Perihal : Permohonan Beasiswa

Kepada Yth :

Bapak Rektor

Di tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

No. Bp :

Program studi :

Jurusan / fakultas :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk dapat memberikan beasiswa PPA
kepada saya, sebagai pertimbangan bagi Bapak saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy KRS semester genap 2010/2011,

2. Foto copy KHS ( Kartu Hasil Studi ) semester ganjil 2010/2011 yang di sahkan oleh
pimpinan fakultas atau jurusan,
3. Surat keterangan berkelakuan baik, belum akan tamat/wisuda tahun 2011, Tidak
sedang menerima beasiswa dari pihak lain,
4. Foto copy tabungan rekening BNI,
5. Foto copy sertifikat BAKTI
6. Foto copy surat keterangan penghasilan orang tua.

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima
kasih.