Dr.Mihaela Sandu, Dr.Cristina Comanici, Dr. Rodica Matei Scăderea a mortalităţii reprezintă rezultatul progreselor realizate în domeniul medical prin: – îmbunătăţirea mijloacelor de asistenţă prenatală; – descoperirea vaccinării ca mijloc de prevenţie primară a îmbolnăvirilor; – descoperirea antibioticelor; – diversificarea instrumentelor şi tehnicilor de diagnostic şi tratament; – realizarea unor mijloace eficiente de sănătate publică (filtrarea şi clorinarea apei, igiena manipulării alimentelor – în special a laptelui); – controlul asupra vectorilor de transmitere ai unor boli; – izolarea indivizilor cu boli transmisibile. Un număr foarte mare de boli pot fi prevenite prin vaccinarea de rutină a copilului. Comparând numărul total de cazuri raportate în SUA în 1994 faţă de perioada anterioară vaccinării se poate remarca o scădere impresionantă a cazurilor de boală: – difteria a scăzut de la 9493 cazuri (1948) la 2 cazuri (1994); – tetanosul: de la 601 cazuri (1948) la 51 cazuri (1994); – paralizia poliomielitică: de la 18308 cazuri în 1954 la 0 cazuri 1994; – rujeola: de la 152209 cazuri (1968) la 1537 (1994). Vaccinul DTP Conţine fracţiuni antigenice ale peretelui bacterian. Eficacitatea lui devine maximă după minim 3 doze vaccinale, iar riscul îmbolnăvirii scade cu 96-97% între 1 şi 4 ani. Convulsiile sunt întâlnite la aproximativ 57 / 100000 doze, riscul fiind mai mare la copii cu istoric familial de convulsii. Encefalopatia acută este semnalată la 6,8 / 1 milion de doze, cu risc de deces maxim în primele 7 zile Vaccinul DTP Formele acelulare de vaccin pertusis (DTaP) au dus la scăderea efectelor secundare locale şi sistemice comparativ cu vaccinul DTP ce conţine fracţiuni ale peretelui celular. Rezultatele preliminare a 2 studii randomizate, dublu orb, arată că administrarea la 2, 4 şi 6 luni a vaccinului DTaP are efecte secundare mult mai reduse decât vaccinul DTP clasic Vaccinul DT la adult In SUA exista doua curente privind imunoprofilaxia DT la adult, inclusiv a femeilor gravide. 1. Daca istoricul de efectuare completa a vaccinarii DT este neclar, ar trebui sa primeasca o noua serie de vaccin DT (3 doze: primele 2 administrate la cel putin 4 saptamani distanta iar ultima la 6-12 luni distanta de a doua doza). Se administreaza 1 doza daca ultima serie completa a fost efectuata cu cel putin 10 ani in urma. 2. O singura administrare la 50 ani pentru toate persoanele care au efectuat complet intreaga schema pediatrica, inclusiv administrarile pentru adolescenti sau adulti tineri (The American College of Physicians (ACP) Task Force on Adult Immunization ). Vaccinul BCG Bacilul Calmette Guerin (BCG), Mycobacterium bovis viu, atenuat este folosit in profilaxia primara a tuberculozei (TBC), reducand cu 50% riscul de tuberculoza. Rata de protectie variaza de la 0 la 80 % in functie de prevalenta bolii in diferite tari ale lumii, de eficacitatea vaccinarii. In SUA nu se mai foloseste vaccinarea BCG de rutina, datorita scaderii numarului cazurilor de tuberculoza. Se administreaza nou nascutilor cu greutatea la nastere mai mare de 2500 grame, din zilele 4-7 de viata pana la 2 luni. Vaccinul BCG S-a incercat producerea unui nou vaccin impotriva tuberculozei folosind ADN recombinat (fragmente foarte apropiate de ADN-ul nativ sau chiar micobacterii atenuate) insa la testarea pe modelele animale rezultatele obtinute s-au dovedit inferioare celor obtinute cu vaccinul BCG. Vaccinul antipoliomielitic oral (VPO) Trei doze vaccinale cu poliovirusuri vii atenuate pe cale orală (VPO) oferă o protecţie de 95-100% împotriva celor 3 tipuri de poliovirus. Paralizia poliomielitică postvaccinală este estimată la 1 / 2,5 milioane doze vaccinale, aceasta însemnând în SUA circa 8 cazuri anuale (în România aprox. 