ket Dokter 10. Past Foto 4 x 6 2 lb 8. STPT diterbitkan oleh Dinkes Kab. STPT (Surat Ter-daftar Pengobat Tradisional) 1. Bupati Sumenep No. Srt Ket Catatan Kepolisian 9. Saran perbaikan 5. Memenuhi syarat STPT diterbitkan oleh Dinkes Kab 4.bagi Batra Klasifikasi pendekatan Agama. Biodata BATRA 3. Srt Ket dr Lurah tempat praktek Batra Denah lokasi praktek 4. 2003 2. 1. Kep. 6.Rekomendasi Departemen Agama Kab. Sumenep dg mengisi blanko isian 2. Peninjauan lokasi BATRA 3. 08 Tahun 2001 1 2 3 4 5 6 7 8 . Sumenep No. FC Sertifik Ijazah Batra setempat 6. FC KTP 2.Daft Alat dan Bahan yang digunakan 12. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat.

bangunan IKOT 7. Memenuhi syarat izin Usaha IKOT. 6.000/IRT P 1. Kep. Sumenep dg membawa persyaratan dan mengisi blanko isian 2. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat. Peninjauan lokasi IRTP 30 hari 50. PERDA Kab. diterbitkan Rekomendasi di Din. saran perbaikan 5. Ijazah Apt . PERDA Kab.FC.Srt kerjasama Pemilik IKOT dan Apoteker Penanggung Jawab . 09 Th. Denah Lokasi. Keterangan Status bangunan 9. Mendaftar di Dinkes Kab. FC. Foto Copy NPWP 5. Daftar Alat yang digunakan 8. Bupati Sumenep No. 2003 2. Surat Izin Kerja / SP . Jatim 3. 08 Tahun 2001 24.Kes Kabupaten. 30 hari 25. Foto Copy KTP 2. Kep. Memiliki penanggung Jawab seorang Apoteker dan melengkapi persyaratan : . Peninjauan lokasi IKOT oleh Dinkes Kabupaten dan Dinkes Prop.23.Srt pernyataan Apoteker .Mengisi 1. 09 Th. rekomendasi izin Usaha IKOT diterbitkan Dinkes Kab.FC Tanda Pendaftaran Ind. 08 . Sumenep No. T Sumenep No.O 4. Foto Copt H. FC.Fc. 2003 2. 4. Bupati Sumenep No. Kecil . Mendaftar di Dinkes Kab. Pelaksanaan penyuluhan 3. Akte pendirian Badan Hukum (bila berstatus Badan Hukum.000/IKO 1. SIUP / TDP 3. IKOT tidak memenuhi persyaratan Rekomendasi izin Usaha IKOT tidak terbit. Sumenep dg mengisi blanko isian 2.Srt Ijin Atasan langsung Apth . Rekomendasi Ijin Usaha Industri Kecil Obat Tradisional 1. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah 1.FC KTP .

Foto Copy SK PNS atau SK PHL atau Surat Keterangan Bekerja dari APA/PSA . Sumenep dengan melampirkan persyaratan-persyaratan. Bupati Sumenep No. 2003 5. 09 Th. 32 Tahun 1996 3. Apabila persyaratan sudah lengkap maka Kepala Dinkes Kab. Foto Copy Ijazah 2 lembar Asisten 3. SP diterbitkan di Dinkes Kab.Tangga (PIRT) Blanko Isian 4. Foto Copy SIAA atau SIK 2 Apoteker lembar 4. PERDA Kab.1640 Tahun 2003 1 25. PP No. 08 Tahun 2001 8 Surat Izin 1. IRTP tidak memenuhi Syarat SP tidak terbit. 2 7 1. SP diterbitkan di Dinkes 7. Saran perbaikan. UU No. Sumenep Menerbitkan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA) 5 15 hari 6 50. Sumenep No. 38 Tahun 2007 4. PP No. SIK yang lama dilampirkan bagi yang Memperrbaharui Izin 9. Kep.000 Tahun 2001 3. Foto Copy KTP 2 lembar Kerja 2. 6. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat. Memenuhi syarat. Keputusan Kepala Badan POM RI No. Pas Foto berwarna Ukuran 4x6 2 lembar Ukuran 3x3 2 lembar 8. dan dikuatkan Dinkes Provinsi 5.05.5. HK 00. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter 5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI) 6. Mengisi formulir Biodata 7. 23 Tahun 1992 2. SP diserahkan ke IRT pemohon 3 4 Untuk memperoleh surat izin Kerja yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab.

2. Buku Setor PBB Untuk mendapatkan laik Hygiene Sanitasi pemohon mengajukan surat permohonan ke Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan –2.- Menkes 907/ th. apabila persyaratan telah dilengkapi maka diterbitkan surat laik Hygiene Sanitasi depot Air Minum isi Ulang. 9 th. 2003 .Kimia : Rp 125. Perda no. Foto Copy KTP Foto Copy Sertifikat kepemilikan Tanah atau lainnya.000. Foto Copy IMB 4. 3. Denah Lokasi 5.000. Laik Higiene 1. 2002.26. 31 hari Bakteriolo gi : Rp 25.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful