Surabaya, .........................

Kepada Yth :
Kepala Laboratorium Instrumentasi, Pengukuran, dan Identifikasi Sistem Tenaga
Jurusan Teknik Elektro FTI – ITS
Surabaya

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................
NRP : .................................................................
Bidang Studi : .................................................................
Jurusan : .................................................................

Bermaksud meminjam alat laboratorium B204 (keterangan terlampir pada bon

pinjam) untuk keperluan Tugas Akhir / Kerja Praktek / penelitian / lain-lain *) dengan
judul:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Kegiatan pengukuran rencananya akan dilaksanakan pada :

Hari : .........................................................................
Tanggal : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
.........................................................................

Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Pemohon,

............................................. ............................
NIP. ……………………… NRP……………..

*)
coret yang tidak perlu