LAMPIRAN `A'

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI : JUN 2010
(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) MOHD FARHAIZAT BIN ANUAR

No. Kad Pengenalan (Baru) 791015-01-5517 No. Gaji : 11527900

Nama Bank & No. Akaun

Alamat
MAYBANK BANDAR TENGGARA
Bank:
101169170361

Gred /
Jawatan PEMBANTU AM PEJABAT N1
Kategori :
e-Mail ejat@yahoo.com

No. Telefon Bimbit 013-7074162

Gaji : RM 1116.32

Pendapatan (RM) Elaun-Elaun : RM 375.00

Jumlah : RM 1,491.32

Jenis /Model : TOYOTA AVANZA

No. Pendaftaran : JLC 7192

Kenderaan
Kuasa (cc) : 1500

Kelas Tuntutan : D

SMK BANDAR TENGGARA 2

JALAN TUN AHMAD
Alamat Pejabat / Sekolah
81440 BANDAR TENGGARA
JOHOR

No. Telefon Sekolah / Pejabat 07-8966121 No. Fax : 07-8966122

NO.1301 JALAN ANGGERIK 6/9

TAMAN ANGGERIK TENGGARA
Alamat Rumah
81440 BANDAR TENGGARA
JOHOR

Alamat Lojing

ms 1
 KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tujuan / Tempat Jarak km
Tarikh Bertolak Sampai

13.1.2010 MESYUARAT PENGURUSAN PEMBANTU AM PEJABAT

DAERAH KULAIJAYA KALI KE EMPAT TAHUN 2010

8.00 pg Dari SMK Bandar Tenggara 2 ke SMK Kota Kulai 50 km

5.00 ptg Bertolak pulang ke rumah 50 km

ms 2
 JUMLAH 100 km

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tujuan / Tempat Jarak km
Tarikh Bertolak Sampai

ms 2
 Jumlah muka surat ini 0
Jumlah dari muka surat 1 100
JUMLAH BESAR 100 km

ms 2
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :
500 Km pertama : 100 Km x 0.45 sen/km : RM 45.00
501 Km - 1,000 Km - Km x 0.40 sen/km : RM -
1,001 Km - 1,700 Km - Km x 0.00 sen/km : RM -
1,701 km dan seterusnya - Km x 0.00 sen/km : RM -

100 JUMLAH : RM 45.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [Resit : ] : RM
Bas [Resit : ] : RM -
Kereta Api [Resit : ] : RM -
Feri [Resit : ] : RM -
Lain-lain [Resit : ] : RM -

JUMLAH : RM -

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

X Elaun Makan Sebanyak RM 35.00 / hari : RM -

Tarikh [ ]
X Elaun Harian RM 17.50 / hari : RM -
Tarikh [ ]
JUMLAH : RM -

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH ) / ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM 0.00 ./ hari : RM -

[Resit : ]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM -

x Elaun Lojing sebanyak RM 30.00 ./ hari : RM -

JUMLAH : RM -

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Resit : ]: RM -
Tempat Letak Kereta [Resit : ]: RM -
Dobi [Resit : ]: RM -
Pos [Resit : ]: RM -
Telefon, Teleks Faks [Resit : ]: RM -

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) : RM -

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja]

ms 3
 JUMLAH TUNTUTAN : RM 45.00

ms 3
 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) tuntutan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di
bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai
berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah

sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi ; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya ber-
tanggungjawab terhadapnya.

Tarikh :
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :
( Tandatangan )

( Nama )

( Jawatan )
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( Jika Ada )

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan :
* Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
** Potong mana yang tidak berkenaan.

ms 4
RESIT TOL

Nama :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :