Anda di halaman 1dari 2
MPM/S3 MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA BORANG MEMOHON PENYATA KEPUTUSAN PEPERIKSAAN STPM/MUET Alamat Calon: Poskod:

MPM/S3

MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA

BORANG MEMOHON PENYATA KEPUTUSAN PEPERIKSAAN STPM/MUET

Alamat Calon:

Poskod:

Tarikh:

Ketua Eksekutif Majlis Peperiksaan Malaysia Bangunan MPM, Persiaran 1 Bandar Baru Selayang 68100 BATU CAVES Selangor Darul Ehsan [u.p. Setiausaha Bahagian (Pengendalian STPM dan MUET)]

Tuan/Puan

MEMOHON PENYATA KEPUTUSAN PEPERIKSAAN STPM/MUET

Merujuk kepada perkara di atas, saya ingin memohon penyata keputusan STPM/MUET* dan butir-butir tentang diri saya adalah seperti berikut:

Nama penuh (huruf besar)

:

Nombor kad pengenalan (baru/lama)

:

Nama pusat peperiksaan

:

Nombor pusat peperiksaan/angka giliran

:

Tahun menduduki peperiksaan

:

2 Permohonan ini adalah permohonan saya kali pertama/kedua/ketiga*

3 Bersama-sama dengan ini saya sertakan dokumen berikut:

(i)

, atas nama Ketua Eksekutif, Majlis Peperiksaan Malaysia sebagai caj perkhidmatan. (RM20.00 bagi permohonan kali pertama, RM30.00 bagi permohonan kali kedua, dan RM50.00 bagi permohonan kali ketiga)

Wang pos/kiriman wang/bankdraft bernilai

dan bernombor

(ii)

Satu salinan foto slip keputusan peperiksaan STPM/MUET* jika ada

(iii)

Satu salinan foto kad pengenalan terbaharu yang disahkan

4 Sehubungan dengan ini, saya faham bahawa Majlis Peperiksaan Malaysia

(a

)

tidak mengeluarkan penyata keputusan jika didapati mana-mana butiran yang diberikan tidak benar,

(b

)

tidak akan dipertanggungjawabkan sekiranya penyata keputusan peperiksaan saya hilang semasa penghantaran pos atau tidak sampai ke alamat di atas.

5 Catatan (jika ada):

Tandatangan pemohon

:

Nama pemohon

:

Nombor telefon/telefon bimbit

:

ATAB/SS/AKHAH/ rins – 08 – Penyata Kep STPM&MUET MPM S3. doc