15 cazuri anuale). În afară de poliomielita paralitică postvaccinală VPO poate fi responsabil şi de apariţia sdr Guillain – Barré. Vaccinul VPO a fost incriminat ca fiind fatal în multe cazuri de imunodeficienţă. Vaccinul antipoliomielitic Prepararea vaccinului cu poliovirusuri inactivate (VPI) are imunogenitate similară şi efecte secundare minime, inducând tendinţa înlocuirii vaccinului VPO cu VPI. VPI limitează transmiterea poliovirusurilor sălbatice parţial inactivate (conţinute în VPO) la persoanele susceptibile. Vaccinul ROR O singură doză de vaccin este foarte eficientă împotriva rujeolei, oreionului şi rubeolei, folosirea sa ducând la scăderea semnificativă a celor 3 boli. Efecte secundare La indivizii sănătoşi poate avea efecte secundare uşoare. Rareori poate cauza trombocitopenie, urticarie sau anafilaxie (0,1-5 per 100000 din cazuri). La copiii cu sistem imunitar compromis s-au înregistrat decese cauzate de infecţia virală asociată vaccinului. Eşecuri de imunizare s-au înregistrat la circa 5% din copiii vaccinaţi după vârsta de 15 luni. Vaccinul ROR
Studii recente arată că revaccinarea previne
apariţia rujeolei chiar şi la cei la care nu s-a realizat seroconversie la prima vaccinare. Vaccinul Hib Vaccinul Hib conţine fracţiuni polizaharidice capsulare (FPR), a cărui eficacitate în prevenirea infecţiei a fost demonstrată initial in Finlanda, în 1984, la copiii mai mari de 2 ani. Din anul 1990 au intrat in uz vaccinurile obţinute prin conjugarea FPR cu antigeni proteici (vârsta între 15-18 luni) cu eficacitate demonstrată . Vaccinurilor conjugate anti-Hib la copiii mai mari de 6 luni au o eficacitate de 93-100% si se folosesc 2 doze vaccinale de FPR-OMP sau HbOC (oligozaharide conjugate). Vaccinul Hib
Teste controlate au arătat eficacitatea
diverselor vaccinuri combinate FPR-OMP, HbOC sau FPR-T.
În viitor se vor folosi combinaţii de până la 6
vaccinuri (ex. Pentavac – DTP+AP+AHB sau Hexavac – DTP+AP+AHB+Hib). Vaccinarea anti-hepatita B Dacă în SUA se acceptă că riscul de infecţie este ridicat doar la copiii născuţi din mame cu AgHBs pozitiv, pentru ceilalţi copii riscul rămânând scăzut până la adolescenţă, în România CDC Atlanta a stabilit că infecţia cu virus hepatic B este practic endemică, fiind prezentă la toate grupele de vârstă.
În România, studiile au demonstrat că vaccinarea
universală a nou-născuţilor, copiilor şi / sau adolescenţilor în regim de 3-4 doze are o eficacitate de peste 84% în prevenirea infecţiei cu VHB şi peste 80% în prevenirea apariţiei hepatitei cronice B. Vaccinarea anti-hepatita B Numeroase studii au demonstrat că vaccinul anti-HB, administrat copiilor cu mame AgHBs pozitive, are o eficacitate de 62-92% in functie de doză, interval de administrare, tip de vaccin şi starea antigenului matern. Eficacitatea imunizării folosind vaccinul combinat cu imunoglobulină anti-HB (IGHB) este mai ridicată decât la vaccinul simplu. Eficacitatea vaccinului se păstrează pe o perioadă ce variază între 3 şi 11-12 ani, în ciuda scăderii nivelului anticorpilor. Vaccinarea anti-hepatitică A
Un studiu aleatoriu controlat efectuat pe 30 000
de copii thailandezi cu vârstă cuprinsă între 1-16 ani a evidenţiat faptul că vaccinul antihepatită A, administrat în 2 doze la diferenţă de 1 lună, oferă protecţie împotriva bolii cel puţin 1 an. Eficacitatea imunizării a fost de 94% la 12 luni şi de 100% la cei care au primit a doua doză la 17,5 luni Pentru vaccinul combinat HepA-HepB se folosesc 3 doze la 0, 1 si 6 luni. Vaccinarea împotriva varicelei Vaccinul varicelo-zosterian cu tulpină vie atenuată Oka are o eficacitate de 98% în prevenirea varicelei. Deşi riscul de infecţie la cei vaccinaţi este de 1-2% pe an, boala este atenuată, cu mai puţine leziuni şi incidenţa febrei mai redusă. Durata protecţiei postvaccinale este de 7-10 ani, după 17-20 de ani numai 2 din 96 de adulţi vaccinaţi în copilărie au prezentat infecţie clinică – însă cu forme mult atenuate. Vaccinarea în copilărie în primii ani (10 luni-13 ani) este mai eficientă; adolescenţii de peste 13 ani şi adulţii au o reacţie imunitară mai scăzută, de aceea sunt necesare 2 doze pentru a obţine o rată optimă de seroconversie. Vaccinarea antipneumococica
Pana in anul 2000 s-a folosit vaccinul care contine 23 de
componente polizaharide capsulare cu o eficacitate de aproximativ 63% la copii cu varste cuprinse intre 2 si 5 ani.
