LAMPIRAN A

Borang KPT/PSM01

BORANG PERMOHONAN URUSAN KENAIKAN PANGKAT/PEMANGKUAN

JAWATAN PEGAWAI PENDIDIKAN PENGAJIAN TINGGI GRED DH43/44 KE GRED DH48
DI KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI

BUTIR-BUTIR PEMOHON
SILA LEKATKAN
GAMBAR
1) Nama Penuh : ........................................................... TERBARU(WARNA)
BERUKURAN
2) No. Kad Pengenalan : ........................................................... PASPORT.

3) Tarikh Lahir / Umur : ...........................................................

4) Alamat Kediaman : .............................................................................................

.............................................................................................

5) No. Telefon : Pejabat : ...................... Tel. Bimbit : .............................

6) Alamat Pejabat : .............................................................................................

.............................................................................................

7) Tarikh Lantikan ke DG41 / Setaraf : ...............................

8) Tarikh Pengesahan Dalam Perkhidmatan DG41 / Setaraf : ...............................

9) Tarikh Kenaikan Pangkat ke Jawatan Sekarang : ...............................

10) Gaji Pokok dan Mata Gaji Sekarang : RM ................. [P..... T.....]

11) *Kelulusan Akademik :

Doktor Falsafah
(Ph.D) .............................. Sarjana Muda ..............................
(nyatakan bidang) (nyatakan bidang)

Sarjana .............................. Lain-lain ..............................

(nyatakan bidang) (nyatakan bidang)

12) *Keputusan Peperiksaan Penilaian Tahap Kecekapan (PTK) :

Telah mengambil PTK:- Ya Tidak
Jika ya, sila nyatakan keputusan.
TK : 3

Keputusan : Aras I Aras II Aras III Aras IV

(Sila lampirkan salinan keputusan PTK yang terkini)

1
13) Telah menandatangani Surat Akujanji pada ………………………………….

14) **Penghargaan / Anugerah Khidmat Cemerlang/Pingat/Bintang Kebesaran:-

BIL TAHUN PENGHARGAAN

15) **Pengalaman Kerja :-

BIL TAHUN JABATAN JAWATAN

16) Saya mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar dan saya faham sekiranya tidak,
permohonan kenaikan pangkat ini akan terbatal.

Sekian, terima kasih.

.......................................
(Tandatangan)
Nama :
Tarikh :

Nota : * Tandakan  yang mana berkenaan.

** Sila kemukakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi.

2
 LAMPIRAN B
Borang KPT/PSM02

BORANG PENGESAHAN KETUA JABATAN

Nama Pemohon : ...................................................................

No. Kad Pengenalan : ...................................................................

Jawatan : ...................................................................

1. Markah Laporan Penilaian Prestasi Tahunan (LNPT)

Tahun Markah LNPT

2005

2006

2007

2. Kes Tatatertib

Adalah disahkan pegawai di atas;

Ada Tiada Sedang dalam siasatan/tindakan tatatertib

Jika ada atau sedang dalam siasatan / tindakan tatatertib, sila nyatakan secara ringkas:

Jenis Kesalahan : ....................................................................................

....................................................................................

Jenis Hukuman : ....................................................................................

Tarikh Hukuman : ....................................................................................

3
3. Pengisytiharan Harta

Telah Isytihar Belum Isytihar

Pegawai ini telah membuat pengisytiharan harta mengikut peraturan yang sedang berkuat kuasa dan
diluluskan melalui surat bil. ........................................................ bertarikh .....................

(Sila sertakan sesalinan surat kelulusan pengisytiharan harta)

4. Kenyataan Perkhidmatan

Adalah disahkan bahawa pegawai ini:

a) **Pernah/tidak pernah dilanjutkan tempoh percubaan dengan berdenda mulai /

pada ....................... sehingga ..........................

b) Telah diluluskan Cuti Tanpa Gaji *mulai/pada ....................... sehingga

................................

c) Telah memohon Cuti Tanpa Gaji *mulai/pada ....................... sehingga

................................. (**diluluskan / belum diluluskan / tidak diluluskan)

d) Telah memohon **bersara pilihan / pelepasan jawatan dengan

izin/perletakan jawatan mulai .........................

5. Ulasan Ketua Jabatan:

Dengan ini, saya **memperakukan / tidak memperakukan kenaikan pangkat bagi

pegawai ini kerana

............................................................................................................................................

6. Adalah disahkan bahawa semua maklumat di atas adalah benar.

Tandatangan : .........................................
Nama : .........................................
Jawatan : .........................................
Tarikh : .........................................

Nota : * Tandakan  yang mana berkenaan.

** Potong yang yana tidak berkaitan.

4
 LAMPIRAN C
Borang KPT/PSM03

SURAT AKUAN
PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI / TABUNG PENDIDIKAN

Kepada :
Ketua Jabatan Yang Berkenaan

Saya ................................................................ No. K/P ........................................ mengesahkan

bahawa :

1. Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi / tabung pendidikan;

2. Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada :

i) ............................................................................... mulai tarikh .................. hingga

..................... sebanyak RM ...........................;
ii) ............................................................................... mulai tarikh .................. hingga
..................... sebanyak RM ............................;
dan saya mengesahkan masih belum membuat bayaran;

3. Saya sedang membuat pembayaran secara bulanan melalui pembayaran tunai / potongan gaji
mulai ..................................... ;

4. Saya telah pun menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada ..........................................

PERAKUAN PEGAWAI

Saya mengaku bahawa pengisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak benar, saya
boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4(f) dan Peraturan 4(g),
Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

.......................................
(Tandatangan Pegawai)

Nama :
Jawatan :
Alamat Pejabat :
Tarikh :

5
 Senarai Semak Permohonan Jawatan Pemangkuan / Kenaikan Pangkat

1. Borang Permohonan - Borang KPT/PSM01

2. Kenyataan dan perakuan pengesahan Ketua Jabatan – Borang KPT/PSM02

3. Surat Akuan Pinjaman PendidikanInstitusi/Tabung Pendidikan – Borang KPT/PSM03

4. Salinan Kad Pengenalan yang telah disahkan

5. Salinan Kenyataan Perkhidmatan terkini yang telah disahkan

6. Salinan LNPT bagi tiga tahun terkini yang telah disahkan

7. Salinan slip keputusan PTK yang telah disahkan

8. Salinan surat kelulusan pengisytiharan harta terkini yang telah disahkan

9. Salinan surat penyiaran kenaikan pangkat ke Gred DG44/DG48/DG52 (yang mana

berkenaan) yang telah disahkan

10. Salinan sijil-sijil penghargaan/Anugerah Khidmat Cemerlang/Pingat/Bintang Kebesaran

yang telah disahkan (sekiranya ada)

Arahan kepada urus setia : Sila tandakan  pada dokumen yang disertakan oleh setiap pemohon.