In februarie 2000, s-a aprobat administrarea unui nou vaccin
antipneumococic heptavalent (7 antigene pneumococice polizaharidice) conjugat cu CRM197 (o toxina difterica modificata), cu o eficacitate de 94% impotriva bolilor pneumococice invazive cauzate de tulpini acoperite de vaccin.
Indicatiile sunt limitate: se administreaza copiilor cu asplenie
anatomica sau functionala, cu siklemie, sindrom nefrotic, insuficienta renala, imunodeficiente congenitale sau dobandite: infectie HIV, transplant de organe. Se administreaza dupa varsta de 2 ani. Este eficace pentru o perioada de 4-5 ani. Vaccinarea antimeningococica Contine un extract din polizaharidele capsulei externe a Neisseriei meningitidis, serogrupurile A, C, W135, Y (nu si fata de grupul B); tip monovalent, bivalent si tetravalent. Raspunsul imunologic apare in aproximativ 5-7 zile, la peste 90% din administrari si dureaza, aproximativ 3 ani la cei vaccinati la o varsta mai mica de 4 ani si o durata mai mare, de aproximativ 5 ani la restul. Se recomanda in cazuri speciale: la copiii contacti, la cei cu risc crescut, in epidemii, celor care calatoresc in zonele cu risc crescut (Africa, India, Arabia), peste varsta de 2 ani. Vaccinul tetravalent se recomanda copiilor cu asplenie functionala sau anatomica, cu deficite imunologice congenitale Schema de imunizare în România În România, vaccinările obligatorii, la nivelul anului 2003, includ: vaccinul BCG, vaccinul DTP, vaccinul DT, vaccinul polio oral trivalent (VPOT), vaccinul antihepatitic B, vaccinul antirujeolic, vaccinul antirubeolic. Pe lângă acestea se recomandă opţional următoarele: vaccin anti-rujeolă, rubeolă, oreion (MMR sau ROR), vaccin anti H. influenzae tip b (Hib), vaccin antivaricelos, vaccin antihepatitic A, vaccin antigripal, vaccin antimeningococic, antipneumococic. Incepând din 2004, a devenit obligatorie vaccinarea ROR în loc de vaccinarea antirujeolică. Vaccinări obligatorii: BCG: Se administrează o primă doză la externarea din maternitate. Ulterior se poate administra încă o doză, în funcţie de rezultatul testării IDR la PPD, în clasa a VIII-a. DTP: Se administrează, ca primo-vaccinare, la 2, 4, 6 luni, cu rapelul I la 12 luni şi rapelul II la 2,5-3 ani. DT: Se administrează la 6-7 ani (clasa I) şi la 13-14 ani (clasa a VIII-a), urmând ca, la adult, să fie administrat periodic (la intervale de 10 ani) doze de rapel cu vaccin diftero-tetanic (dT). VPOT (Vaccin polio oral trivalent): Se administrează ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni, urmată de doze de rapel la 1 an şi la 9 ani (clasa a III-a). HB: Se administrează la naştere, la 2 luni şi la 6 luni, urmat de un rapel la 9 ani (în clasa a III-a). ROR: Se administrează în locul vaccinului antirujeolic, la vârstele la care se face acest vaccin. Vaccinări opţionale: Anti H influenzae tip b (Hib): Se administreaza ca primo- vaccinare la 2, 4, 6 luni cu un rapel la 12-18 luni. La copiii de peste 12 luni nevaccinaţi, e suficientă o singură doză. Se recomandă şi la adulţii care prezintă factori de risc (splenectomizaţi, fumători etc.). Vaccin antivaricelos: Se recomandă vaccinarea începând de la vârsta de 1 an, astfel: o doză unică la cei între 1-12 ani şi 2 doze la cei peste 12 ani. Antihepatitic A: Începând cu vârsta de 1 an şi 9 luni, o doză iniţială urmată de un rapel peste 6 luni. Antigripal: După vârsta de 6 luni, anual, înaintea sezonului gripal (luna octombrie). Vaccin antipneumococic: La persoanele de peste 60 de ani sau la categoriile cu risc (bolnavi cronici, splenectomizaţi, fumători etc.), o doză la intervale de 5 ani. Vârsta minimă de vaccinare este 2,5 ani. Programul de vaccinare in SUA, la copii Programul de vaccinare la adult, SUA (indicatii in raport cu starea de boala) Programul de vaccinare la adult, SUA (calendarul vaccinarilor, 2003-2004) Concluzii : Imunizarea reprezinta cea mai eficienta metoda de profilaxie primara a infectiilor atat virale cat si bacteriene reclamand cele mai inalte tehnici de inginerie genetica. Imunizarea ocupa un loc deosebit in practica medicala curenta a medicului de familie, prin asigurarea vaccinarilor atat la copil cat si la adult, nuantate pe grupe de varsta, afectiuni si status imun, cu indicatiile si contraindicatiile acestora.